W N I O S E K. o przyznanie miejsca w przedszkolu w ramach projektu SZCZĘŚLIWE PRZEDSZKOLAKI

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "W N I O S E K. o przyznanie miejsca w przedszkolu w ramach projektu SZCZĘŚLIWE PRZEDSZKOLAKI"

Transkrypt

1 1 Nr ewidencyjny projektu : KSI (SIMIK 07-13) : POKL /09 Tytuł projektu : SZCZĘŚLIWE PRZEDSZKOLAKI Nr konkursu : I/9.1.1/A/09 Priorytet : IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działanie : 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty Poddziałanie : Zmniejszenie nierówności w stopniu Upowszechnienia edukacji przedszkolnej W N I O S E K o przyznanie miejsca w przedszkolu w ramach projektu SZCZĘŚLIWE PRZEDSZKOLAKI współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Wnoszę o przyznanie miejsca w przedszkolu CZĘŚĆ I Informacja ogólna 1. Dane osoby ubiegającej się (rodzic) Imię i nazwisko PESEL NIP Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon

2 2 2. Wnoszę o przyznanie miejsca w przedszkolu na następujące dzieci: Lp. Imię i nazwisko PESEL Rodzaj szkoły do której dziecko uczęszcza Siedziba szkoły Klasa *) niepotrzebne skreślić 3. Dane członków rodziny. W skład rodziny wchodzą: Lp. Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa 3 4. Czy pobierane jest stypendium socjalne? TAK NIE

3 3 Jeżeli TAK, proszę napisać jakie i w jakiej wysokości Czy w rodzinie występują: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczowychowawczych, alkoholizm lub narkomania? ( 2 m ) TAK NIE Zaznaczając właściwą odpowiedź postaw znak: X 6. Uzasadnienie przyznania miejsca w przedszkolu. Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w rodzinie. 7. Opinia dyrektora placówki

4 4. (pieczęć i podpis dyrektora ) 8. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: * ) niepotrzebne skreślić CZĘŚĆ II Instrukcja do wniosku o przyznanie miejsca w przedszkolu. 1. Należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. 2. Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty:

5 5 a) decyzja organu rentowego przyznająca rentę lub emeryturę z ubezpieczenia społecznego albo orzeczenie o komisji do spraw inwalidztwa i zatrudnienia lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez zespół do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, b) zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, c) zaświadczenia o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjne, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych) zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, d)dowód otrzymania renty lub emerytury, e) decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty lub utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego lub zaświadczenia o pozostaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy, f) oświadczenia o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz składek na ubezpieczenie: emerytalne, rentowe i chorobowe, g) oświadczenia o innych źródłach dochodu (np. praca zarobkowa za granicą), h) decyzja o korzystaniu świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (decyzja o zasiłku rodzinnym, zasiłku pielęgnacyjnym, świadczeniu pielęgnacyjnym, zasiłku stałym lub okresowym, itp.), i) aktualne zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni albo nakaz płatniczy, j) zaświadczenie (decyzja) o wysokości innego stypendium socjalnego pobieranego przez ucznia. k) wyrok sądu o alimentach (+ odcinek o wysokości płaconych alimentów), l) oświadczenie o braku dochodów (Powiatowy Urząd Pracy) m) orzeczenie o niepełnosprawności (ksero), o chorobie alkoholowej, narkomanii, o) decyzja o dodatku mieszkaniowym. 3. Wpisać stopień pokrewieństwa członka rodziny (względem dziecka) przebywającego we wspólnym gospodarstwie domowym (np. ojciec, matka, brat, siostra, dziadek, babcia, wnuk, wnuczka itp.). 4. Wypełnia dyrektor Przedszkola. CZĘŚĆ III Wypełnia podmiot realizujący przyjęcia dziecka do przedszkola

