Warszawa, dnia 19 grudnia 2014 r. Poz OBWIESZCZENIE Ministra Pracy i polityki Społecznej. z dnia 18 listopada 2014 r.

Transkrypt

1 DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 19 grudnia 2014 r. Poz OBWIESZCZENIE Ministra Pracy i polityki Społecznej z dnia 18 listopada 2014 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów 1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 197, poz i Nr 232, poz. 1378) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2009 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów (Dz. U. Nr 186, poz. 1444), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych: 1) rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 13 maja 2011 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów (Dz. U. Nr 109, poz. 633); 2) rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 września 2013 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów (Dz. U. poz. 1101). 2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje: 1) 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 13 maja 2011 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów (Dz. U. Nr 109, poz. 633), który stanowi: 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia, z wyjątkiem 1 pkt 1 lit. d w części dotyczącej kodów tytułu ubezpieczenia i oraz pkt 2, które wchodzą w życie z dniem 1 października 2011 r. ; 2) 2 i 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 września 2013 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów (Dz. U. poz. 1101), które stanowią: Płatnicy składek mogą do wyczerpania zapasów posługiwać się dotychczasowymi wzorami dokumentów, określonymi w załącznikach nr 1 5, 12, 13, 15, 16 i 17 zmienianego rozporządzenia, jeżeli dokumenty są przekazywane w formie dokumentu pisemnego, nie dłużej jednak niż do dnia 31 grudnia 2013 r.

2 Dziennik Ustaw 2 Poz Płatnicy składek mogą posługiwać się oprogramowaniem, o którym mowa w art. 47a ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, zawierającym dotychczasowe wzory dokumentów ubezpieczeniowych, określone w załącznikach nr 1 5, 12, 13, 15, 16 i 17 zmienianego rozporządzenia, nie dłużej jednak niż do dnia 31 grudnia 2013 r. 3. W przypadkach, o których mowa w ust. 1 i 2, stosuje się kody tytułu ubezpieczenia i kody świadczenia/przerwy obowiązujące do dnia 31 października 2013 r. 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 listopada 2013 r., z wyjątkiem: 1) 1 pkt 9 lit. a tiret drugie, które wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia; 2) 1 pkt 9 lit. a tiret piąte, które wchodzi w życie z dniem 1 kwietnia 2014 r.. Minister Pracy i Polityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz

3 Dziennik Ustaw 3 Poz Załącznik do obwieszczenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 listopada 2014 r. (poz. 1844) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej 1) z dnia 23 października 2009 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów Na podstawie art. 49 ust. 2 i 4 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1442, z późn. zm. 2) ) zarządza się, co następuje: Określa się wzory dokumentów: 1) zgłoszenie do ubezpieczeń/zgłoszenie zmiany danych osoby ubezpieczonej o symbolu ZUS ZUA, stanowiące załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) zgłoszenie danych o członkach rodziny, dla celów ubezpieczenia zdrowotnego o symbolu ZUS ZCNA, stanowiące załącznik nr 2 do rozporządzenia; 3) zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego/zgłoszenie zmiany danych o symbolu ZUS ZZA, stanowiące załącznik nr 3 do rozporządzenia; 4) zgłoszenie zmiany danych identyfikacyjnych osoby ubezpieczonej o symbolu ZUS ZIUA, stanowiące załącznik nr 4 do rozporządzenia; 5) wyrejestrowanie z ubezpieczeń o symbolu ZUS ZWUA, stanowiące załącznik nr 5 do rozporządzenia; 6) zgłoszenie/zmiana danych płatnika składek osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej o symbolu ZUS ZPA, stanowiące załącznik nr 6 do rozporządzenia; 7) zgłoszenie/zmiana danych płatnika składek osoby fizycznej o symbolu ZUS ZFA, stanowiące załącznik nr 7 do rozporządzenia; 8) zgłoszenie zmiany danych identyfikacyjnych płatnika składek o symbolu ZUS ZIPA, stanowiące załącznik nr 8 do rozporządzenia; 9) wyrejestrowanie płatnika składek o symbolu ZUS ZWPA, stanowiące załącznik nr 9 do rozporządzenia; 10) informacja o numerach rachunków bankowych płatnika składek o symbolu ZUS ZBA, stanowiąca załącznik nr 10 do rozporządzenia; 11) adresy prowadzenia działalności gospodarczej przez płatnika składek o symbolu ZUS ZAA, stanowiące załącznik nr 11 do rozporządzenia; 12) imienny raport miesięczny o należnych składkach i wypłaconych świadczeniach o symbolu ZUS RCA, stanowiący załącznik nr 12 do rozporządzenia; 13) imienny raport miesięczny o należnych składkach na ubezpieczenie zdrowotne o symbolu ZUS RZA, stanowiący załącznik nr 13 do rozporządzenia; 14) imienny raport miesięczny o wypłaconych świadczeniach i przerwach w opłacaniu składek o symbolu ZUS RSA, stanowiący załącznik nr 14 do rozporządzenia; 1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej zabezpieczenie społeczne, na podstawie 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 1260). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013 r. poz. 1623, 1650 i 1717 oraz z 2014 r. poz. 567, 598, 1146, 1161, 1662 i 1831.

