UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI

Transkrypt

1 UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI P POZEW Data wpływu (wypełnia sąd) P o u c z e n i e 1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem *, to należy niepotrzebne skreślić. 2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie. 3. Do pozwu należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników w celu doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych. 4. W wypadku gdy żądanie pozwu, inne wnioski pozwu, uzasadnienie lub załączniki nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy złożyć podpis. 1. Wartość przedmiotu sporu (kwota w złotych, cyframi i słownie) 1.800,00 zł (jeden tysiąc osiemset złotych 00/100) 2. Sąd, do którego jest składany pozew (nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział) SĄD REJONOWY dla Warszawy-Żoliborza w Warszawie, ul. Kocjana 3, Warszawa W rubrykach należy podać: imię i nazwisko osoby fizycznej bądź pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej mającej zdolność sądową oraz adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. Strona i jej pełnomocnik mogą również podać numer telefonu. Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu DS. 3. Strona powodowa 4. Strona pozwana Powód i jego adres 4.1. Pozwany i jego adres ul. Kotkowska 1/ Warszawa PESEL Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji TRANS-ATLANTYK ul. Małoszycka 2/ Warszawa Pełnomocnik powoda 4.2. Pozwany i jego adres Adres powoda do doręczeń (jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania powoda) 4.3. Pozwany i jego adres Powód i jego adres 4.4. Pozwany i jego adres Pełnomocnik powoda 4.5. Pozwany i jego adres Adres powoda do doręczeń (jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania powoda) 4.6. Pozwany i jego adres 5. Czy wymieniono wszystkich powodów i pozwanych? (w wypadku odpowiedzi nie należy wypełnić i dołączyć do pozwu formularz DS) tak*/nie* 1

2 6. Żądanie pozwu Należy wybrać właściwy rodzaj żądania 6.1 lub 6.2 i wypełnić odpowiednie rubryki Żądanie zasądzenia Gdy żądanie pozwu jest wnoszone przez więcej niż jednego powoda lub jest skierowane przeciwko więcej niż jednemu pozwanemu, należy wskazać, w jaki sposób sąd ma zasądzić dochodzoną kwotę. solidarnie*/w inny sposób* (wskazać jak) żądana kwota 1.800,00 zł (jeden tysiąc osiemset złotych 00/100) odsetki - ustawowe* - umowne* (wskazać wysokość lub sposób obliczania) okres, za który należą się odsetki kwota lub kwoty, od których (wskazać daty lub opisać np. do dnia zapłaty) naliczane mają być odsetki od do 1.800,00 zł r. do dnia zapłaty 6.2. Inne żądanie - nakazania określonego zachowania się* - wydania rzeczy* - pozostałe* Poniżej należy opisać zachowanie, które sąd ma nakazać, lub opisać rzecz, której wydanie ma być nakazane (tak, aby wyrok mógł być wykonany), o ile to niezbędne również wskazać termin wykonania. Jeśli powyżej wskazano pozostałe należy dokładnie wskazać treść takiego żądania. 7. Żądanie zwrotu kosztów procesu Wnoszę o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu według norm przypisanych. 8. Inne wnioski pozwu, o których mowa w art kpc lub w art kpc (wskazać jakie) Wnoszę o: rozpoznanie sprawy także pod nieobecność powódki; przeprowadzenie dowodów wskazanych w treści pozwu; zwrócenie się do Centrum Medycznego Kosmos o nadesłanie dokumentacji medycznej dotyczącej powódki Katarzyny Ostoi; zobowiązanie pozwanego do nadesłania dokumentacji szkodowej dotyczącej powódki Katarzyny Ostoi. 9. Uzasadnienie Należy wskazać wszystkie fakty, z których wynika, że żądanie pozwu jest zasadne (w szczególności należy wskazać umowę, z której roszczenie wynika, obowiązek, którego pozwany nie wykonał, oraz datę wymagalności tego obowiązku). W miarę potrzeby należy uzasadnić również właściwość sądu. Okoliczności faktyczne W dniu 2 lutego 2010 r. powódka zawarła z pozwanym Towarzystwem Ubezpieczeń i Reasekuracji TRANS-ATLANTYK umowę ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków (polisa nr 3456/78/10). Zgodnie z postanowieniami 3 ust. 8 oraz 1 ust. 1 pkt. 22 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, stanowiących złącznik do tej umowy, ubezpieczyciel TUiR TRANS-ATLANTYK zobowiązany był do wypłaty powódce odszkodowania za szkodę powstałą m. in. w wyniku nieszczęśliwego wypadku, skutkującego obrażeniem ciała, zaistniałego podczas uprawniania sportów innych niż sporty wysokiego ryzyka. Dowód: Umowa ubezpieczenia nr 3456/78/10; Ogólne Warunki Ubezpieczenia stanowiące załącznik do tej umowy. W dniu 15 listopada 2013 r., podczas zajęć sportowych fitness odbywających się w klubie Bakakaj Fitness Club powódka doznała niezamierzonych obrażeń ciała w postaci urazu więzadła rzepki 2

