OPINIA MEDYCZNA Nr: OMZO/358/2012/CNOiUM

Transkrypt

1 OPINIA MEDYCZNA Nr: OMZO/358/2012/CNOiUM Gdańsk, dnia: egz. I Klienta egz. II Klienta ezg. CNOiUM 20 lipca 2012 roku Nr sprawy CNOiUM: 3256/KOWJAN-1/2012/CN/SK Temat pracy/cel opinii: Udzielić odpowiedzi na pytania: 1. Jakich urazów doznał Poszkodowany w wypadku w dniu roku? 2. Jakiego trwałego uszczerbku na zdrowiu doznał Poszkodowany wskutek wypadku z dnia roku? 3. Jakie późne powikłania, będące skutkiem doznanych urazów, mogą wystąpić u Poszkodowanego i czy jest szansa na odzyskanie przez niego pełnej sprawności fizycznej? na podst. opinii: psychologa, lek. psychiatry, ortopedy, pulmonologa, internisty. Prawnik/Pełnomocnik: Kancelaria Radców Prawnych z Gdańska Nr sprawy Prawnika/Pełnomocnika: SC 32/2012 Klient : Jan Kowalski Pacjent/Poszkodowany: Jan Kowalski Pesel: Data zdarzenia/wypadku: r. Rodzaj wypadku: Szkoda komunikacyjna Wykonawcy opinii: konsultant medyczny Kamila Sobolewska Prowadzący sprawę CNOiUM: Kamila Sobolewska Nadzorujący sprawę CNOiUM: Tomasz Popielski Opinię opracowano na podstawie: 1. akt sprawy nr SC 32/2012, 2. opinii psychologa mgr A.B. z dnia roku, 3. opinii lekarskiej lek. psychiatry dr n. med. T.B. z dnia roku, 4. opinii lekarskiej lek. ortopedy lek. med. A. K. z dnia roku, 5. opinii lekarskiej lek. pulmonologa lek. med. T. P. z dnia roku, 6. opinii lekarskiej lek. internisty dr n. med. A. W. z dnia roku, 7. tabeli oceny procentowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, wskazanej w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu (...)(Dz.U ). I. Opis zdarzenia powodującego uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia: Poszkodowany Jan Kowalski był uczestnikiem wypadku drogowego w dniu roku. Jako rowerzysta został potrącony przez samochód osobowy, który wymusił pierwszeństwo oraz nie dostosował prędkości do warunków jazdy. W wyniku uderzenia Jan Kowalski został odrzucony na odległość kilku metrów. Pierwszej pomocy medycznej Poszkodowanemu udzielił będący na miejscu zdarzenia lekarz, a następnie pogotowie ratunkowe, które w stanie ciężkim przetransportowało rannego do szpitala. Poszkodowany nie znajdował się pod wpływem alkoholu ani innych środków odurzających. II. Opis uszkodzeń ciała, rozstroju zdrowia: Wskutek wypadku Poszkodowany doznał uszkodzeń ciała w postaci: złamania z przemieszczeniem obwodowego odcinka obojczyka prawego, urazu więzadła barkowego-obojczykowego prawego, drugiego stopnia, stłuczenia brzucha i klatki piersiowej, Strona 1 z 6

2 złamania żeber po stronie prawej, odmy opłucnowej prawostronnej, stłuczenia płuca prawego, stłuczenia i pęknięcia wątroby, stłuczenia tylnej części kości udowej i kości piszczelowej prawej, wieloczęściowego pęknięcia rogu tylnego i trzonu łękotki przyśrodkowej stawu kolanowego prawego, urazu więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego prawego, urazu więzadła pobocznego przyśrodkowego stawu kolanowego prawego, Obecnie Poszkodowany skarży się na: znaczne upośledzenie tolerancji wysiłku fizycznego, spowodowane bólowym ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej po doznanym złamaniu żeber, dolegliwości bólowe w jamie brzusznej, szczególnie po spożyciu pokarmów ciężkostrawnych, ostro przyprawionych oraz napojów gazowanych, wzmożoną pobudliwość