4 Dziennik Ustaw 4 Poz ) deklaracja rozliczeniowa o symbolu ZUS DRA, stanowiąca załącznik nr 15 do rozporządzenia; 16) (uchylony); 3) 16a) 4) informacja miesięczna dla osoby ubezpieczonej stanowiąca załącznik nr 16a do rozporządzenia; 16b) 4) informacja roczna dla osoby ubezpieczonej stanowiąca załącznik nr 16b do rozporządzenia; 17) zgłoszenie/korekta danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze o symbolu ZUS ZSWA, stanowiący załącznik nr 17 do rozporządzenia. 2. 5) Dla imiennych raportów miesięcznych korygujących ustala się odpowiednio te same wzory, o których mowa w ust. 1 pkt 12 14, dla deklaracji rozliczeniowej korygującej ten sam wzór, o którym mowa w ust. 1 pkt 15, dla informacji miesięcznej korygującej dla osoby ubezpieczonej ten sam wzór, o którym mowa w ust. 1 pkt 16a, a dla informacji rocznej korygującej dla osoby ubezpieczonej ten sam wzór, o którym mowa w ust. 1 pkt 16b. 2. Dokumenty są wypełniane przy użyciu kodów, których wykaz jest określony w załączniku nr 18 do rozporządzenia ) Dla dokumentów, o których mowa w 1 ust. 1 pkt 1 11 i 17, określa się kolor pantone nr 224, pkt kolor pantone nr 158, pkt 15 kolor pantone nr 172 oraz pkt 16a i 16b kolor pantone nr Dokumenty, w formie dokumentu pisemnego w postaci kopii albo wydruku ze strony internetowej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub wydruku z oprogramowania interfejsowego, mogą być przekazywane bez zachowania kolorów, o których mowa w ust Płatnicy składek mogą do wyczerpania zapasów posługiwać się wzorami dokumentów określonymi w załącznikach nr 1 13 i 16 do rozporządzenia, o którym mowa w 5, jeżeli dokumenty są przekazywane w formie dokumentu pisemnego. 2. W przypadku przekazywania dokumentu dotyczącego okresu do dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia stosuje się kody tytułu ubezpieczenia określone w rozporządzeniu, o którym mowa w 5, obowiązujące w okresie, za który dokument ten został złożony. 5. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2008 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów (Dz. U. Nr 112, poz. 717). 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2010 r. 3) Przez 1 pkt 1 lit. a tiret pierwsze rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 września 2013 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów (Dz. U. poz. 1101), które weszło w życie z dniem 1 listopada 2013 r. 4) Dodany przez 1 pkt 1 lit. a tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 5) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 6) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

