Załącznik nr 1do siwz formularz ofertowy

Transkrypt

1 Załącznik nr do siwz formularz ofertowy... wykonawca (pieczęć firmowa) tel./fax: Do: OFERTA WYKONAWCY W nawiązaniu do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na : ZAKUP ORAZ SUKCESYWNA DOSTAWA SZCZEPIONEK DLA SAMODZIELNEGO GMINNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W NADARZYNIE. Oferuję wykonanie określonego w specyfikacji istotnych warunków za ceny łączne: ) Część : w kwocie. zł a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: Szczepionka skoniugowana przeciwko pneumokokom, 3 -walentna przeznaczona dla dzieci od 6 tygodnia do 5 roku życia oraz u dorosłych powyżej 65 roku życia w grupie ryzyka Szt ) Część 2 : w kwocie. zł 2a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: Szczepionka przeciwko meningokokom grupy C, skoniugowana, dla dzieci od 2 m.ż Szt. 40

2 3) Część 3 : w kwocie. zł 3a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: Szczepionka skojarzona przeciwko( DTP+IPV+Hib +WZWB) stosowana w profilaktyce błonicy, tężca, krztuśca, polio, haemophilis, wirusowego zapalenia wątroby typu B, dla dzieci. Zawierająca trzy antygeny krztuścowe Szt. 00 4) Część 4 : w kwocie. zł 4a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa, złożona), wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (rdna), poliomyelitis (inaktywowana) i haemophilus typ b, (skoniugowana), adsorbowana. Zawierająca dwa antygeny krztuścowe Szt. 00 5) Część 5 : w kwocie. zł 5a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen:

3 Szczepionka zapobiegająca zapaleniu żołądka i jelit spowodowanego Rotawirusem podawana w schemacie dwu dawkowym w postaci zawiesiny doustnej Szt. 50 6) Część 6 : w kwocie. zł Szczepionka przeznaczona do uodparniania nie szczepionych wcześniej dorosłych i młodzieży od 6 roku życia włącznie, narażonych na zarażenie wirusami zapalenia wątroby typu A i B Szt. 30 7) Część 7: w kwocie. zł 7a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: Szczepionka przeznaczona do uzyskania czynnej odporności przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A) u ludzi narażonych na zakażenie wirusem HAV Szt. 5 8) Część 8: w kwocie. zł 8a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen:

4 Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A) w dawce dla dzieci i młodzieży Szt. 50 9) Część 9: w kwocie. zł 9a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: Szczepionka rekombinowa przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w postaci zawiesiny do wstrzyknięć zawierająca 0 mg oczyszczonego białkowego antygenu HBs / 0, 5ml (dawka dla dzieci). W postaci ampułko-strzykawki Szt. 40 0) Część 0: w kwocie. zł 0a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: Szczepionka rekombinowa przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w postaci zawiesiny do wstrzyknięć zawierająca 20 mg oczyszczonego białkowego antygenu HBs / ml (dawka dla dorosłych). Do podawania w schemacie 0-7, 2 dni i 2 m-cy Szt. 200 ) Część : w kwocie. zł a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen:

5 Szczepionka przeciwko ospie wietrznej, do wstrzyknięć podskórnych. Stosowana od 9 miesiąca życia Szt. 00 2) Część 2 : w kwocie. zł 2a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: Szczepionka przeciw grypie Szt ) Część 3 : w kwocie. zł 3a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: Szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi, zawierająca dwa antygeny acelularne p/krztuścowy, polio inaktywowaną i szczepionkę przeciwko Hamophilus influenzae, podawana w trzech dawkach Szt ) Część 4 : w kwocie. zł Szczepionka skojarzona przeciwko (DTP+IPV+Hib) stosowana w profilaktyce Szt. 60

6 błonicy, tężca, zawierająca antygen acelulrny p/krztuścowy, polio, haemophilius, dla dzieci. Zawierająca trzy antygeny krztuścowe 5) Część 5 : w kwocie. zł 5a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi acelularna do stosowania u młodzieży i osób dorosłych podawana w jednej dawce. Stosowana od 4 r.ż Szt Przedmiot wykonamy w terminie określonym w specyfikacji istotnych warunków *) Termin płatności:. dni od daty doręczenia Zamawiającemu faktury, 4. Jednocześnie oświadczamy, że: ) zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy do niej zastrzeżeń i przyjmujemy warunki w niej zawarte oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania ; 2) uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia; 3) zawarty w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w nim określonych w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego; 4) akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy; 5) przedmiot wykonamy: - bez udziału podwykonawców, - przy udziale podwykonawców*) Lp. ) Opis części, którą Wykonawca zamierza powierzyć Podwykonawcom i adres Podwykonawcy ( należy podać dane, jeżeli są znane Wykonawcy na dzień składania ofert )

7 2) Uwaga! Jeżeli Wykonawca nie wypełni formularza ofertowego w zakresie pkt. 5 Zamawiający uzna, że zamówienie zostanie wykonane osobiście, bez udziału podwykonawców. 5) jesteśmy małym/średnim* przedsiębiorstwem. Małe przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 0 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo, które nie jest mikroprzedsiębiorstwem ani małym przedsiębiorstwem i które zatrudnia mniej niż 250 osób i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. 6) złożona przez nas oferta zawiera rozwiązania równoważne w stosunku do wskazanych w SIWZ - TAK/NIE*) Jeżeli TAK, to: Rozwiązania równoważne polegają na: Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 205 r. poz. 264 ze zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania] : l.p. Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji Strony w ofercie (wyrażone cyfrą) Od Do 8. W załączeniu przedkładam następujące dokumenty stanowiące integralną część niniejszej oferty: ) załączniki nr 2 i 3 - oświadczenia o spełnianiu warunków udziału i o braku podstaw do wykluczenia str. nr...; 2) Pełnomocnictwo do podpisywania oferty str. nr...; UWAGA: Minimalny termin płatności wynosi 7 dni od daty doręczenia faktury. Maksymalny termin płatności wynosi 30 dni od daty doręczenia faktury. *Wykonawca usuwa niepotrzebne.

8 3) Zobowiązanie podmiotu trzeciego- str. nr...; 4) Inne: Uwaga: Jeżeli, któryś z dokumentów lub załączników wymienionych w pkt. 8 nie dotyczy Wykonawcy należy wpisać Nie dotyczy. 9. Oferta została złożona na... stronach (kartkach)* podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr... do nr podpis upoważnionego przedstawiciela wykonawcy..., dnia... *) niepotrzebne skreślić