INFORMATOR BENEFICJENTA OSTATECZNEGO

Transkrypt

1 Partnerzy projektu Małopolski program stypendialny dla studentów na rok akademicki 2006/2007 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego i budŝet państwa INFORMATOR BENEFICJENTA OSTATECZNEGO Stypendia z projektu Małopolski program stypendialny dla studentów, na rok akademicki 2006/2007 realizowanego w ramach działania 2.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne zawartego w Zintegrowanym Programie Operacyjnym Rozwoju Regionalnego, współfinansowane z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŝetu państwa, przyznawane przez małopolskie Powiaty i Miasta na prawach powiatu przeznaczone są dla studentów posiadających stałe zameldowanie na terenie Województwa Małopolskiego, pochodzących z obszarów zagroŝonych marginalizacją, w tym w szczególności obszarów wiejskich i obszarów restrukturyzacji przemysłu, którzy natrafiają na bariery w dostępie do kształcenia na poziomie wyŝszym z powodu trudnej sytuacji materialnej. Stypendium wyrównywania szans przyznawane jest przez Zarząd Powiatu lub Prezydenta Miasta, na wniosek studenta zgodnie z Regulaminem określającym zasady, warunki i tryb udzielania stypendiów w ramach projektu Małopolski program stypendialny dla studentów, na rok akademicki 2006/2007, ujednoliconym dla terenu Województwa Małopolskiego, ale obowiązujący dla kaŝdego powiatu lub miasta na prawach powiatu w zaleŝności od miejsca stałego zamieszkania, na okres roku akademickiego. Maksymalna roczna kwota stypendium wynosi zł. Stypendium wypłacane jest w maksymalnie 10 ratach miesięcznych. I. Warunki otrzymania stypendium: Stypendium wyrównywania szans moŝe otrzymać student znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej tj., pochodzący z rodziny, w której średni dochód na osobę nie przekracza kwoty 504 zł netto lub 583 zł netto, w przypadku gdy członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności. Ponadto student musi spełniać następujące warunki: - posiada stałe zameldowanie na terenie Powiatu, w którym składa wniosek i jednocześnie na obszarze zmarginalizowanym, tj. obszarze wiejskim, mieście do 20 tys. mieszkańców, obszarze kwalifikującym się do wsparcia w ramach Działania 3.2 ZPORR: zdegradowane dzielnice miast i obszary powojskowe wyznaczone Lokalnym Programem Rewitalizacji (teren całego Województwa Małopolskiego z wyłączeniem Zakopanego i Nowego Targu), - jest studentem studiów stacjonarnych i niestacjonarnych publicznych oraz niepublicznych uczelni działających zgodnie z ustawą prawo o szkolnictwie wyŝszym (Dz.U Nr 164, poz z 2005 roku, z poźn. zm.), w roku akademickim 2006/2007, - jest urodzony po 31 grudnia 1978 r., - nie posiada wyŝszego wykształcenia, - nie powtarza roku akademickiego z przyczyn innych niŝ zdrowotne, - nie uzyskuje innych świadczeń stypendialnych o charakterze socjalnym. Ponadto Student moŝe załączyć dokumenty potwierdzające cięŝką sytuację rodzinną jeŝeli: 1. rodzina studenta jest niepełna, 2. student wychowywał się w domu dziecka, 3. student lub członek jego rodziny, wymieniony w oświadczeniu o dochodach rodziny lub osoby uczącej się oraz studenta samodzielnego finansowo uzyskanych w 2005 roku jest osobą niepełnosprawną mającą orzeczony stopień niepełnosprawności: znaczny, umiarkowany, lekki. 4. sytuacja rodzinna jest cięŝka z powodów nie wymienionych powyŝej. 1

