Rak płuca. Przewodnik dla chorych

Transkrypt

1 Rak płuca Przewodnik dla chorych

2 RAK PŁUCA Przewodnik dla chorych Informacja o autorze Przedmowa Rozdział 1: Wprowadzenie Dlaczego ludzie chorują na raka płuca? Płuca: budowa i czynność Typy raka płuca Rozdział 2: Rozpoznanie raka płuca Rozpoznanie i określenie stopnia zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) Rozpoznanie i określenie stopnia zaawansowania drobnokomórkowego raka płuca (DRP) Rozdział 3: Leczenie raka płuca Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) Leczenie drobnokomórkowego raka płuca (DRP) Rozdział 4: Objawy uboczne leczenia Rozdział 5: Postępy leczenia raka płuca Rozdział 6: Życie z rakiem płuca Obserwacja i kontrola po leczeniu Opieka wspomagająca Od chorych dla chorych: przesłanie i porady Piśmiennictwo/adresy internetowe 1

3 Informacja o autorze Dr Tadeusz Denisso Dr Tadeusz Denisso jest absolwentem Akademii Medycznej w Warszawie. Po odbyciu stażu podyplomowego i uzyskaniu specjalizacji w zakresie chorób wewnętrznych podjął pracę w Klinice Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii w Warszawie, gdzie następnie uzyskał specjalizację w dziedzinie onkologii klinicznej. Oprócz codziennej praktyki klinicznej i ambulatoryjnej w zakresie leczenia guzów litych, w tym głównie raka płuca, dr Denisso uczestniczy w licznych programach badawczych oraz zajmuje się nauczaniem zarówno studentów medycyny, jak i lekarzy specjalizujących się w onkologii klinicznej; jest także autorem różnych artykułów i prac na temat raka płuca oraz jednym ze współautorów polskiego podręcznika onkologii klinicznej. 2

4 Przedmowa Wśród wielu pytań jakie pojawiają się w myślach osoby z niedawno rozpoznanym rakiem płuca, być może najważniejszym jest: Co się ze mną stanie?. Diagnoza wyzwala strach i czasami panikę, a ostateczną refleksję stanowi najczęściej przekonanie o znacznym skróceniu życia. Poczucie utraty kontroli nad własnym życiem powoduje duchowe zagubienie, które może być tylko pogłębione przez ogrom informacji dostępnych w Internecie oraz w intencji życzliwe, ale nie zawsze wiarygodne porady rodziny i przyjaciół. Celem przyświecającym opracowaniu i publikacji niniejszej książeczki jest, jeżeli można tak powiedzieć, włączenie światła. Chcemy dostarczyć Tobie i Twojej Rodzinie najbardziej rzetelne i aktualne informacje, jakie są obecnie dostępne; chcemy wyjaśnić wątpliwości oraz rozproszyć obawy, które możesz odczuwać. Naszym zamiarem jest, żeby ta książeczka była dla Ciebie ważnym źródłem wiedzy, do którego będzie można powracać w razie potrzeby. Chociaż nie jest to wyczerpujący podręcznik wymagałoby to tekstu o bardzo dużej objętości książeczka niniejsza 3

5 zawiera przekrój informacji niezbędnych Tobie w celu zbudowania partnerskiej relacji z Twoim onkologiem; relacja taka jest konieczna dla wspólnego podejmowania decyzji dotyczących leczenia i opieki medycznej. Przedstawione są różne stopnie zaawansowania raka płuca, jak również metody diagnostyczne wykorzystywane przez lekarzy w celu uzyskania rozpoznania i określenia zasięgu choroby nowotworowej w Twoim przypadku. Wyjaśniamy znaczenie czynników ryzyka, które mogły przyczynić się do powstania i rozwoju raka. Dostarczamy informacji o standardach leczenia oraz opcjach terapeutycznych dla każdego stopnia zaawansowania raka płuca. Przedstawiamy również wiadomości ułatwiające poszukiwanie i dostęp do badań klinicznych, które mogą Ciebie dotyczyć. Wierzymy, że ta książeczka będzie pożytecznym i wygodnym źródłem wiadomości dla Ciebie i Twojej rodziny wystarczająco niewielka, żeby można było ją wygodnie nosić w torebce lub aktówce, lecz jednocześnie wystarczająco obszerna, by zawierać wszystkie informacje, których potrzebujesz. 4

6 Rozdział 1: Wprowadzenie Rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem na świecie i w Polsce. W Polsce każdego roku stwierdza się około nowych zachorowań na raka płuca. Podczas gdy diagnoza raka płuca może być dla chorego szokiem, niekoniecznie musi oznaczać wyrok. Nowe metody leczenia oferują chorym rosnącą nadzieję na wydłużenie przeżycia i poprawę jakości życia. 5

7 Dlaczego ludzie chorują na raka płuca? Istnieje kilka czynników ryzyka, które mogą zwiększyć prawdopodobieństwo, że rozwinie się u Ciebie rak płuca. Czynnikiem ryzyka numer jeden jest palenie tytoniu. Palenie tytoniu Na początku dwudziestego wieku rak płuca występował rzadko. W następnych latach technologie masowej produkcji uczyniły papierosy powszechnie dostępnymi a raka płuca częściej występującą chorobą. Tytoń zawiera około substancji chemicznych, w tym ponad 400 związków o udowodnionych właściwościach rakotwórczych. Uważa się, że około 87% raków płuca jest spowodowanych paleniem lub bierną ekspozycją na dym tytoniowy. Im dłużej palisz i im więcej paczek papierosów wypalasz dziennie, tym większe jest Twoje ryzyko zachorowania na raka płuca. Jeżeli zaprzestaniesz palić zanim powstanie rak płuca, Twoja uszkodzona tkanka płucna stopniowo rozpocznie powrót do stanu prawidłowego. Dziesięć lat po zakończeniu palenia ryzyko zachorowania przez Ciebie na raka płuca zmniejsza się o połowę w porównaniu z ryzykiem wynikającym z kontynuowania palenia. Palenie cygar i palenie fajki może spowodować raka płuca z prawie takim samym prawdopodobieństwem jak palenie papierosów. Nie ma dowodów na to, że palenie papierosów o niskiej zawartości substancji smolistych zmniejsza ryzyko powstania raka płuca. Jeżeli rozpoznano u Ciebie raka płuca, a nadal jesteś aktywnym palaczem, konieczne jest jak najszybsze zaprzestanie palenia. Może to zmniejszyć kaszel i dyskomfort oraz poprawić szanse uzyskania odpowiedzi na leczenie. Jeżeli nie palisz, ale oddychasz powietrzem, w którym znajduje się dym tytoniowy wywołany paleniem innych (określa się to jako palenie bierne, palenie z drugiej ręki lub palenie środowiskowe ), masz także zwiększone ryzyko zachorowania na raka płuca. Osoba niepaląca, będąca w związku z osobą palącą ma o 20% do 30% wyższe ryzyko zachorowania na raka płuca niż współmałżonek osoby niepalącej. Pracownicy, którzy są poddawani ekspozycji na dym tytoniowy w miejscu zatrudnienia mają również zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia raka płuca. Azbest Ekspozycja na włókna azbestu jest kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka raka płuca. Pracownicy mający obecnie lub w przeszłości kontakt z azbestem i którzy są jednocześnie palaczami tytoniu mają 60 do 90 razy wyższe ryzyko zachorowania na raka płuca i około siedmiokrotnie większe prawdopodobieństwo zgonu z powodu raka płuca w porównaniu z ogólną populacją. Osoby palące i niepalące z ekspozycją na azbest mają także podwyższone ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego pochodzącego z opłucnej (błony okrywającej zewnętrzną powierzchnię płuca) nazwanego międzybłoniakiem opłucnej. 6