6 6 Dochody członków rodziny osiągnięte w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (październik). Lp RAZEM Członkowie rodziny (imię i nazwisko) opodatkowane na zasadach ogólnych *** Dochody w zł. opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym*** (inne) nie podlegające opodatkowaniu Ogółem Liczba członków rodziny:. Łączny dochód rodziny wyniósł zł. gr. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł zł. gr. miejscowość i data.. podpis ***) Wpisuje się dochód po odliczeniu podatku należnego, składek na ubezpieczenie społeczne oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, Wnioskodawca...... ( imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres i numer telefonu ) Wnoszę

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /. . imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły) miejscowość, data... adres wnioskodawcy. telefon Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Otwocku Wniosek o przyznanie

Bardziej szczegółowo

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne) Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne) Dane wnioskodawcy Nazwisko Imiona Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Wnoszę o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Wnioskodawca:... (imię i nazwisko)... (dokładny adres, telefon kontaktowy) I. DANE OSOBOWE UCZNIA/SŁUCHACZA* UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Informacja została sporządzona na podstawie ustawy z dnia 16 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r. UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie zmiany uchwały Nr XXXII/308/05 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 17 marca 2005r. w spawie ustalenia regulaminu udzielania

Bardziej szczegółowo

Wniosek. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r.

Wniosek. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r. ... ( miejscowość, data )... ( określenie wnioskodawcy)... ( adres) Wójt Gminy śukowice Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka

Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka Nr wniosku.. Data przyjęcia wniosku /.. / 2015r. wypełnia osoba przyjmująca wniosek Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 ... (data wpływu wniosku do OPS) Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowej Karczmie WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 1. Wnioskodawca (zaznaczyć właściwe

Bardziej szczegółowo

Oświadczenia zamiast zaświadczeń

Oświadczenia zamiast zaświadczeń Oświadczenia zamiast zaświadczeń Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Janowie Podlaskim informuje, iż od dnia 1 lipca 2011 r. na mocy art. 86 ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o ograniczeniu barier administracyjnych

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły) Nr ewidencyjny... Znak sprawy... BURMISTRZ OLECKA Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)... imię

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły) Data wpływu wniosku Nr ewidencyjny Podpis pracownika przyjmującego wniosek Adnotacje urzędowe BURMISTRZ OLECKA Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI IMIĘ I NAZWISKO Krosno Odrz. PESEL Adres zamieszkania telefon. data rejestracji w PUP. nazwa uprzednio ukończonej szkoły/uczelni.. data ukończenia nauki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI IMIĘ I NAZWISKO Krosno Odrz,. PESEL ADRES ZAMIESZKANIA. TELEFON. data rejestracji w PUP. nazwa uprzednio ukończonej szkoły/uczelni.. data ukończenia nauki Wniosek należy złożyć w Powiatowym Urzędzie Pracy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy. Dane wnioskodawcy. zam. tel...

WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy. Dane wnioskodawcy. zam. tel... WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy Dane wnioskodawcy /imię i nazwisko oraz data urodzenia/ zam. tel... Dane opiekuna prawnego (w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej)

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ I. 1. Wnioskodawca 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres zamieszkania wnioskodawcy Nr telefonu PESEL

CZĘŚĆ I. 1. Wnioskodawca 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres zamieszkania wnioskodawcy Nr telefonu PESEL Załącznik nr 1 do uchwały nr XIV/278/15 z dnia 27.05.2015 r. Wniosek o pomoc w ramach lokalnego programu osłonowego Pierwszy dzwonek, polegającego na przyznaniu w roku szkolnym 2015/2016 wsparcia dla uczniów

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014 ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium Okres: IX XII/2013 Okres I-VI/2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM... Nr ewidencyjny wniosku./. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM... 1. Dane wnioskodawcy Część I Nazwisko i imię PESEL* Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli wnioskodawcą jest

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../... Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny.../... WNIOSKODAWCA (zaznaczyć właściwe) rodzic, opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium Imię i nazwisko:... Numer PESEL:...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Numer wniosku EDŚ.4462.7.. 2015 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 112/2011 Burmistrza Koluszek z dnia 14 lipca 2011 r. Do Burmistrza Koluszek WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Bardziej szczegółowo

