KATALOG ŚWIADCZEŃ grupowego ubezpieczenia Spis treści

Transkrypt

1 KATALOG ŚWIADCZEŃ grupowego ubezpieczenia Spis treści II. Informacje ogólne... 2 III. Świadczenia medyczne... 2 IV. Świadczenia pieniężne... 3 V. Ambulatoryjny zakres świadczeń medycznych i pieniężnych... 3 Medycyna pracy...3 Świadczenia profilaktyczne z zakresu medycyny pracy Programy Zdrowotne...3 Programy Zdrowotne:... 4 Konsultacje i diagnostyka...4 Rehabilitacja Stomatologia VI. Szpitalny zakres świadczeń medycznych... 28

2 str. 2 z 30 1 Informacje ogólne 1) Informacja o wybranym wariancie i opcji ubezpieczenia jest podana na polisie ubezpieczeniowej 2) Ubezpieczający może wybrać dla ubezpieczonego wariant łączący zakresy gwarantujące świadczenia medyczne i pieniężne. 3) Suma ubezpieczenia dla świadczeń pieniężnych wynosi zł w jednym roku ubezpieczeniowym. 4) W przypadku świadczeń takich jak: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, rehabilitacja, leczenie szpitalne, wymagających zgody Konsultanta Medycznego, Ubezpieczony ma obowiązek przesłania do Towarzystwa Ubezpieczeń skierowania na dane badanie diagnostyczne, zabieg lub inną usługę na adres ubezpieczenia@tuzdrowie.pl lub jako MMS na numer Skierowania na badania diagnostyczne zachowują ważność przez 3 miesiące od daty wystawienia, skierowania na zabiegi rehabilitacyjne i leczenie szpitalne 1 miesiąc od daty wystawienia. 2 Świadczenia medyczne 1) W celu uzyskania świadczenia medycznego należy zgłosić konieczność wykonania usługi medycznej pod numerem telefonu ) Konsultant Medycznej wskaże miejsce i termin wykonania danej usługi medycznej, lub potwierdzi uprawnienia Ubezpieczonego do wykonania danej usługi po samodzielnym umówieniu terminu i miejsca przez Ubezpieczonego. 3) W przypadku korzystania ze świadczenia medycznego, którego wykonanie jest umawiane za pośrednictwem Medycznej, jeżeli Ubezpieczony nie wskazuje konkretnego lekarza lub konkretnej placówki medycznej, Towarzystwo Ubezpieczeń gwarantuje wykonanie usługi medycznej z zakresu: a. opieki podstawowej w ciągu 24 godzin od momentu zgłoszenia; b. porad lekarzy specjalistów w ciągu 3 dni roboczych; powyższe gwarancje nie dotyczą lekarzy z tytułem profesora lub doktora habilitowanego i lekarzy wskazanych przez Konsultanta medycznego TU Zdrowie S.A. w ramach realizacji usług objętych zakresem Programów Zdrowotnych. Dla lekarzy specjalności takich jak neurochirurg, specjalista chorób zakaźnych, hematolog, chirurg onkolog, proktolog, psychiatra i psycholog gwarantowany czas wykonania usługi od momentu zgłoszenia to 5 dni roboczych. 4) W przypadku badań diagnostycznych realizowanych za pośrednictwem Medycznej może być konieczne przesłanie kopii skierowania na dane badania wystawione przez lekarza.

3 str. 3 z 30 3 Świadczenia pieniężne Jeżeli Ubezpieczony zrezygnuje z bezgotówkowej realizacji usług medycznych (świadczenie medyczne), może uzyskać świadczenie pieniężne w wysokości ograniczonej przez (Górną Granicę Odpowiedzialności dla danego świadczenia). W takim przypadku, w celu potwierdzenia zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego, Ubezpieczony ma obowiązek: a. zaakceptować wniosek otrzymania świadczenia w przypadku realizacji świadczenia bezpośrednio w Placówce Medycznej posiadającej dostęp do systemu przyznawania świadczeń on-line (system OLS), lub, b. przesłać do Towarzystwa Ubezpieczeń oryginał lub czytelną kopię faktury/rachunku wystawionych wraz z wnioskiem o wypłatę świadczenia w związku z wykonaniem usługi medycznej, sporządzonym na formularzu Towarzystwa Ubezpieczeń, dostępnym na stronie w przypadku realizacji świadczenia w dowolnej Placówce Medycznej, lub c. przesłać do Towarzystwa Ubezpieczeń kopię dokumentacji medycznej, sporządzonej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym kopię karty wypisu ze szpitala, jeżeli została wystawiona, kopię wyników badań wraz z wypełnionym wnioskiem o wypłatę świadczenia, sporządzonym na formularzu Towarzystwa Ubezpieczeń, dostępnym na stronie 4 Ambulatoryjny zakres świadczeń medycznych i pieniężnych 4.1 Medycyna pracy Ubezpieczony ma zagwarantowane usługi medyczne udzielane w celu ochrony zdrowia pracujących przed wpływem niekorzystnych warunków środowiska pracy i sposobem jej wykonywania takie jak badania wstępne, okresowe, kontrolne i inne działania zapobiegające powstawaniu i szerzeniu się niekorzystnych skutków zdrowotnych, które w sposób bezpośredni lub pośredni mają związek z warunkami albo charakterem pracy w ramach wybranego przez Ubezpieczającego zakresu ubezpieczenia. W celu uzyskania świadczenia medycznego z zakresu badań wstępnych, okresowych i kontrolnych dla Ubezpieczonego Ubezpieczający jest zobowiązany przesłać na 5 dni roboczych przed terminem przyjęcia do pracy, lub upływu terminu ważności badań na adres medycyna_pracy@tuzdrowie.pl prawidłowo wypełniony druk skierowania. 4.2 Świadczenia profilaktyczne z zakresu medycyny pracy Programy Zdrowotne Ubezpieczony w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej rozumianej jako działania zapobiegające powstaniu niekorzystnych skutków zdrowotnych związanych z następstwami rozpoznania i podejrzenia choroby cywilizacyjnej lub urazu, które w sposób bezpośredni lub pośredni mają związek z warunkami albo charakterem pracy, ma gwarantowane usługi medyczne w ramach wybranych przez Ubezpieczającego zakresu ubezpieczenia (zgodnie z art. 4 ust. 4 ustawy z