8 7

9 Obecnie praktycznie zaprzestano stosowania azbestu w produktach handlowych i przemysłowych. Azbest jest wciąż obecny w wielu domach i budynkach, lecz nie uważa się go za substancję szkodliwą dopóki nie uwalnia się on do powietrza wskutek degradacji, rozbiórki lub renowacji. Inne karcynogeny w środowisku pracy Inne karcynogeny (substancje powodujące raka) występujące w środowisku pracy, które mogą zwiększać ryzyko raka płuca obejmują: rudy radioaktywne, takie jak uran; substancje chemiczne, takie jak: arsen, chlorek winylu, związki chromu i niklu, produkty węglowe, gaz musztardowy i etery chlorometylu; paliwa, takie jak benzyna; spaliny silników wysokoprężnych. Talk i inne minerały Proszek talkowy jest wytwarzany z talku minerału, którego naturalna postać może zawierać azbest. Nie stwierdzono, aby stosowanie kosmetycznego proszku talkowego zwiększało ryzyko raka płuca, jednak w wyniku odpowiednich regulacji prawnych w większości krajów (np. w USA od 1973 r.) domowe produkty z talkiem (proszki i zasypki dziecięce oraz do twarzy i ciała) nie zawierają azbestu. Osoby z krzemicą lub beryliozą (choroby płuc spowodowane wdychaniem określonych substancji chemicznych) także mają zwiększone ryzyko raka płuca. Radon Podczas naturalnego rozkładu uranu wytwarzany jest radon, niewidoczny gaz radioaktywny bez zapachu i smaku. Na zewnątrz jego zawartość jest na tyle mała, że nie stanowi to niebezpieczeństwa. Lecz wewnątrz budynków stężenie radonu może być wyższe i stanowić prawdopodobny czynnik ryzyka raka. Badania wykazały, że ryzyko raka płuca może być podwojone lub potrojone u osób mieszkających przez wiele lat w domach zlokalizowanych na terenie gleby zawierającej naturalne depozyty uranu, które mogą być przyczyną wysokiego poziomu radonu wewnątrz budynku. Palacze są szczególnie wrażliwi na oddziaływanie radonu. Także pracownicy kopalni narażeni na kontakt z wysokimi poziomami radonu mają podwyższone ryzyko raka płuca. Zanieczyszczenia powietrza W niektórych miastach zanieczyszczenia powietrza mogą nieznacznie zwiększać ryzyko raka płuca. Jednak ryzyko to jest daleko mniejsze niż ryzyko wywołane paleniem. 8

10 Historia osobista i rodzinna Osoba, która chorowała już na raka płuca ma zwiększone ryzyko wystąpienia kolejnego raka płuca. Rodzeństwo oraz dzieci chorych na raka płuca mają nieznacznie podwyższone ryzyko wystąpienia tego nowotworu. Nie wiadomo jednak w jakiej części odpowiadają za to czynniki dziedziczne, a w jakiej środowiskowe narażenie na dym tytoniowy. Nawracające stany zapalne Gruźlica i niektóre rodzaje zapalenia płuc powodują często bliznowacenie tkanki płucnej. Taka zmiana może zwiększać ryzyko powstania określonego typu raka płuca nazwanego gruczolakorakiem. Płeć W kilku badaniach stwierdzono, że kobiety mogą wykazywać genetyczną predyspozycję do wystąpienia raka płuca, jeżeli podlegają ekspozycji na dym tytoniowy. U kobiet palących papierosy rak płuca powstaje po wypaleniu mniejszej liczby papierosów w krótszym czasie w porównaniu z mężczyznami, którzy są palaczami. Marihuana Wiele rakotwórczych substancji zawartych w dymie tytoniowym znajduje się także w marihuanie. Marihuana zawiera więcej substancji smolistych niż tytoń i jest zwykle wypalana do samego końca, kiedy ich zawartość jest najwyższa. Ryzyko jest trudne do dokładnego określenia z powodu braku wiarygodnych informacji dotyczących użycia substancji nielegalnych oraz faktu, iż wielu palaczy marihuany jest także palaczami tytoniu. Płuca: budowa i czynność Płuca to parzysty narząd o gąbczastej strukturze i wyglądzie, umiejscowiony w klatce piersiowej. Prawe płuco składa się z trzech części nazwanych płatami. Płuco lewe ma dwa płaty i jest mniejsze, ponieważ serce zajmuje więcej miejsca po tej stronie ciała. Płuca wciągają i wypuszczają powietrze, pobierając tlen i pozbywając się dwutlenku węgla zbędnego produktu oddychania. Błona otaczająca płuca, nazwana opłucną, pomaga chronić płuca i umożliwia ich poruszanie się podczas oddychania. Tchawica to rurka przewodząca powietrze do płuc. Dzieli się ona na mniejsze rurki nazwane oskrzelami, które z kolei rozgałęziają się na jeszcze mniejsze odnogi nazwane oskrzelikami. Na końcu oskrzelików znajdują się cienkie woreczki zwane pęcherzykami płucnymi. Proces rozwoju raka płuca często trwa przez wiele lat. Najpierw mogą pojawić się zmiany przedrakowe. Nie przybierają one od początku formy guza czy masy tkankowej, nie są widoczne na radiogramie klatki piersiowej i nie powodują żadnych objawów, natomiast można stwierdzić ich obecność za pomocą badania cytologicznego błony śluzowej wyściełającej drogi oddechowe w płucach. W miarę jak obszary zmian przedrakowych zmieniają się w raka, mogą wytwarzać związki chemiczne i białka, które powodują powstawanie i formowanie w tym 9

11 miejscu nowych naczyń krwionośnych. Naczynia te odżywiają komórki nowotworowe, co pozwala na utworzenie się i wzrost guza. Po upływie 7 do 15 lat guz często staje się wystarczająco duży, żeby uwidocznić się na radiogramie klatki piersiowej. Jeżeli już pojawi się rak płuca, komórki nowotworowe mogą oddzielać się od guza pierwotnego i rozprzestrzeniać do innych części ciała w procesie nazwanym przerzutowaniem. W chwili wykrycia raka płuca często stwierdza się, że utworzył on już przerzuty do innych części ciała i bezpośrednio zagraża życiu chorego. Typy raka płuca Istnieją dwa główne typy raka płuca: niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP), drobnokomórkowy rak płuca (DRP). Raki charakteryzujące się cechami obu typów określane są jako typ złożony. Niedrobnokomórkowy rak płuca stanowi około 85% wszystkich przypadków raka płuca. Typ niedrobnokomórkowy obejmuje cztery podtypy histologiczne, w których komórki nowotworowe różnią się pod względem wielkości, kształtu i cech biochemicznych. Rak gruczołowy (obecnie najczęstszy podtyp NDRP) zwykle lokalizuje się w obwodowych częściach płuca. Rak płaskonabłonkowy jest najsilniej związany z historią palenia i jest zwykle umiejscowiony centralnie, w pobliżu oskrzeli. Rak wielkokomórkowy może pojawiać się w każdej części płuca, wykazuje tendencję do szybkiego wzrostu i rozsiewu. Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy (odmiana raka gruczołowego) rozwija się w obwodowych częściach płuca i jest często spotykany u chorych niepalących. Drobnokomórkowy rak płuca stanowi około 15% wszystkich przypadków raka płuca. Chociaż w tym typie komórki nowotworowe są małe, wykazują zdolność do intensywnego wzrostu i namnażania się, co prowadzi do powstawania dużych guzów oraz do wczesnego i szybkiego rozsiewu tworzenia przerzutów do węzłów chłonnych i innych organów, takich jak: mózg, wątroba, kości, nadnercza. Z tego powodu terapia musi obejmować leczenie farmakologiczne w celu zniszczenia rozprzestrzeniającej się choroby. Ten typ raka prawie zawsze powstaje w wyniku palenia; bardzo rzadko występuje u osób niepalących. 10

