Wniosek o kredyt hipoteczny

Transkrypt

1 Wniosek o kredyt hipoteczny Wypełnia Bank: Data przyjęcia Wniosku Numer Wniosku Kanał sprzedaży: Oddział Pośrednik I. Wnioskodawcy (Klienci Indywidualni) Imię i nazwisko Wnioskodawcy I Imię i nazwisko Wnioskodawcy II Imię i nazwisko Wnioskodawcy III Imię i nazwisko Wnioskodawcy IV Dla III i IV wypełnić Formularz Danych Osobowych będących integralną cześcią Wniosku. II. Parametry Wnioskowanego Produktu Cel Kredytu: zakup na rynku wtórnym mieszkania / domu / działki Kwota (w PLN): zakup na rynku pierwotnym mieszkania / domu budowa / rozbudowa / przebudowa domu modernizacja (remont / wykończenie / adaptacja) refinansowanie poniesionych nakładów na cele mieszkaniowe spłata mieszkaniowego zaciągniętego w innym banku spłata kredytów/ pożyczek zaciągniętych przez Wnioskodawcę dowolny cel konsumpcyjny Wkład własny Wnioskodawcy: Wnioskowana kwota łącznie (w PLN): wniesiony PLN do wniesienia PLN Prosze podać źródło finansowania Programy specjalne: Mieszkanie dla Młodych Inny (uzupełnia Doradca) Waluta : PLN PLN Indeksowany do EUR Waluta powinna być zgodna z walutą uzyskiwania dochodów Wnioskowany okres kredytowania (w miesiącach): W tym miesięcy karencji: Uruchomienie : jednorazowo w transzach Dzień płatności raty - dzień uruchomienia wyznacza dzień płatności raty. Wnioskodawca ma możliwość zmiany dnia płatności raty poprzez wybór jednego z poniższych wariantów: System spłaty rat: raty równe raty malejące (równe raty kapitału) Rachunek do spłaty : Rachunek Wnioskodawcy w Banku (ROR) i rachunek techniczny tylko rachunek techniczny III. Nieruchomość stanowiąca przedmiot finansowania (jeśli dotyczy) Nieruchomość będzie zabezpieczeniem : tak nie Rodzaj nieruchomości: mieszkanie dom działka Adres/położenie nieruchomości/ oznaczenie działek gruntu: Nieruchomość posiada urządzoną księgę wieczystą: tak nie Numer księgi wieczystej: RPOL_O_081_1612_01_INT Cena zakupu/wartość nieruchomości (w ocenie Wnioskodawcy): Strona 1 z 7 PLN

2 IV. Nieruchomość stanowiąca przedmiot zabezpieczenia (wypełnić dla na dowolny cel konsumpcyjny lub w przypadku, gdy nieruchomość jest inna niż finansowana lub w przypadku dodatkowego zabezpieczenia) Nieruchomość będzie zabezpieczeniem : tak nie Rodzaj nieruchomości: mieszkanie dom działka Adres/położenie nieruchomości/ oznaczenie działek gruntu: Nieruchomość posiada urządzoną księgę wieczystą: tak nie Numer księgi wieczystej: Cena zakupu/wartość nieruchomości (w ocenie Wnioskodawcy): PLN V. Informacje dotyczące pierwszego i drugiego Wnioskodawcy I Imię i nazwisko: Nazwisko panieńskie matki: Nr PESEL: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: Obywatelstwo: Dokument tożsamości: Drugi dokument tożsamości (dotyczy obcokrajowców): Stan cywilny: Zamężna/Żonaty(wspólnota majątkowa) Zamężna/Żonaty(rozdzielność majątkowa) Panna/Kawaler Rozwiedziona/y Wdowa/Wdowiec Wolny związek Zamężna/Żonaty(wspólnota majątkowa) Zamężna/Żonaty(rozdzielność majątkowa) Panna/Kawaler Rozwiedziona/y Wdowa/Wdowiec Wolny związek Czy wnioskodawcy prowadzą wspólne gospodarstwo domowe? Tak Nie Liczba osób w gospodarstwie domowym: Adres zameldowania: Łącznie liczba Wnioskodawca/ Wpółwnioskodawcy oraz osób na ich utrzymaniu: Łącznie liczba Wnioskodawcy/ Współwnioskodawcy oraz osób na ich utrzymaniu*: * uzupełnić w przypadku prowadzenia oddzielnego gospodarstwa domowego Adres zamieszkania: Adres do korespondencji: Adres zameldowania Adres zamieszkania Inny Adres zameldowania Adres zamieszkania Inny Prywatne telefony do kontaktu: Adres Forma otrzymywania korespondencji: w formie elektronicznej poprzez system bankowości internetowej R-Online w formie elektronicznej na wskazany we Wniosku adres w formie papierowej na wskazany we Wniosku adres do korespondencji w formie elektronicznej poprzez system bankowości internetowej R-Online w formie elektronicznej na wskazany we Wniosku adres w formie papierowej na wskazany we Wniosku adres do korespondencji Strona 2 z 7