4 str. 4 z 30 dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy Dz. U r. nr 125, poz. 1317). Zakres obejmuje usługi wskazane przez Konsultanta Medycznego TU Zdrowie S.A. w uzgodnieniu z wskazanym lekarzem prowadzącym odpowiadające opisanemu poniżej zakresowi konsultacji i diagnostyki Programy Zdrowotne: 1) Mój Onkolog zakres gwarantujący wykonanie usług służących postawieniu rozpoznania pozwalającego na bez zbędnej zwłoki rozpoczęcie optymalnego leczenia chirurgicznego, chemioterapii lub radioterapii, lub wykluczenie rozpoznania choroby nowotworowej; 2) Mój Ortopeda zakres gwarantujący wykonanie usług służących postawieniu rozpoznania pozwalającego na bez zbędnej zwłoki rozpoczęcie optymalnego leczenia chirurgicznego, lub zachowawczego schorzenia wywołanego urazem powodującym złamanie kości, skręcenie lub zwichnięcie stawu. Zakres obejmuje dodatkowo 40 zabiegów rehabilitacyjnych zgodnych z zakresem rehabilitacji, REHA II. Po przesłaniu na adres owy: ubezpieczenia@tuzdrowie.pl Wniosku o rozpoczęcie Programu Zdrowotnego, wraz z wynikami badań, lub skierowaniami na badania/konsultacje pozwalającymi na rozpoznanie choroby, bezpośrednio z Ubezpieczonym kontaktuje się Konsultant Medyczny TU Zdrowie, który w porozumieniu z Ubezpieczonym organizuje proces pełnej diagnostyki umożliwiający szybkie postawienie rozpoznania i wdrożenie optymalnego leczenia. Po wskazaniu miejsca wykonania badań, lub konsultacji przez Konsultanta Medycznego usługi są realizowane bezgotówkowo, lub TU Zdrowie S.A. pokrywa 100% poniesionego przez Ubezpieczonego kosztu usługi. 4.3 Konsultacje i diagnostyka Poniżej przedstawiono przysługujące Ubezpieczonemu w danym wariancie ubezpieczenia usługi medyczne i świadczenia pieniężne wraz z, która została określona jako % sumy ubezpieczenia i dodatkowo jako wartość w PLN. Gwarancje terminów wykonania usługi dotyczą usług umawianych i realizowanych za pośrednictwem Medycznej. Ubezpieczony zawsze może samodzielnie umówić wykonanie usługi w Placówce Medycznej wskazanej na stronie internetowej Towarzystwa Ubezpieczeń; dla niektórych placówek konieczny jest kontakt z 24 h Infolinią Medyczną przed wykonaniem danej usługi.

5 str. 5 z 30 (w PLN) Opieka podstawowa choroby wewnętrzne pediatria medycyna rodzinna internista konsultacja lekarska 0,055% 55,00 konsultacja przed szczepieniami ochronnymi 0,030% 30,00 0,030% 30,00 pediatra konsultacja lekarska 0,055% 55,00 konsultacja przed szczepieniami ochronnymi lekarz medycyny rodzinnej konsultacja lekarska konsultacja przed szczepieniami ochronnymi 24 godz. 0,030% 30,00 0,030% 30,00 0,055% 55,00 0,030% 30,00 0,030% 30,00 badanie moczu metodą paskową 0,006% 6,00 dożylny wlew kroplowy 0,035% 35,00 iniekcja domięśniowa 0,015% 15,00 iniekcja dożylna 0,04% 25,00 ambulatoryjna iniekcja podskórna 0,015% 15,00 opieka nacinanie ropnia, krwiaka 0,035% 35,00 pielęgniarska opatrzenie drobnych urazów 0,035% 35,00 Opieka specjalistyczna pomiar ciśnienia tętniczego 0,010% próba uczuleniowa na lek 0,015% 15,00 założenie lub zmiana prostego opatrunku 0,015% 15,00 zdejmowanie szwów 0,015% 15,00 alergolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 alergolog dziecięcy konsultacja lekarska odczulanie (bez kosztu leku przepisanego na receptę) testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (1 punkt) 3 dni 0,080% 80,00 0,030% 30,00 0,045% 45,00 0,006% 6,00

6 str. 6 z 30 (w PLN) Alergologia Anestezjologia testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (20 punktów) 0,120% 120,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (3 punkty) 0,018% 18,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (5 punktów) 0,030% 30,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć 3 dni panel wziewny (1 punkt) 0,006% 6,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel wziewny (20 punktów) 0,120% 120,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel wziewny (3 punkty) 0,018% 18,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel wziewny (5 punktów) 0,030% 30,00 testy uczuleniowe z krwi (1 alergen) 0,010% 10,00 testy uczuleniowe z krwi (panel) 0,130% 130,00 alergolog konsultacja lekarska 0,15% 150,00 alergolog dziecięcy konsultacja 0,15% 150,00 anestezjolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 3 dni 0,030% 30,00 anestezjolog konsultacja 0,15% 150,00 chirurg ogólny konsultacja 0,070% lekarska 70,00 chirurg dziecięcy konsultacja 0,070% lekarska 70,00 0,030% 30,00 zmiana/zakładanie cewników do pęcherza moczowego 0,030% 30,00 leczenie owrzodzeń skórnych 0,060% 60,00 leczenie zanokcicy z wycięciem 3 dni klinowym paznokcia lub usunięciem płytki paznokciowej 0,150% 150,00 leczenie zastrzału powierzchniowego 0,060% 60,00 leczenie drobnych oparzeń i odmrożeń 0,060% 60,00 punkcja stawów 0,040% 35,00 nacinanie i drenaż czyraka 0,060% 60,00 nacinanie i drenaż ropnia, krwiaka 0,080% 80,00 zdejmowanie szwów 0,030% 30,00 iniekcja dostawowa 0,040% 40,00 Chirurgia założenie sączka 0,030% 30,00 usunięcie ciała obcego 0,030% 30,00 usunięcie kleszcza 0,030% 30,00 założenie/zdjęcie opatrunku syntetycznego 0,050% 50,00

7 str. 7 z 30 (w PLN) Chirurgia naczyniowa Chirurgia onkologiczna Choroby wewnętrzne Choroby zakaźne Dermatologia Diabetologia Endokrynologia opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia) 24 godz. 0,040% 40,00 szycie rany 0,030% 30,00 unieruchomienie kończyn i stawów 0,050% 50,00 założenie/zdjęcie opatrunku gipsowego 0,080% 80,00 chirurg ogólny konsultacja 0,15% 150,00 chirurg dziecięcy konsultacja 0,15% 150,00 chirurg naczyniowy konsultacja lekarska 0,085% 85,00 3 dni 0,030% 30,00 chirurg naczyniowy konsultacja 0,15% 150,00 chirurg onkolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 3 dni 0,030% 30,00 chirurg onkolog konsultacja 0,085% 150,00 lekarz chorób wewnętrznych konsultacja 0,15% 150,00 lekarz chorób zakaźnych konsultacja lekarska 0,085% 85,00 0,030% 30,00 lekarz chorób zakaźnych konsultacja 0,15% 150,00 dermatolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 0,030% 30,00 dermatolog konsultacja 0,150% 150,00 diabetolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 3 dni 0,030% 30,00 diabetolog konsultacja 0,15% 150,00 endokrynolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 endokrynolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 3 dni 0,030% 30,00 endokrynolog konsultacja 0,080% 150,00 endokrynolog dziecięca konsultacja 0,15% 150,00