12 Rozdział 2: Rozpoznanie raka płuca Jeżeli masz powody podejrzewać u siebie raka płuca, Twój lekarz wykona odpowiednie badania lub skieruje Cię do ośrodka onkologicznego w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania. Niepokojącymi objawami są: krwioplucie, pojawienie się kaszlu lub zmiana jego charakteru, duszność, ból w klatce piersiowej, chudnięcie, osłabienie, niepoddająca się leczeniu infekcja dolnych dróg oddechowych (zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli), brak apetytu, gorączka, niedokrwistość. Szczególnie niepokojące jest współistnienie kilku spośród wymienionych objawów, zwłaszcza u wieloletnich palaczy. W przypadku podejrzenia raka płuca podejmuje się następujące procedury diagnostyczne: Wywiad i badanie fizykalne: Lekarz przeprowadzi z Tobą wywiad chorobowy, czyli rozmowę w celu zebrania informacji o czynnikach ryzyka i dolegliwościach. Następnie wykona badanie fizykalne w celu poszukiwania objawów raka płuca i innych problemów zdrowotnych, takich jak choroby współistniejące. Badania obrazowe: Badania obrazowe wykorzystują promienie rentgenowskie, pole magnetyczne lub substancje radioaktywne w celu wykreowania obrazów wnętrza Twojego ciała. Radiogram klatki piersiowej: Będzie to prawdopodobnie pierwsze badanie, jakie zleci Twój lekarz w poszukiwaniu guza lub innej nieprawidłowej masy w obrębie płuc. Jeżeli radiogram wykaże jakąś podejrzaną zmianę, lekarz zleci dodatkowe badania. 11

13 Tomografia komputerowa (TK): Obrazowanie metodą tomografii komputerowej jest również badaniem wykorzystującym promieniowanie rentgenowskie w celu wytwarzania przekrojowych obrazów Twojego ciała. Skaner, obracając się dookoła Ciebie, wykonuje wiele zdjęć poddawanych obróbce przez komputer dla stworzenia dokładnego obrazu przekroju ciała. Po wykonaniu pierwszej serii skanów możesz otrzymać dożylnie środek kontrastowy, który pozwala na uzyskanie lepszego obrazu struktur anatomicznych w drugiej serii skanów. Niektórzy ludzie są uczuleni na środek kontrastowy i może u nich wystąpić po jego podaniu pokrzywka, uderzenie gorąca lub, rzadko, poważniejsze objawy nadwrażliwości (spadek ciśnienia krwi, zaburzenia oddychania). Jeżeli kiedykolwiek stwierdzono u Ciebie objawy nadwrażliwości na jakikolwiek środek kontrastowy stosowany podczas badań radiologicznych, musisz koniecznie poinformować o tym lekarza, który może wtedy zalecić odpowiednie leki profilaktyczne, zmianę rodzaju kontrastu lub zrezygnować z jego podania. Czasami wskazane jest doustne przyjęcie kontrastu, który pomaga w tym przypadku dokładnie zobrazować jelita w tomografii komputerowej i umożliwić ocenę ewentualnego rozsiewu raka płuca w obrębie jamy brzusznej. Obrazy tomografii komputerowej są dokładniejsze niż rutynowy radiogram klatki piersiowej w odniesieniu do wczesnych stopni zaawansowania raka płuca i dostarczają szczegółowej informacji o wielkości, kształcie i umiejscowieniu guza oraz jego anatomicznym stosunku do otaczających narządów. Skany tomokomputerowe pomagają w wykryciu powiększonych węzłów chłonnych i podejrzanych zmian guzowatych w nadnerczach, mózgu i innych narządach wewnętrznych, które mogą być objęte rozsiewem raka płuca. Tomografia komputerowa trwa dłużej niż zwykłe badanie rentgenowskie, w jej trakcie, należy pozostawać nieruchomo w pozycji leżącej wewnątrz pierścienia skanera. Jeżeli jest to dla Ciebie uciążliwe, lekarz może zalecić środki ułatwiające zrelaksowanie. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI): Obrazy MRI powstają przy wykorzystaniu fal radiowych i silnych magnesów. Komputer przetwarza wzorzec fal radiowych oddawanych przez tkanki w bardzo dokładny obraz ciała. Skany rezonansu magnetycznego są szczególnie przydatne w wykrywaniu przerzutów raka płuca do mózgu lub rdzenia kręgowego. Środki kontrastowe podawane są rzadziej niż w przypadku tomografii komputerowej. Podczas badania MRI chory musi zostać umieszczony w urządzeniu przypominającym komorę w kształcie rury. Urządzenie to wytwarza hałas; jeżeli osoba poddawana badaniu odczuwa znaczny dyskomfort, lekarz może, podobnie jak w przypadku tomografii komputerowej, rozważyć wspólnie z chorym różne opcje postępowania relaksującego. 12

14 Pozytronowa emisyjna tomografia (PET): W tym badaniu wykorzystuje się znacznik glukozę (forma cukru) zawierającą atom radioaktywny. Komórki nowotworowe pobierają duże ilości radioaktywnego cukru, a specjalna kamera wykrywa radioaktywność. PET jest bardzo ważnym badaniem we wczesnych stopniach zaawansowania raka płuca. Pomaga ono w stwierdzeniu, czy nieprawidłowy cień na Twoim radiogramie klatki piersiowej jest rakiem i czy rak rozprzestrzenił się już do węzłów chłonnych. Jeżeli lekarz podejrzewa u Ciebie rozsiew nowotworu, może zalecić badanie PET całego ciała w celu wykrycia miejsc, w których obecne są przerzuty. Scyntygrafia kości: W celu wykonania tego badania podaje się dożylnie niewielką ilość substancji radioaktywnej. Poziom radioaktywności jest bardzo niski i nie powoduje żadnych objawów niepożądanych. Podana substancja wbudowuje się do obszarów kości o strukturze nieprawidłowej z powodu obecności przerzutów raka, chociaż inne, nienowotworowe choroby kości mogą również dawać nieprawidłowy wynik. Scyntygrafia kości jest wykonywana rutynowo u chorych z rakiem drobnokomórkowym z powodu dużej częstości występowania w tym typie nowotworu przerzutowych zmian kostnych. U chorych z rakiem niedrobnokomórkowym scyntygrafię kości wykonuje się natomiast wtedy, gdy inne badania lub objawy sugerują podejrzenie przerzutów do kości. Procedury diagnostyki patologicznej: pobieranie próbek tkanki nowotworowej i komórek raka W celu ostatecznego ustalenia rozpoznania nowotworu bezwzględnie konieczne jest pobranie i zbadanie próbek tkanki i/lub komórek guza w celu potwierdzenia, że nieprawidłowe masy widoczne w badaniach obrazowych to rak płuca, a nie inne zmiany o charakterze niezłośliwym. Badanie patologiczne (histopatologiczne próbki tkanki guza lub cytologiczne komórek guza) pozwala również określić dokładnie typ raka płuca. Badanie cytologiczne plwociny: Próbka plwociny jest poddawana badaniu pod mikroskopem w celu stwierdzenia obecności komórek raka. Czułość i dokładność tego testu nie jest wysoka i z tego powodu nie stosuje się go rutynowo. Biopsja igłowa (cienkoigłowa lub gruboigłowa): Próbka tkanki guza jest pobierana za pomocą igły i poddawana badaniu mikroskopowemu. Bronchoskopia: W celu przygotowania do tego badania podaje się środki znieczulające i uspokajające. Lekarz wprowadza cienką i giętką rurkę przez nos do oskrzeli, żeby obejrzeć ich wnętrze oraz odnaleźć w ich świetle guzy lub inne nieprawidłowe zmiany. Podczas bronchoskopii można pobrać próbki tkanki lub wydzieliny do badania mikroskopowego w kierunku komórek raka lub komórek przedrakowych. 13