2 II. Wypełnienie i złoŝenie wniosku o przyznanie stypendium Wnioski o przyznanie stypendium w ramach projektu Małopolski program stypendialny dla studentów, na rok akademicki 2006/2007 studentów pochodzących z terenu Województwa Małopolskiego przyjmowane będą w terminie od 2 do 31 października 2006 r., w Starostwie Powiatowym lub Mieście na prawach powiatu zgodnym z miejscem zamieszkania. W celu uzyskania stypendium naleŝy złoŝyć: - Wypełniony na stronie internetowej i wydrukowany Wniosek o przyznanie stypendium w ramach programu Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego finansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego i budŝetu państwa - Wypełnione na stronie internetowej i wydrukowane Oświadczenie o dochodach rodziny lub osoby uczącej się oraz studenta samodzielnego finansowo, uzyskanych w 2005 roku stanowiące załącznik do Regulaminu, - dokumenty potwierdzające uzyskanie tych dochodów, - zaświadczenie z uczelni potwierdzające przyjęcie na pierwszy rok studiów lub kontynuowanie studiów w roku akademickim 2006/2007, - kserokopię dowodu osobistego potwierdzającą miejsce stałego zameldowania (dowód do wglądu) lub zaświadczenie z urzędu gminy o miejscu stałego zameldowania, - dokumenty potwierdzające cięŝką sytuację rodzinną studenta jeŝeli taką informację zamieścił we wniosku o przyznanie stypendium. Wniosek o przyznanie stypendium w ramach programu Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego finansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego i budŝetu państwa oraz Oświadczenie o dochodach rodziny lub osoby uczącej się oraz studenta samodzielnego finansowo, uzyskanych w 2005 roku naleŝy wypełnić na stronie internetowej programu pod adresem: Po wypełnieniu znajdującego się na stronie wniosku wraz z oświadczeniem o dochodach naleŝy go przesłać naciskając przycisk wyślij. Po wysłaniu wniosek otrzymuje numer oraz zostaje zapisany w bazie wniosków o przyznanie stypendium. Numer, który uzyskał wniosek warto zapamiętać w celu łatwiejszej identyfikacji (np. na liście rankingowej przyznanych stypendiów). Następnie wniosek naleŝy wydrukować i podpisać. Tak przygotowany dokument naleŝy dostarczyć do punktu naboru wniosków odpowiednim dla miejsca zamieszkania. Dokładna lista punktów naboru wraz z telefonem kontaktowym znajduje się na w/w stronie internetowej programu. W przypadku braku moŝliwości wydruku, wypełniony i przesłany wniosek moŝna wydrukować w punkcie naboru wniosków na udostępnionym sprzęcie komputerowym. JednakŜe w tym celu wniosek powinien być wypełniony i przesłany do bazy wniosków zgodnie z powyŝsza procedurą. Pracownicy zajmujący się zbieraniem i weryfikacją dokumentów składanych przez stypendystę, mają prawo zaŝądać od studenta przedłoŝenia dodatkowych oświadczeń lub zaświadczeń potwierdzających np. sytuację materialną rodziny studenta (zaświadczenia z Ośrodka Pomocy Społecznej itp.), o ile z przedłoŝonej przez studenta dokumentacji nie moŝna jednoznacznie określić sytuacji materialnej jego rodziny. 2