3 stawu kolanowego lewej nogi. Powódka korzystała z tego powodu ze świadczeń medycznych w placówce Centrum Medyczne Kosmos, mieszczącej się w Warszawie przy ul. Ziemiańskiej 3/3. Dowód: Dokumentacja medyczna powódki znajdująca się w Centrum Medycznym Kosmos ; wnoszę o zwrócenie się do Centrum Medycznego Kosmos o nadesłanie tej dokumentacji. Wskutek powyższego urazu powódka poniosła następujące koszty: 1) koszty wizyt lekarskich i konsultacji specjalistycznych: zł; 2) koszty zajęć rehabilitacyjnych: zł 3) koszt zakupu leków: 600 zł 4) koszt zakupu urządzeń do rehabilitacji: zł koszty ad 3) i ad 4) zostały poniesione w dniu 20 listopada 2013 r. Dowód: Rachunki wystawione powódce przez Centrum Medyczne Kosmos ; Aptekę Warszawską Zodiak ; sklep rehabilitacyjny MS Chrobry. Powódka zawiadomiła o nieszczęśliwym wypadku pozwanego TUiR TRANS-ATLANTYK w dniu 16 listopada 2013 r. Pozwany w piśmie z dnia 29 listopada 2013 r. uznał swoją odpowiedzialność, a następnie w kilku transzach wypłacił powódce odszkodowanie w łącznej kwocie zł. Odszkodowanie to odpowiadało kosztom udzielonych powódce bezpośrednich świadczeń medycznych i rehabilitacyjnych (koszty ad 1 i ad 2 powyżej). Pozwany odmówił jednak wypłaty odszkodowania obejmującej koszty zakupu leków i urządzeń do rehabilitacji, w łącznej kwocie zł. Dowód: Pisma pozwanego z dnia 29 listopada 2013 r., 18 grudnia 2013 r. i 20 stycznia 2014 r.; dokumentacja szkodowa znajdująca się u pozwanego; wnoszę o zobowiązanie pozwanego do nadesłanie tej dokumentacji Powódka zakwestionowała decyzję TUiR TRANS-ATLANTYK o odmowie przyznania odszkodowania w części obejmującej koszty zakupu leków i urządzeń do rehabilitacji, i dlatego pisemnie wezwała pozwanego do zapłaty kwoty zł w dniu 21 stycznia 2013 r. Z wezwania tego pozwany nie wywiązał się. Dowód: Pismo powódki z dnia 21 stycznia 2013 r. ostateczne przedsądowe wezwanie do zapłaty Uzasadnienie żądania zapłaty kwoty zł Powódka poniosła koszty zakupu leków i urządzeń rehabilitacyjnych w kwocie zł, które nie zostały skompensowane przez pozwanego w odszkodowaniu. Przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się do spełnienia określonego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku. W niniejszej sprawie stosownie do postanowień polisy nr 3456/78/10 oraz Ogólnych Warunków Ubezpieczenia pozwany TUiR TRANS-ATLANTYK zobowiązany był do zapłaty odszkodowania w przypadku zajścia zdarzenia (nieszczęśliwego wypadku) polegającego na uszkodzeniu ciała podczas uprawiania sportu innego niż sport wysokiego ryzyka. Odszkodowanie to, zgodnie z art kodeksu cywilnego, powinno obejmować wszystkie koszty wynikłe z uszkodzenia ciała. Zakresu odpowiedzialności ubezpieczyciela nie ograniczały w niniejszej sprawie postanowienia Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. Tymczasem TUiR TRANS- ATLANTYK stwierdził, że koszty zakupu leków i urządzeń rehabilitacyjnych nie były niezbędne do naprawienia szkody na osobie, powstałej u powódki wskutek nieszczęśliwego wypadku. Na tym twierdzeniu pozwany oparł decyzję o odmowie wypłaty odszkodowania w kwocie zł. Z argumentacją pozwanego nie można się zgodzić. Koszty zakupu leków i urządzeń 3