nerwową, bezsenność oraz kłopoty z koncentracją. III. Historia leczenia i rehabilitacji: Z przedłożonej dokumentacji wynika, że wskutek doznanych w wypadku uszkodzeń ciała oraz rozstroju zdrowia Poszkodowany: r. został przyjęty na Szpitalny Oddział Ratunkowy Pomorskiego Centrum Traumatologii im. M Kopernika w Gdańsku, gdzie zdiagnozowano: uraz wielonarządowy, stłuczenie brzucha i klatki piersiowej, złamanie żeber I-X po stronie prawej, stłuczenie płuca prawego, stłuczenie i pęknięcie wątroby, skręcenie prawego kolana, i skierowano Poszkodowanego na Oddział Chirurgii Ogólnej, gdzie zastosowano leczenie zachowawcze i wykonano badania kontrolne: TK jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej, RTG czaszki, RTG stawu kolanowego prawego, USG jamy brzusznej. Zalecono oszczędny tryb życia, utrzymanie stabilizatora kolana prawego, kontrolne USG oraz kontrolę w poradni ortopedycznej w celu wyznaczenia terminu artroskopii. Z przedłożonej dokumentacji wynika, że Poszkodowany odbył następujące konsultacje oraz zabiegi diagnostyczne i lecznicze: r. badanie MRI prawego stanu kolanowego, stwierdzono niewielką ilość płynu przy więzadle pobocznym bocznym, płyn w przedniej części torebki stawowej, obrzęk tylnej części kłykcia bocznego kości udowej, kłykcia bocznego kości piszczelowej oraz obrzęk przedniej części kłykcia przyśrodkowego kości udowej, stłuczenie w dolno-bocznej części stawu rzepkowo-udowego, wieloczęściowe pęknięcie rogu tylnego i trzonu łąkotki przyśrodkowej oraz pogrubiałe więzadło krzyżowe przednie r. RTG stawu barkowego prawego oraz stawu łokciowego prawego stwierdzono stan po przebytym złamaniu obwodowego odcinka obojczyka prawego r. badanie MRI stawu barkowego prawego, stwierdzono cechy podwichnięcia w stawie barkowo-obojczykowym, częściowo zerwane więzadło kruczo-barkowe, ślad wysięku w kaletce podbarkowej r. RTG klatki piersiowej- stwierdzono stan po przebytym złamaniu żeber strony prawej w linii pachowej r. Konsultacja lekarza ortopedy podejrzenie stanu zapalnego ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia lewego, zalecono badanie MRI barku lewego r. badanie MRI prawego stawu kolanowego- stwierdzono cechy uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego II/III stopnia, uszkodzenie II stopnia przyczepu udowego więzadła pobocznego Strona 2 z 6

3 przyśrodkowego oraz badanie MRI lewego stawu barkowego- stwierdzono niewielki wysięk w kaletce podbarkowej r. badanie MRI stawów biodrowych, stwierdzono chondropatię II stopnia na powierzchni głów kości udowych oraz w stropie panewki prawego stawu drobną torbielkę o średnicy 4mm. IV. Medyczna ocena skutków zdarzenia/wypadku: 1. Zdaniem psychologa mgr A. B.: a) opiniowany Jan Kowalski prezentuje symptomy Zespołu Stresu Pourazowego (ICD 10 F.43.00), b) najpoważniejszą konsekwencją doznanego urazu u badanego są stany dysocjacyjne, albowiem występują one w sposób niekontrolowany, niezależny od jego woli i zupełnie nieprzewidywalny. Występują zazwyczaj w sytuacjach przypominających uraz, lecz obecność bodźców wyzwalających nie jest konieczna, c) dodatkowe konsekwencje urazu i ich następstwa to: cechy charakteropatyczne, stępienie uczuciowe, napady lęku, wzmożona drażliwość, powracające wspomnienia, reakcje typu wodospad uczuć, dyskomfort emocjonalny, d) rozpoznane