8 str. 8 z 30 (w PLN) Gastroenterologia Ginekologia Hematologia Kardiologia Laryngologia gastroenterolog konsultacja lekarska gastroenterolog konsultacja 3 dni 0,080% 80,00 0,030% 30,00 0,15% 150,00 ginekolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 ginekolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 3 dni 0,030% 30,00 pobranie i wykonanie badania cytologicznego 0,040% 40,00 krioterapia nadżerek 0,120% 120,00 elektrokoagulacja szyjki macicy 0,120% 120,00 ginekolog konsultacja lekarska 0,15% 150,00 ginekolog dziecięcy konsultacja 0,15% 150,00 hematolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 5 dni 0,030% 30,00 hematolog konsultacja 0,15% 150,00 kardiolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 kardiolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 3 dni 0,030% 30,00 kardiolog konsultacja 0,15% 150,00 kardiolog dziecięcy konsultacja 0,15% 150,00 laryngolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 laryngolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 0,030% 30,00 paracenteza 0,080% 75,00 płukanie uszu 3 dni 0,030% 30,00 przedmuchiwanie trąbki słuchowej 0,080% 75,00 pędzlowanie gardła, jamy ustnej 0,030% 30,00 odessanie wydzieliny z nosa lub przewodów nosa 0,030% 30,00 koagulacja naczyń przegrody nosa 0,080% 75,00 opatrunek uszny z lekiem 0,030% 30,00 założenie i usunięcie przedniej tamponady 0,120% 120,00

9 str. 9 z 30 (w PLN) postępowanie zachowawcze przy krwawieniu z nosa 24 godz. 0,075% 75,00 Nefrologia Neurochirurgia Neurologia usuwanie ciała obcego z ucha, nosa, gardła laryngolog konsultacja laryngolog dziecięcy konsultacja 0,035% 35,00 0,150% 150,00 0,150% 150,00 nefrolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 nefrolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,085% 85,00 5 dni 0,030% 30,00 nefrolog konsultacja 0,150% 150,00 nefrolog dziecięcy konsultacja 0,150% 150,00 neurochirurg konsultacja lekarska 0,085% 85,00 5 dni 0,030% 30,00 neurochirurg konsultacja 0,150% 150,00 neurolog konsultacja lekarska 0,070% 70,00 neurolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,070% 70,00 3 dni 0,030% 30,00 neurolog konsultacja 0,150% 150,00 neurolog dziecięcy konsultacja 0,150% 150,00 okulista konsultacja lekarska 0,050% 50,00 okulista dziecięcy konsultacja lekarska 0,050% 50,00 0,030% 30,00 badanie ostrości widzenia 0,005% 5,00 skiaskopia 0,035% 35,00 badanie widzenia przestrzennego 3 dni 0,035% 35,00 badanie dna oka 0,005% 5,00 badanie pola widzenia (perymetria) 0,035% 35,00 komputerowe badanie wzroku 0,005% 5,00 Okulistyka płukanie dróg łzowych 0,020% 20,00 pomiar ciśnienia śródgałkowego 0,005% 5,00 gonioskopia 0,035% 35,00 badanie lampą szczelinową 0,005% 5,00 adaptacja do ciemności 0,035% 35,00 egzoftalometria 0,015% 15,00 usunięcie ciała obcego z oka 24 godz. 0,030% 30,00

10 str. 10 z 30 (w PLN) Onkologia Ortopedia okulista konsultacja 0,070% 150,00 okulista dziecięcy konsultacja 0,070% 150,00 onkolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 3 dni 0,030% 30,00 onkolog konsultacja 0,085% 150,00 ortopeda konsultacja lekarska 0,080% 80,00 0,030% 30,00 iniekcja dostawowa 0,040% 40,00 zmiana opatrunku 3 dni 0,030% 30,00 punkcja (zmiany urazowe) 0,035% 35,00 znieczulenie miejscowe 0,030% 30,00 blokada dostawowa i okołostawowa (lek pacjenta) opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia) unieruchomienie kończyn i stawów unieruchomienie żeber opatrunkiem plastrowym założenie i usunięcie opatrunku gipsowego kończyna górna i dolna założenie opaski elastycznej i temblaka 24 godz. 0,040% 40,00 0,040% 40,00 0,050% 50,00 0,040% 40,00 0,080% 80,00 0,030% 30,00 założenie szyny Kramera 0,030% 30,00 założenie szyny Zimmera 0,030% 30,00 ortopeda konsultacja 0,15% 150,00 Pediatria pediatra konsultacja 0,15% 150,00 Proktologia Pulmonologia Reumatologia proktolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 5 dni 0,030% 30,00 proktolog konsultacja 0,15% 150,00 pulmonolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 3 dni 0,030% 30,00 pulmonolog konsultacja 0,15% 150,00 reumatolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 5 dni 0,030% 30,00 iniekcja dostawowa 0,080% 80,00 reumatolog konsultacja 0,15% 150,00

11 str. 11 z 30 (w PLN) Urologia urolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 urolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 3 dni 0,030% 30,00 zmiana/zakładanie cewników do pęcherza moczowego 0,030% 30,00 płukanie pęcherza moczowego 0,030% 30,00 urolog konsultacja 0,15% 150,00 urolog dziecięcy konsultacja Opieka specjalistyczna limitowana 4 usługi w roku ubezpieczeniowym, bez skierowań Psychiatria Psychologia Badania laboratoryjne 0,15% 150,00 psychiatra konsultacja lekarska 0,075% 75,00 5 dni 0,030% 30,00 psychiatra konsultacja 0,15% 150,00 psycholog konsultacja lekarska 5 dni 0,075% 75,00 psycholog konsultacja morfologia krwi obwodowej bez rozmazu morfologia krwi obwodowej z rozmazem (pełnym różnicowaniem granulocytów) odczyn opadania krwinek czerwonych (OB.) oznaczenie grupy krwi układu AB0 i Rh produkty degradacji fibryny i fibrynogenu (FDP) 0,15% 150,00 0,009% 9,00 0,012% 12,00 0,006% 6,00 0,030% 30,00 0,035% 35,00 eozynofilia bezwzględna 0,006% 6,00 leukocyty 0,006% 6,00 płytki krwi 0,006% 6,00 retikulocyty 0,006% 6,00 D-dimery 0,035% 35,00 bezpośredni i pośredni test 24 godz. antyglobulinowy test Coombsa BTA 0,020% 20,00 Hematologia antytrombina III (AT III) 0,045% 45,00 czynniki układu krzepnięcia 0,045% 45,00 aglutyniny 0,020% 20,00 inhibitory krzepnięcia 0,035% 35,00 fagocytoza leukocytarna (badanie aktywności fagocytarnej) 0,010% 10,00 hemolizyny 0,020% 20,00 osmolarność krwi 0,025% 25,00

12 str. 12 z 30 (w PLN) Biochemia plazminogen 0,010% 10,00 pośredni odczyn Coombsa (POC) /pośredni test antyglobulinowy (PTA) 0,020% 20,00 czas krzepnięcia 0,009% 9,00 haptoglobulina 0,030% 30,00 czas krwawienia 0,009% 9,00 czas trombinowy (TT) 0,009% 9,00 czas kaolinowo - kefalinowy ( APTT) 0,009% 9,00 czas protrombinowy (PT) (INR) 0,045% 45,00 fibrynogen 0,010% 10,00 methemoglobina 0,030% 30,00 albumina 0,006% 6,00 alfa Antytrypsyna 0,045% 45,00 aminotransferaza alaninowa (ALT,ALAT,GPT) 0,006% 6,00 aminotransferaza asparaginianowa (AspAT,AST,GOT) 0,006% 6,00 amylaza 0,006% 6,00 antystreptolizyna (ASO/ASLO/ASO latex) 0,006% 6,00 apolipoproteina 0,050% 50,00 azot mocznikowy ilościowo 0,006% 6,00 białko C - reaktywne (CRP) 0,006% 6,00 białko całkowite 0,006% 6,00 białko całkowite - rozdział elektroforetyczny (proteinogram) 0,025% 25,00 bilirubina bezpośrednia 0,006% 6,00 bilirubina całkowita 0,006% 6,00 bilirubina pośrednia 0,006% 6,00 ceruloplazmina 0,025% 25,00 chlorki 0,006% 6,00 cholesterol 0,006% 6,00 cholesterol HDL 0,006% 6,00 cholesterol LDL 24 godz. 0,006% 6,00 cyjanokobalamina (witamina B12) 0,020% 20,00 cynk (Zn) 0,020% 20,00 cystyna/homocystyna 0,035% 35,00 czynnik reumatoidalny (RF) 0,010% 10,00 dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 0,010% 10,00 ferrytyna 0,020% 20,00 fosfor 0,006% 6,00 fosforan nieorganiczny 0,006% 6,00 fosfataza alkaliczna (ALP) 0,010% 10,00 fosfataza kwaśna całkowita (ACP) 0,010% 10,00 fosfataza kwaśna sterczowa (PAP) 0,010% 10,00

