Formularz asortymentowo-cenowy pełna nazwa Wykonawcy. ... adres siedziby wykonawcy. Nr tel...; Nr faksu...; ... adres do korespondencji

Transkrypt

1 Nr 1 Nr 2 Nr 3 Nr 4 Nr 5 Nr 6 Nr 7 Nr 8 Nr 9 Nr 10 Nr 11 Nr 12 Nr 13 Nr 14 Nr 15 Nr 16 Samodzielny Publiczny Miejski Zakład Opieki Zdrowotnej Bochnia, ul. Floris 16 tel ; ; fax: Oznaczenie sprawy : 14 /ZP/SPMZOZ/ pieczęć adresowa Wykonawcy Załącznik Nr 1 do SIWZ Formularz asortymentowo-cenowy Ja/My, niżej podpisany/-i*: działając w imieniu i na rzecz: pełna nazwa Wykonawcy adres siedziby wykonawcy Nr tel....; Nr faksu...; ... REGON...; NIP..... adres do korespondencji Nr tel....; Nr faksu...; ... W odpowiedzi na ogłoszenie zapraszające do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego ( oznaczenie sprawy 14 /ZP/SPMZOZ/2016 ) na : ZAKUP I DOSTAWĘ SZCZEPIONEK dla Samodzielnego Publicznego Miejskiego Zakładu Opieki Zdrowotnej Bochnia ul. Floris 16 składam/-y* niniejszą ofertę zgodnie z SIWZ oraz zasadami określonymi w Prawie Zamówień Publicznych. 1. Oferujemy realizację zadań ( zaznaczyć w tabeli poniżej X ) 1 z 5

2 Nr Nazwa asortymentu Szczepionka przeciw meningokokom grupy B (rdna), złożona, adsorbowana, dla dzieci powyżej 2 m-cy BEXSERO Postać farmaceutyczna: zawiesina do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce Szczepionka przeciw błonicy,tężcowi, krztuścowi ( bezkomórkowa złożona ) i poliomyelitis ( inaktywowana ) adsorbowana, o zmniejszonej zawartości antygenów BOOSTRIX POLIO inj. 1 x 0,5 ml 1 amp-strzyk. Postać farmaceutyczna: biała mętna zawiesina do wstrzykiwań Szczepionka rekombinowana, adsorbowana przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B), dla dorosłych i młodzieży powyżej 15 roku życia ENGERIX B Postać farmaceutyczna: zawiesina do wstrzykiwań w fiolce lub ampułkostrzykawce zawierająca 20 μg oczyszczonego białkowego antygenu HBs / 1ml Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (rdna) dla dzieci do 15 go roku życia EUVAX B Postać farmaceutyczna: 10 mikrogramów, zawiesina do wstrzykiwań Szczepionka uodparniająca przeciw zakażeniu wirusem zapalenia wątroby B ( WZW ) HEPAVAX-GENE TF-1 Postać farmaceutyczna: zawiesina do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce, inj. 20 μg/1ml lub we fiolce Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa, złożona), wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (rdna), poliomyelitis(inaktywowana) i haemophilus typ b, (skoniugowana), adsorbowana, dla dzieci od 6 tyg. do 2 lat HEXACIMA Postać farmaceutyczna: Zawiesina do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce Szczepionka przeciwko DTPa+IPV+Hib przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi ( bezkomórkowa, złożona ), poliomyelitus ( inaktywowana ) i Haemophilus typ b (skoniugowana ), adsorbowana dla dzieci od 2-go m-ca życia do 36-go m-ca życia INFANRIX IPV + Hib 0,5 ml Postać farmaceutyczna: zawiesina i proszek do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych 0,5 ml Numer katalogowy lub nazwa j.m. Ilość szt. 120 szt. 600 szt. 360 szt. 150 szt. 220 Cena jedn. netto Wartość netto VAT brutto 2 z 5