3 Wykształcenie: Wyższe magisterskie Gimnazjalne Wyższe magisterskie Gimnazjalne Wyższe (licencjat/inżynier) Zawodowe Wyższe (licencjat/inżynier) Zawodowe Średnie Podstawowe Średnie Podstawowe Status mieszkaniowy: Właściciel mieszkania Najemca Właściciel mieszkania Najemca Właściciel domu Mieszkający u rodziny Właściciel domu Mieszkający u rodziny Mieszkanie komunalne Mieszkanie służbowe Mieszkanie komunalne Mieszkanie służbowe Data zamieszkania pod obecnym adresem: Proszę podać co najmniej miesiąc i rok Proszę podać co najmniej miesiąc i rok VI. Informacje o posiadanym majątku I Nieruchomości: Lokaty: Domy Mieszkania Działki Domy Mieszkania Działki Inny majątek (jaki?) VII. Informacje o dochodach Wnioskodawców I umowa o pracę na czas nieokreślony kontrakt umowa o pracę na czas nieokreślony kontrakt umowa o pracę na czas określony do umowa o pracę na czas określony do działalność gosp.- pełna księgowość emerytura działalność gosp.- pełna księgowość emerytura Forma uzyskiwania dochodu: działalność gosp.- karta podatkowa działalność gosp.- ryczałt działalność gosp.- KPiR renta bezrobotny umowa zlecenie/ o dzieło działalność gosp.- karta podatkowa działalność gosp.- ryczałt działalność gosp.- KPiR renta bezrobotny umowa zlecenie/ o dzieło inny: inny: umowa agencyjna umowa agencyjna Czy w ostatnich 12 miesiącach prowadzona była działalność gosp.?: tak nie zwieszona tak nie zwieszona Inne źródła wpływów: spadek inwestycje najem sprzedaż posiadanych nieruchomości spadek inwestycje najem sprzedaż posiadanych nieruchomości Wykonywany zawód: Członek zarządu Pracownik fizyczny Kadra kierownicza Specjalista / samodzielne stanowisko Student Właścicel Członek zarządu Pracownik fizyczny Kadra kierownicza Specjalista / samodzielne stanowisko Student Właścicel Nazwa pracodawcy/ zleceniodawcy/ prowadzonej działalności gosp. Informacje o pracodawcy/ zleceniodawcy/ prowadzonej działalności gospodarczej: NIP: REGON: Ilość zatrudnionych pracowników: NIP: REGON: Ilość zatrudnionych pracowników: Strona 3 z 7

4 Obszar działalności: Rolnictwo/leśnictwo/rybactwo Górnictwo/hutnictwo Handel/naprawa/usługi Hotele/restauracje Edukacja Służba zdrowia/pomoc społeczna Przetwórstwo przemysłowe Woda/prąd/gaz Budownictwo Transport/łączność Obrona narodowa Informatyka Administracja Działalność prawnicza/doradztwo/wynajem Finanse/bankowość/ubezpieczenia Rolnictwo/leśnictwo/rybactwo Przetwórstwo przemysłowe Górnictwo/hutnictwo Woda/prąd/gaz Handel/naprawa/usługi Budownictwo Hotele/restauracje Transport/łączność Edukacja Obrona narodowa Służba zdrowia/pomoc Informatyka społeczna Administracja Działalność prawnicza/doradztwo/wynajem Finanse/bankowość/ubezpieczenia Całkowity staż pracy: miesięcy/lat (niepotrzebne skreślić) miesięcy/lat (niepotrzebne skreślić) Opłaty i wydatki: Stałe miesięczne wydatki gospodarstwa domowego (w tym opłaty mieszkaniowe): Stałe miesięczne wydatki gospodarstwa domowego (w tym opłaty mieszkaniowe)*: * uzupełnić w przypadku prowadzenia oddzielnego gospodarstwa domowego Informacje o działalności gospodarczej (dotyczy ryczałtu do