13 str. 13 z 30 (w PLN) GGTP- gamma glutamylotransferaza 0,010% 10,00 glukoza 0,006% 6,00 glukoza z obciążeniem 0,020% 20,00 homocysteina 0,035% 35,00 kinaza fosfokreatynowa (CPK) 0,006% 6,00 kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) 0,010% 10,00 klirens endogennej kreatyniny 0,010% 10,00 kreatynina 0,006% 6,00 kwas foliowy 0,020% 20,00 kwas homowaniliowy (HVA) 0,035% 35,00 kwas moczowy 0,006% 6,00 kwas walproinowy 0,028% 28,00 kwasy żółciowe 0,050% 50,00 lipaza 0,012% 12,00 magnez 0,006% 6,00 methemoglobina 0,030% 30,00 mioglobina 0,028% 28,00 mocznik, azot mocznikowy (pozabiałkowy), BUN 0,006% 6,00 odczyn Waaler-Rose'go 0,010% 10,00 ołów (Pb) 0,055% 55,00 potas 0,006% 6,00 proteinogram 0,025% 25,00 sód 0,006% 6,00 transferyna 0,010% 10,00 triglicerydy 0,006% 6,00 troponina ilościowo 0,015% 15,00 troponiny I/T 0,015% 15,00 tyreoglobulina 0,030% 30,00 tyrozyna 0,035% 35,00 USR (VDRL) 0,010% 10,00 wapń całkowity 0,006% 6,00 witamina D - metabolit 25(OH) 0,070% 70,00 żelazo 0,006% 6,00 żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) 0,010% 10,00 amylaza 0,006% 6,00 badanie ogólne moczu 0,006% 6,00 badanie ogólne moczu plus osad 0,006% 6,00 cystyna/homocystyna 0,080% 80,00 fosforan nieorganiczny 0,006% 6,00 glukoza/cukier (pojedyncze badanie) 0,003% 3,00 katecholaminy 0,030% 30,00 klirens kreatyniny (z dobowej zbiórki moczu GHR) 0,020% 20,00 kortyzol 0,030% 30,00

14 str. 14 z 30 (w PLN) kreatynina 0,006% 6,00 kwas moczowy 0,006% 6,00 Badanie moczu kwas wanilinomigdałowy 24 godz. 0,050% 50,00 Badanie kału liczba Addisa 0,010% 10,00 magnez 0,006% 6,00 metoksykatecholaminy 0,050% 50,00 miedź 0,045% 45,00 mocznik 0,006% 6,00 noradrenalina/adrenalina/ dopamina 0,030% 30,00 ołów w dobowej zbiórce moczu 0,045% 45,00 potas 0,006% 6,00 sód 0,006% 6,00 wapń całkowity 0,006% 6,00 bilirubina 0,006% 6,00 dobowa zbiórka moczu (DZM) 0,003% 3,00 dobowa zbiórka moczu (DZM) - białko 0,006% 6,00 mikroalbuminuria 0,006% 6,00 osmolarność moczu 0,010% 10,00 badanie ogólne kału 0,012% 12,00 krew utajona w kale 0,012% 12,00 badanie kału na obecność lamblii 0,020% 20,00 badanie kału w kierunku jaj 24 godz. pasożytów 0,020% 20,00 badanie kału w kierunku Shigella i Salmonella 0,028% 28,00 badanie w kierunku rotawirus/adenowirusy 0,028% 28,00 antygen Helicobacter pylori 0,028% 28,00 badanie kału w kierunku owsików 0,012% 12,00 hemoglobina glikowana (HbA1c). 0,020% 20,00 Diagnostyka insulina 24 godz 0,022% 22,00 cukrzycy Insulina po obciążeniu 0,050% 50,00 peptyd C 0,025% 25,00 alfa - fetoproteina (AFP) 0,030% 30,00 antygen CA 125 (CA 125) 0,032% 32,00 antygen CA 15-3 ( CA15-3) 0,032% 32,00 Markery antygen CA 19-9 (CA 19-9) 0,032% 32,00 nowotworowe antygen karcynoembrionalny 24 godz. (CEA) 0,032% 32,00 antygen swoisty dla stercza (PSA całkowity) 0,032% 32,00 antygen swoisty dla stercza (PSA wolny) 0,045% 45,00 badanie typu immunoassay w kierunku antygenu guza 0,032% 32,00 17-hydroksykortykosteroidy (17 0,026% 26,00 - OHCS) adrenalina 0,035% 35,00

15 str. 15 z 30 (w PLN) Hormony aktywność reninowa osocza 0,035% 35,00 (ARO) aldolaza 0,035% 35,00 aldosteron 0,035% 35,00 androstendion 0,035% 35,00 androsteron 0,035% 35,00 dezoksykortyzol 0,026% 26,00 DHEA-S 0,030% 30,00 (Dehydroepiandrosteronu siarczan) erytropoetyna 0,030% 30,00 esteraza acetyloholinowa 0,020% 20,00 estradiol (E2) 0,030% 30,00 estriol 0,030% 30,00 estriol wolny 0,030% 30,00 fenyloalanina (PKU) 0,035% 35,00 globulina wiążąca hormony 0,030% 30,00 płciowe (SHBG) gonadotropina kosmówkowa 0,015% 15,00 (beta - HCG) hormon adrenokortykotropowy 0,026% 26,00 (ACTH) hormon folikulotropowy (FSH) 0,026% 26,00 hormon luteinizujący (LH) 24 godz. 0,026% 26,00 hormon tyreotropowy (TSH) 0,026% 26,00 hormon wzrostu (GH) 0,026% 26,00 kalcytonina 0,022% 22,00 katecholaminy 0,026% 26,00 kortyzol 0,026% 26,00 łańcuchy lekkie kappa i lambda 0,055% 55,00 N-acetyloglukozaminidaza 0,026% 26,00 osteokalcyna 0,030% 30,00 parathormon intact (ipth) 0,025% 25,00 progesteron 0,026% 26,00 prolaktyna - test z 0,030% 30,00 metoklopramidem prolaktyna (PRL) 0,026% 26,00 receptory estrogenowe 0,035% 35,00 receptory progesteronowe 0,035% 35,00 renina 0,028% 28,00 serotonina 0,028% 28,00 testosteron całkowity 0,026% 26,00 trijodotyronina całkowita (TT3) 0,018% 18,00 trijodotyronina wolna (FT3) 0,018% 18,00 tyroksyna całkowita (TT4) 0,018% 18,00 tyroksyna wolna (FT4) 0,018% 18,00 wanilinowy kwas (HVA) 0,035% 35,00 aglutynacja cząstek 0,020% 20,00