4 rehabilitacyjnych zostały poniesione przez powódkę stosownie do zaleceń lekarskich, czego dowiedzie dokumentacja medyczna nadesłana przez Centrum Medyczne Kosmos. Lekarze specjaliści, oceniając sytuację zdrowotną powódki, uznali za konieczne i celowe zakupienie określonych leków i urządzeń rehabilitacyjnych, co też powódka uczyniła. Twierdzenie, jakoby koszty zakupu tych leków i urządzeń nie były niezbędne, jest równoznaczne z podważaniem opinii lekarzy specjalistów, do czego ani powódka, ani pozwany nie mają kompetencji. Wobec tego należy uznać, że powódka zasadnie poniosła koszty zakupu leków i urządzeń rehabilitacyjnych, oraz że były one niezbędne biorąc pod uwagę jej sytuację zdrowotną. Stąd też żądanie zapłaty kwoty zł jest w pełni uzasadnione. Żądanie zapłaty odsetek Powódka żąda zapłaty odsetek od kwoty zł, od dnia 17 grudnia 2013 r. do dnia zapłaty. Zgodnie z art kodeksu cywilnego ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Powódka zawiadomiła TUiR TRANS-ATLANTYK o wypadku w dniu 16 listopada 2013 r. A zatem 30-dniowy termin upłynął w dniu 16 grudnia 2013 r. Uzasadnione jest zatem żądanie odsetek od dnia następującego po dniu upływu terminu, tj. od dnia 17 grudnia 2013 r. Powódka wskazuje, że w niniejszej sprawie nie znajduje zastosowania art kodeksu cywilnego, który przewiduje przedłużenie terminu na spełnienie przez ubezpieczyciela świadczenia w wypadku, gdyby ustalenie odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości szkody było niemożliwe. W niniejszej sprawie, jak wskazano wyżej, sam pozwany uznał swoją odpowiedzialność w dniu 29 listopada 2013 r. Z kolei wysokość odszkodowania (w zakresie objętym niniejszym powództwem) była możliwa do ustalenia już w dniu 20 listopada 2013 r., bowiem w tym dniu powódka poniosła wszelkie koszty na zakup leków i urządzeń rehabilitacyjnych, będące przedmiotem sporu z TUiR TRANS-ATLANTYK. A zatem zarówno odpowiedzialność ubezpieczyciela, jak i wysokość odszkodowania możliwe były do ustalenia w terminie 30 dni od dnia zawiadomienia pozwanego przez powódkę o wypadku (tj. od dnia 16 listopada 2013 r.) 10. Wnioski dowodowe Należy dokładnie wskazać każdy wnioskowany dowód i wszystkie dane, które są niezbędne, by sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np. w wypadku dowodów niedołączonych do pisma wskazać, gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku świadków podać imię, nazwisko oraz adres ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu). Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu WD Zgłaszany dowód Fakt podlegający stwierdzeniu Umowa ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków (polisa nr 3456/78/10) Należy dokładnie wskazać, który z faktów opisanych w uzasadnieniu ma zostać stwierdzony przez przeprowadzenie wnioskowanego dowodu. Fakt zawarcia przez powódkę umowy ubezpieczenia z pozwanym Zgłaszany dowód Fakt podlegający stwierdzeniu Ogólne Warunki Ubezpieczenia (załącznik do Zakres odpowiedzialności pozwanego za szkody umowy nr 3456/78/10) powstałe u powódki w wyniku nieszczęśliwego wypadku Zgłaszany dowód Fakt podlegający stwierdzeniu Dokumentacja medyczna powódki zgromadzona w Centrum Medycznym Kosmos Stan zdrowotny powódki po zajściu nieszczęśliwego wypadku; zakres i charakter świadczeń medycznych udzielonych powódce; celowość i konieczność kosztów poniesionych przez powódkę na zakup leków i urządzeń rehabilitacyjnych. 4

5 Zgłaszany dowód Fakt podlegający stwierdzeniu Rachunki wystawione powódce przez Koszt świadczeń medycznych i rehabilitacyjnych Centrum Medyczne Kosmos udzielonych powódce 11. Czy powyżej zgłoszono wszystkie dowody? (w wypadku odpowiedzi nie należy wypełnić i dołączyć formularz WD) tak*/nie* 12. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do pozwu dokumenty) 1) 1 odpis pozwu i wszystkich załączników, 2) pełnomocnictwo*, 3) dokument lub dokumenty wykazujące upoważnienie do działania w imieniu powoda niebędącego osobą fizyczną*, 4) potwierdzenie uiszczenia opłaty od pozwu; 5) umowa ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków (polisa nr 3456/78/10) 6) Ogólne Warunki Ubezpieczenia (załącznik do umowy nr 3456/78/10) 7) Rachunki wystawione powódce przez Centrum Medyczne Kosmos 8) Formularz WD (pismo zawierające wnioski dowodowe) wraz z załączonymi do niego dokumentami 13. Imię i nazwisko (czytelne) osoby (lub osób) wnoszącej pozew oraz podpis 14. Data [własnoręczny podpis] Komentarz masz-prawo.info Pamiętaj, że niniejszy pozew stanowi wyłącznie wzór. Przygotowane przez siebie pismo powinieneś dostosować do okoliczności faktycznych i prawnych Twojej sprawy. Pozew powinien być wniesiony na urzędowym formularzu w przypadku spraw rozpoznawanych w postępowaniu uproszczonym. Nie ma takiego obowiązku w przypadku spraw rozpoznawanych w postępowaniu zwyczajnym. Czytaj więcej: Więcej informacji o sporach prawnych z zakładami ubezpieczeń znajdziesz tutaj: Do niniejszego pozwu należy załączyć jeszcze jeden formularz formularz WD (pismo zawierające wnioski dowodowe), jako że nie wszystkie dowody zmieściły się w rubrykach znajdujących się w podstawowym formularzu pozwu. zobacz, jak wypełnić formularz WD 5