przychodu ewidencjonowanych / karty podatkowej/ KPiR): Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych: Aktualna wysokość stawki ryczałtu: % Aktualna wysokość stawki ryczałtu: % Przeważająca część działalnosci prowadzona jest w sferze: usługi handlu produkcji Przeważająca część działalnosci prowadzona jest w sferze: usługi handlu produkcji Karta podatkowa: Książka przychodów i rozchodów (KPiR)*: Miesięczne dochody netto rozliczane na podstawie karty podatkowej wynoszą: Składki na ubezpieczenie społeczne opłacane do ZUS Składki na ubezpieczenie zdrowotne opłacane do ZUS Miesięczne dochody netto rozliczane na podstawie karty podatkowej wynoszą: Składki na ubezpieczenie społeczne opłacane do ZUS Składki na ubezpieczenie zdrowotne opłacane do ZUS *Dotyczy składek ZUS zapłaconych w okresie ostatnich 12 miesięcy. VIII. Zobowiązania wszystkich wnioskodawców Lista aktualnych i spłaconych w okresie 3 miesięcy zobowiązań Wnioskodawcy w tym alimentów*, i zobowiązań, które poręczył. Nazwa banku Rodzaj zobowiązania Przyznana kwota w walucie Data zawarcia umowy Aktualne saldo zadłużenia w walucie Waluta Kwota miesięcznej raty w walucie Termin ostatecznej spłaty Zobowiązania firmowe T/N Czy spłacone wnioskowanym kredytem T/N? Posiadacz zobowiązania I II V * Alimenty i zobowiązania firmowe nie podlegają spłacie wnioskowanym kredytem IX. Oświadczenia Wnioskodawców 1. Oświadczam, że otrzymałem/am formularz informacyjny dotyczący, o który wnioskuję na podstawie niniejszego Wniosku. nie otrzymałem/am I nie otrzymałem/am 2. W związku z ubieganiem się o produkt hipoteczny oświadczam że: 1) zostałem/am zapoznany/a przez pracownika Banku/pośrednika kredytowego z kwestią ryzyka zmiany stopy procentowej; 2) zapoznałem/am się z dokumentem o nazwie Informacje istotne dla oceny ryzyka i kosztów związanych z produktem kredytowym w Raiffeisen Polbank, 3) mam pełną świadomość ponoszenia ryzyka związanego z zaciągniętym zobowiązaniem kredytowym, w tym ryzyka zmiany stopy procentowej, która ma wpływ na wysokość zobowiązania względem Banku, wynikającego z wnioskowanego oraz na wysokość rat spłaty, 4) w chwili składania niniejszego Wniosku Bank wyjaśnił wszelkie zgłaszane przeze mnie wątpliwości dotyczące, o który wnioskuję na podstawie niniejszego Wniosku oraz zasad jego udzielenia, Strona 4 z 7

5 5) otrzymałem/am informację oraz jestem świadomy/a, że w przypadku spłaty zobowiązań kredytowych (w tym wnioskowanego ), które mogą przekroczyć 40%/50% uzyskiwanych dochodów, istnieje podwyższone ryzyko braku możliwości obsługi większych wydatków w przyszłości lub tworzenia oszczędności, 6) środki finansowe przeznaczone na wkład własny nie pochodzą z. nie potwierdzam wszystkich ww. okoliczności I nie potwierdzam wszystkich ww. okoliczności 3. Oświadczam, że dane osobowe oraz inne informacje, w tym dotyczące osiąganych dochodów i ponoszonych wydatków, podane w niniejszym Wniosku są prawdziwe i aktualne. W przypadku istnienia jakichkolwiek umów zawartych przeze mnie z Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Grzybowskiej 78 (zwaną dalej Bankiem), a także z Polbank EFG z siedzibą w Warszawie przy ul. Mokotowskiej 19 (którego następcą prawnym jest Raiffeisen Bank Polska S.A.) przed dniem złożenia niniejszego Wniosku oraz w przypadku, gdy wskazane w tych umowach dane osobowe (nazwisko, numer dokumentu tożsamości, adresy: korespondencyjny, zameldowania oraz , a także numery telefonów) są inne niż podane w niniejszym Wniosku powyżej upoważniam Bank do dokonania zmian w dotychczasowych danych oosobowych na dane podane powyżej 4. Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Banku o wszelkich zmianach moich danych zawartych w niniejszym Wniosku oraz załącznikach do niego przekazanych Bankowi o ile dojdzie do zawarcia wnioskowanej Umowy. 5. Wyrażam zgodę na weryfikowanie pod względem rzetelności i prawdziwości złożonych przeze mnie oświadczeń i przedstawionych dokumentów w związku z oceną mojej zdolności i wiarygodności kredytowej. Oświadczam, iż w tym celu upoważniam Bank do ujawnienia informacji objętych tajemnicą bankową wszystkim podmiotom/instytucjom, które wystawiły przedstawione przeze mnie dokumenty dołączone do Wniosku lub których dotyczą składane przeze mnie we Wniosku oświadczenia. 6. Potwierdzam otrzymanie informacji, że: 1) dane zawarte w niniejszym Wniosku oraz załączonych do niego dokumentach są zbierane w związku z dokonywaniem czynności bankowych przez Bank i mogą być wykorzystane do celów związanych z działalnością Banku, 2) zebrane dane mogą być udostępniane przez Bank innym podmiotom, na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2012 roku, poz z późn. zm.), a zwłaszcza: a) innym bankom oraz Biuru Informacji Kredytowej S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych, b) podmiotom świadczącym usługi związane z działalnością prowadzoną przez Bank (np. przedsiębiorcom prowadzącym działalność w zakresie pośrednictwa w udzielaniu kredytów, podmiotom świadczącym usługi związane z wyceną nieruchomości), 3) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, 4) podanie danych jest niezbędne do zawarcia i realizacji wnioskowanej Umowy. 7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych oraz informacji stanowiących tajemnicę bankową do następujących podmiotów: Raiffeisen Zentralbank Osterreich AG w Wiedniu (Austria), Raiffeisen Bank International AG w Wiedniu (Austria), Raiffeisen Financial Services Polska Sp. z o.o.. Dane będą przetwarzane w celu oferowania usług świadczonych przez wskazane podmioty oraz w celu wykonywania obowiązków związanych z raportowaniem na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2012 roku, poz z późn. zm.). Zostałem/łam poinformowany/a, że mam prawo wglądu do swoich danych oraz prawo ich poprawiania oraz, że powyższa zgoda może być w każdej chwili odwołana. 8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Grzybowskiej 78, gdy nie dojdzie do zawarcia wnioskowanej Umowy (do celów marketingowych oraz do celów dowodowych na okoliczność wnioskowania o kredyt na podstawie niniejszego Wniosku. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do swoich danych przekazanych do Banku oraz prawo ich poprawiania oraz cofnięcia zgody. 9. Wyrażam zgodę na otrzymywanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2002 r. Nr 144, poz.1204 z późn.zm.) w zakresie produktów, usług i promocji oferowanych przez Bank. 10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych za pomocą telekomunikacyjnych urządzeń końcowych w rozumieniu ustawy Prawo telekomunikacyjne (ustawa z dnia 16 lipca 2004r., tekst jednolity Dz. U. 234 z 2014r.) w zakresie produktów, usług i promocji oferowanych przez Bank. Zgoda ta może zostać w każdej chwili odwołana, bez ponoszenia jakichkolwiek kosztów. 11. Wyrażam zgodę na wystąpienie przez Bank osobiście lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. przy ul. Armii Ludowej 21 we Wrocławiu; Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. (BIG InfoMonitor) przy ul. Z. Modzelewskiego 77 w Warszawie; Krajowego Biura Informacji Gospodarczej S.A. (KBIG S.A.) przy ul Lublańskiej 38 w Krakowie; Rejestru Dłużników ERIF Biura Informacji Gospodarczej S.A. przy Placu Bankowym 2 w Warszawie o ujawnienie informacji dotyczących moich zobowiązań (na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych - Dz. U. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.). 12. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez BIK Centrum Operacyjnej Obsługi Klienta w Warszawie przy ul. Postępu 17A przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od otrzymania przez BIK zapytania. Zakres przetwarzania danych określa art. 105 ust. 4 i 4d ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2012 roku, poz z późn. zm.). 13. Wyrażam zgodę na składanie oświadczeń woli związanych z wykonywaniem czynności bankowych, w tym na zawieranie umów w zakresie produktów i usług oferowanych przez Bank, w szczególności dotyczących rachunków bankowych, wydawania i obsługi kart płatniczych, czynności biura maklerskiego, pośrednictwa ubezpieczeniowego, w formie elektronicznej za pośrednictwem Elektronicznych Kanałów Dostępu, tj. Systemu Bankowości Internetowej, Serwisu Bankowości Mobilnej, Centrum Obsługi Klienta i innych udostępnionych przez Bank. Zostałem/am poinformowany/a, że zasady oraz skutki składania oświadczeń w formie elektronicznej są zgodne z określonymi w art. 7 Prawa bankowego oraz art. 13 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi i są Strona 5 z 7

6 szczegółowo określone w Regulaminie świadczenia usług za pośrednictwem Elektronicznych Kanałów Dostępu dla Klientów indywidualnych, a także w regulaminach poszczególnych usług bankowych. 14. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Bank w postaci jawnej (tj. bez szyfrowania), za pośrednictwem wskazanych przeze mnie numerów telefonów lub poczty elektronicznej, objętych tajemnicę bankową dokumentów i informacji związanych z wnioskowaną Umową. 15. Oświadczam, że nie złożyłem/am wniosku o ogłoszenie mojej upadłości. złożyłem/am wniosek o ogłoszenie mojej upadłości I złożyłem/am wniosek o ogłoszenie mojej upadłości 16. Oświadczam, że nie została ogłoszona moja upadłość. została ogłoszona moja upadłość w dniu I została ogłoszona moja upadłość w dniu Oświadczam, że nie toczą się wobec mnie postępowania sądowe/egzekucyjne/administracyjne. toczą się. Postępowania w toku dotyczą (jeżeli się toczą) I toczą się. Postępowania w toku dotyczą (jeżeli się toczą) 18. Oświadczam, że zostałam/łem poinformowana/ny, iż w przypadku dostarczania korespondencji w formie elektronicznej poprzez system bankowości internetowej R-Online lub na wskazany adres 1) elektroniczne otrzymywanie korespondencji dotyczy: wyciągów, harmonogramów, informacji o zmianach wzorców umownych. Wszelka inna korespondencja (np. monity, wezwania, wypowiedzenia umów, potwierdzenia transakcji, odpowiedzi na pisma Klientów) będą przesyłane w postaci papierowej na ostatni podany przeze mnie Bankowi adres korespondencyjny, z tym, że monity mogą być również przesyłane w formie np. sms; 2) w przypadku wyboru dostarczania korespondencji pocztą elektroniczną na wskazany przeze mnie adres wiadomości te mogą być narażone na ingerencję osób trzecich; 3) gdy z przyczyn niezależnych od Banku nie jest możliwe dostarczanie korespondencji w postaci elektronicznej, Bank będzie przesyłał korespondencję w formie papierowej. 