15 Mediastinoskopia i mediastinotomia: Obie te procedury chirurgiczne przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Podczas mediastinoskopii wykonuje się niewielkie cięcie w dolnej części szyi i wprowadza za mostek niewielką rurkę. Używając specjalnych narzędzi, można przez rurkę pobrać próbki tkanki z węzłów chłonnych śródpiersia (umiejscowionych wzdłuż tchawicy i głównych oskrzeli). Próbki te poddaje się następnie badaniu pod mikroskopem w celu stwierdzenia, czy obecne są w nich komórki raka. Mediastinotomia jest natomiast procedurą chirurgiczną, w trakcie której dokonuje się otwarcia klatki piersiowej poprzez przecięcie mostka lub żeber. Pozwala to chirurgowi na szerszy dostęp i usunięcie większej liczby węzłów chłonnych. Torakocenteza i torakoskopia: Są to procedury chirurgiczne wykonywane w celu sprawdzenia, czy płyn opłucnowy (płyn, który może gromadzić się w jamie opłucnej wokół płuc) powstał w wyniku przerzutów raka do opłucnej (delikatnej błony pokrywającej powierzchnię płuc), czy też płyn ten powstał z przyczyn nienowotworowych, takich jak niewydolność serca lub infekcja. Podczas torakocentezy wprowadza się igłę do przestrzeni międzyżebrowej w celu pobrania płynu, który następnie jest badany pod mikroskopem w kierunku obecności komórek raka. Jeżeli wykryje się komórki nowotworowe, torakocenteza może być powtarzana w celu usunięcia większej ilości płynu, co może ułatwić choremu oddychanie. Torakoskopia jest procedurą, w której wykorzystuje się cienką, zaopatrzoną w źródło światła rurkę połączoną z kamerą wideo i monitorem w celu obejrzenia przestrzeni pomiędzy płucami i ścianą klatki piersiowej. Badania krwi: Badanie morfologiczne krwi pokazuje, czy w Twojej krwi znajdują się w prawidłowych ilościach różne rodzaje komórek. Na przykład, obraz morfologii krwi może wykazać, że masz niską liczbę krwinek czerwonych, czyli niedokrwistość (anemię), co jest częstym zjawiskiem u chorych z nowotworem. Badanie morfologii krwi będzie regularnie powtarzane, jeżeli będzie u Ciebie stosowana chemioterapia, ponieważ leki cytostatyczne czasowo uszkadzają komórki macierzyste (krwiotwórcze) szpiku kostnego. Badania biochemiczne krwi są niezbędne dla wykrycia możliwych nieprawidłowości funkcjonowania niektórych ważnych narządów, takich jak wątroba i nerki. Badania genetyczne determinujące wybór skutecznego leczenia: Po wykona niu biopsji Twojego raka płuca, lekarz patolog we współpracy z onkologiem, może wykonać specjalne testy genetyczne guza. Testy takie mogą być pomocne w określeniu, które metody leczenia będą u Ciebie najbardziej skuteczne, a które mogą Ci nie pomóc. Jednym z takich testów jest badanie receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR). Receptor naskórkowego czynnika wzrostu jest wykrywany w dużej części próbek raka płuca. Warto pamiętać, że opisane wyżej zmiany genetyczne są najczęściej nabywane przez nowotwór w toku jego naturalnego biologicznego przebiegu i nie są one dziedziczone od innych członków rodziny. 14

16 Rozpoznanie i określenie stopnia zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) Po zakończeniu niezbędnych badań można określić stopień zaawansowania Twojego raka płuca. Stopniowanie jest procedurą dokładnego ustalenia zasięgu nowotworu w Twoim ciele i ogólnie odnosi się do dwóch kategorii: nowotwór zlokalizowany lub rozsiany. TWOJE LECZENIE I ROKOWANIE ZALEŻĄ OD STOPNIA ZAAWANSOWANIA RAKA. System stosowany do opisania wielkości i zasięgu niedrobnokomórkowego raka płuca nazywa się systemem klasyfikacji TNM. Litera T oznacza guz (ang. tumor) jego wielkość, lokalizację i stosunek do otaczających tkanek i struktur anatomicznych; litera N oznacza węzły chłonne (ang. nodes) zajęcie przez raka okolicznych węzłów chłonnych; natomiast litera M oznacza przerzuty (ang. metastases) rozsiew raka, tzn. obecność przerzutów do odległych narządów. Na podstawie ustalonych cech T, N i M określa się ostateczny stopień zaawansowania klinicznego niedrobnokomórkowego raka płuca. Po dokładnym ustaleniu cech T, N i M uzyskane informacje są sumowane w celu zaklasyfikowania danego przypadku do określonego stopnia zaawansowania klinicznego: 0, I, II, III lub IV. Chorzy, u których stwierdza się niższy stopień zaawansowania klinicznego mają lepsze rokowanie. 15

17 Niedrobnokomórkowy rak płuca według stopni zaawansowania klinicznego Wskaźniki przeżycia w niedrobnokomórkowym raku płuca obejmują szeroki zakres wartości określanych na podstawie populacji chorych, u których rozpoznanie i początek leczenia miało miejsce wcześniej niż pięć lat wstecz. Postępy leczenia raka płuca często przekładają się na korzystniejsze rokowanie u chorych z diagnozą postawioną niedawno w porównaniu z rokowaniem u chorych, u których rozpoznano raka płuca np. kilka lat temu. Rozpoznanie i określenie stopnia zaawansowania drobnokomórkowego raka płuca (DRP) Chociaż drobnokomórkowe nowotwory płuca mogą podlegać stopniowaniu podobnie jak nowotwory niedrobnokomórkowe, większość specjalistów stosuje odmienny dwustopniowy system klasyfikacji: stadium choroby ograniczonej i stadium choroby rozsianej. Określenie choroba ograniczona oznacza, że rak jest umiejscowiony tylko w jednym płucu oraz w węzłach chłonnych po tej samej stronie klatki piersiowej. Rozprzestrzenienie się raka do drugiego płuca, węzłów chłonnych po przeciwległej stronie klatki piersiowej lub odległych narządów kwalifikuje dany przypadek do stadium choroby rozsianej. Wielu onkologów uważa, że jeżeli są obecne przerzuty drobnokomórkowego raka płuca do płynu wysiękowego w opłucnej, przypadek taki należy również uznać za stadium rozsiane. Klasyfikacja drobnokomórkowego raka płuca została opracowana w celu ułatwienia oddzielenia chorych z korzystniejszym rokowaniem, którzy mogą mieć nadzieję na wyleczenie, od chorych z nikłą szansą wyleczenia. Istnieją różne opcje terapii w zależności od rokowania w każdym określonym przypadku; możesz porozmawiać z onkologiem i przedyskutować opcje leczenia dostępne w Twoim indywidualnym przypadku. U około dwóch trzecich chorych z drobnokomórkowym rakiem płuca w chwili rozpoznania stwierdza się stadium rozsiewu. 16

