Spis treści C Z Ę Ś Ć I I URAZY 49 C Z Ę Ś Ć I WPROWADZENIE DO OBRAZOWANIA W ORTOPEDII 1. Diagnostyka radiologiczna w urazach 51

Transkrypt

1 Spis treści Predmowa xiv Przedmowa do drugiego wydania polskiego xv C Z Ę Ś Ć I I URAZY 49 Podziękowania xvi ROZDZIAŁ 4 C Z Ę Ś Ć I WPROWADZENIE DO OBRAZOWANIA W ORTOPEDII 1 ROZDZIAŁ 1 Rola radiologa w ortopedii 3 Zalecane piśmiennictwo 14 ROZDZIAŁ 2 Techniki obrazowania stosowane w ortopedii 15 Wybór metody obrazowania 15 Techniki obrazowania 15 Radiografia konwencjonalna 15 Zdjęcia powiększone 16 Zdjęcia obciążeniowe 16 Zdjęcie pomiarowe (skanogram) 16 Prześwietlenie i zapis na kasecie wideo 16 Radiografia cyfrowa (DR) 17 Zdjęcia warstwowe 18 Tomografia komputerowa (TK) 18 Artrografia 24 Tenografia i bursografia 25 Angiografia 26 Mielografia 26 Dyskografia 26 Ultrasonografia (USG) 27 Scyntygrafia (badanie radioizotopowe kości) 29 Difosfoniany 32 Gal Ind 32 Nanokoloid 32 Immunoglobuliny 34 Peptydy chemotaktyczne 34 Jod 34 Gadolin 35 Pozytonowa tomografia emisyjna (PET), PET/TK i PET/MR 35 Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) 35 Zalecane piśmiennictwo 43 ROZDZIAŁ 3 Tworzenie i wzrost kości 45 Zalecane piśmiennictwo 47 Diagnostyka radiologiczna w urazach 51 Radiologiczne metody obrazowania 51 Radiografia i prześwietlenie 51 Tomografia komputerowa (TK) 51 Scyntygrafia 51 Artrografia 51 Tenografia i bursografia 57 Mielografia i dyskografia 57 Angiografia 57 Obrazowanie rezonansem magnetycznym (MR) 57 Złamania i zwichnięcia 59 Rozpoznanie 59 Ocena złamań w obrazie RTG 59 Objawy pośrednie jako wskazówki diagnostyczne 62 Rentgenowska ocena zwichnięć 66 Monitorowanie wyników leczenia 66 Gojenie złamania i powikłania 67 Inne powikłania złamań i zwichnięć 72 Złamania z przeciążenia (złamania zmęczeniowe) 84 Urazy tkanek miękkich 87 Informacje praktyczne do zapamiętania 89 Zalecane piśmiennictwo 90 ROZDZIAŁ 5 Kończyna górna I 92 Obręcz barkowa 92 Rozważania anatomiczno-radiologiczne 92 Urazy obręczy barkowej 102 Złamania okolicy stawu ramiennego 102 Zwichnięcia stawu ramiennego 113 Zespoły cieśni 120 Rozerwanie pierścienia rotatorów 121 Urazy części chrzęstnych obrąbka stawowego 123 Urazy więzadeł obrąbkowo-ramiennych 127 Inne zmiany 127 Informacje praktyczne do zapamiętania 134 Zalecane piśmiennictwo 135 ROZDZIAŁ 6 Kończyna górna II 137 Staw łokciowy 137 Rozważania anatomiczno-radiologiczne 137 Uszkodzenia stawu łokciowego 148 Złamania okolicy stawu łokciowego 148 Kostno-chrzęstna martwica oddzielająca (osteochondritis dissecans) główki kości ramiennej 160 vi Greenspan_wstep.indd :11