19. Oświadczam, że zostałam/łem poinformowana/ny iż w przypadku wyboru papierowej formy dostarczania korespondencji na ostatni podany Bankowi adres korespondencyjny: 1) Bank pobiera opłaty za wyciąg papierowy dla Klientów posiadających dostęp do systemu bankowości internetowej R-Online, w wysokości zgodnej z właściwą tabelą opłat i prowizji (Bank udostępnia bez dodatkowych opłat wyciągi w systemie bankowości internetowej R-Online); 2) w przypadku posiadania dostępu do systemu bankowości internetowej R-Online, Bank będzie również udostępniał wyciągi przez ten system, bez dodatkowego powiadamiania na adres o ich dostępności; 3) nie będę otrzymywał korespondencji na adres ; 20. Wyrażam zgodę na przekazanie przez Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Grzybowskiej 78, Warszawa (dalej Bank) moich/ naszych danych osobowych i informacji zawartych we wniosku i dokumentach dołączonych do wniosku o udzielenie hipotecznego Towarzystwu Ubezpieczeniowemu EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62 i przetwarzanie moich/naszych danych osobowych przez Towarzystwo Ubezpieczeń EUROPA SA w celu określenia ryzyka ubezpieczeniowego oraz podjęcia decyzji o objęciu części wnioskowanego hipotecznego ochroną ubezpieczeniową z tytułu niskiego wkładu. 21. Przyjmuję/jemy do wiadomości fakt, że Towarzystwo Ubezpieczeń EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62 jest administratorem moich/ naszych danych osobowych oraz iż przysługuje mi/nam prawo dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych będących w posiadaniu TU EUROPA SA i prawo ich poprawiania oraz fakt, że przetwarzanie danych w celach innych niż związanych z ubezpieczeniem wymaga uzyskania mojej/ naszej uprzedniej pisemnej zgody. Jednocześnie przyjmuję/emy do wiadomości, że przekazanie danych jest dobrowolne. 22. Na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2012 roku, poz z późn. zm.) upoważniam Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Grzybowskiej 78, Warszawa do przekazania Towarzystwu Ubezpieczeń EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Gwiaździstej 62, informacji objętych tajemnicą bankową zawartych we wniosku i dokumentach dołączonych do wniosku o udzielenie hipotecznego w celu określenia ryzyka ubezpieczeniowego oraz podjęcia decyzji o objęciu części wnioskowanego hipotecznego ochroną ubezpieczeniową z tytułu niskiego wkładu. 23. Niniejszym oświadczam, że dane adresowe i numerów telefonów kontaktowych do Banku otrzymałem/am od (nazwa Pośrednika): Jednocześnie wyrażam zgodę na przekazanie przez Bank Pośrednikowi informacji o zawarciu umowy z Bankiem oraz o uruchomieniu na moją rzecz środków z tytułu zawartej umowy hipotecznego w celu rozliczenia Banku z Pośrednikiem do (nazwa i adres Pośrednika): (uzupełnić jeżeli dotyczy) Bank może przenieść wszelkie wierzytelności, przysługujące mu z tytułu Umowy o kredyt hipoteczny, której dotyczy niniejszy wniosek, na Raiffeisen Bank Hipoteczny SA z siedzibą w Warszawie. Kredytobiorca wyraża zgodę na przejęcie zobowiązań Banku, wynikających z Umowy o kredyt hipoteczny, której dotyczy niniejszy wniosek (dalej Umowa o kredyt hipoteczny ), przez Raiffeisen Bank Hipoteczny SA z siedzibą w Warszawie, z zastrzeżeniem obowiązku prowadzenia przez Bank rachunku, do obsługi (spłaty wraz odsetkami i innymi należnościami z Umowy o kredyt hipoteczny) oraz rachunku bankowego prowadzonego na rzecz kredytobiorcy, z którego Bank pobiera, środki na spłatę wymagalnych zobowiązań kredytobiorcy z Umowy o kredyt hipoteczny, zgodnie z treścią tej Umowy o kredyt hipoteczny, jeżeli został on dobrowolnie wskazany przez kredytobiorcę Przeniesienie wierzytelności oraz przejęcie