18 Rozdział 3: Leczenie raka płuca Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) Określenie leczenie multidyscyplinarne obejmuje następujące metody terapii stosowane w raku płuca: chirurgia, chemioterapia (leki przeciwnowotworowe), radioterapia. Obecnie pojawiły się i podlegają stałemu rozwojowi nowe metody leczenia (farmakologicznego, czyli lekami) określane jako leczenie ukierunkowane molekularnie (terapia celowana). Stopień 0: Występuje bardzo rzadko. Rak w tym stopniu zaawansowania jest ograniczony do powierzchownej błony śluzowej wyściełającej drogi oddechowe, nie nacieka okolicznej tkanki płucnej i jest całkowicie wyleczalny wyłącznie przy pomocy chirurgii. Nie jest konieczne stosowanie chemioterapii ani radioterapii. Guzy mogą być usuwane na drodze procedur określanych jako segmentektomia (chirurgiczne usunięcie określonego segmentu płuca) lub resekcja brzeżna (chirurgiczne usunięcie małego fragmentu płuca). Jednak umiejscowienie raka w niektórych okolicach (np. w miejscu, gdzie tchawica ulega podziałowi na oskrzela główne) powoduje, że trudno jest go wyciąć w całości bez jednoczesnego usunięcia całego płuca. Stopień I: Rak płuca w tym stopniu zaawansowania jest leczony zwykle za pomocą chirurgii. Leczenie operacyjne może obejmować proste usunięcie guza, segmentektomię lub resekcję brzeżną, albo usunięcie płata płucnego (lobektomia). Większość chirurgów jest zdania, że najlepiej wykonać lobektomię, chociaż decyzja podejmowana jest na podstawie indywidualnej oceny u każdego chorego. W przypadku, gdy operacja jest z różnych powodów przeciwwskazana (np. wskutek współistniejących schorzeń internistycznych lub innych), możliwe jest także zastosowanie radioterapii jako głównej metody leczenia. Badania kliniczne oceniające podawanie uzupełniającej chemioterapii po operacji wykazały, że takie postępowanie może wydłużyć przeżycie w porównaniu z leczeniem wyłącznie chirurgicznym. Chemioterapia pooperacyjna może być proponowana chorym o odpowiedniej wydolności ważnych organów i narządów. Należy jednak nadmienić, że zdaniem części onkologów chemioterapia pooperacyjna w I stopniu zaawansowania nie jest konieczna. W przypadku zastosowania wyłącznie radioterapii można także rozważyć podanie następnie uzupełniającej chemioterapii. Stopień II: Niedrobnokomórkowe raki płuca w tym stopniu zaawansowania są usuwane chirurgicznie najczęściej na drodze lobektomii. Czasami jednak 17

19 niezbędne jest usunięcie całego płuca (pneumonektomia). W stopniu II powinno się następnie podać chemioterapię pooperacyjną, której wartość jest powszechnie uznana. Niekiedy wskazana jest także pooperacyjna radioterapia, np. w przypadku obecności komórek nowotworowych w linii cięcia w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym. Jeżeli podjęto decyzję o chemioterapii i radioterapii pooperacyjnej, najpierw podaje się chemioterapię. Gdy istnieją ogólnomedyczne przeciwwskazania do operacji, podstawowym leczeniem jest radioterapia z ewentualną uzupełniającą chemioterapią. Stopień III A: Leczenie w tym stopniu zaawansowania zależy od lokalizacji guza, stopnia i zakresu zajęcia przez nowotwór węzłów chłonnych. Jeżeli chirurg uzna, że jest w stanie usunąć guz w sposób doszczętny, wykonuje się operację. Niektórzy onkolodzy zalecają zastosowanie przed operacją chemioterapii lub radioterapii, albo obu tych metod w celu zmniejszenia guza, co ma umożliwić czy też ułatwić usunięcie go w całości. Najnowsze badania kliniczne wykazały, że przedoperacyjna chemioterapia w tym stopniu zaawansowania może wydłużyć przeżycie i zwiększyć szanse na wyleczenie. Jeżeli z przyczyn ogólnomedycznych nie można wykonać operacji, podstawowym leczeniem jest radioterapia w skojarzeniu z chemioterapią. Stopień III B: Niedrobnokomórkowy rak płuca w tym stopniu jest zbyt zaawansowany, żeby można było w całości usunąć go chirurgicznie. Jeżeli chory jest ogólnie w dobrym stanie zdrowia, można zastosować leczenie skojarzone radioterapią i chemioterapią. Istnieją różne sposoby kojarzenia tych metod; u niektórych chorych można podawać je jednocześnie, jednak w większości przypadków najpierw stosuje się chemioterapię, a następnie radioterapię. Istnieje też grupa chorych w stopniu III B, u których z powodu przeciwwskazań do radioterapii stosuje się wyłącznie chemioterapię. Stopień IV: Ponieważ w tym stopniu zaawansowania niedrobnokomórkowy rak płuca rozprzestrzenił się do odległych organów, całkowite wyleczenie nie jest możliwe. Konieczne jest przedyskutowanie celów leczenia z Twoim onkologiem; niektóre metody leczenia mogą przynieść poprawę Twojego samopoczucia. Jeżeli jesteś ogólnie w dobrym stanie zdrowia, chemioterapia może pomóc Ci żyć dłużej i czuć się lepiej, nawet jeżeli nie może Cię wyleczyć. Guz zamykający światło oskrzela może być leczony za pomocą brachyterapii lub lasera; w obu metodach wykorzystuje się bronchoskop. Teleradioterapia, czyli napromienianie z pól zewnętrznych może być wartościową metodą objawowego leczenia miejscowego, zarówno guzów w obrębie płuc, jak i zmian przerzutowych na przykład umiejscowionych w kości czy mózgu. Paliatywna radioterapia często umożliwia istotne złagodzenie dolegliwości i przynosi istotną poprawę jakości życia. W wyniku wielu badań klinicznych coraz szersze zastosowanie znajdują obecnie nowe leki celowane, które w sposób bardziej wybiórczy hamują procesy związane z rozrostem guza. 18

