Wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola w roku szkolnym 2016/2017

Transkrypt

1 Wypełnia przedszkole/szkoła Załącznik Nr 1 Data i godzina złożenia wniosku.. (pieczątka placówki przyjmującej wniosek) Nr ewidencyjny wniosku Luzino, dnia Wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola w roku szkolnym 2016/2017 Ubiegam się o przyjęcie kandydata (imię i nazwisko dziecka) do przedszkola/oddziału przedszkolnego* w szkole, na.... godzin dziennie od. do, wedle poniższej kolejności preferencji: Kolejność preferencji: 1 - szy wybór 2 gi wybór 3 ci wybór *Niepotrzebne skreślić. Nazwa przedszkola / oddziału przedszkolnego szkoły 1. Dane dziecka: 1. Data urodzenia dziecka Numer PESEL* Adres zamieszkania dziecka.. *W przypadku braku numeru PESEL, należy wpisać serię i numer paszportu lub inny dokument potwierdzający tożsamość. 2. Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka: Matka Nazwisko, imię Ojciec Adres zamieszkania Nr telefonów kontaktowych* Adres poczty elektronicznej* (czytelnie) *O ile rodzic/rodzice posiada/ posiadają. 1

2 Do wniosku załączam: Dokumenty wymagane na I etapie postępowania rekrutacyjnego, potwierdzające Lp. spełnienie kryteriów ustawowych: 1. Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2. Orzeczenie (dotyczące kandydata) o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2011r. Nr 127 poz. 721 ze zm.). 3. Orzeczenie (dotyczące jednego z rodziców/prawnych opiekunów kandydata) o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równorzędne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2011r. Nr 127 poz. 721 ze zm.). 4. Orzeczenia (dotyczące obojga rodziców/prawnych opiekunów kandydata) o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2011r. Nr 127 poz. 721 ze zm.). 5. Orzeczenia (dotyczące rodzeństwa kandydata) o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2011r. Nr 127 poz. 721 ze zm.). 6. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację, lub akt zgonu. 7. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 8. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą, zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn. Dz.U. z 2015r. poz. 332 ze zm.). Dokumenty wymagane na II etapie postępowania rekrutacyjnego, potwierdzające spełnienie kryteriów uchwalonych przez Radę Gminy Luzino: 9. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów, rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko o zatrudnieniu, prowadzeniu działalności gospodarczej, gospodarstwa rolnego lub odbywaniu studiów w systemie stacjonarnym. 10. Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego, rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko o samotnym wychowywaniu dziecka. 11. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów, rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko o miejscu zamieszkania. 12. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów, rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko o zamiarze kontynuacji w następnym roku szkolnym edukacji przedszkolnej w tym przedszkolu lub w tej szkole, w której funkcjonuje oddział przedszkolny bądź edukacji szkolnej przez kandydata, w szkole, w której funkcjonuje oddział przedszkolny. Tak* Nie* *Właściwe proszę zaznaczyć znakiem X. Uwaga: Dokumenty, o których mowa w tabeli poz. 2, 3, 4, 5, 6, 8 są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego, zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, odpisu lub wyciągu z dokumentu. Dokumenty, mogą być również składane w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Oświadczenia, o których mowa w tabeli poz. 1, 7, 9, 10, 11, 12 składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2

