KATALOG ŚWIADCZEŃ grupowego ubezpieczenia

Transkrypt

1 KATALOG ŚWIADCZEŃ grupowego ubezpieczenia Spis treści I. Informacje ogólne... 2 II. Świadczenia medyczne... 2 III. Świadczenia pieniężne... 3 IV. Ambulatoryjny zakres świadczeń medycznych i pieniężnych... 3 Konsultacje i diagnostyka... 3 Rehabilitacja...22

2 str. 2 z 23 I. Informacje ogólne 1) Informacja o wybranym wariancie i opcji ubezpieczenia jest podana na polisie ubezpieczeniowej 2) Ubezpieczający może wybrać dla ubezpieczonego wariant łączący zakresy gwarantujące świadczenia medyczne i pieniężne. 3) Suma ubezpieczenia dla świadczeń pieniężnych wynosi zł w jednym roku ubezpieczeniowym. 4) W przypadku świadczeń takich jak: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, rehabilitacja, leczenie szpitalne, wymagających zgody Konsultanta Medycznego, Ubezpieczony ma obowiązek przesłania do Towarzystwa Ubezpieczeń skierowania na dane badanie diagnostyczne, zabieg lub inną usługę na adres ubezpieczenia@tuzdrowie.pl lub jako MMS na numer II. Świadczenia medyczne 1) W celu uzyskania świadczenia medycznego należy zgłosić konieczność wykonania usługi medycznej pod numerem telefonu ) Konsultant Medycznej wskaże miejsce i termin wykonania danej usługi medycznej, lub potwierdzi uprawnienia Ubezpieczonego do wykonania danej usługi po samodzielnym umówieniu terminu i miejsca przez Ubezpieczonego. 3) W przypadku korzystania ze świadczenia medycznego, którego wykonanie jest umawiane za pośrednictwem Medycznej, jeżeli Ubezpieczony nie wskazuje konkretnego lekarza lub konkretnej placówki medycznej, Towarzystwo Ubezpieczeń gwarantuje wykonanie usługi medycznej z zakresu: a. opieki podstawowej w ciągu 24 godzin od momentu ; b. porad lekarzy specjalistów w ciągu 3 dni roboczych; powyższe gwarancje nie dotyczą lekarzy z tytułem profesora lub doktora habilitowanego i lekarzy wskazanych przez Konsultanta medycznego TU Zdrowie S.A. w ramach realizacji usług objętych zakresem Programów Zdrowotnych. Dla lekarzy specjalności takich jak neurochirurg, specjalista chorób zakaźnych, hematolog, chirurg onkolog, proktolog, psychiatra i psycholog gwarantowany czas wykonania usługi od momentu to 5 dni roboczych. 4) W przypadku badań diagnostycznych realizowanych za pośrednictwem Medycznej może być konieczne przesłanie kopii skierowania na dane badania wystawione przez lekarza.

3 str. 3 z 23 III. Świadczenia pieniężne Jeżeli Ubezpieczony zrezygnuje z bezgotówkowej realizacji usług medycznych (świadczenie medyczne), może uzyskać świadczenie pieniężne w wysokości ograniczonej przez (Górną Granicę Odpowiedzialności dla danego świadczenia). W takim przypadku, w celu potwierdzenia zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego, Ubezpieczony ma obowiązek: a. zaakceptować wniosek otrzymania świadczenia w przypadku realizacji świadczenia bezpośrednio w Placówce Medycznej posiadającej dostęp do systemu przyznawania świadczeń on-line (system OLS), lub, b. przesłać do Towarzystwa Ubezpieczeń oryginał lub czytelną kopię faktury/rachunku wystawionych wraz z wnioskiem o wypłatę świadczenia w związku z wykonaniem usługi medycznej, sporządzonym na formularzu Towarzystwa Ubezpieczeń, dostępnym na stronie w przypadku realizacji świadczenia w dowolnej Placówce Medycznej, lub c. przesłać do Towarzystwa Ubezpieczeń kopię dokumentacji medycznej, sporządzonej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym kopię karty wypisu ze szpitala, jeżeli została wystawiona, kopię wyników badań wraz z wypełnionym wnioskiem o wypłatę świadczenia, sporządzonym na formularzu Towarzystwa Ubezpieczeń, dostępnym na stronie IV. Ambulatoryjny zakres świadczeń medycznych i pieniężnych Konsultacje i diagnostyka Poniżej przedstawiono przysługujące Ubezpieczonemu w danym wariancie ubezpieczenia usługi medyczne i świadczenia pieniężne wraz z, która została określona jako % sumy ubezpieczenia i dodatkowo jako wartość w PLN. Gwarancje terminów wykonania usługi dotyczą usług umawianych i realizowanych za pośrednictwem Medycznej. Ubezpieczony zawsze może samodzielnie umówić wykonanie usługi w Placówce Medycznej wskazanej na stronie internetowej Towarzystwa Ubezpieczeń; dla niektórych placówek konieczny jest kontakt z 24 h Infolinią Medyczną przed wykonaniem danej usługi.