u badanego objawy Zespołu Stresu Pourazowego rzutują na jakość relacji interpersonalnych w kierunku ich dezintegracji, zwiększają ryzyko doznawania kolejnych urazów zwłaszcza z uwagi na rozkojarzenie i stany dysocjacyjne. Wywołują one również intensywny dyskomfort psychiczny, z którym opiniowany usiłuje zmagać się samodzielnie, e) w ocenie specjalistycznej opiniowany potrzebuje psychoterapii psychotraumatologicznej aby uporać się ze skutkami doznanego urazu, f) rokowania na przyszłość są uzależnione od przebiegu dalszej historii życia badanego oraz podjęcia bądź odmowy psychoterapii, g) aktualnie doznany uraz ma charakter przeżycia skutkującego swoistą posttraumatyczną dezintegracją funkcjonowania psychicznego, która w przyszłości, w przypadku doznania kolejnych doświadczeń traumatycznych, może się pogłębiać. 2. Zdaniem specjalisty z zakresu psychiatrii, dr n. med. T. B.: a) obecnie u Poszkodowanego rozpoznaje się zaburzenie stresowe pourazowe (F 43.1), b) w związku z wypadkiem u Poszkodowanego wystąpiły posttraumatyczne zaburzenia psychologiczne: uzewnętrznianie reakcji emocjonalnych na wspomnienie okoliczności zdarzenia, zaleganie silnych przeżyć związanych z wypadkiem, tłumienie uczuć i wypieranie ze świadomości negatywnych emocji, które oddziaływają na funkcjonowanie psychiczne, łatwość popadania w stany irytacji, zwiększoną drażliwość występująca naprzemiennie z poczuciem winy i rozgoryczenia, uczucie lęku, poczucie upokorzenia, gniew, c) na podstawie przeprowadzonego badania nie stwierdza się, by powyższe objawy występowały przed wypadkiem, d) powyższe objawy mogą mieć wpływ na życie Poszkodowanego, zaburzając funkcjonowanie w aspekcie zawodowym, społecznym, rodzinnym czy osobistym, e) Poszkodowany powinien podjąć terapię psychologiczną, f) Poszkodowany nie wymaga leczenia psychiatrycznego, g) trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany wypadkiem wynosi 8 %, 3. Zdaniem specjalisty z zakresu ortopedii, lek. med. A.K.: a) obecnie u Poszkodowanego rozpoznaje się: stan po złamaniu żeber I-X po stronie prawej, Strona 3 z 6

4 stan po stłuczeniu klatki piersiowej, stan po odmie opłucnowej prawostronnej, stan po stłuczeniu płuca prawego, stan po pęknięciu wątroby, stan po zwichnięciu prawego stawu obojczykowo-barkowego II stopnia, stan po uszkodzeniu stożka rotatorów barku lewego, uszkodzenie więzadeł ACL, MCL i łąkotki przyśrodkowej prawego stawu kolanowego, blizny obu goleni. b) trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany wypadkiem wynosi 65 %, c) uszkodzone organy wymienione w pkt. a) nie były upośledzone przed datą wypadku tj roku, d) zasadnym było leczenie wskazane w dokumentacji szkodowej, e) leczenie ortopedyczne nie zostało zakończone, konieczne są zabiegi rekonstrukcyjne stożka rotatorów barku lewego oraz więzadeł prawego stawu kolanowego, f) Poszkodowany wymagał opieki osób trzecich w zakresie wykonywania czynności życia codziennego, g) w związku z doznanymi obrażeniami nastąpiła niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym z powodu niestabilności prawego stawu kolanowego, zwichnięcia stawu obojczykowo-barkowego prawego, uszkodzenia stożka rotatorów barku lewego, h) Poszkodowany w związku z doznanymi obrażeniami w przyszłości będzie zmuszony do stosowania stabilizatora stawu