3 III. Sposób obliczenia średniego łącznego dochodu netto na 1 członka gospodarstwa domowego lub osoby uczącej się oraz studenta samodzielnego finansowo Za podstawę do obliczenia dochodu w rodzinie studenta przyjmuje się dochód netto uzyskany w 2005 roku przez osoby wymienione w oświadczeniu o dochodach rodziny lub osoby uczącej się oraz studenta samodzielnego finansowo uzyskanych w 2005 roku o którym mowa w regulaminie. Miesięczny dochód na osobę w rodzinie studenta wylicza się sumując dochody (zgodnie z poniŝszą definicją) roczne rodziny studenta, dzieląc je przez liczbę miesięcy w roku kalendarzowym i liczbę osób w rodzinie studenta. Dochód, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób, oznacza: a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, naleŝny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o naleŝny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, jak: renty inwalidzkie i wojskowe, renty wypłacane osobom represjonowanym, ryczałty pienięŝne, róŝnego rodzaju dodatki pienięŝne, środki pienięŝne otrzymane jako pomoc z zagranicy, naleŝności pienięŝne wypłacane róŝnym słuŝbom pracującym poza granicami RP, wynagrodzenia członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkowstwa, diety, naleŝności uzyskane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych, alimenty otrzymywane na rzecz dzieci, deputaty, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, zasiłki chorobowe dla rolników, stypendia przyznawane uczniom i studentom, dochody uzyskiwane poza granicą Rzeczpospolitej, zaliczki alimentacyjne, itp. wyszczególnione w art. 3 ust.1 pkt c ustawy o świadczeniach rodzinnych. d) do dochodu nie wlicza się stypendiów przyznanych w ramach Działania 2.2 ZPORR. Dokumentami, potwierdzającymi uzyskanie dochodów są, w szczególności: a) zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres złoŝenia wniosku, jeŝeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych; b) zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości naleŝnego zryczałtowanego podatku dochodowego za dany rok albo decyzję lub decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej, c) oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres złoŝenia wniosku, jeŝeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; (naleŝy wypełnić załącznik oświadczenie o dochodzie uzyskiwanym z pozarolniczej działalności osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne ) Oświadczenie powinno zawierać informacje o: - wysokości dochodu, - wysokości naleŝnych składek na ubezpieczenie społeczne, - wysokości naleŝnych składek na ubezpieczenie zdrowotne, - wysokości i formie opłacanego podatku dochodowego, - wysokości dochodu po odliczeniu naleŝnych składek i podatku. d) oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego innego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres złoŝenia wniosku niepodlegającego opodatkowaniu; (naleŝy wypełnić załącznik oświadczenie o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym ) 3

4 e) zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyraŝonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres złoŝenia wniosku albo nakaz płatniczy za ten rok, f) przekazy lub przelewy pienięŝne dokumentujące wysokość alimentów, jeŝeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia, na rzecz osoby spoza rodziny, g) kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pienięŝne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niŝszych niŝ zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a takŝe o wysokości wyegzekwowanych alimentów. Wysokość alimentów zasądzona wcześniej niŝ przed 5 laty musi być uaktualniona. h) zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres złoŝenia wniosku, w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, i) dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeŝeli dochód rodziny uległ obniŝeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny. Przy obliczaniu średniego łącznego dochodu netto na l członka gospodarstwa domowego lub osoby uczącej się oraz studenta samodzielnego finansowo uwzględnia się zapisy wynikające z art. 5 ust. 1-7 oraz ust. 8a-10 oraz ust. 11 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U Nr 228 poz. 2255, z późn. zm.), tj.: 1. W przypadku utraty dochodu prawo ubiegania się o stypendium ustala się na wniosek studenta, na podstawie dochodu rodziny lub dochodu osoby uczącej się pomniejszonego o utracony dochód. 2. W przypadku uzyskania dochodu przez członka rodziny, osobę uczącą się lub dziecko pozostające pod opieką opiekuna prawnego, prawo ubiegania się o stypendium ustala się na podstawie dochodu rodziny, osoby uczącej się lub dziecka powiększonego o uzyskany dochód. 3. W przypadku, gdy z dochodu rodziny ponoszona jest opłata za pobyt w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie członka rodziny, od dochodu rodziny odejmuje się tę opłatę. Ustalając dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie uwzględnia się członka rodziny przebywającego w tej instytucji. 4. W przypadku gdy członek rodziny przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie i nie ponosi opłaty za pobyt, ustalając dochód rodziny w przeliczeniu na osobę, nie uwzględnia się osoby przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie. 5. W przypadku gdy rodzina lub osoba ucząca się utrzymuje się z gospodarstwa rolnego oraz uzyskuje pozarolnicze dochody, dochody te sumuje się. 6. W przypadku osób rozliczających się z podatku na podstawie ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (Dz. U. Nr 144, poz. 930, z późn. zm.) dochód deklarowany w oświadczeniu, o którym mowa w art. 23 ust. 4 pkt 3 lit. a. ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U Nr 228 poz. 2255, z późn. zm.) 7. W przypadku gdy rodzina lub osoba ucząca się oraz student samodzielny finansowo utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się za podstawę obliczenia dochodu przeciętny dochód z 1 ha przeliczeniowego, ogłaszany do dnia 30 października kaŝdego roku przez Prezesa GUS, na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 1993 r. Nr 94 poz. 431, z późn. zm.) zgodnie z metodologią obliczeń przyjętą przez GUS, roczny dochód z 1 ha przeliczeniowego w 2005 r. będzie wyznaczony na podstawie dochodu z 2004 r., tj. będzie wynosił zł. Z utratą dochodu mamy do czynienia w sytuacji: - uzyskania prawa do urlopu wychowawczego, - utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku dla bezrobotnych, - utraty zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, 4