4 str. 4 z 23 (w PLN) Opieka podstawowa internista konsultacja lekarska 0,055% 55,00 choroby konsultacja przed szczepieniami ochronnymi 0,030% 30,00 wewnętrzne przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 pediatra konsultacja lekarska 0,055% 55,00 pediatria konsultacja przed szczepieniami ochronnymi 0,030% 30,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 medycyna lekarz medycyny rodzinnej konsultacja lekarska 0,055% 55,00 rodzinna konsultacja przed szczepieniami ochronnymi 24 godz. 0,030% 30,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 badanie moczu metodą paskową 0,006% 6,00 dożylny wlew kroplowy 0,035% 35,00 iniekcja domięśniowa 0,015% 15,00 iniekcja dożylna 0,04% 25,00 ambulatoryjna iniekcja podskórna 0,015% 15,00 opieka nacinanie ropnia, krwiaka 0,035% 35,00 pielęgniarska opatrzenie drobnych urazów 0,035% 35,00 pomiar ciśnienia tętniczego 0,010% próba uczuleniowa na lek 0,015% 15,00 założenie lub zmiana prostego opatrunku 0,015% 15,00 zdejmowanie szwów 0,015% 15,00 Opieka specjalistyczna alergolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 alergolog dziecięcy konsultacja lekarska 3 dni 0,080% 80,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 odczulanie (bez kosztu leku przepisanego na receptę) 0,045% 45,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (1 punkt) 0,006% 6,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (20 punktów) 0,120% 120,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (3 punkty) 0,018% 18,00 Alergologia testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (5 punktów) 0,030% 30,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel wziewny (1 punkt) 3 dni 0,006% 6,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel wziewny (20 punktów) 0,120% 120,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel wziewny (3 punkty) 0,018% 18,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel wziewny (5 punktów) 0,030% 30,00

5 str. 5 z 23 (w PLN) testy uczuleniowe z krwi (1 alergen) TAK 0,010% 10,00 testy uczuleniowe z krwi (panel) TAK 0,130% 130,00 alergolog konsultacja lekarska profesorska brak TAK 0,15% 150,00 alergolog dziecięcy konsultacja profesorska TAK 0,15% 150,00 anestezjolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 Anestezjologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 anestezjolog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 chirurg ogólny konsultacja lekarska 0,070% 70,00 chirurg dziecięcy konsultacja lekarska 0,070% 70,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 zmiana/zakładanie cewników do pęcherza moczowego 0,030% 30,00 leczenie owrzodzeń skórnych TAK 0,060% 60,00 leczenie zanokcicy z wycięciem klinowym paznokcia lub usunięciem 3 dni TAK płytki paznokciowej 0,150% 150,00 leczenie zastrzału powierzchniowego TAK 0,060% 60,00 leczenie drobnych oparzeń i odmrożeń 0,060% 60,00 punkcja stawów TAK 0,040% 35,00 nacinanie i drenaż czyraka 0,060% 60,00 nacinanie i drenaż ropnia, krwiaka 0,080% 80,00 zdejmowanie szwów 0,030% 30,00 iniekcja dostawowa TAK 0,040% 40,00 Chirurgia założenie sączka 0,030% 30,00 Chirurgia naczyniowa usunięcie ciała obcego 0,030% 30,00 usunięcie kleszcza 0,030% 30,00 założenie/zdjęcie opatrunku syntetycznego 0,050% 50,00 opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia) 24 godz. 0,040% 40,00 szycie rany 0,030% 30,00 unieruchomienie kończyn i stawów 0,050% 50,00 założenie/zdjęcie opatrunku gipsowego 0,080% 80,00 chirurg ogólny konsultacja profesorska TAK 0,15% 150,00 chirurg dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 chirurg naczyniowy konsultacja lekarska 0,085% 85,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 chirurg naczyniowy konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 Chirurgia chirurg onkolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 onkologiczna przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 chirurg onkolog konsultacja profesorska brak Choroby wewnętrzne lekarz chorób wewnętrznych konsultacja profesorska brak TAK 0,085% 150,00 TAK 0,15% 150,00 lekarz chorób zakaźnych konsultacja lekarska 0,085% 85,00 Choroby przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia brak 0,030% 30,00

6 str. 6 z 23 (w PLN) zakaźne lekarz chorób zakaźnych konsultacja profesorska TAK 0,15% 150,00 dermatolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 Dermatologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 dermatolog konsultacja profesorska brak TAK 0,150% 150,00 diabetolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 Diabetologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 diabetolog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 endokrynolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 endokrynolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 Endokrynologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 endokrynolog konsultacja profesorska 0,080% 150,00 endokrynolog dziecięca konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 gastroenterolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 Gastroenterologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 gastroenterolog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 ginekolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 ginekolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 Ginekologia pobranie i wykonanie badania cytologicznego 0,040% 40,00 Hematologia krioterapia nadżerek TAK 0,120% 120,00 elektrokoagulacja szyjki macicy TAK 0,120% 120,00 ginekolog konsultacja lekarska profesorska TAK 0,15% 150,00 ginekolog dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 hematolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 5 dni przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 hematolog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 kardiolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 kardiolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 Kardiologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 kardiolog konsultacja profesorska TAK 0,15% 150,00 kardiolog dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 laryngolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 laryngolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 paracenteza 0,080% 75,00 płukanie uszu 3 dni 0,030% 30,00 przedmuchiwanie trąbki słuchowej 0,080% 75,00 pędzlowanie gardła, jamy ustnej 0,030% 30,00 Laryngologia odessanie wydzieliny z nosa lub przewodów nosa 0,030% 30,00 koagulacja naczyń przegrody nosa 0,080% 75,00