16 str. 16 z 30 (w PLN) antygen HBS (wirus zapalenia wątroby typu B HBs - HBsAg) 0,020% 20,00 badanie w kierunku rotawirusów 0,028% 28,00 Immunoglobuliny (IgA) 0,022% 22,00 Immunoglobuliny (IgG) 0,022% 22,00 Immunoglobuliny (IgM) 0,022% 22,00 Immunoglobuliny E całkowite (IgE) 0,022% 22,00 przeciwciała p. Chlamydia pneumoniae klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Chlamydia pneumoniae klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. Chlamydia trachomatis klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Chlamydia trachomatis klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. Cytomegalovirus 24 godz. (anty-cmv) klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Cytomegalovirus (anty-cmv) klasy IgM 0,028% 28,00 Serologia przeciwciała p. HBs (anty-hbs) 0,028% 28,00 przeciwciała p. HCV (anty-hcv) 0,028% 28,00 przeciwciała p. Helicobacter pylori 0,028% 28,00 przeciwciała p. HIV1/HIV2 0,028% 28,00 przeciwciała p. Toxoplasma gondii klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Toxoplasma gondii klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. wirusowi różyczki Rubella klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. wirusowi różyczki Rubella klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p/bakteryjne 0,028% 28,00 przeciwciała p/cytoplazmie (ANCA) 0,028% 28,00 przeciwciała p/hav 0,028% 28,00 przeciwciała p/heterofilne 0,028% 28,00 przeciwciała p/jądrowe (ANA) 0,028% 28,00 przeciwciała p/peroksydazie tarczycowej 0,028% 28,00 przeciwciała p/shigella 0,028% 28,00 przeciwciała p/tpo (p/mikrosomalne) 0,028% 28,00 przeciwciała p/tyreoglobulinie 0,028% 28,00 przeciwciała p/yersinia 0,028% 28,00 przeciwciała p. Borrelia IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Borrelia IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. HBV 0,028% 28,00 antybiogram 0,020% 20,00 badanie mykologiczne z posiewem, mykogram 0,035% 35,00 cytologia złuszczeniowa z nosa 0,030% 30,00

17 str. 17 z 30 (w PLN) czystość pochwy (ocena biocenozy) 0,028% 28,00 posiew kału w kierunku pasożytów 0,028% 28,00 posiew kału w kierunku Salmonella - Shigella 0,028% 28,00 posiew krwi 0,028% 28,00 Mikrobiologia posiew moczu 0,028% 28,00 posiew nasienia 24 godz. 0,030% 30,00 posiew plwociny 0,028% 28,00 posiew ropy 0,028% 28,00 wymaz z cewki moczowej 0,028% 28,00 wymaz z gardła 0,028% 28,00 wymaz z kanału szyjki macicy 0,028% 28,00 wymaz z nosa 0,028% 28,00 wymaz z oka 0,028% 28,00 wymaz z pochwy 0,028% 28,00 wymaz z rany 0,028% 28,00 wymaz z ucha 0,028% 28,00 wymaz ze zmian skórnych 0,028% 28,00 Badania obrazowe densytometria 0,055% 55,00 mammografia 0,075% 75,00 RTG celowane siodełka 0,040% 40,00 tureckiego RTG czaszki 0,040% 40,00 RTG dłoni 0,040% 40,00 RTG górnego odcinka przewodu 0,040% 40,00 pokarmowego RTG jelit z (wlew 0,040% 40,00 doodbytniczy) RTG klatki piersiowej 0,040% 40,00 RTG klatki piersiowej z barytem 0,040% 40,00 RTG kolan 0,040% 40,00 RTG kończyny dolnej 0,040% 40,00 RTG kończyny górnej 0,040% 40,00 RTG kości krzyżowej 0,040% 40,00 RTG kości nosowej 0,040% 40,00 RTG kości ogonowej 0,040% 40,00 RTG kości piętowej 0,040% 40,00 RTG kości podudzia 0,040% 40,00 RTG kości ramieniowej 0,040% 40,00 RTG kości udowej 0,040% 40,00 RTG kręgosłupa AP 0,040% 40,00 Radiologia RTG kręgosłupa czynnościowe 0,040% 40,00 RTG kręgosłupa lędźwiowego 0,040% 40,00 RTG kręgosłupa piersiowego 0,040% 40,00

18 str. 18 z 30 (w PLN) RTG kręgosłupa szyjnego 0,040% 40,00 RTG kręgosłupa szyjnego, 0,040% 40,00 piersiowego i lędźwiowego RTG kręgu szczytowego i 0,040% 40,00 obrotowego RTG krtani bez 0,040% 40,00 (zdjęcia warstwowe) RTG łopatki 0,040% 40,00 RTG łuków jarzmowych 0,040% 40,00 RTG miednicy 0,040% 40,00 RTG miednicy małej 0,040% 40,00 RTG mostka 0,040% 40,00 RTG nadgarstka zgodnie z 0,040% 40,00 RTG nosa planem 0,040% 40,00 RTG nosogardła pracy 0,040% 40,00 RTG nosogardła (trzeci migdał) placówki 0,040% 40,00 RTG obojczyka 0,040% 40,00 RTG oczodołów 0,040% 40,00 RTG palca 0,040% 40,00 RTG podstawy czaszki 0,040% 40,00 RTG podżebrza 0,040% 40,00 RTG potylicy 0,040% 40,00 RTG przedramienia 0,040% 40,00 RTG przeglądowe jamy brzusznej 0,040% 40,00 RTG skrzydełkowe zęba 0,040% 40,00 RTG stawów biodrowych 0,040% 40,00 RTG stawów krzyżowo 0,040% 40,00 biodrowych RTG stawów skokowych 0,040% 40,00 RTG stawu barkowego 0,040% 40,00 RTG stawu łokciowego 0,040% 40,00 RTG stawu mostkowoobojczykowego 0,040% 40,00 RTG stóp 0,040% 40,00 RTG ścięgna Achillesa 0,040% 40,00 RTG ślinianki 0,040% 40,00 RTG śródpiersia 0,040% 40,00 RTG twarzoczaszki 0,040% 40,00 RTG uszu 0,040% 40,00 RTG zatok 0,040% 40,00 RTG zgryzowe 0,040% 40,00 RTG żeber 0,040% 40,00 RTG żuchwy 0,040% 40,00 urografia wlew doodbytniczy 0,075% 75,00 USG ciąży 2D 0,060% 60,00 USG ciąży 3D 0,060% 60,00 USG dołów podkolanowych 0,060% 60,00