zobowiązań, o którym mowa w pkt 24.1 powyżej, nie wymagają zawarcia aneksu do Umowy o kredyt hipoteczny, i będą skuteczne w razie zawarcia przez Wnioskodawcę z Bankiem Umowy o kredyt hipoteczny oraz po spełnieniu warunków wymaganych prawem. Kredytobiorca zostanie powiadomiony przez Bank o przeniesieniu wierzytelności oraz przejęciu zobowiązań Bank oraz Wnioskodawca zgodnie oświadczają, że w przypadku przeniesienia wierzytelności oraz przejęcia zobowiązań zgodnie z pkt 24.1 powyżej: 1) obowiązująca w chwili przeniesienia wierzytelności oraz przejęcia długów Tabela kursów walutowych dla produktów hipotecznych w Banku pozostaje wiążąca; 2) Wnioskodawca zleca i upoważnia Bank do przekazywania pobranych środków na spłatę wymagalnych zobowiązań kredytobiorcy z Umowy o kredyt hipoteczny na rachunek Raiffeisen Bank Hipoteczny SA z siedzibą w Warszawie. Niniejsze upoważnienie wygasa w przypadku całkowitej spłaty zadłużenia z tytułu. Strona 6 z 7

7 24.4. Wnioskodawca wyraża niniejszym zgodę na przekazywanie do Raiffeisen Bank Hipoteczny SA z siedzibą w Warszawie objętych tajemnicą bankową danych i informacji dotyczących Umowy o kredyt hipoteczny i jej wykonywania dla celów związanych z realizacją postanowień pkt 24.1 powyżej, pod warunkiem powstania w przyszłości Raiffeisen Bank Hipoteczny SA z siedzibą w Warszawie, który stanowić będzie własność Raiffeisen Bank Polska SA. wyrażam zgodę (dotyczy całego pkt 24) I wyrażam zgodę (dotyczy całego pkt 24) nie wyrażam zgody nie wyrażam zgody X. Podpisy wnioskodawców Po zapoznaniu się z treścią kompletnie wypełnionego niniejszego Wniosku potwierdzam, że zawarte w nim dane oraz oświadczenia Wnioskodawców (w tym w pkt IX powyżej) są prawdziwe i aktualne, co niniejszym potwierdzam poniższym podpisem: Podpis Wnioskodawcy I Podpis Wnioskodawcy II Podpis Wnioskodawcy III Podpis Wnioskodawcy IV Dane kontaktowe do Pełnomocnika Wnioskodawców (proszę uzupełnić jeżeli niniejszy Wniosek podpisywany jest w imieniu i na rzecz Wnioskodawcy/ów przez Pełnomocnika lub jeśli dalsze czynności po złożeniu niniejszego Wniosku mają być wykonywane w imieniu i na rzecz Wnioskodawcy/ów przez Pełnomocnika) Imię i Nazwisko: Adres Data i Nr Pełnomocnictwa Dane kontaktowe (telefon, adres ) Dane kontaktowe do Pełnomocnika Wnioskodawców Potwierdzam niniejszym własnoręczność złożonego/złożonych w mojej obecności podpisu Wnioskodawcy/ Wnioskodawców / Pełnomocnika. Potwierdzam, iż wszyscy Wnioskodawcy/ich Pełnomocnik okazali oryginały dokumentów tożsamości. Potwierdzam zgodność danych Klienta na Wniosku z danymi dokumentu tożsamości Klienta. Imię i nazwisko Numer Doradcy przyjmującego Wniosek w Banku (Agent name) Pieczątka i podpis osoby przyjmującej Wniosek Nazwa Pośrednika Informacje/ uwagi Prosimy o wypełnienie niniejszego Wniosku drukowanymi literami. Przez nieuzupełnienie/ niewykreślenie pól rozumie się, że zawarte w nich informacje nie dotyczą Wnioskodawcy. Wszystkie strony wniosku powinny zostać zaparafowane przez Wnioskodawcę, z wyjątkiem stron zawierających jego czytelny podpis. Przekreślenia i zmiany danych uzupełnionych na niniejszym Wniosku powinny być zaparafowane przez Wnioskodawcę, którego te zmiany dotyczą. Raiffeisen Bank Polska S.A. ul. Grzybowska Warszawa tel * *koszt połączenia według taryfy operatora Raiffeisen Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Grzybowskiej 78, , wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy pod nr KRS 14540, o opłaconym kapitale zakładowym w wysokości PLN ,00, o numerze NIP: Strona 7 z 7