7 str. 7 z 23 (w PLN) opatrunek uszny z lekiem 0,030% 30,00 założenie i usunięcie przedniej tamponady 0,120% 120,00 postępowanie zachowawcze przy krwawieniu z nosa 24 godz. 0,075% 75,00 usuwanie ciała obcego z ucha, nosa, gardła 0,035% 35,00 laryngolog konsultacja profesorska TAK 0,150% 150,00 laryngolog dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,150% 150,00 nefrolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 nefrolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,085% 85,00 Nefrologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 5 dni 0,030% 30,00 nefrolog konsultacja profesorska TAK 0,150% 150,00 nefrolog dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,150% 150,00 neurochirurg konsultacja lekarska 0,085% 85,00 Neurochirurgia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 5 dni 0,030% 30,00 neurochirurg konsultacja profesorska brak TAK 0,150% 150,00 neurolog konsultacja lekarska 0,070% 70,00 neurolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,070% 70,00 Neurologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 neurolog konsultacja profesorska TAK 0,150% 150,00 neurolog dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,150% 150,00 okulista konsultacja lekarska 0,050% 50,00 okulista dziecięcy konsultacja lekarska 0,050% 50,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 badanie ostrości widzenia 0,005% 5,00 skiaskopia 0,035% 35,00 badanie widzenia przestrzennego 3 dni 0,035% 35,00 badanie dna oka 0,005% 5,00 badanie pola widzenia (perymetria) 0,035% 35,00 komputerowe badanie wzroku 0,005% 5,00 Okulistyka płukanie dróg łzowych 0,020% 20,00 pomiar ciśnienia śródgałkowego 0,005% 5,00 gonioskopia 0,035% 35,00 badanie lampą szczelinową 0,005% 5,00 adaptacja do ciemności 0,035% 35,00 egzoftalometria 0,015% 15,00 usunięcie ciała obcego z oka 24 godz. 0,030% 30,00 okulista konsultacja profesorska TAK 0,070% 150,00 okulista dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,070% 150,00

8 str. 8 z 23 (w PLN) Onkologia onkolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 3 dni przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 onkolog konsultacja profesorska brak TAK 0,085% 150,00 ortopeda konsultacja lekarska 0,080% 80,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 iniekcja dostawowa 0,040% 40,00 zmiana opatrunku 3 dni 0,030% 30,00 punkcja (zmiany urazowe) 0,035% 35,00 znieczulenie miejscowe 0,030% 30,00 Ortopedia blokada dostawowa i okołostawowa (lek pacjenta) 0,040% 40,00 opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia) 0,040% 40,00 unieruchomienie kończyn i stawów 0,050% 50,00 unieruchomienie żeber opatrunkiem plastrowym 0,040% 40,00 założenie i usunięcie opatrunku gipsowego kończyna górna i dolna 24 godz. 0,080% 80,00 założenie opaski elastycznej i temblaka 0,030% 30,00 założenie szyny Kramera 0,030% 30,00 założenie szyny Zimmera 0,030% 30,00 ortopeda konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 Pediatria pediatra konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 Proktologia proktolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 5 dni 0,030% 30,00 proktolog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 Pulmonologia pulmonolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 3 dni przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 pulmonolog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 Reumatologia reumatolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 5 dni 0,030% 30,00 iniekcja dostawowa 0,080% 80,00 reumatolog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 urolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 urolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 Urologia zmiana/zakładanie cewników do pęcherza moczowego 0,030% 30,00 płukanie pęcherza moczowego 0,030% 30,00 urolog konsultacja profesorska TAK 0,15% 150,00 urolog dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 Opieka specjalistyczna limitowana

9 str. 9 z 23 (w PLN) 4 usługi w roku ubezpieczeniowym, bez skierowań psychiatra konsultacja lekarska TAK 0,075% 75,00 Psychiatria przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 5 dni TAK 0,030% 30,00 Psychologia Badania laboratoryjne psychiatra konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 psycholog konsultacja lekarska 5 dni TAK 0,075% 75,00 psycholog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 morfologia krwi obwodowej bez rozmazu 0,009% 9,00 morfologia krwi obwodowej z rozmazem (pełnym różnicowaniem granulocytów) 0,012% 12,00 odczyn opadania krwinek czerwonych (OB.) 0,006% 6,00 oznaczenie grupy krwi układu AB0 i Rh 0,030% 30,00 produkty degradacji fibryny i fibrynogenu (FDP) 0,035% 35,00 eozynofilia bezwzględna 0,006% 6,00 leukocyty 0,006% 6,00 płytki krwi 0,006% 6,00 retikulocyty 0,006% 6,00 D-dimery 0,035% 35,00 bezpośredni i pośredni test antyglobulinowy test Coombsa BTA 24 godz. 0,020% 20,00 Hematologia antytrombina III (AT III) 0,045% 45,00 czynniki układu krzepnięcia 0,045% 45,00 aglutyniny 0,020% 20,00 inhibitory krzepnięcia 0,035% 35,00 fagocytoza leukocytarna (badanie aktywności fagocytarnej) 0,010% 10,00 hemolizyny 0,020% 20,00 osmolarność krwi 0,025% 25,00 plazminogen 0,010% 10,00 pośredni odczyn Coombsa (POC) /pośredni test antyglobulinowy (PTA) 0,020% 20,00 czas krzepnięcia 0,009% 9,00 haptoglobulina 0,030% 30,00 czas krwawienia 0,009% 9,00 czas trombinowy (TT) 0,009% 9,00 czas kaolinowo - kefalinowy ( APTT) 0,009% 9,00 czas protrombinowy (PT) (INR) 0,045% 45,00 fibrynogen 0,010% 10,00 methemoglobina 0,030% 30,00 albumina 0,006% 6,00 alfa Antytrypsyna 0,045% 45,00 aminotransferaza alaninowa (ALT,ALAT,GPT) 0,006% 6,00 aminotransferaza asparaginianowa (AspAT,AST,GOT) 0,006% 6,00 amylaza 0,006% 6,00