19 str. 19 z 30 (w PLN) Badania USG USG gałek ocznych i oczodołów 0,060% 60,00 USG jama brzuszna 0,060% 60,00 USG jamy brzusznej i miednicy małej 0,060% 60,00 USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej 0,060% 60,00 USG jądra i najądrza 0,060% 60,00 USG krtani 0,060% 60,00 USG mięśni 0,060% 60,00 USG nadgarstka 0,060% 60,00 USG narządów rodnych przez powłoki brzuszne 0,060% 60,00 USG narządy rodne (macica i jajniki) 0,060% 60,00 USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego 0,060% 60,00 USG palca zgodnie z 0,060% 60,00 USG pęcherz moczowy planem 0,060% 60,00 USG piersi pracy 0,060% 60,00 USG piersi z biopsja i badaniem placówki hist - pat 0,110% 110,00 USG prostaty (transrektalne) 0,060% 60,00 USG prostaty przez powłoki brzuszne 0,060% 60,00 USG prostaty z biopsją i badaniem hist - pat 0,110% 110,00 USG przezciemiączkowe 0,060% 60,00 USG ręki 0,060% 60,00 USG staw barkowy 0,060% 60,00 USG staw biodrowy 0,060% 60,00 USG staw kolanowy 0,060% 60,00 USG stawów biodrowych u dzieci do 1 rż. 0,060% 60,00 USG stawu łokciowego 0,060% 60,00 USG stawu skokowego 0,060% 60,00 USG stopy 0,060% 60,00 USG ścięgna Achillesa 0,060% 60,00 USG ślinianek 0,060% 60,00 USG tarczyca 0,060% 60,00 USG tarczycy z biopsją i badaniem hist-pat 0,100% 100,00 USG tętnic wewnątrzczaszkowych 0,060% 60,00 USG tkanek miękkich 0,060% 60,00 USG transwaginalne (USG TV) 0,060% 60,00 USG węzłów chłonnych 0,060% 60,00 USG węzłów chłonnych z biopsją i badaniem hist - pat 0,110% 110,00 USG więzadeł 0,060% 60,00 USG zmiany chorobowej z biopsją i badaniem hist - pat 0,110% 110,00

20 str. 20 z 30 (w PLN) USG - Doppler naczyń układu wrotnego USG - Doppler naczynia żylne i tętnicze kk. dolnych USG - Doppler naczynia żylne i tętnicze kk. górnych zgodnie z 0,080% 80,00 0,080% 80,00 0,080% 80,00 USG - Doppler naczyń szyi planem 0,080% 80,00 USG - Doppler pnia trzewnego pracy 0,080% 80,00 USG - Doppler tętnice nerkowe placówki 0,080% 80,00 USG - Doppler żyły głównej dolnej i biodrowych 0,080% 80,00 anoskopia 0,070% 70,00 anoskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,090% 90,00 gastroskopia 0,110% 110,00 gastroskopia z pobraniem wycinka histopatolog. 0,130% 130,00 gastroskopia z pobraniem zgodnie z wycinka i badaniem hist-pat i test H.pylori 0,140% 140,00 gastroskopia z testem H.pylori planem 0,120% 120,00 Endoskopia kolonoskopia bez znieczulenia pracy 0,250% 250,00 kolonoskopia bez znieczulenia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat placówki 0,280% 280,00 kolonoskopia ze znieczuleniem kolonoskopia ze znieczuleniem z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,380% 380,00 kolposkopia 0,080% 80,00 kolposkopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,100% 100,00 rektoskopia 0,080% 80,00 rektoskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,100% 100,00 sigmoidoskopia 0,110% 110,00 sigmoidoskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,130% 130,00 TK (głowy) mózgu/pnia mózgu 0,180% bez 180,00 TK (głowy) mózgu/pnia mózgu z TK (głowy) mózgu/pnia mózgu + angiografia TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka lędźwiowo/krzyżowego z TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka lędźwiowo/krzyżowego bez TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka piersiowego bez 0,230% 230,00 0,230% 230,00 0,250% 250,00 0,190% 190,00 0,190% 190,00

21 str. 21 z 30 (w PLN) Tomografia komputerowa TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka piersiowego z 0,250% 250,00 TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie 0,190% 190,00 odcinka szyjnego bez TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie 0,250% 250,00 odcinka szyjnego z TK jamy brzusznej bez 0,190% 190,00 TK jamy brzusznej z 0,250% 250,00 TK nerek i nadnerczy bez 0,190% 190,00 TK nerek i nadnerczy z 0,250% 250,00 TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej bez (bez TK 0,190% 190,00 aorty) TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej z (bez TK 0,250% 250,00 aorty) TK klatki piersiowej i mięśnia sercowego z 0,250% 250,00 TK klatki piersiowej i mięśnia sercowego bez 0,190% 190,00 TK klatki piersiowej z (bez TK serca, aorty i nn. wieńcowych) 0,230% 230,00 TK klatki piersiowej bez (bez TK serca, aorty i 0,180% 180,00 nn. wieńcowych) TK kończyn dolnych bez zgodnie z 0,180% 180,00 TK kończyn dolnych z planem 0,180% 180,00 TK kończyn górnych bez pracy 0,180% 180,00 TK kończyn górnych z placówki 0,180% 180,00 TK miednicy mniejszej bez 0,190% 190,00 TK miednicy mniejszej z 0,250% 250,00 TK miednicy, pęcherza, prostaty bez 0,190% 190,00 TK miednicy, pęcherza, prostaty z 0,250% 250,00 TK oczodołów bez 0,230% 230,00 TK oczodołów z 0,230% 230,00 TK stawów biodrowych bez TK stawów biodrowych z TK stawów krzyżowo / biodrowych bez TK stawów krzyżowo / biodrowych z 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00

22 str. 22 z 30 (w PLN) TK stawów kolanowych bez 0,180% 180,00 TK stawów kolanowych z 0,180% 180,00 TK stawów skokowych bez 0,180% 180,00 TK stawów skokowych z 0,180% 180,00 TK stawów barkowych bez 0,180% 180,00 TK stawów barkowych z 0,180% 180,00 TK stawów łokciowych bez 0,180% 180,00 TK stawów łokciowych z 0,180% 180,00 TK stawów mostkowo/ obojczykowych bez 0,180% 180,00 TK stawów mostkowo/ obojczykowych z 0,180% 180,00 TK stawów bez 0,180% 180,00 TK stawów z 0,180% 180,00 TK stopy bez 0,180% 180,00 TK stopy z 0,180% 180,00 TK szyi bez 0,180% 180,00 TK szyi z 0,230% 230,00 TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) bez 0,190% 190,00 TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) z 0,250% 250,00 TK twarzoczaszki bez 0,180% 180,00 TK twarzoczaszki z 0,180% 180,00 TK zatok bez 0,180% 180,00 TK zatok z 0,180% 180,00 RM (głowy) mózgu/pnia mózgu bez RM (głowy) mózgu/pnia mózgu z RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka lędźwiowo/krzyżowego bez RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka lędźwiowo/krzyżowego z RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka piersiowego bez RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka piersiowego z