5 - utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a takŝe emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznawanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierŝawą gospodarstwa rolnego, - nieotrzymywania części albo całości zasądzonych świadczeń alimentacyjnych, - wyrejestrowania pozarolniczej działalności gospodarczej. Uzyskanie dochodu oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakończeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, - uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a takŝe emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznawanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierŝawą gospodarstwa rolnego, - uzyskaniem całości lub części zasądzonych świadczeń alimentacyjnych, - rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej. Przy ustalaniu dochodu na osobę w rodzinie studenta, w składzie rodziny uwzględnia się: - studenta, - współmałŝonka studenta, a takŝe pozostające na jego utrzymaniu dzieci do ukończenia 25 lat lub bez względu na wiek, jeŝeli dziecko jest niepełnosprawne, - rodziców studenta i będące na ich utrzymaniu dzieci do ukończenia 25 lat lub bez względu na wiek, jeŝeli dziecko jest niepełnosprawne. JeŜeli student jest samodzielny finansowo lub jest osobą uczącą się i posiada odrębne gospodarstwo domowe, to dochody jego rodziców nie są brane są pod uwagę. Student jest samodzielny finansowo jeŝeli spełnia łącznie następujące warunki: - posiada stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym; - posiada stałe źródło dochodów w roku bieŝącym; - miesięczny dochód w w/w okresach nie jest mniejszy od minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników, ogłaszanego na podstawie odrębnych przepisów, obowiązującego w ostatnim miesiącu ostatniego roku podatkowego w przypadku dochodu studenta z ostatniego roku podatkowego i obowiązującego w miesiącu złoŝenia wniosku o udzielenie stypendium w przypadku dochodu studenta z roku bieŝącego (minimalne wynagrodzenie od 1 stycznia 2006 wynosi 899,10 zł brutto). Osobą uczącą się jest osoba pełnoletnia uczącą się, niepozostająca na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, jeŝeli wyrok sądu orzekający alimenty został wydany przed osiągnięciem pełnoletniości przez osobę uczącą się, a takŝe student samodzielny finansowo. W przypadku małŝeństw studenckich, które nie są samodzielne finansowo, stypendium wyrównywania szans moŝe być przyznane na podstawie dochodów w rodzinie jednego z małŝonków po dostarczeniu aktualnego zaświadczenia o studiach małŝonka. Dziecko (dzieci) studenta oraz małŝonka studenta wlicza się wówczas do rodziny studenta. Student, który załoŝył swoją rodzinę i nie jest samodzielny finansowo, a współmałŝonek nie jest studentem i nie posiada Ŝadnych źródeł dochodu moŝe otrzymać stypendium socjalne na podstawie dochodów swoich rodziców. Do wspólnego gospodarstwa student moŝe wówczas wliczyć współmałŝonka oraz dziecko (dzieci). Jeśli student pozostaje na utrzymaniu pracującego małŝonka, za dochód do celów stypendialnych przyjmuje się dochody osiągane przez małŝonka pod warunkiem, Ŝe pracujący małŝonek spełnia warunki dotyczące studenta samodzielnego finansowo. Fakt zawarcia małŝeństwa dokumentuje się odpisem skróconym aktu małŝeństwa. Jeśli student wychowuje się w rodzinie zastępczej to za dochód do celów stypendialnych przyjmuje się dochody osiągane przez tę rodzinę. 5