10 str. 10 z 23 (w PLN) antystreptolizyna (ASO/ASLO/ASO latex) 0,006% 6,00 apolipoproteina 0,050% 50,00 azot mocznikowy ilościowo 0,006% 6,00 białko C - reaktywne (CRP) 0,006% 6,00 białko całkowite 0,006% 6,00 białko całkowite - rozdział elektroforetyczny (proteinogram) 0,025% 25,00 bilirubina bezpośrednia 0,006% 6,00 bilirubina całkowita 0,006% 6,00 bilirubina pośrednia 0,006% 6,00 ceruloplazmina 0,025% 25,00 chlorki 0,006% 6,00 cholesterol 0,006% 6,00 cholesterol HDL 0,006% 6,00 cholesterol LDL 24 godz. 0,006% 6,00 cyjanokobalamina (witamina B12) 0,020% 20,00 cynk (Zn) 0,020% 20,00 cystyna/homocystyna 0,035% 35,00 czynnik reumatoidalny (RF) 0,010% 10,00 Biochemia dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 0,010% 10,00 ferrytyna 0,020% 20,00 fosfor 0,006% 6,00 fosforan nieorganiczny 0,006% 6,00 fosfataza alkaliczna (ALP) 0,010% 10,00 fosfataza kwaśna całkowita (ACP) 0,010% 10,00 fosfataza kwaśna sterczowa (PAP) 0,010% 10,00 GGTP- gamma glutamylotransferaza 0,010% 10,00 glukoza 0,006% 6,00 glukoza z obciążeniem 0,020% 20,00 homocysteina 0,035% 35,00 kinaza fosfokreatynowa (CPK) 0,006% 6,00 kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) 0,010% 10,00 klirens endogennej kreatyniny 0,010% 10,00 kreatynina 0,006% 6,00 kwas foliowy 0,020% 20,00 kwas homowaniliowy (HVA) 0,035% 35,00 kwas moczowy 0,006% 6,00 kwas walproinowy 0,028% 28,00 kwasy żółciowe 0,050% 50,00 lipaza 0,012% 12,00 magnez 0,006% 6,00 methemoglobina 0,030% 30,00 mioglobina 0,028% 28,00 mocznik, azot mocznikowy (pozabiałkowy), BUN 0,006% 6,00 odczyn Waaler-Rose'go 0,010% 10,00

11 str. 11 z 23 (w PLN) ołów (Pb) 0,055% 55,00 potas 0,006% 6,00 proteinogram 0,025% 25,00 sód 0,006% 6,00 transferyna 0,010% 10,00 triglicerydy 0,006% 6,00 troponina ilościowo 0,015% 15,00 troponiny I/T 0,015% 15,00 tyreoglobulina 0,030% 30,00 tyrozyna 0,035% 35,00 USR (VDRL) 0,010% 10,00 wapń całkowity 0,006% 6,00 witamina D 0,070% 70,00 żelazo 0,006% 6,00 żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) 0,010% 10,00 amylaza 0,006% 6,00 badanie ogólne moczu 0,006% 6,00 badanie ogólne moczu plus osad 0,006% 6,00 cystyna/homocystyna 0,080% 80,00 fosforan nieorganiczny 0,006% 6,00 glukoza/cukier (pojedyncze badanie) 0,003% 3,00 katecholaminy 0,030% 30,00 klirens kreatyniny (z dobowej zbiórki moczu GHR) 0,020% 20,00 kortyzol 0,030% 30,00 kreatynina 0,006% 6,00 kwas moczowy 0,006% 6,00 Badanie moczu kwas wanilinomigdałowy 24 godz. 0,050% 50,00 liczba Addisa 0,010% 10,00 magnez 0,006% 6,00 metoksykatecholaminy 0,050% 50,00 miedź 0,045% 45,00 mocznik 0,006% 6,00 noradrenalina/adrenalina/ dopamina 0,030% 30,00 ołów w dobowej zbiórce moczu 0,045% 45,00 potas 0,006% 6,00 sód 0,006% 6,00 wapń całkowity 0,006% 6,00 bilirubina 0,006% 6,00 dobowa zbiórka moczu (DZM) 0,003% 3,00 dobowa zbiórka moczu (DZM) - białko 0,006% 6,00 mikroalbuminuria 0,006% 6,00 osmolarność moczu 0,010% 10,00 badanie ogólne kału 0,012% 12,00 krew utajona w kale 0,012% 12,00

12 str. 12 z 23 (w PLN) badanie kału na obecność lamblii 0,020% 20,00 Badanie kału badanie kału w kierunku jaj pasożytów 24 godz. 0,020% 20,00 badanie kału w kierunku Shigella i Salmonella 0,028% 28,00 badanie w kierunku rotawirus/adenowirusy 0,028% 28,00 antygen Helicobacter pylori 0,028% 28,00 badanie kału w kierunku owsików 0,012% 12,00 Diagnostyka hemoglobina glikowana (HbA1c). 0,020% 20,00 cukrzycy insulina 24 godz 0,022% 22,00 peptyd C 0,025% 25,00 alfa - fetoproteina (AFP) 0,030% 30,00 antygen CA 125 (CA 125) 0,032% 32,00 antygen CA 15-3 ( CA15-3) 0,032% 32,00 Markery antygen CA 19-9 (CA 19-9) 0,032% 32,00 nowotworowe antygen karcynoembrionalny (CEA) 24 godz. 0,032% 32,00 antygen swoisty dla stercza (PSA całkowity) 0,032% 32,00 antygen swoisty dla stercza (PSA wolny) 0,045% 45,00 badanie typu immunoassay w kierunku antygenu guza 0,032% 32,00 17-hydroksykortykosteroidy (17 - OHCS) 0,026% 26,00 adrenalina 0,035% 35,00 aktywność reninowa osocza (ARO) 0,035% 35,00 aldolaza 0,035% 35,00 aldosteron 0,035% 35,00 androstendion 0,035% 35,00 androsteron 0,035% 35,00 dezoksykortyzol 0,026% 26,00 DHEA-S (Dehydroepiandrosteronu siarczan) 0,030% 30,00 erytropoetyna 0,030% 30,00 esteraza acetyloholinowa 0,020% 20,00 estradiol (E2) 0,030% 30,00 estriol 0,030% 30,00 estriol wolny 0,030% 30,00 fenyloalanina (PKU) 0,035% 35,00 globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG) 0,030% 30,00 Hormony gonadotropina kosmówkowa (beta - HCG) 0,015% 15,00 hormon adrenokortykotropowy (ACTH) 0,026% 26,00 hormon folikulotropowy (FSH) 0,026% 26,00 hormon luteinizujący (LH) 24 godz. 0,026% 26,00 hormon tyreotropowy (TSH) 0,026% 26,00 hormon wzrostu (GH) 0,026% 26,00 kalcytonina 0,022% 22,00 katecholaminy 0,026% 26,00 kortyzol 0,026% 26,00 łańcuchy lekkie kappa i lambda 0,055% 55,00 N-acetyloglukozaminidaza 0,026% 26,00