kolanowego prawego oraz ortezy lewego barku, i) Poszkodowany będzie zmuszony do stosowania w przyszłości zabiegów rehabilitacyjnych w postaci ćwiczeń usprawniających oraz fizykoterapii pięć razy w tygodniu, j) rokowanie co do poprawy stanu zdrowia jest niepewne, ewentualne leczenie operacyjne nie gwarantuje odzyskania pełnej sprawności przez Poszkodowanego, k) z powodu doznanych urazów u Poszkodowanego mogą wcześniej pojawić się zmiany zwyrodnieniowe zniekształcające staw barkowy oraz prawy staw kolanowy. 4. Zdaniem specjalisty z zakresu pulmonologii, lek. med. T. P.: a) obecnie u Poszkodowanego rozpoznaje się: stan po stłuczeniu płuca prawego z odcinkowym zgrubieniem opłucnej ściennej po prawej stronie, stan po złamaniu żeber III-IX po stronie prawej w linii pachowej środkowej ze zrostem kostnym oraz żebra X tej strony w linii pachowej tylnej z niewielkim rozsunięciem odłamów i zrostem kostnym, stan po pęknięciu wątroby, b) leczenie pulmonologiczne zostało zakończone, c) trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany wypadkiem wynosi 20 %, d) uszkodzone organy wymienione w pkt. a) nie były upośledzone przed datą wypadku tj roku, e) zasadnym było leczenie oraz rehabilitacja wskazana w dokumentacji szkodowej, f) Poszkodowany będzie zmuszony do stosowania w przyszłości zabiegów rehabilitacyjnych w postaci ćwiczeń oddechowych trzy razy w tygodniu, g) Poszkodowany w związku z doznanymi obrażeniami wymagał lepszego odżywiania w okresie od roku, h) doznane przez Poszkodowanego obrażenia są trwałymi uszkodzeniami klatki piersiowej w związku z tym w przyszłości można spodziewać się postępującego ograniczenia wydolności oddechowej, i) Poszkodowany powinien raz do roku wykonywać kontrolne badanie spirometryczne, j) Poszkodowany podlega ograniczeniom w życiu prywatnym i zawodowym z powodu bóli w klatce piersiowej, które występują przy wysiłku fizycznym lub zmianie pogody i ciśnienia. 5. Zdaniem specjalisty z zakresu chorób wewnętrznych, dr n. med. A. W.: a) obecnie u Poszkodowanego rozpoznaje się: stan po złamaniu żeber I-X po stronie prawej, stan po odmie opłucnowej prawostronnej, Strona 4 z 6

5 stan po stłuczeniu i pęknięciu wątroby, stan po stłuczeniu płuca prawego, uszkodzenie więzadeł prawego stawu kolanowego, b) trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany wypadkiem wynosi 30 %, c) uszkodzone organy wymienione w pkt. a) nie były upośledzone przed datą wypadku tj roku, d) zasadnym było leczenie wskazane w dokumentacji szkodowej, e) istnieje możliwość, że objawy niewydolności uszkodzonych narządów mogą ujawnić się wiele lat po wypadku, w związku z czym pacjent wymaga regularnych badań kontrolnych, f) Poszkodowany podlegał ograniczeniom w życiu prywatnym bezpośrednio po wypadku oraz w okresie pierwszych kilku tygodni po hospitalizacji ze względu na dolegliwości bólowe ze strony klatki piersiowej i kończyn, g) rokowania, co do stanu zdrowia, są niepewne, ponieważ Poszkodowany cierpi na pourazowy zespół bolesnego barku lewego i pourazową rwę kulszową prawostronną ubytkową i tego typu dolegliwości wymagają dalszego leczenia oraz mają charakter nawracający. V. Wnioski, odpowiedzi na pytania: 1. W wypadku w dniu roku Poszkodowany doznał urazów: a) złamania z przemieszczeniem obwodowego odcinka obojczyka prawego, b) urazu