5 Dziennik Ustaw 5 Poz P ATNIK WYPE NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE DU YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2009 r. Załącznik nr 1 7) 02. ZG OSZENIE ZMIANY (wpisaæ - 1) / KOREKTY (wpisaæ - 2) 01. ZG OSZENIE DO UBEZPIECZEÑ DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ (jeœli TAK, wpisaæ X) (nie dotyczy zmiany danych identyfikacyjnych) 1) 03. Data nadania (dd / mm / rrrr) 04. Nalepka R 01. Numer NIP (wpisaæ bez kresek) 02. Numer REGON 2) 03. Numer PESEL 04. Rodzaj dokumentu: jeœli dowód osobisty, wpisaæ 1, jeœli paszport Data urodzenia (dd / mm / rrrr) III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZG ASZANEJ DO UBEZPIECZEÑ 2) 01. Numer PESEL Data urodzenia (dd / mm / rrrr) 3) 01. Data powstania obowi¹zku ubezpieczeñ (dd / mm / rrrr) 02. Emerytalnemu 03. Rentowym 04. Chorobowemu 05. Wypadkowemu 01. Data powstania obowi¹zku ubezpieczenia (dd / mm / rrrr) 02. Kod oddzia³u NFZ 02. Kod oddzia³u NFZ 4) X. INNE DANE O OSOBIE ZG ASZANEJ DO UBEZPIECZEÑ 01. Kod wykonywanego 02. Kod pracy w szczególnych zawodu warunkach / w szczególnym charakterze 03. Okres pracy w szczególnych warunkach / w szczególnym charakterze (dd / mm / rrrr) (dd / mm / rrrr) 7) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

6 Dziennik Ustaw 6 Poz P ATNIK WYPE NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE DU YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. XI. ADRES ZAMELDOWANIA NA STA E MIEJSCE POBYTU 08. Symbol pañstwa - zagraniczny kod pocztowy (wype³niæ w przypadku, gdy adres jest _ inny ni polski) XII. ADRES ZAMIESZKANIA (wpisaæ, jeœli adres zamieszkania jest inny ni adres zameldowania na sta³e miejsce pobytu) 08. Symbol pañstwa - zagraniczny kod pocztowy (wype³niæ w przypadku, gdy adres jest _ inny ni polski) XIII. ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisaæ, jeœli adres do korespondencji jest inny ni adres zameldowania na sta³e miejsce pobytu lub adres zamieszkania) 08. Symbol pañstwa - zagraniczny kod pocztowy (wype³niæ w przypadku, gdy adres jest inny ni polski) _ XIV. OŒWIADCZENIE P ATNIKA SK ADEK XV. OŒWIADCZENIE OSOBY ZG ASZANEJ / ZG OSZONEJ DO UBEZPIECZENIA Oœwiadczam, e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Oœwiadczam, e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. XVI. ADNOTACJE ZUS 1) W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych nale y wype³niæ formularz ZUS ZIUA. 2) Numer PESEL podaje siê, o ile zosta³ nadany. 3) Dla okreœlonego kodu tytu³u ubezpieczenia nale y wype³niæ formularz ZUS ZAA.. 4) Blok X. wype³nia siê w celu zg³oszenia / korekty danych dotycz¹cych okresu sprzed 1 stycznia 2009 r.

7 Dziennik Ustaw 7 Poz P ATNIK WYPE NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE DU YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZG OSZENIE DANYCH O CZ ONKACH RODZINY DLA CELÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Załącznik nr 2 7) 02. Nalepka R 01. Numer NIP (wpisaæ bez kresek) 02. Numer REGON 1) 03. Numer PESEL 04. Rodzaj dokumentu: jeœli dowód osobisty, wpisaæ 1, jeœli paszport Numer PESEL 1) 02. 1) 03. Numer PESEL 04. Numer NIP (wpisaæ bez kresek) 2) 11. Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z osob¹ ubezpieczon¹? Jeœli TAK, wpisaæ X. 12. Kod stopnia niepe³nosprawnoœci IV. B. ADRES ZAMIESZKANIA (wpisaæ, jeœli adres zamieszkania jest inny ni adres zamieszkania ubezpieczonego) 08. Symbol pañstwa - zagraniczny kod pocztowy (wype³niæ w przypadku, gdy _ adres jest inny ni polski)