13 str. 13 z 23 (w PLN) osteokalcyna 0,030% 30,00 parathormon intact (ipth) 0,025% 25,00 progesteron 0,026% 26,00 prolaktyna - test z metoklopramidem 0,030% 30,00 prolaktyna (PRL) 0,026% 26,00 receptory estrogenowe 0,035% 35,00 receptory progesteronowe 0,035% 35,00 renina 0,028% 28,00 serotonina 0,028% 28,00 testosteron 0,026% 26,00 trijodotyronina całkowita (TT3) 0,018% 18,00 trijodotyronina wolna (FT3) 0,018% 18,00 tyroksyna całkowita (TT4) 0,018% 18,00 tyroksyna wolna (FT4) 0,018% 18,00 wanilinowy kwas (HVA) 0,035% 35,00 aglutynacja cząstek 0,020% 20,00 antygen HBS (wirus zapalenia wątroby typu B HBs - HBsAg) 0,020% 20,00 badanie w kierunku rotawirusów 0,028% 28,00 22,00 Immunoglobuliny (IgA) 0,022% zł 22,00 Immunoglobuliny (IgG) 0,022% zł 22,00 Immunoglobuliny (IgM) 0,022% zł 22,00 Immunoglobuliny E całkowite (IgE) 0,022% zł przeciwciała p. Chlamydia pneumoniae klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Chlamydia pneumoniae klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. Chlamydia trachomatis klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Chlamydia trachomatis klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. Cytomegalovirus (anty-cmv) klasy IgG 24 godz. 0,028% 28,00 przeciwciała p. Cytomegalovirus (anty-cmv) klasy IgM 0,028% 28,00 Serologia przeciwciała p. HBs (anty-hbs) 0,028% 28,00 przeciwciała p. HCV (anty-hcv) 0,028% 28,00 przeciwciała p. Helicobacter pylori 0,028% 28,00 przeciwciała p. HIV1/HIV2 0,028% 28,00 przeciwciała p. Toxoplasma gondii klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Toxoplasma gondii klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. wirusowi różyczki Rubella klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. wirusowi różyczki Rubella klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p/bakteryjne 0,028% 28,00 przeciwciała p/cytoplazmie (ANCA) 0,028% 28,00 przeciwciała p/hav 0,028% 28,00 przeciwciała p/heterofilne 0,028% 28,00 przeciwciała p/jądrowe (ANA) 0,028% 28,00 przeciwciała p/peroksydazie tarczycowej 0,028% 28,00

14 str. 14 z 23 (w PLN) przeciwciała p/shigella 0,028% 28,00 przeciwciała p/tpo (p/mikrosomalne) 0,028% 28,00 przeciwciała p/tyreoglobulinie 0,028% 28,00 przeciwciała p/yersinia 0,028% 28,00 przeciwciała p. Borrelia IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Borrelia IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. HBV 0,028% 28,00 antybiogram 0,020% 20,00 badanie mykologiczne z posiewem, mykogram 0,035% 35,00 cytologia złuszczeniowa z nosa 0,030% 30,00 czystość pochwy (ocena biocenozy) 0,028% 28,00 posiew kału 0,028% 28,00 posiew kału w kierunku pasożytów 0,028% 28,00 posiew kału w kierunku Salmonella - Shigella 0,028% 28,00 posiew krwi 0,028% 28,00 Mikrobiologia posiew moczu 0,028% 28,00 posiew nasienia 24 godz. 0,030% 30,00 posiew plwociny 0,028% 28,00 posiew ropy 0,028% 28,00 wymaz z cewki moczowej 0,028% 28,00 wymaz z gardła 0,028% 28,00 wymaz z kanału szyjki macicy 0,028% 28,00 wymaz z nosa 0,028% 28,00 wymaz z oka 0,028% 28,00 wymaz z pochwy 0,028% 28,00 wymaz z rany 0,028% 28,00 wymaz z ucha 0,028% 28,00 wymaz ze zmian skórnych 0,028% 28,00 Badania obrazowe densytometria 0,055% 55,00 mammografia 0,075% 75,00 RTG celowane siodełka tureckiego 0,040% 40,00 RTG czaszki 0,040% 40,00 RTG dłoni 0,040% 40,00 RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego 0,040% 40,00 RTG jelit z kontrastem (wlew doodbytniczy) 0,040% 40,00 RTG klatki piersiowej 0,040% 40,00 RTG klatki piersiowej z barytem 0,040% 40,00 RTG kolan 0,040% 40,00 RTG kończyny dolnej 0,040% 40,00 RTG kości krzyżowej 0,040% 40,00 RTG kości nosowej 0,040% 40,00

15 str. 15 z 23 (w PLN) RTG kości ogonowej 0,040% 40,00 RTG kości piętowej 0,040% 40,00 RTG kości podudzia 0,040% 40,00 RTG kości ramieniowej 0,040% 40,00 RTG kości udowej 0,040% 40,00 RTG kręgosłupa AP 0,040% 40,00 Radiologia RTG kręgosłupa czynnościowe 0,040% 40,00 RTG kręgosłupa lędźwiowego 0,040% 40,00 RTG kręgosłupa piersiowego 0,040% 40,00 RTG kręgosłupa szyjnego 0,040% 40,00 RTG kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego 0,040% 40,00 RTG kręgu szczytowego i obrotowego 0,040% 40,00 RTG krtani bez kontrastu (zdjęcia warstwowe) 0,040% 40,00 RTG łopatki 0,040% 40,00 RTG łuków jarzmowych 0,040% 40,00 RTG miednicy 0,040% 40,00 RTG miednicy małej 0,040% 40,00 RTG mostka 0,040% 40,00 RTG nadgarstka zgodnie 0,040% 40,00 z RTG nosa planem 0,040% 40,00 RTG nosogardła pracy 0,040% 40,00 RTG nosogardła (trzeci migdał) placówki 0,040% 40,00 RTG obojczyka 0,040% 40,00 RTG oczodołów 0,040% 40,00 RTG palca 0,040% 40,00 RTG podstawy czaszki 0,040% 40,00 RTG podżebrza 0,040% 40,00 RTG potylicy 0,040% 40,00 RTG przedramienia 0,040% 40,00 RTG przeglądowe jamy brzusznej 0,040% 40,00 RTG skrzydełkowe zęba 0,040% 40,00 RTG stawów biodrowych 0,040% 40,00 RTG stawów krzyżowo biodrowych 0,040% 40,00 RTG stawów skokowych 0,040% 40,00 RTG stawu barkowego 0,040% 40,00 RTG stawu łokciowego 0,040% 40,00 RTG stawu mostkowo-obojczykowego 0,040% 40,00 RTG stóp 0,040% 40,00 RTG ścięgna Achillesa 0,040% 40,00 RTG ślinianki 0,040% 40,00 RTG śródpiersia 0,040% 40,00 RTG twarzoczaszki 0,040% 40,00 RTG uszu 0,040% 40,00

16 str. 16 z 23 (w PLN) RTG zatok 0,040% 40,00 RTG zgryzowe 0,040% 40,00 RTG żeber 0,040% 40,00 RTG żuchwy 0,040% 40,00 urografia 0,300% 300,00 wlew doodbytniczy 0,075% 75,00 USG ciąży 2D 0,060% 60,00 USG ciąży 3D/4D 0,060% 60,00 USG dołów podkolanowych 0,060% 60,00 USG gałek ocznych i oczodołów 0,060% 60,00 USG jama brzuszna 0,060% 60,00 USG jamy brzusznej i miednicy małej 0,060% 60,00 USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej 0,060% 60,00 USG jądra i najądrza 0,060% 60,00 USG krtani 0,060% 60,00 USG mięśni 0,060% 60,00 USG nadgarstka 0,060% 60,00 USG narządów rodnych przez powłoki brzuszne 0,060% 60,00 USG narządy rodne (macica i jajniki) 0,060% 60,00 USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego 0,060% 60,00 zgodnie USG palca z 0,060% 60,00 USG pęcherz moczowy planem 0,060% 60,00 USG piersi pracy 0,060% 60,00 Badania USG USG piersi z biopsja i badaniem hist - pat placówki 0,110% 110,00 USG prostaty (transrektalne) 0,060% 60,00 USG prostaty przez powłoki brzuszne 0,060% 60,00 USG prostaty z biopsją i badaniem hist - pat 0,110% 110,00 USG przezciemiączkowe 0,060% 60,00 USG ręki 0,060% 60,00 USG staw barkowy 0,060% 60,00 USG staw biodrowy 0,060% 60,00 USG staw kolanowy 0,060% 60,00 USG stawów biodrowych u dzieci do 1 rż. 0,060% 60,00 USG stawu łokciowego 0,060% 60,00 USG stawu skokowego 0,060% 60,00 USG stopy 0,060% 60,00 USG ścięgna Achillesa 0,060% 60,00 USG ślinianek 0,060% 60,00 USG tarczyca 0,060% 60,00 USG tarczycy z biopsją i badaniem hist-pat 0,100% 100,00 USG tętnic wewnątrzczaszkowych 0,060% 60,00 USG tkanki podskórnej 0,060% 60,00 USG transwaginalne (USG TV) 0,060% 60,00