20 Jeżeli występuje u Ciebie zaawansowane stadium nowotworu z obecnością przerzutów odległych, można i należy rozważyć opcje opieki paliatywnej, której celem jest złagodzenie bólu i zapewnienie komfortu życia. Postępowanie paliatywne można realizować w warunkach programu hospicyjnego (patrz rozdział Opieka wspomagająca ). Zawsze należy także pamiętać o rozważeniu możliwości uczestniczenia w programach badań klinicznych (patrz rozdział Badania kliniczne ). Leczenie drobnokomórkowego raka płuca (DRP) Wykazano, że ten rodzaj raka płuca w chwili rozpoznania jest u większości chorych w stadium rozsiewu (nawet jeżeli nie jest to widoczne w badaniach obrazowych) i z tego powodu zwykle nie może być wyleczony za pomocą chirurgii. Stadium choroby ograniczonej Nawet w przypadku, gdy stwierdzono u Ciebie stadium ograniczone drobnokomórkowego raka płuca, będziesz otrzymywać chemioterapię. Jeżeli (co zdarza się rzadko) będziesz mieć tylko pojedynczy guzek w płucu bez dowodów na obecność raka w innych miejscach ciała, lekarze mogą zaproponować Ci usunięcie chirurgiczne guza przed rozpoczęciem chemioterapii. Standardowo stosuje się leczenie chemiczne z zastosowaniem programu złożonego z dwóch lub trzech leków cytostatycznych. Chemioterapia składa się z tzw. cyklów leczenia podawanych zwykle co 21 dni. Standardowo podaje się od 4 do 6 cyklów chemioterapii (w przypadku pomyślnego jej przebiegu), a zatem leczenie może trwać od 3 do 6 miesięcy. Co dwa cykle leczenia wykonuje się badania obrazowe w celu oceny jego skuteczności. W badaniach klinicznych wykazano, że dołączenie radioterapii na obszar klatki piersiowej (na okolicę guza pierwotnego i zajętych węzłów chłonnych śródpiersia wraz z odpowiednim marginesem) poprawia szanse na całkowite wyleczenie lub co najmniej wydłużenie przeżycia w porównaniu z leczeniem wyłącznie chemicznym w grupie kwalifikujących się do takiego postępowania chorych. Radioterapia jest podawana po chemioterapii lub, co jest nieco korzystniejsze, jednocześnie z chemioterapią. W tym przypadku stwierdza się jednak więcej działań niepożądanych w postaci zapalenia przełyku i popromiennego zapalenia płuc oraz powikłań ze strony krwi (spadek liczby białych krwinek, niedokrwistość). Zastosowanie radioterapii jest niemożliwe u pacjentów z towarzyszącymi istotnymi nienowotworowymi chorobami płuc lub innymi poważnymi problemami zdrowotnymi. W rzadkich przypadkach, gdy drobnokomórkowy rak płuca ma postać pojedynczego zlokalizowanego guza, może być on czasem poddany resekcji chirurgicznej, po której podaje się uzupełniającą chemioterapię. U chorych z drobnokomórkowym rakiem płuca w stadium ograniczonym, u których po skojarzonej chemioradioterapii udało się uzyskać całkowitą lub 19

21 20

22 prawie całkowitą remisję guza przeprowadza się profilaktyczne napromienianie mózgowia, co zmniejsza częstość nawrotów pod postacią przerzutów do mózgu oraz nieznacznie wydłuża wskaźniki przeżycia. Należy podkreślić, że w stadium ograniczonym drobnokomórkowego raka płuca po zastosowaniu leczenia skojarzonego (chemioterapia plus radioterapia) u adekwatnych chorych istnieją szanse na uzyskanie całkowitego wyleczenia. Z tego powodu bardzo ważne jest rzetelne określenie stadium zaawansowania i prawidłowa kwalifikacja do leczenia skojarzonego w specjalistycznych ośrodkach onkologicznych dysponujących odpowiednim personelem i sprzętem. Jeżeli chory z drobnokomórkowym rakiem płuca poddawany jest chemioterapii z udziałem lub bez udziału radioterapii, istnieje duże prawdopodobieństwo zmniejszenia się guza, co określane jest jako remisja. Jednak prędzej czy później drobnokomórkowy rak płuca może ponownie rozpocząć proces wzrostu. Wskaźnik przeżycia jednego roku chorych z drobnokomórkowym rakiem płuca leczonych chemioterapią i radioterapią wynosi od 62% do 66%. 21

23 Te niezadowalające wyniki leczenia są powodem podjęcia badań klinicznych nad nowymi lekami cytostatycznymi, immunoterapią lub terapią genową, jednak ich zakres i wyniki są mniej obiecujące niż w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca. Stadium choroby rozsianej Jeżeli stwierdzono u Ciebie stadium rozsiane drobnokomórkowego raka płuca, chemioterapia może złagodzić Twoje dolegliwości i pozwolić Ci żyć dłużej. Szansa na uzyskanie zmniejszenia guza w wyniku leczenia chemicznego wynosi od 70% do 85%. Na całym świecie od kilku lat stosuje się standardowe programy chemioterapii podobne do podawanych w stadium ograniczonym drobnokomórkowego raka płuca. Część chorych w stadium rozsiewu, u których stwierdzono odpowiedź na pierwotną chemioterapię może odnieść korzyść z radioterapii na klatkę piersiową lub mózgowie. Wskaźnik przeżycia jednego roku dla chorych ze stadium rozsianym drobnokomórkowego raka płuca wynosi od 22% do 48%. Zmniejsza się on do wartości od 5% do 19% po dwóch latach i około 1% do 2% po upływie pięciu lat. Nawrót drobnokomórkowego raka płuca Chociaż u większości chorych z drobnokomórkowym rakiem płuca udaje się uzyskać odpowiedź na leczenie, bardzo prawdopodobny jest niestety nawrót nowotworu. Wiadomość o wznowieniu choroby może być przerażająca, ale należy pamiętać, że wciąż istnieją wtedy opcje leczenia, które należy omówić ze swoim onkologiem. W takim przypadku konieczne jest zrozumienie i ustalenie celów postępowania, ponieważ mogą się one skupiać bardziej na zachowaniu komfortu życia i łagodzeniu dolegliwości niż na wyleczeniu. Dwoma najważniejszymi czynnikami określającymi wybór leczenia nawrotu drobnokomórkowego raka płuca są czas, jaki upłynął od pierwotnej chemioterapii oraz stan sprawności i ogólny stan zdrowia. U chorych, u których nawrót wystąpił w czasie powyżej 3 miesięcy od początkowego leczenia można zastosować ponownie pierwotny dwu- lub trójlekowy program chemioterapii. U pozostałych chorych, w tym u chorych w gorszym stanie sprawności oraz stanie ogólnym i/lub w podeszłym wieku alternatywą może być podawanie jednego cytostatyku (monoterapia). W tym przypadku dostępne są leki chemiczne, które można podawać w postaci doustnej. Jeżeli chory z różnych powodów nie kwalifikuje się do podawania chemioterapii, należy wdrożyć postępowanie objawowe (opieka paliatywna oraz leczenie wspomagające), które może obejmować paliatywną radioterapię przerzutów do mózgu lub kości. 22

24 Rozdział 4: Objawy uboczne leczenia Chociaż chemioterapia jest podawana w celu zniszczenia komórek nowotworowych, może również uszkodzić komórki prawidłowe. Największe prawdopodobieństwo uszkodzenia dotyczy komórek prawidłowych, które intensywnie dzielą się takich jak komórki szpiku kostnego i krwi, komórki mieszków włosowych oraz układu rozrodczego i pokarmowego. Uszkodzenie tych komórek odpowiada za wiele spośród objawów ubocznych chemioterapii. Objawy uboczne różnią się w zależności od poszczególnych leków cytostatycznych, ich dawkowania i sposobu podawania, jak również od indywidualnej reakcji chorego na lek. Niektóre z nich łatwo kontrolować i leczyć; inne wymagają specjalistycznego postępowania. 23