8 Dziennik Ustaw 8 Poz P ATNIK WYPE NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE DU YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZG OSZENIE DANYCH O CZ ONKACH RODZINY DLA CELÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 1) 03. Numer PESEL 04. 2) Numer NIP (wpisaæ bez kresek) 11. Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z osob¹ ubezpieczon¹? Jeœli TAK, wpisaæ X. 12. Kod stopnia niepe³nosprawnoœci V. B. ADRES ZAMIESZKANIA (wpisaæ, jeœli adres zamieszkania jest inny ni adres zamieszkania ubezpieczonego) 08. Symbol pañstwa - zagraniczny kod pocztowy (wype³niæ w przypadku, gdy _ adres jest inny ni polski) Oœwiadczam, e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Oœwiadczam, e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 1) Numer PESEL podaje siê, o ile zosta³ nadany. 2) Pole wype³nia siê, o ile zg³oszenie / wyrejestrowanie dotyczy cz³onka rodziny zg³oszonego przed 1 wrzeœnia 2011 r. wy³¹czenie z numerem NIP.

9 Dziennik Ustaw 9 Poz P ATNIK WYPE NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE DU YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Załącznik nr 3 7) 01. ZG OSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO (jeœli TAK, wpisaæ X) 1) 04. Nalepka R 01. Numer NIP (wpisaæ bez kresek) 02. Numer REGON 03. Numer PESEL2) 04. Rodzaj dokumentu: jeœli dowód osobisty, wpisaæ 1, jeœli paszport Numer PESEL 2) 02. 3) 02. Kod oddzia³u NFZ 02. Kod oddzia³u NFZ VIII. ADRES ZAMELDOWANIA NA STA E MIEJSCE POBYTU 08. Symbol pañstwa - zagraniczny kod pocztowy (wype³niæ w przypadku, gdy _ adres jest inny ni polski)

10 Dziennik Ustaw 10 Poz P ATNIK WYPE NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE DU YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. IX. ADRES ZAMIESZKANIA (wpisaæ, jeœli adres zamieszkania jest inny ni adres zameldowania na sta³e miejsce pobytu) 08. Symbol pañstwa - zagraniczny kod pocztowy (wype³niæ w przypadku, gdy _ adres jest inny ni polski) X. ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisaæ, jeœli adres do korespondencji jest inny ni adres zameldowania na sta³e miejsce pobytu lub adres zamieszkania) 08. Symbol pañstwa - zagraniczny kod pocztowy (wype³niæ w przypadku, gdy adres jest inny ni polski) _ XI. OŒWIADCZENIE P ATNIKA SK ADEK XII. OŒWIADCZENIE OSOBY ZG ASZANEJ / ZG OSZONEJ DO UBEZPIECZENIA Oœwiadczam, e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Oœwiadczam, e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. XIII. ADNOTACJE ZUS 1) W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych nale y wype³niæ formularz ZUS ZIUA. 2) Numer PESEL podaje siê, o ile zosta³ nadany. 3) Dla okreœlonego kodu tytu³u ubezpieczenia nale y wype³niæ formularz ZUS ZAA.

11 Dziennik Ustaw 11 Poz ZAK AD UBEZPIECZEÑ SPO ECZNYCH ZUS I. DANE ORGANIZACYJNE 01. ZG OSZENIE ZMIANY (wpisaæ - 1) / KOREKTY (wpisaæ - 2) DANYCH IDENTYFIKACYJNYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ 02. Data nadania (dd / mm / rrrr) 03. Nalepka R P ATNIK WYPE NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE DU YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZG OSZENIE ZMIANY DANYCH IDENTYFIKACYJNYCH ZIUA OSOBY UBEZPIECZONEJ Załącznik nr 4 7) II. DANE IDENTYFIKACYJNE P ATNIKA SK ADEK 01. Numer NIP (wpisaæ bez kresek) 02. Numer REGON II. DANE IDENTYFIKACYJNE P ATNIKA SK ADEK 03. Numer PESEL 1) 06. Nazwa skrócona 07. Nazwisko 08. Imiê pierwsze 04. Rodzaj dokumentu: jeœli dowód osobisty, wpisaæ 1, jeœli paszport Seria i numer dokumentu 09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) III. POPRZEDNIE DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ IV. AKTUALNE DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ III. POPRZEDNIE DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01. Numer PESEL 1) 2) 02. Numer NIP (wpisaæ bez kresek) 05. Nazwisko 06. Imiê pierwsze IV. AKTUALNE DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 1) 01. Numer PESEL Nazwisko 06. Imiê pierwsze 03. Rodzaj dokumentu (wype³niæ jak pole II.04) 07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) 03. Rodzaj dokumentu (wype³niæ jak pole II.04) 04. Seria i numer dokumentu 04. Seria i numer dokumentu 07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) V. OŒWIADCZENIE P ATNIKA SK ADEK 01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr) VI. OŒWIADCZENIE OSOBY UBEZPIECZONEJ Oœwiadczam, e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 02. Podpis p³atnika lub osoby upowa nionej Oœwiadczam, e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 01. Podpis osoby ubezpieczonej 03. Piecz¹tka p³atnika VII. ADNOTACJE ZUS 1) Numer PESEL podaje siê, o ile zosta³ nadany. 2) Pole wype³nia siê, o ile zmiana / korekta danych identyfikacyjnych dotyczy osoby zg³oszonej do ubezpieczeñ przed 1 wrzeœnia 2011 r. wy³¹cznie z numerem NIP.