23 str. 23 z 30 (w PLN) Rezonans magnetyczny RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka szyjnego bez RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka szyjnego z RM jama brzuszna bez (bez cholangiografii MR) RM jama brzuszna z (bez cholangiografii MR) RM jamy brzusznej i miednicy mniejszej bez RM jamy brzusznej i miednicy mniejszej z RM klatki piersiowej bez (bez RM angio i badania serca) RM klatki piersiowej i mięśnia sercowego bez RM klatki piersiowej i mięśnia sercowego z RM klatki piersiowej z (bez RM angio i badania serca) RM kończyny dolne bez zgodnie z planem pracy placówki 0,400% 400,00 0,400% 400,00 RM kończyny dolne z RM kończyny górne bez RM kończyny górne z RM miednicy mniejszej bez RM miednicy mniejszej z RM miednicy, pęcherza, prostaty bez RM miednicy, pęcherza, prostaty z RM oczodołów bez RM oczodołów z RM stawów biodrowych bez RM stawów biodrowych z RM stawów krzyżowo biodrowych bez RM stawów krzyżowo biodrowych z RM stawów kolanowych bez RM stawów kolanowych z RM stawów skokowych bez zgodnie z RM stawów skokowych z planem RM stawów barkowych bez pracy

24 str. 24 z 30 (w PLN) RM stawów barkowych z RM stawów łokciowych bez RM stawów łokciowych z RM stawów mostkowo/ obojczykowych bez RM stawów mostkowo/ obojczykowych z RM struktur mózgowia bez RM struktur mózgowia z placówki RM szyi bez RM szyi z RM twarzoczaszki bez RM twarzoczaszki z RM zatok bez RM zatok z audiometria tonalna 0,030% 30,00 EKG spoczynkowe bez opisu 0,020% 20,00 EKG spoczynkowe z opisem 24 godz. 0,020% 20,00 spirometria 0,030% 30,00 audiometria impedancyjna 0,030% 30,00 Badania 24h rejestracja ciśnienia tętn. (Holter) 0,065% 65,00 czynnościowe 24h rejestracja EKG (Holter) zgodnie z 0,080% 80,00 echokardiografia (ECHO) planem 0,080% 80,00 Wizyty domowe EKG wysiłkowe pracy 0,080% 80,00 Holter EKG "event" placówki 0,080% 80,00 EEG - elektroencefalografia 0,060% 60,00 ENG - elektroneurografia 0,080% 80,00 EMG - elektromiografia 0,120% 120,00 Lekarskie wizyty domowe internista - dzień powszedni od do 8.00 internista - dzień powszedni od 8.00 do internista - sobota, niedziele, święta od do 8.00 internista - sobota, niedziele, święta od 8.00 do pediatra - dzień powszedni od do 8.00 pediatra - dzień powszedni od 8.00 do pediatra - sobota, niedziele, święta od do 8.00 pediatra - sobota, niedziele, święta od 8.00 do godz. 0,150% 150,00 0,125% 125,00 0,225% 225,00 0,175% 175,00 0,150% 150,00 0,125% 125,00 0,225% 225,00 0,175% 175,00 badanie moczu metodą paskową 0,040% 40,00

25 str. 25 z 30 (w PLN) dożylny wlew kroplowy 0,040% 40,00 Pielęgniarskie iniekcja domięśniowa 24 godz. 0,040% 40,00 wizyty iniekcja dożylna 0,040% 40,00 domowe iniekcja podskórna 0,040% 40,00 Szczepienia pomiar ciśnienia tętniczego 0,040% 40,00 próby uczuleniowe na lek 0,040% 40,00 założenie lub zmiana prostego opatrunku 0,040% 40,00 zdejmowanie szwów 0,040% 40,00 Szczepienia ochronne konsultacja kwalifikacyjna przed szczepieniem 0,030% 30,00 podanie anatoksyny p/tężcowej 48 godz., 0,025% 25,00 szczepienie p. grypie sezonowej 0,030% 30,00 szczepienie p. WZW typu A 0,040% 40,00 szczepienie p. WZW typu B 0,050% 50,00 szczepienie p. odrze 0,040% 40,00 szczepienie p. różyczce 0,040% 40,00 szczepienie p. śwince 0,040% 40,00 szczepienie p. odkleszczowemu zapaleniu opon mózgowych i mózgu 0,050% 50, Rehabilitacja Dzieciom do ukończenia 15 go roku życia przysługują zabiegi rehabilitacyjne wyłącznie po złamaniach, skręceniach, zwichnięciach. Zabiegi rehabilitacyjne po złamaniach, skręceniach, zwichnięciach dotyczą leczenia i zapobiegania powikłaniom z tytułu zdarzeń ubezpieczeniowych/chorób, które wystąpiły w okresie ochrony ubezpieczeniowej. Rozpoczęcie zabiegów rehabilitacyjnych wymaga przesłania do Konsultanta Medycznego Towarzystwa Ubezpieczeń kopii skierowania: MMS na numer lub na adres ubezpieczenia@tuzdrowie.pl. Świadczenia medyczne wykonywane za pośrednictwem Medycznej realizowane są zgodnie z harmonogramem pracy Placówki Medycznej wskazanej przez Konsultanta Medycznej.

26 str. 26 z 30 REHA 1 REHA 2 REHA 3 REHA 4 REHA 5 REHA 6 (% sumy ubezpieczenia) (w PLN) elektrostymulacja 0,015% 15,00 fonoforeza 0,015% 15,00 galwanizacja 0,015% 15,00 jonoforeza 0,015% 15,00 elektroterapia prądy diadynamiczne 0,015% 15,00 prądy Tensa 0,015% 15,00 prądy Traeberta 0,015% 15,00 terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) 0,015% 15,00 masaż perełkowy 0,015% 15,00 hydroterapia masaż podwodny 0,015% 15,00 masaż wirowy 0,015% 15,00 ćwiczenia grup. ogólnousprawniające 0,015% 15,00 ćwiczenia ind. czynnobierne i wspomagane 0,015% 15,00 ćwiczenia ind. instruktażowe 0,030% 30,00 20 zabiegów w roku ubezpieczeniowym 40 zabiegów w roku ubezpieczeniowym kinezyterapia ćwiczenia ind. w odciążeniu 0,015% 15,00 ćwiczenia specjalne na przyrządach 0,015% 15,00 wyciąg trakcyjny 0,015% 15,00 krioterapia krioterapia miejscowa 0,015% 15,00 laseroterapia laseroterapia punktowa 0,015% 15,00 magnetoterapia impulsy Magnetus 0,015% 15,00 światłolecznictwo promienie UV 0,015% 15,00 Sollux 0,015% 15,00 ultradźwięki ultraterapia miejscowa 0,015% 15,00 nielimitowane zabiegi po złamaniach/ skręceniach/zwichnięciach nielimitowane zabiegi 10 zabiegów w roku ubezpieczeniowym 40 zabiegów w roku ubezpieczeniowym po złamaniach/ skręceniach/zwichnięciach