25 Supresja szpiku kostnego Szpik kostny jest tkanką obecną wewnątrz określonych kości, która produkuje białe ciałka krwi (leukocyty), czerwone ciałka krwi (erytrocyty) i płytki krwi. Uszkodzenie tkanki szpiku kostnego nazywa się supresją, lub mielosupresją. Jest to jeden z najczęściej występujących objawów ubocznych chemioterapii. Komórki wytwarzane w tkance szpiku kostnego charakteryzują się gwałtownym wzrostem i wrażliwością na działanie chemioterapii. Dopóki komórki Twojego szpiku kostnego nie zregenerują się po uszkodzeniu przez leki cytostatyczne, możesz mieć nieprawidłowo niskie wyniki badań leukocytów, erytrocytów i płytek krwi. Podczas otrzymywania chemioterapii będziesz mieć regularnie pobieraną krew w celu określenia liczby wymienionych wyżej komórek. Spadek liczby komórek krwi nie występuje bezpośrednio po chemioterapii, ponieważ leki cytostatyczne nie niszczą komórek obecnych w krwi krążącej (te komórki nie podlegają intensywnym podziałom). Natomiast chemioterapia czasowo uniemożliwia powstawanie nowych komórek krwi w szpiku kostnym wtedy liczba ciałek krwi zaczyna się zmniejszać. Rodzaj i dawka chemioterapii mają wpływ na to, w jakim czasie i stopniu wystąpi zmniejszenie liczby ciałek krwi. Każdy rodzaj ciałek krwi ma odmienną funkcję i różny czas przeżycia: białe ciałka krwi (leukocyty) pomagają organizmowi w zwalczaniu zakażeń, a ich czas życia wynosi około 6 godzin; płytki krwi pomagają zapobiegać krwawieniom poprzez formowanie skrzepów w celu uszczelnienia uszkodzonych naczyń krwionośnych, a ich czas życia wynosi około 10 dni; czerwone ciałka krwi (erytrocyty) dostarczają tlen do tkanek, żeby komórki całego organizmu mogły przetworzyć składniki odżywcze w energię niezbędną do życia. Czas życia krwinek czerwonych wynosi około 120 dni. Najniższy poziom liczby ciałek krwi określa się jako nadir. Nadir dla każdego rodzaju komórek krwi występuje w różnym czasie, lecz liczba białych ciałek i płytek krwi osiąga najniższą wartość w okresie od 7 do 14 dni po podaniu chemioterapii. Czerwone ciałka krwi żyją dłużej i nie osiągają nadiru przez kilka tygodni. Niska liczba białych ciałek krwi Krew zawiera w warunkach prawidłowych od do leukocytów w milimetrze sześciennym. Leukopenia to termin medyczny na określenie niskiej liczby białych krwinek. Neutropenia, nieprawidłowo niska liczba neutrofilów, które stanowią podgrupę leukocytów, jest najczęstszym czynnikiem ryzyka infekcji u osób z rakiem. Prawidłowy zakres wartości neutrofilów zawiera się w granicach 24

26 od do komórek w milimetrze sześciennym. Tak zwana bezwzględna liczba neutrofilów jest wyliczana w celu określenia prawdopodobieństwa wystąpienia infekcji. Chory z bezwzględną liczbą neutrofilów lub poniżej jest uważany za tzw. chorego neutropenicznego z dużym ryzykiem rozwinięcia się infekcji. Spadek bezwzględnej liczby neutrofilów poniżej 500 określany jest jako ciężka neutropenia. Niska liczba białych ciałek krwi lub neutrofilów powoduje ryzyko powstania infekcji. Pierwszym jej objawem może być gorączka. Zwykle lekarz lub pielęgniarka uprzedzą Cię o konieczności zgłoszenia się na wizytę w przypadku stwierdzenia gorączki powyżej 38 C, dreszczy lub innych objawów infekcji. Mogą to być: ból gardła, kaszel lub jego nasilenie, duszność, katar, ból przy oddawaniu moczu oraz zaczerwienienie, obrzęk i podwyższenie ciepłoty miejsca urazu. Ze względu na ryzyko infekcji, kolejne dawki chemioterapii mogą być odroczone w przypadku stwierdzenia u Ciebie bardzo niskiej liczby białych ciałek krwi. W niektórych sytuacjach lekarze mogą zalecić zastosowanie tzw. czynników wzrostu kolonii leukocytów, żeby nie dopuścić do nadmiernego obniżenia liczby krwinek białych. Twoje ciało w warunkach prawidłowych wytwarza kilka czynników wzrostu (nazywanych także czynnikami stymulującymi kolonie) w celu pobudzania syntezy różnych rodzajów komórek krwi. Lecz poziomy stężenia tych czynników w organizmie są często niewystarczające do utrzymania wartości wymaganych podczas chemioterapii. Czynniki wzrostu wspomagają i przyspieszają odbudowę szpiku kostnego, przez co zmniejszają ryzyko wystąpienia infekcji. Są one podawane drogą dożylną lub podskórną. Niska liczba czerwonych ciałek krwi Stan nieprawidłowo niskiej liczby krwinek czerwonych nazywany jest anemią lub niedokrwistością. Anemia może być przyczyną zmęczenia, osłabienia, bólów i zawrotów głowy, drażliwości, duszności oraz przyspieszenia akcji serca, czyli pulsu oraz częstości oddechów. Lekarze wykorzystują zwykle dwie metody oceny, czy występuje u Ciebie niedokrwistość: czerwony barwnik zawarty w erytrocytach, który przenosi tlen to hemoglobina. Jeżeli liczba krwinek czerwonych jest zbyt niska, stężenie hemoglobiny we krwi zmniejszy się do wartości poniżej zakresu normy wynoszącej od 12 do 16 gramów na decylitr u kobiet i od 14 do 18 gramów na decylitr u mężczyzn; hematokryt to procent całkowitej objętości krwi zajmowany przez krwinki czerwone. Zakres jego wartości prawidłowych wynosi od 37% do 52%. Wartości hematokrytu są zwykle wyższe u mężczyzn niż u kobiet. 25