17 str. 17 z 23 (w PLN) USG węzłów chłonnych 0,060% 60,00 USG węzłów chłonnych z biopsją i badaniem hist - pat 0,110% 110,00 USG więzadeł 0,060% 60,00 USG zmiany chorobowej z biopsją i badaniem hist - pat 0,110% 110,00 USG - Doppler naczyń układu wrotnego 0,080% 80,00 USG - Doppler naczynia żylne i tętnicze kk. dolnych 0,080% 80,00 zgodnie USG - Doppler naczynia żylne i tętnicze kk. górnych z 0,080% 80,00 USG - Doppler naczyń szyi planem 0,080% 80,00 USG - Doppler pnia trzewnego pracy 0,080% 80,00 USG - Doppler tętnice nerkowe placówki 0,080% 80,00 USG - Doppler żyły głównej dolnej i biodrowych 0,080% 80,00 anoskopia 0,070% 70,00 anoskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,090% 90,00 gastroskopia 0,110% 110,00 gastroskopia z pobraniem wycinka histopatolog. 0,130% 130,00 zgodnie gastroskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat i test H.pylori z 0,140% 140,00 gastroskopia z testem H.pylori planem 0,120% 120,00 Endoskopia kolonoskopia bez znieczulenia pracy 0,250% 250,00 kolonoskopia bez znieczulenia z pobraniem wycinka i badaniem histpat 0,280% placówki 280,00 kolonoskopia ze znieczuleniem 0,350% 350,00 kolonoskopia ze znieczuleniem z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,380% 380,00 kolposkopia 0,080% 80,00 kolposkopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,100% 100,00 rektoskopia 0,080% 80,00 rektoskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,100% 100,00 sigmoidoskopia 0,110% 110,00 sigmoidoskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,130% 130,00 TK (głowy) mózgu/pnia mózgu bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK (głowy) mózgu/pnia mózgu z kontrastem TAK 0,230% 230,00 TK (głowy) mózgu/pnia mózgu + angiografia TAK 0,230% 230,00 TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka lędźwiowo/krzyżowego z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka lędźwiowo/krzyżowego bez kontrastu TAK 0,190% 190,00 TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka piersiowego bez kontrastu TAK 0,190% 190,00 TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka piersiowego z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka szyjnego bez kontrastu TAK 0,190% 190,00 TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka szyjnego z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK jamy brzusznej bez kontrastu TAK 0,190% 190,00

18 str. 18 z 23 (w PLN) TK jamy brzusznej z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej bez kontrastu (bez TK aorty) TAK 0,190% 190,00 TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej z kontrastem (bez TK aorty) TAK 0,250% 250,00 TK klatki piersiowej i mięśnia sercowego z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK klatki piersiowej i mięśnia sercowego bez kontrastu TAK 0,190% 190,00 TK klatki piersiowej z kontrastem (bez TK serca, aorty i nn. wieńcowych) TAK 0,230% 230,00 Tomografia TK klatki piersiowej bez kontrastu (bez TK serca, aorty i nn. wieńcowych) TAK 0,180% 180,00 komputerowa TK kończyn dolnych bez kontrastu zgodnie z TAK 0,180% 180,00 TK kończyn dolnych z kontrastem planem TAK 0,180% 180,00 TK kończyn górnych bez kontrastu pracy TAK 0,180% 180,00 TK kończyn górnych z kontrastem placówki TAK 0,180% 180,00 TK miednicy mniejszej bez kontrastu TAK 0,190% 190,00 TK miednicy mniejszej z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK miednicy, pęcherza, prostaty bez kontrastu TAK 0,190% 190,00 TK miednicy, pęcherza, prostaty z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK oczodołów bez kontrastu TAK 0,230% 230,00 TK oczodołów z kontrastem TAK 0,230% 230,00 TK stawów biodrowych bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stawów biodrowych z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK stawów krzyżowo / biodrowych bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stawów krzyżowo / biodrowych z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK stawów skokowych bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stawów skokowych z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK stawów barkowych bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stawów barkowych z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK stawów łokciowych bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stawów łokciowych z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK stawów mostkowo/ obojczykowych bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stawów mostkowo/ obojczykowych z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK stawów bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stawów z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK stopy bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stopy z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK szyi bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK szyi z kontrastem TAK 0,230% 230,00 TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) bez kontrastu TAK 0,190% 190,00 TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK twarzoczaszki bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK twarzoczaszki z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK zatok bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK zatok z kontrastem TAK 0,180% 180,00

19 str. 19 z 23 (w PLN) Rezonans magnetyczny RM (głowy) mózgu/pnia mózgu bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM (głowy) mózgu/pnia mózgu z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka TAK lędźwiowo/krzyżowego bez kontrastu 0,300% 300,00 RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka TAK lędźwiowo/krzyżowego z kontrastem 0,350% 350,00 RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka TAK piersiowego bez kontrastu 0,300% 300,00 RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka TAK piersiowego z kontrastem 0,350% 350,00 RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka szyjnego TAK bez kontrastu 0,300% 300,00 RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka szyjnego z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM jama brzuszna bez kontrastu (bez cholangiografii MR) TAK 0,300% 300,00 RM jama brzuszna z kontrastem (bez cholangiografii MR) TAK 0,350% 350,00 RM jamy brzusznej i miednicy mniejszej bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM jamy brzusznej i miednicy mniejszej z kontrastem TAK 0,350% 350,00 zgodnie TAK RM klatki piersiowej bez kontrastu (bez RM angio i badania serca) z 0,350% 350,00 RM klatki piersiowej i mięśnia sercowego bez kontrastu planem TAK 0,350% 350,00 RM klatki piersiowej i mięśnia sercowego z kontrastem pracy TAK 0,400% 400,00 RM klatki piersiowej z kontrastem (bez RM angio i badania serca) placówki TAK 0,400% 400,00 RM kończyny dolne bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM kończyny dolne z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM kończyny górne bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM kończyny górne z kontrastem TAK 0,300% 300,00 RM miednicy mniejszej bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM miednicy mniejszej z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM miednicy, pęcherza, prostaty bez kontrastu TAK 0,350% 350,00 RM miednicy, pęcherza, prostaty z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM oczodołów bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM oczodołów z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM stawów biodrowych bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM stawów biodrowych z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM stawów krzyżowo biodrowych bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM stawów krzyżowo biodrowych z kontrastem TAK 0,300% 300,00 zgodnie TAK RM stawów skokowych bez kontrastu z 0,300% 300,00 RM stawów skokowych z kontrastem planem TAK 0,350% 350,00 RM stawów barkowych bez kontrastu pracy TAK 0,350% 350,00 RM stawów barkowych z kontrastem placówki TAK 0,350% 350,00 RM stawów łokciowych bez kontrastu TAK 0,350% 350,00 RM stawów łokciowych z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM stawów mostkowo/ obojczykowych bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM stawów mostkowo/ obojczykowych z kontrastem TAK 0,300% 300,00 RM struktur mózgowia bez kontrastu TAK 0,300% 300,00