3 Szczepionka przeciwko( DTPa+IPV+Hib+WZWB) stosowana w profilaktyce błonicy, tężca, krztuśca, wirusowego zapalenia wątroby typu B, poliomyelitis (inaktywowana) i przeciwko Haemophilus typ B skoniungowana (adsorbowana), dla dzieci do 36 m-ca życia INFANRIX HEXA Postać farmaceutyczna: proszek i zawiesina do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań 0,5 ml Szczepionka skoniugowana przeciw meningokokom z grupy A, C,W-135, Y 0,5ml NIMENRIX Postać farmaceutyczna: proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzyknięć w ampułkostrzykawce. Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa, złożona), poliomyelitis (inaktywowana) i haemophilus typ b (skoniugowana), adsorbowana, od 12-go m-ca życia PENTAXIM Postać farmaceutyczna: proszek i zawiesina do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce Szczepionka przeciwko pneumokokom polisacharydowa, skoniugowana (13-walentna, adsorbowana ) PREVENAR 13V Postać farmaceutyczna: zawiesina do wstrzykiwań w postaci ampułkostrzykawki inj. 0,5ml Szczepionka skoniugowana przeciwko meningokokom przeznaczona do czynnego uodpornienia dzieci (w wieku od 2 lat), młodzieży i dorosłych narażonych na kontakt z dwoinkami zapalenia opon mózgowych (Neisseria meningitidis) z grup serologicznych A, C, W135 i Y, w celu zapobiegania chorobie inwazyjnej - MENVEO Postać farmaceutyczna: proszek i roztwór do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Szczepionka przeciwko rotawirusom, żywa do stosowania w schemacie dwudawkowym, dla dzieci od 6 tygodnia życia - ROTARIX Postać farmaceutyczna: zawiesina doustna w aplikaturze doustnym 1,5 ml Szczepionka przeciwko pneumokokom polisacharydowa, skoniugowana 10-walentna (adsorbowana), zawierająca w sobie 10 serotypów pneumokokowych, przeznaczona dla dzieci od 6 tygodnia do 2 lat - SYNFLORIX 0,5 ml Postać farmaceutyczna: zawiesina do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce szt. 400 szt. 15 szt. 160 szt. 150 szt. 35 szt z 5

4 Szczepionka przeciw ospie wietrznej, żywa przeznaczona dla osób zdrowych od ukończenia 9 m-ca życia VARILRIX liof. inj 2000fu-d 1f + roz Postać farmaceutyczna: proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 0,5 ml Szczepionka przeciw grypie, inaktywowana podjednostkowa zawierająca rozszczepiony wirion wirusa grypy na sezon 2016/2017 oraz na sezon 2017/2018 dla dorosłych stosowana od 36 m-ca życia, zawierająca oczyszczone podjednostki szczepów wirusów grypy - VAXIGRIP Skład zgodny z rekomendacjami światowej Organizacji Zdrowia i Komisji Wspólnot Europejskich Postać farmaceutyczna: zawiesina do wstrzykiwań w postaci ampułkostrzykawk inj. 0,5 ml RAZEM szt. 30 szt miejsce i data podpis osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania wykonawcy lub pełnomocnika 4 z 5

5 * Wykonawca wypełnia tylko te zadania w powyższej tabeli, które oferuje zrealizować, natomiast zadania nie oferowanych produktów należy przekreślić wzgl. pozostawić nie wypełnione. 2. Składam /-y niniejszą ofertę w imieniu własnym / jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia*. 3. Oświadczam/-my*, że uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania i złożenia oferty. 4. Oświadczam/-my*, że zapoznaliśmy się z treścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ) oraz nie/akceptuję/-my* warunki projektu umowy zawarte w Załączniku Nr 7 do SIWZ. 5. Oświadczam/-y*, że oferowane produkty są zgodne z wymaganiami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 6. Oświadczam/-y*, że oferujemy przedmiot zamówienia posiadający wszelkie wymagane przez polskie prawo dokumenty, na podstawie których, może być dopuszczony do obrotu i używania w placówkach ochrony zdrowia na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych z dn /Dz. U. z 2015r. poz. 876 tekst jednolity / oraz innymi obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie /Deklarację Zgodności, Certyfikat CE, wpis lub zgłoszenie do Rejestru Wyrobów Medycznych/. 7. Oferujemy 30 dniowy termin płatności. 8. Informuję/-my*, że nie zamierzam/zamierzamy* powierzyć wykonanie części zadania podwykonawcy:. w zakresie: 9. W przypadku wybrania niniejszej oferty zobowiązuję/-my* się do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Osoby upoważnione do reprezentacji (w preambule umowy), posiadające stosowne umocowanie prawne, wynikające z zapisu KRS, pełnomocnictwa lub innego dokumentu, załączonego zgodnie z SIWZ do oferty Oświadczam/-y*, że oferta zawiera/nie zawiera* informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach: Oświadczamy pod groźbą odpowiedzialności karnej (art. 297 KK) iż wszystkie załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert miejsce i data podpis osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania wykonawcy lub pełnomocnika * niepotrzebne skreślić 5 z 5