3 Oświadczam, że: 1) podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym, 2) jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, 3) zapoznałem(am) się z: a) przepisami ustawy z dnia 07 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz.2156 z póź. zm.), obejmującymi zasady rekrutacji do przedszkoli, oddziałów przedszkolnych, b) Uchwałą Nr VI/34/2015 Rady Gminy Luzino z dnia 25 marca 2015 r. w sprawie ustalenia kryteriów wraz z liczbą punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznego przedszkola i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Luzino, c) Zarządzeniem Nr 3/2016 Wójta Gminy Luzino z dnia 29 stycznia 2016 r. w sprawie ustalenia harmonogramu czynności w postępowaniu rekrutacyjnym i postępowaniu uzupełniającym na rok szkolny 2016/2017 dla Gminnego Przedszkola Publicznego w Luzinie, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych w Luzinie, Kębłowie, Sychowie, Barłominie, Wyszecinie oraz do klas pierwszych szkół podstawowych w Luzinie, Kębłowie, Sychowie, Barłominie i Wyszecinie (dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły). Podpis matki (prawnej opiekunki) Podpis ojca (prawnego opiekuna) Przyjmuję do wiadomości, że: 1) komisja rekrutacyjna w procesie rekrutacji może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach załączonych do wniosku o przyjęcie kandydata do przedszkola/oddziału przedszkolnego, w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego tej komisji, lub może zwrócić się do Wójta Gminy Luzino o potwierdzenie okoliczności zawartych w załączonych oświadczeniach, 2) w przypadku zakwalifikowania się dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego będę zobowiązany(a) do pisemnego potwierdzenia woli uczęszczania dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w terminie do dnia 27 kwietnia 2016 r., 3) brak pisemnego potwierdzenia woli, o której mowa w pkt 2) we wskazanym terminie jest równoznaczne z rezygnacją z miejsca w przedszkolu/oddziale przedszkolnym. Podpis matki (prawnej opiekunki) Podpis ojca (prawnego opiekuna) Informacja o ochronie danych osobowych: 1. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z 2015 r. poz.2135 z póź.zm.) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w związku z prowadzoną rekrutacją do przedszkola/oddziałów przedszkolnych przy szkołach. 2. Rodzicom/prawnym opiekunom przysługuje prawo wglądu do treści oraz ich poprawiania. 3. Administratorem danych jest dyrektor placówki, do której kierowany jest wniosek. 4. Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 07 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn. Dz.U. z 2015 r., poz.2156 z póź.zm.). Rodzice/prawni opiekunowie mają możliwość odmówienia podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z informacją o ochronie danych osobowych. Podpis matki (prawnej opiekunki) Podpis ojca (prawnego opiekuna) 3

4 Decyzja Komisji Rekrutacyjnej dotycząca zakwalifikowania kandydata. I. Etap I rekrutacji: Komisja Rekrutacyjna powołana Zarządzeniem Nr Dyrektora... z dnia.., po dokonaniu na posiedzeniu w dniu., weryfikacji wniosku nr. z dnia., stwierdza, że: Kandydat na I etapie rekrutacji: 1) spełniania następujące kryteria rekrutacyjne określone w art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 07 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn. Dz.U. z 2015 r. poz ze zm.): Kryterium Lp. rekrutacyjne 1. Wielodzietność rodziny kandydata 10 pkt. 2. Niepełnosprawność kandydata 10 pkt. 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 10 pkt. 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 10 pkt. 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 10 pkt. 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 10 pkt. 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą 10 pkt. Wymagany dokument Tak Nie Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2011r. Nr 127 poz. 721 ze zm.). Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równorzędne w rozumieniu przepisów ustawy jak w pkt 2 tabeli. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy jak w pkt 2 tabeli. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy jak w pkt 2 tabeli. 1. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację, lub akt zgonu. 2. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą, zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn. Dz.U. z 2015r. poz. 332 ze zm.). Ilość pkt. 2) wymagane dokumenty, o których mowa w tabeli poz... zostały złożone zgodnie z zapisem art. 20t ust. 3 i 5 ustawy z dnia 07 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn. Dz.U. z 2015 r. poz ze zm.), 3) wymagane dokumenty, o których mowa w tabeli poz... nie 4

5 zostały złożone zgodnie z zapisem art. 20t ust. 3 i 5 ustawy z dnia 07 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn. Dz.U. z 2015 r. poz ze zm.), 4) oświadczenia, o których mowa w tabeli poz..., zostały złożone zgodnie z art. 20t ust. 3 i 5 ustawy z dnia 07 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn. Dz.U. z 2015 r. poz ze zm.), 5) oświadczenia, o których mowa w tabeli poz..., nie zostały złożone zgodnie z art. 20t ust. 3 i 5 ustawy z dnia 07 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn. Dz.U. z 2015 r. poz ze zm.). Na I etapie postępowania rekrutacyjnego kandydat uzyskał następującą łączną liczbę punktów Uwagi komisji rekrutacyjnej: Decyzją komisji rekrutacyjnej kandydat.... został zakwalifikowany / nie został zakwalifikowany* do... *Niepotrzebne skreślić. Uzasadnienie: Podpisy komisji rekrutacyjnej: 1) - przewodniczący komisji. (podpis) 2) - członek komisji... 3) - członek komisji... 4) - członek komisji... 5) - członek komisji... 5