20 str. 20 z 23 (w PLN) RM struktur mózgowia z kontrastem TAK 0,300% 300,00 RM szyi bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM szyi z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM twarzoczaszki bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM twarzoczaszki z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM zatok bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM zatok z kontrastem TAK 0,350% 350,00 audiometria 0,030% 30,00 EKG spoczynkowe bez opisu 0,020% 20,00 EKG spoczynkowe z opisem 24 godz. 0,020% 20,00 spirometria 0,030% 30,00 Badania 24h rejestracja ciśnienia tętn. (Holter) 0,065% 65,00 czynnościowe 24h rejestracja EKG (Holter) zgodnie z 0,080% 80,00 echokardiografia (ECHO) planem 0,080% 80,00 EKG wysiłkowe pracy 0,080% 80,00 Holter EKG "event" placówki 0,080% 80,00 EEG - elektroencefalografia 0,060% 60,00 EMG - elektromiografia 0,120% 120,00 Wizyty domowe internista - dzień powszedni od do ,150% 150,00 internista - dzień powszedni od 8.00 do ,125% 125,00 Lekarskie internista - sobota, niedziele, święta od do ,225% 225,00 wizyty internista - sobota, niedziele, święta od 8.00 do godz. 0,175% 175,00 domowe pediatra - dzień powszedni od do ,150% 150,00 pediatra - dzień powszedni od 8.00 do ,125% 125,00 pediatra - sobota, niedziele, święta od do ,225% 225,00 pediatra - sobota, niedziele, święta od 8.00 do ,175% 175,00 badanie moczu metodą paskową 0,040% 40,00 dożylny wlew kroplowy 0,040% 40,00 Pielęgniarskie iniekcja domięśniowa 24 godz. 0,040% 40,00 wizyty iniekcja dożylna 0,040% 40,00 domowe iniekcja podskórna 0,040% 40,00 Szczepienia pomiar ciśnienia tętniczego 0,040% 40,00 próby uczuleniowe na lek 0,040% 40,00 założenie lub zmiana prostego opatrunku 0,040% 40,00 zdejmowanie szwów 0,040% 40,00 konsultacja kwalifikacyjna przed szczepieniem 0,030% 30,00 podanie anatoksyny p/tężcowej 0,025% 25,00 szczepienie p. odkleszczowemu zapaleniu opon mózgowych i mózgu 48 godz., TAK 0,050% 50,00 Szczepienia szczepienie p. grypie 0,030% 30,00

21 str. 21 z 23 (w PLN) ochronne szczepienie p. odrze TAK 0,040% 40,00 szczepienie p. różyczce TAK 0,040% 40,00 szczepienie p. śwince TAK 0,040% 40,00 szczepienie p. WZW typu A 0,040% 40,00 szczepienie p. WZW typu B 0,050% 50,00

22 str. 22 z 23 Rehabilitacja Nielimitowane zabiegi rehabilitacyjne po złamaniach, skręceniach, zwichnięciach dotyczą leczenia i zapobiegania powikłaniom z tytułu zdarzeń ubezpieczeniowych/chorób, które wystąpiły w okresie ochrony ubezpieczeniowej. Rozpoczęcie zabiegów rehabilitacyjnych umawianych za pośrednictwem Medycznej wymaga przesłania do Konsultanta Medycznego Towarzystwa Ubezpieczeń kopii skierowania: MMS na numer lub na adres ubezpieczenia@tuzdrowie.pl. Świadczenia medyczne wykonywane za pośrednictwem Medycznej realizowane są zgodnie z harmonogramem pracy Placówki Medycznej wskazanej przez Konsultanta Medycznej. REHA 3 (w PLN) Rehabilitacja elektrostymulacja 0,015% 15,00 fonoforeza 0,015% 15,00 galwanizacja 0,015% 15,00 jonoforeza 0,015% 15,00 elektroterapia prądy diadynamiczne 0,015% 15,00 prądy Tensa 0,015% 15,00 prądy Traeberta 0,015% 15,00 terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) 0,015% 15,00 masaż perełkowy 0,015% 15,00 hydroterapia masaż podwodny 0,015% 15,00 masaż wirowy 0,015% 15,00 ćwiczenia grup. ogólnousprawniające 0,015% 15,00 ćwiczenia ind. czynno-bierne i wspomagane 0,015% 15,00 ćwiczenia ind. instruktażowe 0,030% 30,00 kinezyterapia ćwiczenia ind. w odciążeniu 0,015% 15,00 ćwiczenia specjalne na przyrządach 0,015% 15,00 nielimitowane zabiegi po złamaniach/ skręceniach/zwichnięciach wyciąg trakcyjny 0,015% 15,00 krioterapia krioterapia miejscowa 0,015% 15,00 laseroterapia laseroterapia punktowa 0,015% 15,00 magnetoterapia impulsy Magnetus 0,015% 15,00 promienie UV 0,015% 15,00 światłolecznictwo Sollux 0,015% 15,00 ultradźwięki ultraterapia miejscowa 0,015% 15,00

23 str. 23 z 23 Niniejszy Katalog Świadczeń o kodzie KS/03/2014 został przyjęty r. na mocy uchwały Zarządu UZ/29/2014 i ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po tym dniu. Pezes Zarządu Xenia Kruszewska Wiceprezes Zarządu Aleksander Roda