URZĄD GMINY LUBAŃ. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły

URZĄD GMINY LUBAŃ. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły URZĄD GMINY LUBAŃ ul. Dąbrowskiego 18, 59-800 Lubań tel. 0 75 646 59 20, fax 0 75 612 68 50 e-mail : info@luban.ug.gov.pl www : www.luban.ug.gov.pl Termin złożenia wniosków do 15 września 2014r. Stypendium

Bardziej szczegółowo

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna Załącznik nr 1.. (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (miejscowość, data) (adres zamieszkania) Pan/i... Dyrektor... w.. W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r.

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r. Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r. Bydgoszcz, dnia: Załącznik do karty usługi WE.I.0143.1.8.2014 Nr sprawy:. Wydział Edukacji i Sportu Urzędu Miasta

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY Załącznik nr 1 do Uchwały nr VII/50/2011 Rady Miejskiej Grabowa nad Prosną z dnia 29 czerwca 2011r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015 Radziejowice, dnia WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015 I. Dane wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko... 2) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic opiekun prawny pełnoletni

Bardziej szczegółowo

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014) Nr wniosku:...... (pieczątka szkoły) Data wpływu:... 2013 r. Podpis:....... Kwota do wypłaty:. zł WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO * WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO * Dane wnioskodawcy Nazwisko Imię Pokrewieństwo/funkcja (rodzic, prawny opiekun, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły, z urzędu) Telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013 Numer wniosku EDŚ.4460... 2012 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 112/2011 Burmistrza Koluszek z dnia 14 lipca 2011 r. Do Burmistrza Koluszek WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... (nazwisko i imię wnioskodawcy). (adres zamieszkania). (kod pocztowy) Do Wójta Gminy Łaziska ROS 02 03 001 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... I. INFORMACJE O UCZNIU 1. Nazwisko...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N

Bardziej szczegółowo

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły Wniosek o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Borne Sulinowo w formie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego Wniosek składany jest przez

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* Numer wniosku (nadaje Urząd Gminy ) Łęczyca, dnia... 20...r. WNIOSEK O PRZYZNANIE WÓJT GMINY ŁĘCZYCA STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* CZĘŚĆ A (wypełnia wnioskodawca) I. WNIOSKODAWCA (właściwe

Bardziej szczegółowo

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./. Nazwa i adres podmiotu realizującego: Nr ewidencyjny wniosku: Burmistrz Mszczonowa. Plac Piłsudskiego 1 96-320 Mszczonów WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM: STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

Świadczenia pieniężne

Świadczenia pieniężne Świadczenia pieniężne Ustalenie uprawnień i przyznanie zasiłku stałego, okresowego, celowego i specjalnego zasiłku celowego: zasiłek stały: 1. Zasiłek stały przysługuje: a) pełnoletniej osobie samotnie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016 Data złożenia wniosku. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016 Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z instrukcją, która

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... Załącznik Nr 1 do uchwały Nr Rady Miejskiej w Łodzi z dnia Data wpływu wniosku ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA I. Wnioskodawca nazwisko imię, adres zamieszkania, numer telefonu: II. Dane ucznia nazwisko

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły).. ...dnia Do Wójta Gminy Radziechowy-Wieprz WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym. dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Radziechowy

Bardziej szczegółowo

jestem zatrudniona/y w (nazwa zakładu pracy) (adres zakładu pracy) (kwota) (kwota) (kwota lub kreska) - alimenty.. zł (kwota lub kreska)

jestem zatrudniona/y w (nazwa zakładu pracy) (adres zakładu pracy) (kwota) (kwota) (kwota lub kreska) - alimenty.. zł (kwota lub kreska) O WYNAGRODZENIU z tytułu: zatrudnienia, umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło, członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych * ) jestem zatrudniona/y w (nazwa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014 Nazwa podmiotu realizującego stypendium szkolne: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014 1. Wnioskodawca (należy zaznaczyć wstawiając x ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20. Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Skarżysko Kościelne WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić) numer wniosku data przyjęcia wniosku WNIOSEK o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Biesiekierz na rok szkolny 2014/2015 w formie: (właściwe