12 Dziennik Ustaw 12 Poz P ATNIK WYPE NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE DU YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Załącznik nr 5 7) 01. WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEÑ (jeœli TAK, wpisaæ X) 03. Data nadania (dd / mm / rrrr) 02. ZG OSZENIE KOREKTY DANYCH O WYREJESTROWANIU Z UBEZPIECZEÑ (jeœli TAK, wpisaæ X) 04. Nalepka R 01. Numer NIP (wpisaæ bez kresek) 02. Numer REGON 1) 03. Numer PESEL 1) 01. Numer PESEL 02. Numer NIP (wpisaæ bez kresek) 2) 02. Wyrejestrowanie z ubezpieczeñ od dnia (dd / mm / rrrr) 03. Kod przyczyny wyrejestrowania V. OŒWIADCZENIE P ATNIKA SK ADEK VI. OŒWIADCZENIE OSOBY WYREJESTROWYWANEJ Z UBEZPIECZEÑ Oœwiadczam, e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Oœwiadczam, e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. VII. ADNOTACJE ZUS 1) Numer PESEL podaje siê, o ile zosta³ nadany. 2) Pole wype³nia siê, o ile wyrejestrowanie dotyczy osoby zg³oszonej do ubezpieczeñ przed 1 wrzeœnia 2011 r. wy³¹cznie z numerem NIP.

13 Dziennik Ustaw 13 Poz Załącznik nr 6 Załącznik nr 6

14 Dziennik Ustaw 14 Poz. 1844

15 Załącznik nr 7 Dziennik Ustaw 15 Poz Załącznik nr 7

22 Dziennik Ustaw 22 Poz Załącznik nr 12 8) 02. Numer REGON 8) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

23 Dziennik Ustaw 23 Poz Poligrafia ZUS (Nw-I/2013). Zam. 911/13.

24 Dziennik Ustaw 24 Poz Załącznik nr 13 8)

28 Dziennik Ustaw 28 Poz Załącznik nr 15 9) 9) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 5 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

30 Dziennik Ustaw 30 Poz Załącznik nr 16 10) (uchylony) Załącznik nr 16a 11) Poligrafia ZUS (Nw-I/2013). Zam. 1548/13. 10) Przez 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 11) Dodany przez 1 pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