więzadła barkowego-obojczykowego prawego, drugiego stopnia, c) stłuczenia brzucha i klatki piersiowej, d) złamania żeber po stronie prawej, e) odmy opłucnowej prawostronnej, f) stłuczenia płuca prawego, g) stłuczenia i pęknięcia wątroby, h) stłuczenia tylnej części kości udowej i kości piszczelowej prawej, i) wieloczęściowego pęknięcia rogu tylnego i trzonu łękotki przyśrodkowej stawu kolanowego prawego, j) urazu więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego prawego, k) urazu więzadła pobocznego przyśrodkowego stawu kolanowego prawego. 2. Minimalny trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany wypadkiem z dnia roku wynosi (bez dublowania ocen powtórzonych przez różnych lekarzy opiniujących) 73 % wg tabeli oceny procentowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, wskazanej w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu (...) (Dz.U ): a) pkt. 10 a 8% [10. Zaburzenia adaptacyjne będące następstwem urazów i wypadków, w których nie doszło do trwałych uszkodzeń OUN: a) utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym] b) pkt. 58 a 10% [58. Uszkodzenie przynajmniej 2 żeber (złamanie itp.): a) z obecnością zniekształceń klatki piersiowej i bez zmniejszenia pojemności życiowej płuc] c) pkt. 61 a 10% [61. Uszkodzenia płuc i opłucnej (zrosty opłucnowe, uszkodzenia tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp.):a) bez niewydolności oddechowej] d) pkt. 72 a 10% [72. Uszkodzenia wątroby, dróg żółciowych lub trzustki: a) bez zaburzeń ich czynności] e) pkt % [102. Zwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego w zależności od ograniczenia ruchów, upośledzenia zdolności dźwigania i stopnia zniekształcenia] f) pkt % [104. Przewlekłe zmiany stawu barkowego w zależności od stopnia ograniczenia funkcji i przykurczu] g) pkt % [155. Trwałe ograniczenia ruchomości stawu kolanowego w następstwie uszkodzeń samego stawu (uszkodzenia więzadłowe, torebkowe, łękotek, kości tworzących staw kolanowy itd.) w zależności od charakteru przykurczu i zakresu ubytku funkcji] 3. W przyszłości mogą wystąpić następujące komplikacje zdrowotne: a) z powodu doznanych urazów u Poszkodowanego mogą wcześniej pojawić się zmiany zwyrodnieniowe zniekształcające stawu barkowego oraz prawego stawu kolanowego, b) doznane przez Poszkodowanego obrażenia są trwałymi uszkodzeniami klatki piersiowej w związku z tym w przyszłości można spodziewać się postępującego ograniczenia wydolności oddechowej, Strona 5 z 6

6 c) istnieje możliwość, że objawy niewydolności uszkodzonych narządów mogą ujawnić się wiele lat po wypadku, w związku z czym pacjent wymaga regularnych badań kontrolnych, d) zabiegi operacyjne (rekonstrukcyjne) nie gwarantują odzyskania pełnej sprawności fizycznej. Na tym opinię zakończono i podpisano. Wykonano 3 egzemplarze opinii: 2 dla Klienta, 1 dla CNOiUM Konsultant Medyczny CNOiUM: Kamila Sobolewska Kierownik CNOiUM: Tomasz Popielski Załączniki: 1. opinia psychologa mgr A.B. z dnia roku, kart 3, 2. opinia lekarska lek. psychiatry dr n. med. T.B. z dnia roku, kart 5, 3. opinia lekarska lek. ortopedy lek. med. A. K. z dnia roku, kart 5, 4. opinia lekarska lek. pulmonologa lek. med. T. P. z dnia roku, kart 5, 5. opinia lekarska lek. internisty dr n. med. A. W. z dnia roku, kart 5. Strona 6 z 6