6 Data złoŝenia wniosku.. Wniosek o przyznanie stypendium w ramach programu Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego finansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego i budŝetu państwa Nazwisko Imiona Imię ojca PESEL Ulica Kod pocztowy telefon Dane wnioskodawcy Imię matki Data urodzenia Miejscowość Województwo Informacja o uczelni i kierunku studiów wnioskodawcy w roku akademickim 2006/2007 Nazwa uczelni Rok studiów Ulica Kod pocztowy Wydział Miejscowość Województwo Świadoma/y odpowiedzialności za podanie nieprawidłowych danych oświadczam, Ŝe: - moja rodzina składa się z... osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - średni miesięczny dochód netto, na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi... zł, słownie... zł. - nie posiadam wyŝszego wykształcenia, - nie powtarzam roku akademickiego z przyczyn innych niŝ zdrowotne, - nie uzyskuję innych świadczeń stypendialnych o charakterze socjalnym. Dodatkowe informacje: rodzina studenta jest niepełna tak nie brak obojga rodziców tak nie wychowywanie się w domu dziecka tak nie niepełnosprawność: wnioskodawcy, rodzeństwa studenta, małŝonka studenta, jego rodziców (podkreślić właściwe jeŝeli osoba niepełnosprawna ma orzeczony stopień niepełnosprawności): - znaczny tak nie liczba osób. - umiarkowany tak nie liczba osób. - lekki tak nie liczba osób. inne tak nie liczba osób. Potwierdzając prawidłowość powyŝszych danych pod rygorem odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego proszę o przyznanie stypendium. Jednocześnie wyraŝam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, do celów związanych z realizacją projektu w ramach Działania 2.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne ZPORR. Podpis wnioskodawcy (studenta)... 6

7 Oświadczenie o dochodach rodziny lub osoby uczącej się oraz studenta samodzielnego finansowo, uzyskanych w 2005 roku 1. Imię i nazwisko studentki/studenta...pesel Miejsce zamieszkania (dokładny adres) Imiona rodziców... Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŝej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i Ŝe dochody poszczególnych członków rodziny, w 2005 r. wynosiły: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy - nauki Korekta komisji* Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Wysokość dochodu netto w zł Łączny dochód rodziny lub osoby uczącej się oraz studenta samodzielnego finansowo, uzyskany w 2005 roku Miesięczny średni dochód 1 członka rodziny lub osoby uczącej się oraz studenta samodzielnego finansowo, uzyskany w 2005 roku * wypełnia komisja stypendialna, na podstawie dokumentów dołączonych do wniosku Łączny średnio roczny dochód netto na l członka rodziny lub osoby uczącej się oraz studenta samodzielnego finansowo ustalony zgodnie z art. 5 ust. 1-7 oraz ust. 8a-9 oraz ust. 11 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U Nr 228 poz. 2255, z późn. zm.), w przypadku gdy rodzina lub osoba ucząca się oraz student samodzielny finansowo utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się za podstawę obliczenia dochodu przeciętny dochód z 1 ha przeliczeniowego, ogłaszany do dnia 30 października kaŝdego roku przez Prezesa GUS, na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 1993 r. Nr 94 poz. 431, z późn. zm.) tj. będzie wynosił zł., wynosi.... zł, to jest miesięcznie... zł, zgodnie z zasadami określonymi w art. 3 pkt 1-3, 5-8, 10-15, ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, 1. Do wniosku naleŝy dołączyć dokumenty potwierdzające dochody członków rodziny, zgodnie z zapisami ustawy o świadczeniach rodzinnych, jak równieŝ dokumenty potwierdzające cięŝką sytuację rodzinną jeśli występuje. 2. W przypadku, gdy średni miesięczny dochód netto na l członka rodziny nie przekracza 100 zł. do wniosku naleŝy dołączyć informację o tym w jaki sposób rodzina utrzymuje się. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, Ŝe jest mi wiadome, iŝ dokumenty, na podstawie których zadeklarowałem(am) dochody jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. Podpis wnioskodawcy (studenta)... 7

8 (imię i nazwisko ) OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym 2005 uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Dochód wyniósł....zł... gr 2. NaleŜne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły... zł... gr 3. NaleŜne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły... zł... gr 4. NaleŜny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł... zł... gr 5. Wysokości dochodu po odliczeniu naleŝnych składek i podatku... zł... gr (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się) (imię i nazwisko ) OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym 2005 uzyskałam/em dochód w wysokości zł..gr Z tytułu: (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się) 8