WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW I MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH W ROKU SZKOLNYM 2015/2016

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW I MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 *(nadaje szkoła) Nr ewidencyjny wniosku... /2015* 1. WNIOSKODAWCA: (ojciec, matka, prawny opiekun, rodzic zastępczy, dyrektor szkoły, pracownik socjalny, inna osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych) Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania Tel. kontaktowy 2. DANE OSOBOWE UCZNIA: Imię i nazwisko ucznia: PESEL Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania 3. INFORMACJA O SZKOLE, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAĆ DZIECKO: Nazwa szkoły 4. W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 UCZEŃ ROZPOCZYNA (proszę właściwe zaznaczyć i wypełnić): naukę w klasie (III) szkoły podstawowej... naukę w klasie (I -II) szkoły podstawowej*... - dotyczy ucznia niepełnosprawnego** naukę w klasie (III,V,VI) szkoły podstawowej... - dotyczy ucznia niepełnosprawnego** naukę w klasie (II-III) gimnazjum... - dotyczy ucznia niepełnosprawnego** * w przypadku kl. I i II szkoły podstawowej nie korzystającego z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, zapewnionego przez ministra właściwego ds. oświaty i wychowania), ** ucznia szkoły podstawowej lub gimnazjum słabowidzącego, niesłyszącego, słabosłyszącego, z niepełnosprawnością ruchową w tym afazją, z autyzmem w tym z zespołem Aspergera, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym oraz ucznia z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz.2572 z późn. zm.)

2 5. UCZEŃ SPEŁNIA KRYTERIUM DOCHODOWE, MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO NA 1 OSOBĘ W RODZINIE WYNOSI: zł 6. UCZEŃ NIE SPEŁNIA KRYTERIUM DOCHODOWEGO, LECZ W RODZINIE WYSTĘPUJE (proszę zakreślić właściwe): bezdom ność wielodzi etność niepełnosprawność ubóstwo bezrobocie sieroctwo brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychow. alkoholizm narkomania przemoc w rodzinie długotrwała lub ciężka choroba zdarzenie losowe (wymienić jakie?)... UZASADNIENIE pkt.6.: WNIOSKOWANA FORMA POMOCY: (należy postawić znak X): dofinansowanie zakupu podręczników dla ucznia klasy III szkoły podstawowej dofinansowanie zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych dla ucznia niepełnosprawnego* szkoły podstawowej (w przypadku kl. I i II SP - materiałów edukacyjnych - gdy nie korzysta z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, zapewnionego przez ministra właściwego ds. oświaty i wychowania) lub gimnazjum *słabowidzącego, niesłyszącego, słabosłyszącego, z niepełnosprawnością ruchową w tym afazją, z autyzmem w tym z zespołem Aspergera, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym. Ucznia z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz.2572 z późn. zm. 8. WYRAŻAM ZGODĘ NA GROMADZENIE I PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ZAWARTYCH WE WNIOSKU WYŁĄCZNIE DLA POTRZEB RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM W 2015 R. - "WYPRAWKA SZKOLNA"... miejscowość, data... podpis rodzica ucznia (opiekuna prawnego)

3 DO WNIOSKU DOŁĄCZAM (właściwe zaznaczyć znakiem X): Dane dotyczące gospodarstwa domowego Dokumenty dotyczące dochodów rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, wydane zgodnie z art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz.2572 z późn. zm.) - kopia. Inne dokumenty (wymienić jakie)

4 Załącznik Nr 1 do wniosku o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych Wyprawki szkolnej - w roku szkolnym 2015/2016 Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o świadczeniach rodzinnych objaśnienia). Lp. 1. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy/ nauki Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Wysokość uzyskiwanego dochodu netto w zł Łączny dochód netto wszystkich członków rodziny wynosi Miesięczna wysokość dochodu netto na 1 osobę w rodzinie wynosi: (słownie:... zł) Numer konta bankowego, na który należy przekazać dofinansowanie: zł zł Dochód obliczyłem/am na zasadach określonych w art. 3 ustawy o świadczeniach rodzinnych Do niniejszego oświadczenia załączam zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby pozostającej we wspólnym gospodarstwie lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.... miejscowość, data... podpis rodzica ucznia (opiekuna prawnego)

5 OBJAŚNIENIA Szczegółowe zasady obliczenia dochodu zawiera ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U r. poz. 114): I. Należy pamiętać, że dochodem w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób są: - przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c, i 30e ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych pomniejszone o koszty uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. - deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszone o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne. - inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych np. alimenty otrzymywane na dzieci, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, II. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio: zaświadczenia urzędu skarbowego albo oświadczenia członków rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu; W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego, można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego. oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; oświadczenia członków rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych; zaświadczenia albo oświadczenia członków rodziny zawierające informację o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne; zaświadczenie właściwego organu gminy, kserokopia nakazu płatniczego albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; umowę dzierżawy w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej; umowę zawartą w formie aktu notarialnego w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną, odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną, (oryginał do wglądu), przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny, (oryginał do wglądu), w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w wyroku sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem: zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, lub informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego zagranicą albo o niepodjęciu tych czynności, w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego zagranicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu, dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym

6 poprzedzającym okres zasiłkowy, dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty w przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. Ze względu na obowiązujący okres zasiłkowy trwający od 1 listopada 2014 r. do 31 października 2015 r., dokumenty powinny dotyczyć 2013 roku z ewentualnym uwzględnieniem zmiany uzyskiwanych dochodów. W przypadku ubiegania się o pomoc dla dziecka słabo widzącego, niesłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz ucznia z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów, należy dołączyć zgodnie z art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno pedagogiczną, w tym poradnię specjalistyczną. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, pochodzącego z rodziny, w której dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe wskazane w art. 5 ust. 1 ustawy o świadczeniach rodzinnych, do wniosku zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów należy dołączyć uzasadnienie.