31 Dziennik Ustaw 31 Poz Załącznik nr 16b 11)

33 Dziennik Ustaw 33 Poz P ATNIK WYPE NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE DU YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZG OSZENIE / KOREKTA DANYCH O PRACY W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH LUB O SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE ZUS ZSWA Załącznik nr 17 12) 01. Identyfikator zg³oszenia Nr Nr Nr R R R R 02. Data nadania (dd / mm / rrrr) 03. Nalepka R 01. Numer NIP (wpisaæ bez kresek) 02. Numer REGON 03. Numer PESEL 1) 04. Rodzaj dokumentu: jeœli dowód osobisty, wpisaæ 1, jeœli paszport - 2 III. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY WYKONUJ CEJ PRACÊ W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH LUB O SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE 01. ZG OSZENIE DANYCH 02. ZG OSZENIE KOREKTY DANYCH (jeœli TAK, wpisaæ X) (jeœli TAK, wpisaæ X) 03. Numer PESEL 1) 07. Nazwisko Rodzaj dokumentu (wype³niæ jak pole II.04) 06.Seria i numer dokumentu 08. Imiê pierwsze 09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) III. B. DANE O PRACY W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH / O SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE 01. Kod tytu³u ubezpieczenia III. DANE O PRACY W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH / O SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE 02. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 06. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 10. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 14. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 03. Od (dd / mm / rrrr) 04. Do (dd / mm / rrrr) - Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 07. Od (dd / mm / rrrr) 08. Do (dd / mm / rrrr) - Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 11. Od (dd / mm / rrrr) 12. Do (dd / mm / rrrr) - Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 15. Od (dd / mm / rrrr) 16. Do (dd / mm / rrrr) Wymiar czasu pracy 09. Wymiar czasu pracy 13. Wymiar czasu pracy 17. Wymiar czasu pracy IV. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY WYKONUJ CEJ PRACÊ W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH LUB O SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE 01. ZG OSZENIE DANYCH 02. ZG OSZENIE KOREKTY DANYCH (jeœli TAK, wpisaæ X) (jeœli TAK, wpisaæ X) 1) 03. Numer PESEL Rodzaj dokumentu 06.Seria i numer dokumentu (wype³niæ jak pole II.04) 07. Nazwisko 08. Imiê pierwsze 09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) IV. B. DANE O PRACY W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH / O SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE 01. Kod tytu³u ubezpieczenia IV. DANE O PRACY W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH / O SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE 02. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 06. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 10. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 14. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 03. Od (dd / mm / rrrr) 04. Do (dd / mm / rrrr) - Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 07. Od (dd / mm / rrrr) 08. Do (dd / mm / rrrr) - Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 11. Od (dd / mm / rrrr) 12. Do (dd / mm / rrrr) - Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 15. Od (dd / mm / rrrr) 16. Do (dd / mm / rrrr) Wymiar czasu pracy 09. Wymiar czasu pracy 13. Wymiar czasu pracy 17. Wymiar czasu pracy 12) W brzmieniu ustalonym przez 1 pkt 8 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

34 Dziennik Ustaw 34 Poz P ATNIK WYPE NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE DU YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZG OSZENIE / KOREKTA DANYCH O PRACY ZUS ZSWA W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH LUB O SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE V. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY WYKONUJ CEJ PRACÊ W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH LUB O SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE 01. ZG OSZENIE DANYCH (jeœli TAK, wpisaæ X) 02. ZG OSZENIE KOREKTY DANYCH (jeœli TAK, wpisaæ X) 1) 03. Numer PESEL Rodzaj dokumentu (wype³niæ jak pole II.04) 07. Nazwisko 06.Seria i numer dokumentu 08. Imiê pierwsze 09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) V. DANE O PRACY W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH / O SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE V. B. DANE O PRACY W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH / O SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE 01. Kod tytu³u ubezpieczenia 02. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 06. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 10. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 14. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze VI. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY WYKONUJ CEJ PRACÊ W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH LUB O SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE 01. ZG OSZENIE DANYCH (jeœli TAK, wpisaæ X) Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 03. Od (dd / mm / rrrr) 04. Do (dd / mm / rrrr) - Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 07. Od (dd / mm / rrrr) 08. Do (dd / mm / rrrr) - Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 11. Od (dd / mm / rrrr) 12. Do (dd / mm / rrrr) - Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 15. Od (dd / mm / rrrr) 16. Do (dd / mm / rrrr) ZG OSZENIE KOREKTY DANYCH (jeœli TAK, wpisaæ X) 1) 03. Numer PESEL Rodzaj dokumentu (wype³niæ jak pole II.04) 07. Nazwisko 05. Wymiar czasu pracy 09. Wymiar czasu pracy 13. Wymiar czasu pracy 17. Wymiar czasu pracy 06.Seria i numer dokumentu 08. Imiê pierwsze 09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) VI. DANE O PRACY W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH / O SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE VII. OŒWIADCZENIE P ATNIKA SK ADEK VI. B. DANE O PRACY W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH / O SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE 01. Kod tytu³u ubezpieczenia 02. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 06. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 10. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 14. Kod pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze VII. OŒWIADCZENIE P ATNIKA SK ADEK 01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr) Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 03. Od (dd / mm / rrrr) 04. Do (dd / mm / rrrr) - Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 07. Od (dd / mm / rrrr) 08. Do (dd / mm / rrrr) - Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 11. Od (dd / mm / rrrr) 12. Do (dd / mm / rrrr) - Okres pracy w szczególnych warunkach / o szczególnym charakterze 15. Od (dd / mm / rrrr) 16. Do (dd / mm / rrrr) Wymiar czasu pracy 09. Wymiar czasu pracy 13. Wymiar czasu pracy 17. Wymiar czasu pracy Oœwiadczam, e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy VIII. ADNOTACJE ZUS 1) Numer PESEL podaje siê, o ile zosta³ nadany.