6 II. Etap II rekrutacji: Komisja Rekrutacyjna powołana Zarządzeniem Nr Dyrektora... z dnia.., po dokonaniu na posiedzeniu w dniu.. weryfikacji wniosku nr. z dnia., stwierdza, że: Kandydat na II etapie rekrutacji: 1) spełniania następujące kryteria rekrutacyjne określone w Uchwale Nr VI/34/2015 Rady Gminy Luzino z dnia 25 marca 2015 r. w sprawie ustalenia kryteriów wraz z liczbą punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznego przedszkola i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Luzino: Lp. Kryterium rekrutacyjne Wymagany dokument Tak Nie 1. Zatrudnienie obojga rodziców/opiekunów prawnych lub rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko, studiowanie w trybie stacjonarnym, prowadzenie działalności gospodarczej lub gospodarstwa rolnego 20 pkt. 2. Deklaracja kontynuacji edukacji przedszkolnej w kolejnym roku szkolnym w tym przedszkolu lub w tej szkole, w której funkcjonuje oddział przedszkolny bądź edukację szkolną, w szkole, w której funkcjonuje oddział przedszkolny 20 pkt. 3. Obowiązek odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego lub w roku, w którym odbywa się rekrutacja ukończenie 4 lat przez kandydata, a przedszkole lub oddział przedszkolny w szkole wskazany we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania kandydata - 30 pkt. 1. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów, rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko o zatrudnieniu, prowadzeniu działalności gospodarczej, gospodarstwa rolnego lub odbywaniu studiów w systemie stacjonarnym. 2. Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego, o samotnym wychowywaniu dziecka. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów, rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko o zamiarze kontynuacji w następnym roku szkolnym edukacji przedszkolnej w tym przedszkolu lub w tej szkole, w której funkcjonuje oddział przedszkolny bądź edukacji szkolnej przez kandydata, w szkole, w której funkcjonuje oddział przedszkolny. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów, rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko o miejscu zamieszkania. 4. Dziecko najstarsze wiekowo 30 pkt Ilość pkt. 2) oświadczenia, o których mowa w tabeli poz..., zostały złożone zgodnie z art. 20t ust. 3 i 5 ustawy z dnia 07 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn. Dz.U. z 2015 r. poz ze zm.), 3) oświadczenia, o których mowa w tabeli poz..., nie zostały złożone zgodnie z art. 20t ust. 3 i 5 ustawy z dnia 07 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn. Dz.U. z 2015 r. 6

7 poz ze zm.). Na II etapie postępowania rekrutacyjnego kandydat uzyskał następującą łączną liczbę punktów Drugi etap postępowania rekrutacyjnego jest prowadzony w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu pierwszego etapu postępowania rekrutacyjnego przedszkole publiczne lub oddział przedszkolny przy szkole podstawowej dysponuje wolnymi miejscami. Uwagi komisji rekrutacyjnej: Decyzją komisji rekrutacyjnej kandydat.... po przeprowadzeniu II etapu postępowania rekrutacyjnego został zakwalifikowany / nie został zakwalifikowany* do *Niepotrzebne skreślić. Uzasadnienie: Podpisy komisji rekrutacyjnej: 1) - przewodniczący komisji. (podpis) 2) - członek komisji... 3) - członek komisji... 4) - członek komisji... 5) - członek komisji Decyzja Komisji Rekrutacyjnej dotycząca przyjęcia kandydata. 7

8 Komisja Rekrutacyjna powołana Zarządzeniem Nr Dyrektora... z dnia.., po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego w dniu(ach):..,stwierdza, że: kandydat.... został przyjęty / nie został przyjęty* do.... *Niepotrzebne skreślić. Uzasadnienie: Podpisy komisji rekrutacyjnej: 1) - przewodniczący komisji. (podpis) 2) - członek komisji... 3) - członek komisji... 4) - członek komisji... 5) - członek komisji Uwaga: strony 1, 2 i 3 formularza wypełniają rodzice/prawni opiekunowie, samotnie wychowującego. Strony 4, 5, 6, 7 i 8 wypełnia komisja rekrutacyjna. 8