FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY OSOBOWEJ

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY OSOBOWEJ obrażenia ciała wypadek ze skutkiem śmiertelnym Osoba Roszcząca Spec. Ds. odszkodowao. Agent.. Nr szkody Poszkodowany (wpisad dane poszkodowanego jeśli są inne niż w umowie głównej) IMIĘ. NAZWISKO.... /. -. Ulica lub miejscowość Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta.. PESEL NR TELEFONU SERIA I NUMER DOWODU Podpisujący umowę: poszkodowany opiekun prawny osoba bliska zmarłemu (dane do kontaktu, jeśli są inne niż w umowie głównej) IMIĘ. NAZWISKO.... /. -. Ulica lub miejscowość Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta.. PESEL NR TELEFONU SERIA I NUMER DOWODU

2 Wypadek:.... Data Godzina Miejsce Poszkodowany znajdował się: w pojeździe był rowerzystą był pieszym inne... Marka pojazdu poszkodowanego Nr Rejestracyjny OC pojazdu (nazwa TU) Poszkodowany był: kierowcą pasażerem zapięty w pasy bezpieczeostwa niezapięty w pasy bezpieczeostwa Marka pojazdu poszkodowanego Nr Rejestracyjny OC pojazdu (nazwa TU) Czy na miejscu zdarzenia była policja? TAK NIE KMP.. Czy toczy się postępowanie karne przeciwko sprawcy? TAK. Organ Prowadzący Dokument ustalający winę: oświadczenie sprawcy notatka policyjna wyrok sądu postanowienie. Sygnatura Ubezpieczenie UBEZPIECZENIE OC POJAZDU SPRAWCY (firma) NR POLISY UBEZPIECZENIOWEJ SPRAWCY. Czy zgłoszono już szkodę rzeczową z polisy OC? TAK NIE Jeśli tak to kiedy? DATA Czy wypłacono odszkodowanie z ubezpieczenia OC za szkodę rzeczową? TAK NIE Jeśli tak, to kiedy? DATA WYSOKOŚD WYPŁACONEGO ODSZKODOWANIA NUMER POD KTÓRYM ZAREJESTROWANA JEST SPRAWA W TOW. UBEZPIECZENIOWYM Czy poszkodowany zainteresowany jest pomocą przy likwidacji szkody rzeczowej? TAK NIE Czy poszkodowany podpisał ugodę z towarzystwem ubezpieczeniowym? TAK NIE Czy sąd zasądził odszkodowanie? TAK NIE

3 Czy zgłoszono szkodę osobową z polisy OC? TAK NIE Czy wypłacono odszkodowanie z polisy OC za szkodę osobową? TAK NIE Data Kwota wypłaty oraz numer szkody w TU Czy po wypłacie odszkodowania leczenie jest kontynuowane? TAK NIE Czy zlecono prowadzenie sprawy innemu pomocnikowi? TAK NIE Jeśli tak, to komu?... Czy powyżej wymienionemu pełnomocnikowi wycofano pełnomocnictwo? TAK NIE Jeśli tak, to kiedy? Czy dołączono kopię wypowiedzenia pełnomocnictwa? TAK NIE Czy zgłoszono szkodę polisy NW? TAK NIE Jeśli tak, to w jakim towarzystwie ubezpieczeniowym? NR SZKODY Czy przeprowadzono komisję lekarską? TAK NIE Czy wypłacono odszkodowanie NW? TAK NIE Jeśli tak, to ile?.. Dodatkowe wskazówki i informacje od Klienta dotyczące zdarzenia

4 Leczenie Czy na miejscu zdarzenia było pogotowie? TAK NIE Jeśli tak, to skąd?... MIEJSCE PIERWSZEJ WIZYTY U LEKARZA JEŚLI NA MIEJSCU ZDARZENIA NIE BYŁO POGOTOWIA Czy zakooczono leczenie? TAK NIE DATA UKOOCZENIA LECZENIA LUB JEGO PRZEWIDYWANY TERMIN ZAKOOCZENIA Czy poszkodowany przebywał na zwolnieniu lekarskim? TAK NIE Jeśli tak, to kiedy? do DATA ROZPOCZĘCIA DATA ZAKOOCZENIA Czy poszkodowany miał wcześniej wypadki skutkujące podobnymi urazami? TAK NIE DATA Obrażenia ciała poszkodowanego w dniu zdarzenia

5 Opis obecnie odczuwalnych dolegliwości (bóle, ograniczenia ruchomości, zaburzenia funkcji, drętwienia, itp.) Lista placówek medycznych oraz lekarzy prowadzących leczenie, w tym prywatne Stosownie do przepisów ustawy o ochronie danych osobowych, klient potwierdza otrzymanie informacji, że 1. Administratorem danych osobowych jest Kancelaria Prawna Pro Bono z siedzibą w Białymstoku, ul. M.C. Skłodowskiej 3 lok. 16 (zwaną dalej Kancelarią). 2. Dane zbierane są w związku ze świadczoną przez Kancelarię usługą i mogą byd wykorzystywane do celów związanych z działalnością Kancelarii. 3. Zebrane dane mogą byd udostępniane podmiotom wskazanym w przepisach prawa w zakresie dochodzenia przez Kancelarię świadczeo na rzecz klienta wynikających z zawarcia umowy. 4. Klientowi przysługuje prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawienia na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 5. Podanie danych jest niezbędne do zawarcia i realizacji umowy..... MIEJSCOWOŚD I DATA PODPIS KLIENTA PODPIS AGENTA LUB SPECJALISTY