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna Dane wnioskodawcy (rodzice, opiekun prawny, rodzice zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny*): Data złożenia wniosku.. (wypełnia szkoła) (nazwisko i imiona) (adres zamieszkania: ulica, nr, kod pocztowy,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Nazwa podmiotu realizującego: Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Adres: 89-240 Kcynia, ul. Libelta 28 Załącznik Nr 1do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Rzekuń Opłata skarbowa: nie pobiera się Rzekuń, dnia... Wójt Gminy Rzekuń WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA:

Bardziej szczegółowo

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń .... Część I W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym 2013/2014 dla ucznia zamieszkałego na terenie miasta/gminy Dane wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014 POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY KOBYLA GÓRA Wójt... miejscowość i data Gminy Kobyla Góra WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014

Bardziej szczegółowo

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor) Załącznik nr l do Zarządzenia Nr... Wójta Gminy Jakubów z dnia l września 2005 roku. Do Wójta Gminy w Jakubowie Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego: Wnioskodawca (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny

Bardziej szczegółowo

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia Ośrodek Pomocy Społecznej Gminy Kłodzko Ul. Łużycka 7 57-300 Kłodzko Data wpływu wniosku: Nr wniosku: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2./2 (należy wypełnić wszystkie pola używając

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Do Wójta Gminy Krzykosy.... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Do Wójta Gminy Krzykosy.... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Do Wójta Gminy Krzykosy... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)... (adres zamieszkania składającego wniosek) Składam wniosek

Bardziej szczegółowo

BYŁO BĘDZIE KODEKS POSTĘPOWANIA ADMINISTRACYJNEGO

BYŁO BĘDZIE KODEKS POSTĘPOWANIA ADMINISTRACYJNEGO BYŁO BĘDZIE KODEKS POSTĘPOWANIA ADMINISTRACYJNEGO Art. 220 1. Organ administracji publicznej nie może żądać zaświadczenia na potwierdzenie faktów lub stanu prawnego, jeżeli: 1) znane są one organowi z

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE. /Imię i Nazwisko/ zamieszkały/ a kod pocztowy: - _ miejscowość:. ulica :...nr domu... nr mieszkania PESEL :..

OŚWIADCZENIE. /Imię i Nazwisko/ zamieszkały/ a kod pocztowy: - _ miejscowość:. ulica :...nr domu... nr mieszkania PESEL :.. Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Łukasiewicza 2, 37 310 Nowa Sarzyna OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/ a.. /Imię i Nazwisko/ zamieszkały/ a kod pocztowy: - _ miejscowość:. ulica :...nr domu...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki Starosta Powiatu Gryfickiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Gryficach Gryfice, dnia... WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki Na podstawie art. 55 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Nr ewid. wniosku: Data przyjęcia wniosku: Podpis pracownika przyjmującego wniosek: Imię i Nazwisko Adres Telefon Nazwa banku i numer rachunku bankowego Do Wójta Gminy Domanice Wniosek o przyznanie pomocy

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada 24 56-400 Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011

Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada 24 56-400 Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011 Data wpływu wniosku: (wypełnia urząd) Miejsce składania wniosku: Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada 24 56-400 Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011 1. Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 (imię i nazwisko wnioskodawcy) 1 Somianka, dnia 2010..... (adres zamieszkania) (PESEL) 2 Wójt Gminy Somianka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Lp. 1. Część I Dane ucznia/słuchacza

Bardziej szczegółowo

Uchwala Nr X/45/2011 Rady Gminy w Rokietnicy z dnia 31 sierpnia 2011r.