6 UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI WD PISMO ZAWIERAJĄCE WNIOSKI DOWODOWE - załącznik do innego pisma* - samodzielne pismo* Data wpływu (wypełnia sąd) P o u c z e n i e 1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem *, to należy niepotrzebne skreślić. 2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie. 3. Do pisma należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników w celu doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych. 4. W wypadku gdy wnioskowane dowody nie zmieściły się w tym formularzu należy wypełnić i dołączyć kolejny formularz WD. 1. Sąd, do którego jest składane pismo 2. Sygnatura (nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział) SĄD REJONOWY dla Warszawy-Żoliborza w Warszawie, - załącznik do pozwu* ul. Kocjana 3, Warszawa - sygnatura akt* (wskazać sygnaturę) 3. Strona składająca pismo (lub jej pełnomocnik): Powód*/Pozwany* ul. Kotkowska 1/1, Warszawa, PESEL W rubrykach 4.1. i 4.2. należy podać imiona i nazwiska lub nazwy wszystkich występujących w sprawie podmiotów Strona powodowa 4.2. Strona pozwana ul. Kotkowska 1/ Warszawa PESEL: Wnioski dowodowe Należy dokładnie wskazać każdy wnioskowany dowód i wszystkie dane, które są niezbędne, by sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np. w wypadku dowodów niedołączonych do pisma wskazać, gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku świadków podać imię, nazwisko oraz adres ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu). Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji TRANS-ATLANTYK ul. Małoszycka 2/ Warszawa Należy dokładnie wskazać, jaki fakt ma zostać stwierdzony przez przeprowadzenie wnioskowanego dowodu Zgłaszany dowód Fakt podlegający stwierdzeniu Rachunki wystawione powódce przez Aptekę Poniesiony przez powódkę koszt zakupu leków Warszawską Zodiak Zgłaszany dowód Fakt podlegający stwierdzeniu Rachunki wystawione powódce przez Sklep Poniesiony przez powódkę koszt zakupu urządzeń Rehabilitacyjny MS Chrobry rehabilitacyjnych Zgłaszany dowód Fakt podlegający stwierdzeniu Pismo pozwanego z dnia 29 listopada 2013 r. Uznanie przez pozwanego swojej odpowiedzialności co do zasady; wypłata odszkodowania w kwocie nieobejmującej kosztów zakupu leków i urządzeń rehabilitacyjnych; odmowa wypłaty odszkodowania w tej części 6

7 Zgłaszany dowód Fakt podlegający stwierdzeniu Pismo pozwanego z dnia 18 grudnia 2013 r. Jw Zgłaszany dowód Fakt podlegający stwierdzeniu Pismo pozwanego z dnia 20 stycznia 2014 r. Jw Zgłaszany dowód Fakt podlegający stwierdzeniu Dokumentacja szkodowa zgromadzona w TUiR TRANS-ATLANTYK Jw Zgłaszany dowód Fakt podlegający stwierdzeniu Ostateczne przedsądowe wezwanie do zapłaty z dnia 21 stycznia 2013 r. Dopełnienie przez powódkę obowiązku zmierzania do polubownego załatwienia sprawy 6. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do pisma dokumenty) 1) 1 odpis pisma i wszystkich załączników 2) Rachunki wystawione powódce przez Aptekę Warszawską Zodiak 3) Rachunki wystawione powódce przez Sklep Rehabilitacyjny MS Chrobry 4) Pismo pozwanego z dnia 18 grudnia 2013 r. 5) Pismo pozwanego z dnia 18 grudnia 2013 r. 6) Pismo pozwanego z dnia 20 stycznia 2014 r. 7) Ostateczne przedsądowe wezwanie do zapłaty z dnia 21 stycznia 2013 r. 7. Imię i nazwisko (czytelne) osoby (lub osób) wnoszącej pismo oraz podpis 8. Data [własnoręczny podpis] 7