27 Niedokrwistość spowodowana przez chemioterapię jest zwykle czasowa, lecz krwawienie w wyniku zabiegów chirurgicznych z powodu raka może ją nasilić. Czasami niezbędne są przetoczenia krwi do chwili, gdy szpik kostny będzie w stanie zastąpić utracone krwinki czerwone. Transfuzje krwi niosą ze sobą pewne ryzyko i są zalecane jedynie w przypadku wystąpienia poważnych objawów anemii, takich jak duszność i/lub bardzo niska liczba erytrocytów. Istnieją również inne opcje terapeutyczne, poza przetoczeniami krwi. Niska liczba płytek krwi Prawidłowy zakres wartości liczby płytek krwi to od do w milimetrze sześciennym. Medyczne określenie nieprawidłowo niskiej liczby płytek krwi to trombocytopenia. Jeżeli liczba płytek krwi u Ciebie jest niska, mogą wystąpić następujące objawy: łatwe powstawanie siniaków, dłuższe niż zwykle krwawienie z drobnych ran i skaleczeń, krwawienia z nosa, pojawianie się dużych siniaków lub petecji (licznych drobnych siniaków), poważne krwawienie wewnętrzne jeżeli liczba płytek krwi jest bardzo niska. Chociaż trombocytopenia spowodowana przez chemioterapię jest czasowa, może ona być przyczyną poważnego krwawienia z rany lub krwotoku mogącego uszkodzić narządy wewnętrzne, co stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Czasami niska liczba płytek krwi powoduje konieczność odroczenia niezbędnych zabiegów chirurgicznych. Jeżeli liczba płytek krwi jest bardzo niska (poniżej ), lub jeżeli u chorego z umiarkowanie niską liczbą płytek krwi wystąpi nieprawidłowe krwawienie lub siniaczenie, można dokonać przetoczenia płytek krwi. Przetoczone płytki żyją w organizmie biorcy jedynie kilka dni i u niektórych chorych, którzy otrzymali wiele transfuzji płytek może rozwinąć się reakcja immunologiczna niszczenia przetoczonych płytek. Prowadzone są badania nad czynnikiem wzrostu płytek krwi. Utrata włosów Chemioterapia wpływa niekorzystnie na szybko rosnące komórki mieszków włosowych. Twoje włosy mogą stać się cienkie, łamliwe i wypadać. Utrata włosów oraz jej nasilenie zależą od rodzaju i dawki podawanych leków cytostatycznych oraz długości leczenia. Wypadanie włosów może rozpocząć się w 2 do 3 tygodni po rozpoczęciu leczenia chemicznego. Utrata włosów po chemioterapii jest prawie zawsze czasowa. Co ciekawe, gdy włosy zaczynają odrastać, często 26

28 27

29 różnią się kolorem i układem od poprzednich i bywają mocniejsze czasami nawet kręcone, podczas gdy przed leczeniem były proste. Proces odrastania włosów może rozpocząć się pod koniec leczenia lub bezpośrednio po jego zakończeniu. Proces utraty włosów może bardzo różnić się u poszczególnych chorych. Niektórzy pacjenci doświadczają całkowitej utraty włosów, podczas gdy u innych stwierdza się jedynie ich osłabienie. Wypadanie brwi, rzęs, włosów łonowych i włosów innych okolic ciała jest zwykle mniej nasilone, ponieważ wzrost włosów w tych okolicach jest mniej aktywny w porównaniu z włosami głowy. Chociaż utrata włosów nie zagraża życiu, może pogorszyć Twoje samopoczucie. Pamiętaj, że istnieją możliwości pomocy, o których może poinformować Cię lekarz lub pielęgniarka, np. doboru i refundacji peruki na czas utraty włosów. Zmniejszenie apetytu i chudnięcie Większość leków stosowanych w chemioterapii powoduje w większym lub mniejszym stopniu anoreksję, tzn. brak łaknienia. Poważna anoreksja może prowadzić do wyniszczenia (kacheksji), która jest formą niedożywienia. Lekarz może zalecić środki poprawiające łaknienie i w pewnym stopniu łagodzące te niepożądane objawy. Odpowiednie odżywianie bez zubożenia diety pomaga organizmowi w walce z rakiem. Zmniejszenie apetytu jest często czasowe; łaknienie zwykle powraca po zakończeniu chemioterapii, chociaż może to trwać kilka tygodni. Zaburzenia czucia smaku Leczenie przeciwnowotworowe i sam rak mogą powodować zmianę smaku spożywanych pokarmów. U niektórych chorych występuję zwiększenie apetytu na słodycze, lub przeciwnie niechęć do nich, także do spożywania pokarmów gorzkich. Dość znana i częsta jest niechęć do mięsa i wędlin, czasem także do pomidorów. Chorzy mogą odczuwać metaliczny smak w ustach. Zaburzenia czucia smaku mogą przyczyniać się do anoreksji i niedożywienia. Zmiany czucia smaku i węchu mogą utrzymywać się przez cały okres chemioterapii, lub nawet dłużej, lecz zwykle ustępują po upływie kilku tygodni od zakończenia leczenia. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i zapalenie przełyku Zapalenie śluzówki jamy ustnej i bolesność z tym związana może być efektem chemioterapii. Podobne zmiany chorobowe mogą wystąpić także w przełyku i gardle. Początkowo możesz odczuwać suchość w ustach. Następnie mogą pojawić się cechy zapalenia: bolesność, zaczerwienienie. Język może być obłożony nalotem i obrzęknięty. Dodatkowo występuje niekiedy także grzybica jamy ustnej 28

30 w postaci białawych nalotów. Zapalenie śluzówki jamy ustnej, gardła i przełyku może prowadzić do krwawienia, owrzodzenia i zakażenia. Opisywane zmiany chorobowe powodują utrudnienie spożywania posiłków, połykania, a także mówienia. Zmiany śluzówkowe mają zwykle charakter czasowy i pojawiają się najczęściej w okresie od 5 do 14 dni po podaniu chemioterapii. Po zakończeniu leczenia chemicznego zmiany całkowicie ustępują. Stwierdzenie grzybicy jamy ustnej wymaga zastosowania odpowiednich leków przeciwgrzybiczych. Nudności i wymioty Leki cytostatyczne mogą powodować nudności i wymioty w wyniku różnych mechanizmów, w tym podrażnienia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy (początkowego odcinka jelita cienkiego). Nudności są nieprzyjemnym odczuciem w okolicy żołądka i tylnej części gardła o charakterze epizodycznym i nawracającym. Nudnościom mogą towarzyszyć takie objawy jak pocenie się, zawroty głowy i osłabienie. Nudności mogą prowadzić do odbijania i wymiotów. Wymioty są procesem kontrolowanym przez ośrodek wymiotny w ośrodkowym układzie nerwowym, który wywołuje skurcze żołądka. W efekcie zawartość żołądka ulega wyrzuceniu przez usta. Wymioty mogą mieć charakter ostry, to znaczy, że występują w ciągu minut lub godzin po chemioterapii, lub opóźniony, to znaczy, że występują lub utrzymują się przez okres co najmniej 24 godzin po podaniu chemioterapii. W niektórych wypadkach wymioty opóźnione mogą utrzymywać się przez kilka dni. Istnieją także tzw. wymioty przepowiadające. Wymioty przepowiadające mogą występować na samą myśl o przyjmowaniu chemioterapii, często już w drodze do szpitala lub przychodni. Najczęściej są one związane z przebytymi przykrymi doświadczeniami w postaci nudności i wymiotów w przeszłości w podobnych sytuacjach. Obecnie dostępne są nowe skuteczne leki umożliwiające zapobieganie i leczenie nudności i wymiotów. Metody naturalne, które mogą przynieść ulgę w takich przypadkach to imbir, ćwiczenia relaksacyjne i spokojna muzyka. Zaparcie Zaparcie polega na rzadkim, nieprzyjemnym oddawaniu twardego stolca, często związanym z istotną bolesnością. Zaparcia często wiążą się z wzdęciami, bólami brzucha i powstawaniem żylaków odbytu. Zaparcie występuje u około połowy wszystkich chorych z rakiem i u każdych trzech spośród czterech chorych z zaawansowanym nowotworem. Niektóre leki cytostatyczne mogą bezpośrednio powodować zaparcie. Inne czynniki ryzyka zaparcia obejmują: zmniejszenie aktywności fizycznej, ubogą 29