Uchwala Nr X/45/2011 Rady Gminy w Rokietnicy z dnia 31 sierpnia 2011r. Uchwala Nr X/45/2011 Rady Gminy w Rokietnicy z dnia 31 sierpnia 2011r. w sprawie: zmiany Uchwały Nr XL/189/2010 Rady Gminy w Rokietnicy z dnia 29 kwietnia 2010 r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych Gminy Wieruszów na podstawie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 1 września 2008r. do 30 czerwca 2009r. Wnioskodawca:...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 1 września 2008r. do 30 czerwca 2009r. Wnioskodawca:... Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 1 września 2008r. do 30 czerwca 2009r. Do Wójta Gminy Kikół Wnioskodawca:.... (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, dodatkowo

Bardziej szczegółowo

Data i miejsce urodzenia: - - roku

Data i miejsce urodzenia: - - roku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nr ewidencyjny wniosku w STP OTAGO ED 4462 20 1. Dane osobowe ucznia / słuchacza Nazwisko: Imiona: Imię ojca: Imię matki: PESEL ucznia / słuchacza: Data i miejsce

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr VI/168/2011 Wójta Gminy Baranów z dnia 5 lipca 011 roku......,... imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, miejscowość data opiekuna, pełnoletniego ucznia)... adres wnioskodawcy...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM. (data wpływu do MOPS) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM. I. DANE WNIOSKODAWCY (pełnoletni uczeń, rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły) Imię i nazwisko PESEL Adres do korespondencji

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ORAZ WYPŁACANIA STYPENDIÓW STUDENTOM PRZEZ LIONS CLUB LESZNO 2000.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ORAZ WYPŁACANIA STYPENDIÓW STUDENTOM PRZEZ LIONS CLUB LESZNO 2000. REGULAMIN PRZYZNAWANIA ORAZ WYPŁACANIA STYPENDIÓW STUDENTOM PRZEZ LIONS CLUB LESZNO 2000. Postanowienia ogólne : Stypendia przyznawane są na wniosek ucznia lub studenta przez komisję stypendialną powołaną

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom DZIAŁ DODATKÓW MIESZKANIOWYCH I POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW ul. Strzelców Bytomskich

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły) adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Kampinos. Ul. Niepokalanowska 3 05-085 Kampinos tel. (22) 725 00-40. Nr ewidencyjny wniosku...

Wójt Gminy Kampinos. Ul. Niepokalanowska 3 05-085 Kampinos tel. (22) 725 00-40. Nr ewidencyjny wniosku... Ul. Niepokalanowska 3 05-085 Kampinos tel. (22) 725 00-40 Wójt Gminy Kampinos Data wpływu do Urzędu Gminy w Kampinosie Nr ewidencyjny wniosku... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

Bardziej szczegółowo

4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.

4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko. WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników Nr ewidencyjny wniosku.../... 1. Dane osobowe rodziców ( prawnych opiekunów ) - wnioskodawcy Nazwisko Imiona 2. Adres zamieszkania Ulica Miejscowość

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLEGO Olszewo Borki, dnia... Nr ewidencyjny wniosku... UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z INSTRUKCJA Zgodnie z art. 90 b ust.3 ustawy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO... (nazwisko i imię rodzica/opiekuna prawnego, rodziców zastępczych, nauczyciela lub pełnoletniego ucznia albo dyrektora szkoły, ośrodka) 2. Dane

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa

Bardziej szczegółowo

2015/2016 3 4. / Nr PESEL 2015/2016

2015/2016 3 4. / Nr PESEL 2015/2016 2015/2016 3 4 ( / Nr PESEL 2015/2016 182 163, 693, 1045) 2015 r. poz. Rodzaj zasiłku (stały, okresowy) Informacja o pobieranych świadczeniach pomocy społecznej: Czasokres przyznania Kwota Potwierdzenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO .. dnia 20..r. Wnioskodawca : ( imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia )... ( adres zamieszkania ) nr tel. do kontaktu :.. KIEROWNIK ZESPOŁU EKONOMICZNO-ADMINISTRACYJNEGO SZKÓŁ WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 7 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 /data wpływu wniosku/ Wójt Gminy w Rakszawie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I WNIOSKODAWCA RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI

Bardziej szczegółowo

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły )

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły ) Załącznik do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Suwałk Suwałki, dnia... Numer wniosku... Do Prezydenta Miasta Suwałk W N I O S

Bardziej szczegółowo

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć) Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Stara Biała WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia/ słuchacza.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia/ słuchacza. BełŜec Wnioskodawca.. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy lub pieczęć szkoły w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły) Wójt Gminy BełŜec Wniosek o przyznanie stypendium

Bardziej szczegółowo

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały. Na podstawie art.18

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko. 2. Adres zameldowania. 3. Adres zamieszkania. 4. Numer telefonu. 2. Data i miejsce urodzenia... 3. PESEL. 4. Adres zameldowania.

1. Imię i nazwisko. 2. Adres zameldowania. 3. Adres zamieszkania. 4. Numer telefonu. 2. Data i miejsce urodzenia... 3. PESEL. 4. Adres zameldowania. PREZYDENT MIASTA TCZEWA Wniosek RODZICA, OPIEKUNA, PEŁNOLETNIEGO UCZNIA, DYREKTORA SZKOŁY o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym Nr ewidencyjny wniosku. Uwaga: Wniosek należy wypełnić

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r.

ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r. ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r. w sprawie wyznaczenia terminu składnia wniosków o przyznanie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w ramach Rządowego

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego. (Dz. U. z dnia 4 maja 2005 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego. (Dz. U. z dnia 4 maja 2005 r. Dz.U.05.77.672 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. z dnia 4 maja 2005 r.) Na podstawie art. 107 ust. 6 ustawy z

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników. w roku szkolnym 2014/2015 dla ucznia Szkoły Podstawowej nr 7 im. Adama Mickiewicza w Pile

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników. w roku szkolnym 2014/2015 dla ucznia Szkoły Podstawowej nr 7 im. Adama Mickiewicza w Pile Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 dla ucznia Szkoły Podstawowej nr 7 im. Adama Mickiewicza w Pile WNIOSKODAWCA (ojciec, matka, prawny opiekun, rodzic zastępczy, dyrektor

Bardziej szczegółowo

Wójta Gminy Wodzierady. z dnia 22 lipca 2015r.

Wójta Gminy Wodzierady. z dnia 22 lipca 2015r. Zarządzenie Nr 49/2015 Wójta Gminy Wodzierady z dnia 22 lipca 2015r. w sprawie udzielania pomocy finansowej uczniom w formie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO... Data wpływu wniosku Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXIX/207/13 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD.... DO......... 1. Dane Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Nazwa podmiotu realizującego zasiłki szkolne: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca (należy zaznaczyć wstawiając x ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły Adres zamieszkania Nr

Bardziej szczegółowo

Zasiłek celowy, okresowy na zasadach zwrotnych

Zasiłek celowy, okresowy na zasadach zwrotnych Zasiłek celowy, okresowy na zasadach zwrotnych Podstawa prawna ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów

Bardziej szczegółowo

Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Kobyłce

Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Kobyłce .. ( nazwisko i imię wnioskodawcy) Kobyłka, dnia..... r.. (ulica, nr domu) ( miejscowość)... (telefon kontaktowy) Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Kobyłce W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BRZESZCZE W ROKU SZKOLNYM..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BRZESZCZE W ROKU SZKOLNYM.. Załącznik nr 1 do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Brzeszcze WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad: Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL *) NIP **) Obywatelstwo Telefon

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Sadlinki Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 1. Dane osoby

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WO-W-2 Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Ostrołęki Opłata skarbowa: nie pobiera się Ostrołęka, dnia... PREZYDENT MIASTA OSTROŁĘKI WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo