1. Wartość przedmiotu ortopedycznego/ środka pomocniczego. 2. Limit cenowy NFZ Wysokość refundacji NFZ wysokość dofinansowania PCPR.

Transkrypt

1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE PLAC SŁOWIAŃSKI 1, LEGNICA NR SPRAWY PC 5050/ / WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DANE OSOBOWE Imię i nazwisko Miejscowość PESEL adres Data urodzenia STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Znaczny (całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji lub 1 grupa inwalidztwa) Umiarkowany (całkowita niezdolność do pracy lub II grupa inwalidztwa) Lekki (częściowa niezdolność do pracy lub III grupa inwalidzka) WaŜność dokumentu: Stała Okresowa do.. NIP. NAZWA PRZEDMIOTU. DOWÓD OSOBISTY SERIA... NR... WYDANY W DNIU... PRZEZ... W przypadku przyznania dofinansowania proszę o przekazanie środków finansowych: Przekazem pocztowym Przelewem na konto osobiste Nr konta TEL.. (czytelny podpis wnioskodawcy) 1. Wartość przedmiotu ortopedycznego/ środka pomocniczego. 2. Limit cenowy NFZ Wysokość refundacji NFZ wysokość dofinansowania PCPR. OPINIA PCPR O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy podejmuje decyzje pozytywną/negatywną i przyznaje/nie przyznaje środki PFRON w kwocie. zł, słownie:.. na dofinansowanie do kosztów zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla osoby niepełnosprawnej. Legnica, dnia.. Pieczęć PCPR pieczęć i podpis Dyrektora PCPR

2 OŚWIADCZENIE Wnioskodawcy o dochodach Ja niŝej podpisany (a)... zamieszkały(a) ( imiona i nazwisko ) -... ulica... ( miejscowość ) nr domu...nr mieszkania..., nr telefonu... oświadczam, Ŝe wspólnie ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Dane dotyczące wnioskodawcy 1. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego) Źródło dochodu (lub brak dochodu) RAZEM Przeciętny miesięczny dochód netto * W przypadku osób samotnych do oświadczenia naleŝy wpisać tylko wnioskodawcę. 1. liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:. 2. przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku, przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym wyniósł:.. 3. powyŝszy dochód nie jest obciąŝony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów, 4. w przypadku jakiejkolwiek zmiany dochodów przed podjęciem decyzji w sprawie wniosku o dofinansowanie, dostarczę do PCPR-u w Legnicy aktualne oświadczenie o dochodach, 5. wyraŝam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów, zgodnie z ustawą z dnia roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zmianami). Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (dz. U. Nr 88 poz. 553 z póź. Zm. ) oświadczam, Ŝe dane przekazane przeze mnie dla potrzeb rozpatrywania wniosku ze środków PFRON są zgodne ze stanem rzeczywistym Prawdziwość powyŝszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., data (miejscowość) (podpis wnioskodawcy)

3 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Rodzic, Opiekun prawny lub Pełnomocnika... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty... nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres stałego zameldowania nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel. Faxu (z nr kier.)... ustanowiony Opiekun*/Pełnomocnikiem*... postanowieniem Sadu Rejonowego... z dnia... sygn. Akt... na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia... repet. Nr podpis przedstawiciela ustawowego WyraŜam zgodę, w związku z art. 23 ust.1 i ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 ) na wykorzystywanie danych w związku z niniejszym wnioskiem. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.... podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego a) fakturę określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotą udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup, wraz z potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, albo b) kopię zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz termin realizacji zlecenia od momentu przyjęcia go do realizacji."; c) Kopia orzeczenia, o którym mowa w art.1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. Nr 123. poz. 776 z późniejszymi zmianami )- z Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności lub z ZUS u

4 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy Niniejszym oświadczam iŝ ja niŝej podpisany Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania.. 1. Nie posiadam zobowiązań wobec PFRON oraz Ŝe w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku, PFRON nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków funduszu, rozwiązanej z przyczyn leŝących po stronie tego podmiotu Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz i Nr 153, poz. 1271)... Data Podpis wnioskodawcy Sekretariat/FAX - (076) Dyrektor Główny Księgowy Pomoc rodzinie Rehabilitacja społeczna Pomoc instytucjonalna pcpr.legnica@wp.pl Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Plac Słowiański Legnica NIP Regon Ośrodek Interwencji Kryzysowej (076) OIK.legnica@interia.pl

5 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy Niniejszym oświadczam iŝ ja niŝej podpisany Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania.. Proszę o przekazanie środków finansowych dofinansowanie do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Konto (Imię i nazwisko właściciela): Nazwa banku: Nr rachunku: Lub Przekazem pocztowym na adres*... * przekaz pocztowy proszę zaznaczyć w wypadku braku konta Proszę o wypełnienie oświadczenia i odesłanie do na adres: POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE PLAC SŁOWIAŃSKI 1, LEGNICA. Data i czytelny podpis wnioskodawcy