Miejsce i data wypełnienia części 1.

Transkrypt

1 Karta mieszkańca placówek dla ludzi bezdomnych w województwie pomorskim przygotowana przez członków Grupy Polityki Społecznej Pomorskiego Forum na rzecz Wychodzenia z Bezdomności Część 1 Wypełniana przy przyjęciu do placówki Wypełniają wszystkie placówki zapewniające zakwaterowanie (placówki pomocy doraźnej tj. ogrzewalnie, noclegownie oraz placówki stacjonarne tj. schroniska, domy, hostele itp.) Miejsce i data wypełnienia części 1. Dane Odpowiedzi 1 Dane podstawowe 1.1. Imię 1.2. Nazwisko 1.3 Płeć 1. mężczyzna 2. kobieta 1.4 Data urodzenia 1.5 Miejsce urodzenia 1.6 nikatowy kod n mer nadany przez oso ę wypełniającą wywiad złożony z pierwszej litery imienia i nazwiska oraz rok, miesiąca oraz dnia urodzenia, np. Jan Kowalski urodzony 12 grudnia 1956 roku ędzie miał nikatowy kod JK PESEL 1.8 Numer dowodu osobistego/organ wydający dowód oso isty 1.9 Imiona rodziców 1.10 Nazwisko rodowe matki 1.11 Obywatelstwo 1.12 Stan cywilny 1. kawaler/panna; 2. żonaty/zamężna 3. rozwiedziony/rozwiedziona; 4. wdowiec/wdowa; 5. wolny związek/konk inat/nieformalny związek 6. w separacji 1.13 Wykształcenie 1. niepełne podstawowe 2. podstawowe 3. gimnazjalne 4. zawodowe 5. średnie 6. wyższe 1.14 Adres ostatniego miejsca zameldowania na stałe 1. Województwo. 2. Powiat. 3. Gmina. 4. Miejscowość Miejsce ostatniego pobytu 1. Województwo. 2. Powiat.

2 1.16 Deklarowana dł gość doświadczania ezdomności (miesiące, lata) 1.17 Przyczyny ezdomności (5 głównych) 1.18 Stopień niepełnosprawności 1. brak 2. znaczny 3. umiarkowany 4. lekki ul. Ks. Józefa Zator Przytockiego 4 3. Gmina. 4. Miejscowość eksmisja, wymeldowanie 2. konflikt rodzinny 3. zależnienie 4. przemoc w rodzinie 5. trata noclegów w miejsc yłej pracy 6. op szczenie placówki opiek ńczo-wychowawczej (np. dom dziecka) 7. zadł żenie 8. bezrobocie, brak pracy 9. op szczenie zakład karnego 10. zły stan zdrowia, niepełnosprawność 11. inne/jakie Okres ważności stopnia niepełnosprawności Do kiedy ważny stopień niepełnosprawności? Niezdolność do pracy 1. Brak orzeczonej niezdolności do pracy 2. Częściowa niezdolność do pracy 3. Całkowita niezdolność do pracy 4. Całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji 1.21 Samodzielna ocena stanu zdrowia 1. bardzo dobry 2. dobry 3. dostateczny 4. niedostateczny 1.22 Czy posiada ubezpieczenie zdrowotne? 1.23 Podstawa ezpieczenia (jeśli posiada ubezpieczenie) 1.24 zależnienie od środków psychoaktywnych 1. tak 1. renta/emerytura n mer świadczenia 2. praca/zatrudnienie 3. zasiłek stały 4. decyzja administracyjna 5. Indywidualny Program Wychodzenia z Bezdomności 6. rejestracja w rzędzie Pracy 7. inna jaka? brak 2. alkohol 3. nikotyna 4. narkotyki 5. inne jakie? 1.25 Źródła dochod 1. brak dochodu 2. mowa o pracę (czas określony/nieokreślony)

3 1.26 Korzystanie z pomocy społecznej i w jakiej postaci 1.27 Oso y liskie (imię, nazwisko, rodzaj relacji, kontakt) 1.28 Kogo powiadomić w syt acji kryzysowej (kontakt) 1.29 Data przyjęcia do placówki 1.30 Nazwa i kontakt do Ośrodka Pomocy Społecznej wedł g właściwości gminy 1.31 Imię, nazwisko i kontakt do pracownika socjalnego 1.32 Uwagi 3. mowa zlecenie/dzieło 4. praca na czarno 5. samodzielna działalność gospodarcza 6. zbieractwo 7. że ractwo 8. emerytura 9. renta 10. alimenty 11. zasiłki z pomocy społecznej 12. inna świadczenia z Z S 13. świadczenia z tyt ł ezro ocia 14. zatrudnienie socjalne w CIS, stypendia edukacyjne, stażowe 15. pomoc rodziny/bliskich 16. inne/jakie. 1. wsparcie finansowe; 2. schronienie; 3. posiłek ; 4. odzież, 5. inne; jakie?.. 6. nie korzysta Imię i nazwisko oso y wypełniającej część

4 Część 2 Wypełniana przy przyjęciu do placówki (rozszerzona) Wypełniają tylko placówki stacjonarne tj. schroniska, domy, hostele itp. ul. Ks. Józefa Zator Przytockiego Rodzaj ostatniego miejsca prze ywania przed przyjęciem do placówki 2.2 Dł gość prze ywania w ostatnim miejsc wskazanym powyżej (miesiące, lata) 2.3 Najczęstszy po yt w ciąg ostatnich 12 miesięcy (maksymalnie 5 wskazań) 2.4 Złożony wniosek o przydział mieszkania komunalnego lub socjalnego? 2.5 O ecność na liście oczek jących na mieszkanie? 1. miejsca niemieszkalne/w przestrzeni publicznej/na dziko 2. placówka/instyt cja dla osó ezdomnych 3. placówka dla samotnych matek 4. placówka dla ofiar przemocy 5. mieszkanie wspierane (chronione, treningowe) 6. szpital/placówka sł ż y zdrowia 7. zakład penitencjarny 8. altanka/domek/ arak na ogródkach działkowych 9. kątem rodziny l znajomych 10. własne mieszkanie 11. wynajmowane prywatnie mieszkanie, stancje, pokoje wynajmowane 12. mieszkanie komunalne/socjalne 13. inne/jakie miejsca niemieszkalne/w przestrzeni publicznej/na dziko 2. placówka/instyt cja dla osó ezdomnych 3. placówka dla samotnych matek 4. placówka dla ofiar przemocy 5. mieszkanie wspierane (chronione, treningowe) 6. szpital/placówka sł ż y zdrowia 7. zakład penitencjarny 8. altanka/domek/ arak na ogródkach działkowych 9. kątem rodziny l znajomych 10. własne mieszkanie 11. wynajmowane prywatnie mieszkanie, stancje, pokoje wynajmowane 12. mieszkanie komunalne/socjalne 13. inne/jakie tak/gdzie złożony wniosek? 1. tak 2.6 Przewlekłe schorzenia 1. tak 2.7 Stałe leki Jakie? 2.8 Jakie przewlekłe schorzenia? 2.9 Czy jest pod kontrolą lekarską, czy leczy się jakiegoś lekarza? 1. tak

5 2.10 jakiego specjalisty się leczy? 2.11 Czy kiedykolwiek podejmowana yła terapia zależnienia?. 1. tak ile razy, gdzie, jakiego rodzaju? Posiadane kwalifikacje zawodowe 1. tak 2.13 Jakie kwalifikacje zawodowe? 2.14 Rejestracja w rzędzie Pracy jako 1. tak/gdzie? oso a ezro otna l posz k jąca pracy 2.15 Karalność sądowa 1. tak 2.16 Po yt w zakładzie penitencjarnym 1. tak 2.17 Dł gość po yt w zakładzie penitencjarnym Średnia miesięczna wysokość dochodu 2.19 Zo owiązania finansowe 1. brak spłacone dł gi 3. alimenty 4. pożyczki 5. inne/jakie? Średnia wysokość zo owiązań finansowych 2.21 Pro lemy wymagające wsparcia zgłaszane przez mieszkańca (do 5 najważniejszych) 2.22 Oczekiwania względem pomocy zgłaszane przez mieszkańca (maksymalnie 5 najważniejszych) 1. niepełnosprawność 2. choro y przewlekłe 3. inne problemy zdrowotne 4. zaburzenia psychiczne 5. doświadczenie przemocy 6. zależnienie od alkohol 7. zależnienie od innych s stancji psychoaktywnych 8. zadł żenie 9. brak pracy/bezrobocie 10. rak kwalifikacji/wykształcenia 11. ezradność i nieporadność życiowa 12. zależnienie od hazard 13. rak codziennych zajęć 14. inne/jakie? 1. wsparcie w uzyskaniu lokalu komunalnego, socjalnego 2. pomoc w uzyskaniu miejsca w Domu Pomocy Społecznej 3. wsparcie w znalezieniu i utrzymaniu zatrudnienia 4. zak p leków

6 5. odzież, o wie, środki higieny oso istej 6. pomoc w odtworzeni dok mentów 7. posiłki i pomoc żywieniowa 8. zapewnienie ubezpieczenia 9. zapewnienie świadczeń socjalnych 10. pomoc w uzyskaniu prawnego statusu osoby niepełnosprawnej 11. rejestracja w rzędzie Pracy 12. podjęcie terapii i trzymanie trzeźwości 13. wsparcie duchowe i psychiczne 14. podjęcie działań w zakresie aktywizacji zawodowej (w tym m.in. szkolenia zawodowe, zatrudnienie socjalne w CIS, warsztaty zawodowe, prace społecznieżyteczne, staże, przygotowanie zawodowe) 15. podjęcie działań w zakresie aktywizacji społecznej i edukacji (w tym m.in. Klub Pracy i inne szkolenia miękkie, ed kacja formalna, edukacja nieformalna, KIS, warsztaty, kółka zainteresowań) 16. pomoc w zyskani miejsca w Szpital, Zakładzie Opiek ńczo-leczniczym, Zakładzie Pielęgnacyjno- Opiek ńczym l Hospicj m 17. inne/jakie 2.23 Po yt w placówce 1. samotnie bez dzieci 2. samotnie z dziećmi 3. para bez dzieci 4. para z dziećmi 5. inny rodzaj gospodarstwa Imię i nazwisko oso y wypełniającej część Część 3 Wypełniana przy opuszczeniu placówki Miejsce i data wypełnienia części 3. 3 Data op szczenia placówki 4 Powody op szczenia placówki Imię i nazwisko oso y wypełniającej część Część 4 - Pobyty w placówce Data przyjęcia Skąd skierowanie Nr meldunku

7 Odszedł dnia Powody opuszczenia placówki Dokąd oso a trafiła Data przyjęcia Skąd skierowanie Nr meldunku Odszedł dnia Powody opuszczenia placówki Dokąd oso a trafiła Część 5 - Korekty i zmiany w Karcie W pierwszej r ryce wpisać p nkt z karty, którego zmiana dotyczy/w dr giej części opisać zakres zmian, jakie zaszły Numer punktu Treść

8