27 str. 27 z Stomatologia Ubezpieczony po 6 miesiącach od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej (6 miesiącach karencji) ma zagwarantowaną wypłatę świadczenia z tytułu stomatologii zachowawczej. Świadczenia medyczne wykonywane za pośrednictwem Medycznej realizowane są w ciągu 3 dni roboczych od momentu zgłoszenia. DENTA I DENTA 2 (% sumy ubezpieczenia) (w PLN) konsultacja lekarska wraz z profilaktyczna badaniem jamy ustnej i planem 0,035% 35,00 leczenia 1 raz w roku 1 raz w roku lakowanie zębów dla dzieci (za cały zabieg) ubezpieczeniowym ubezpieczeniowym 0,080% 80,00 usuwanie kamienia nazębnego (za cały zabieg) 0,100% 100,00 opatrunek chirurgiczny 0,015% 15,00 resekcja wierzchołka korzenia 0,100% 100,00 usunięcie lub zniszczenie zmiany w obrębie jamy ustnej 0,100% 100,00 usunięcie ropnia 0,100% 100,00 chirurgia usunięcie szwów 0,015% 15,00 stomatologiczna usunięcie torbieli 0,100% 100,00 zaopatrzenie rany włącznie z opracowaniem 0,100% 100,00 RTG zęba 0,015% 15,00 ekstrakcja zęba mlecznego 0,100% 100,00 ekstrakcja zęba stałego (za wyjątkiem zębów mądrości) 0,100% 100,00 znieczulenie miejscowe 0,015% 15,00 pantomogram 0,055% 55,00 leczenie chorób przyzębia 0,080% 80,00 leczenie endodontyczne (kanałowe) 0,120% 120,00 zachowawcza leczenie nadwrażliwości zębów 0,080% 80,00 (za leczenie 1 zęba) odbudowa zęba 0,100% 100,00 wypełnienie zęba 0,100% 100,00 znieczulenie miejscowe 0,015% 15,00

28 str. 28 z 30 5 Szpitalny zakres świadczeń medycznych Poniżej przedstawiono przysługujące Ubezpieczonemu w danym wariancie ubezpieczenia usługi medyczne. Ubezpieczony może uzupełnić wariant ambulatoryjny świadczeniami ubezpieczeniowymi z zakresu leczenia szpitalnego. Ubezpieczony po 3 miesiącach od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej (3 miesiącach karencji) ma zagwarantowane planowe leczenie szpitalne tzn. takie leczenie, które może być wykonane po 14 dniach od daty wystawienia skierowania. Wszystkie usługi szpitalne muszą zostać zgłoszone Towarzystwu Ubezpieczeń w celu jej umówienia i zorganizowania. Z zakresu ubezpieczenia wyłączone jest leczenie szpitalne przeprowadzane w stanie nagłego zagrożenia życia i zdrowia. Przez określenie operacje należy rozumieć przeprowadzenie zabiegu zgodnie z wskazaniami lekarza, metodą, którą lekarz operujący lub kierujący uzna za najlepszą i najbezpieczniejszą dla zdrowia danego Ubezpieczonego tj. laparoskopowo, endoskopowo, metodą przezskórną i inną (chyba, że Katalog Świadczeń gwarantuje wykonanie danego zabiegu jedynie wskazaną i opisaną metodą). W celu ustalenia terminu i miejsca wykonania usługi otrzymane skierowanie należy wysłać na numer MMS lub em na adres ubezpieczenia@tuzdrowie.pl Konsultant Medyczny może w ciągu 2 dni roboczych od otrzymania skierowania wystąpić do Ubezpieczonego o dodatkowe informacje, które pozwolą na potwierdzenie konieczności wykonania zabiegu i wskazanie najlepszej Placówki Medycznej. Konsultant 24h Infolinii Medycznej wskaże miejsce i terminy wykonania usługi. Przebieg leczenia szpitalnego jest nadzorowany przez wskazanego przez Towarzystwo Ubezpieczeń Indywidualnego Opiekuna Medycznego sprawującego stały nadzór nad organizacją przebiegu leczenia. SZPITAL I SZPITAL II Planowe zabiegi chirurgiczne/operacje z zakresu: pachwinowej mosznowej operacje przepuklin pępkowej w kresie białej w bliźnie pooperacyjnej chirurgii operacje odbytu i okolic odbytu wszystkie operacyjne leczenie blizn pourazowych ogólnej pooparzeniowych operacje tarczycy wszystkie operacje polipów jelita grubego usunięcie polipów

29 str. 29 z 30 SZPITAL I SZPITAL II operacje wyrostka robaczkowego wszystkie operacje pęcherzyka żółciowego wszystkie chirurgii naczyniowej operacje żylaków kończyn dolnych wszystkie szyjnych operacje tętnic biodrowych nerkowych tętniaków aorty piersiowej i brzusznej operacje jajników: wszystkie operacje jajowodów wszystkie operacje szyjki macicy wszystkie ginekologii gruczołu Bartholina wszystkie operacje macicy wszystkie operacje wysiłkowego nietrzymania moczu operacje piersi wykonywane z powodu zmian chorobowych wszystkie wszystkie koronarografia kardiologii inwazyjna diagnostyka chorób serca biopsje serca inwazyjnej i inwazyjne i operacyjne leczenie przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych kardiochirurgii choroby wieńcowej pomostowanie aortalno-wieńcowe (bypass) leczenie zaburzeń rytmu serca ablacje ortopedii artroskopia diagnostyczna stawu kolanowego operacje stawów kolanowego, skokowego, nadgarstka, łokciowego, obojczykowo-barkowego (bez kosztu użytych implantów) artroskopowe otwarte operacje stawów usunięcie ganglionu zabiegi/operacje na tkankach miękkich uwolnienie stawu okołostawowych uwolnienie ścięgien wymiana stawów kolanowego, biodrowego (wraz z kosztem protezy) usunięcie przerośniętych kaletek stawowych wszystkie operacje zaćmy wszystkie okulistyki operacje jaskry wszystkie laryngologii operacje siatkówki laseroterapia operacje zatok i jamy nosowej zatok plastyka przegrody nosowej i małżowin nosowych wycięcie polipów nosa operacje migdałków nacięcie ropnia okołomigdałkowego wycięcie migdałków

30 str. 30 z 30 SZPITAL I SZPITAL II operacje ślinianek wszystkie operacje ucha zewnętrznego i wewnętrznego wszystkie wodniaka jądra, powrózka nasiennego operacje jąder, najądrzy i powrózka wycięcie torbieli najądrza nasiennego wycięcie jądra lub najądrza żylaków powrózka nasiennego zwężenie cewki moczowej urologii wycięcie polipa cewki moczowej operacje cewki moczowej wycięcie torbieli okołocewkowej endoskopowe rozcięcie cewki moczowej endoskopowe rozszerzenie cewki moczowej operacje pęcherza moczowego usunięcie guza pęcherza moczowego biopsja prostaty, przezcewkowe operacje gruczołu operacje gruczołu krokowego krokowego, (prostaty) usunięcie gruczolaka, usunięcie prostaty operacje nerek wycięcie torbieli nerki, wycięcie nerki biopsja zmiany chorobowej nerki leczenie kamicy moczowej wszystkie Planowe pobyty w szpitalu w celu przeprowadzenia diagnostyki lub wdrożenia leczenia do 14 dni hospitalizacji w ciągu 1 roku ubezpieczeniowego w sali chorych jedno- lub dwu-osobowej, wraz ze wszystkimi niezbędnymi badaniami diagnostycznymi i koniecznym leczeniem, podczas planowego pobytu diagnostycznego lub leczniczego Niniejszy Katalog Świadczeń o kodzie KS/07/2015 został przyjęty r. na mocy uchwały Zarządu UZ/58/2015 i ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po tym dniu. Pezes Zarządu Xenia Kruszewska Wiceprezes Zarządu Aleksander Roda