35 Dziennik Ustaw 35 Poz KODY WYKORZYSTYWANE PRZY WYPEŁNIANIU DOKUMENTÓW Załącznik nr 18 13) Załącznik nr 18 13) I. Kod tytułu ubezpieczenia składa się z 6 znaków, oznaczających: 1) podmiot podstawowy wraz z rozszerzeniem (4 znaki) 2) ustalone bądź nieustalone prawo do emerytury lub renty (1 znak) 3) stopień niepełnosprawności (1 znak) 1. Podmiot podstawowy wraz z rozszerzeniem: pracownik podlegający ubezpieczeniom społecznym i ubezpieczeniu zdrowotnemu pracownik podlegający ubezpieczeniom społecznym i z mocy przepisów szczególnych niepodlegający ubezpieczeniu zdrowotnemu osoba pobierająca świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia pracownik, za którego płatnik składek skorzystał z dofinansowania składek na ubezpieczenia społeczne ze środków budżetu państwa i Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podstawie art. 25 ust. 2, 3 lub 3a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), w brzmieniu obowiązującym do 1 stycznia 2008 r., a obecnie ma obowiązek dopłaty składek i przekazuje po 30 czerwca 2008 r. dokumenty rozliczeniowe korygujące za okres do grudnia 2007 r pracownik młodociany były pracownik mianowany lub były urzędnik służby cywilnej, z którym został rozwiązany stosunek pracy, pobierający świadczenie pieniężne za okres po ustaniu zatrudnienia pracownik podlegający ubezpieczeniom społecznym i ubezpieczeniu zdrowotnemu, opłacający składki na własne ubezpieczenia w przypadku określonym w art. 109 rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 74 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 05, t. 1, str. 83), zwanego dalej rozporządzeniem Rady (EWG) nr 574/72 albo w art. 21 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. UE L 284 z , str. 1), zwanego dalej rozporządzeniem Rady (WE) nr 987/ ) Ze zmianami wprowadzonymi przez 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 13 maja 2011 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów (Dz. U. Nr 109, poz. 633), które weszło w życie z dniem 14 czerwca 2011 r. z wyjątkiem 1 pkt 1 lit. d w części dotyczącej kodów tytułu ubezpieczenia i oraz pkt 2, które weszły w życie z dniem 1 października 2011, r. oraz 1 pkt 9 13) rozporządzenia, Ze zmianami wprowadzonymi o którym mowa przez w odnośniku 1 rozporządzenia 3; 1 pkt Ministra 9 lit. Pracy a tiret i drugie Polityki wszedł Społecznej w życie z dnia z 13 dniem maja września r. zmieniającego 2013 r., rozporządzenie 1 pkt 9 lit. a w tiret sprawie piąte określenia wszedł w wzorów życie z zgłoszeń dniem do 1 kwietnia ubezpieczeń 2014 społecznych r. i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów (Dz. U. Nr 109, poz. 633), które weszło w życie z dniem 14 czerwca 2011 r. z wyjątkiem 1 pkt 1 lit. d w części dotyczącej kodów tytułu ubezpieczenia i oraz pkt 2, które weszły w życie z dniem 1 października 2011 r., oraz 1 pkt 9 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3; 1 pkt 9 lit. a tiret drugie wszedł w życie z dniem 19 września 2013 r., 1 pkt 9 lit. a tiret piąte wszedł w życie z dniem 1 kwietnia 2014 r.

Pokazać jeszcze