2 S P IS T RE Ś CI Zwichnięcia w stawie łokciowym 162 Urazy tkanek miękkich 165 Informacje praktyczne do zapamiętania 166 Zalecane piśmiennictwo 16 ROZDZIAŁ 7 Kończyna górna III 168 Dalsza część przedramienia 168 Rozważania anatomiczno-radiologiczne 168 Urazy dalszej części przedramienia 168 Złamania dalszego odcinka kości promieniowej 168 Uraz tkanek miękkich w okolicy stawu promieniowo-łokciowego dalszego 182 Nadgarstek i ręka 184 Rozważania anatomiczno-radiologiczne 184 Urazy nadgarstka 190 Złamania kości nadgarstka 190 Choroba Kienböcka 206 Zespół wklinowania haczykowato-księżycowatego 209 Zwichnięcia kości nadgarstka 209 Niestabilność nadgarstka 220 Urazy ręki 221 Złamania kości śródręcza 221 Urazy tkanek miękkich ręki 223 Informacje praktyczne do zapamiętania 225 Zalecane piśmiennictwo 226 ROZDZIAŁ 8 Kończyna dolna I 228 Obręcz miednicy 228 Uwarunkowania anatomiczno-radiologiczne 228 Urazy miednicy i panewki stawu biodrowego 234 Klasyfikacja złamań miednicy 234 Złamania miednicy 236 Złamania panewki 238 Urazy obrąbka stawowego 243 Zespół ciasnoty udowo-panewkowej (femoroacetabular impingement syndrome FAI) 247 Bliższa część kości udowej 247 Urazy bliższej części kości udowej 247 Złamania bliższej części kości udowej 247 Zwichnięcia stawu biodrowego 255 Informacje praktyczne do zapamiętania 256 Zalecane piśmiennictwo 256 ROZDZIAŁ 9 Kończyna dolna II 258 Staw kolanowy 258 Anatomia radiologiczna 258 Urazy stawu kolanowego 268 Złamania stawu kolanowego 268 Choroba Sinding-Larsen-Johanssona 282 Choroba Osgood-Schlattera 285 Urazy chrząstek stawu kolanowego 286 Uszkodzenia tkanek miękkich okołostawowych kolana 292 Informacje praktyczne do zapamiętania 305 Zalecane piśmiennictwo 306 Greenspan_wstep.indd 7 vii ROZDZIAŁ 10 Kończyna dolna III 308 Staw skokowy i stopa 308 Rozważania anatomiczno-radiologiczne 308 Diagnostyka obrazowa stawu skokowego i stopy 310 Urazy stawu skokowego 324 Złamania w obrębie stawu skokowego 324 Urazy tkanek miękkich w okolicy stawu skokowego i stopy 337 Urazy stopy 343 Złamania w obrębie stopy 343 Powikłania 354 Zwichnięcia w obrębie stopy 354 Zespół cieśni stępu 360 Zespół zatoki stępu 360 Informacje praktyczne do zapamiętania 360 Zalecane piśmiennictwo 361 ROZDZIAŁ 11 Kręgosłup 363 Odcinek szyjny kręgosłupa 363 Zagadnienia anatomiczno-radiologiczne 363 Urazy odcinka szyjnego kręgosłupa 373 Złamania kłykci potylicznych 377 Zwichnięcia w obrębie połączenia szczytowo-potylicznego 378 Złamania kręgów C1 i C2 382 Złamania środkowego i dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego 386 Zablokowanie stawów międzykręgowych 392 Odcinek piersiowo-lędźwiowy kręgosłupa 397 Zagadnienia anatomiczno-radiologiczne 397 Urazy odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa 402 Złamania odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa 402 Złamania ze zwichnięciem 413 Kręgoszczelina i kręgozmyk 413 Urazy w obrębie połączenia krążkowo-kręgowego 419 Informacje praktyczne do zapamiętania 426 Zalecane piśmiennictwo 426 C Z Ę Ś Ć I I I CHOROBY ZAPALNE I ZWYRODNIENIOWE STAWÓW 429 ROZDZIAŁ 12 Obraz radiologiczny procesów zwyrodnieniowych i zapalnych stawów 431 Metody diagnostyki obrazowej 431 Radiodiagnostyka konwencjonalna 431 Zdjęcia bezpośrednio powiększone 431 Tomografia konwencjonalna, tomografia komputerowa, artrografia 431 Scyntygrafia 431 Ultrasonografia 438 Rezonans magnetyczny :11

3 viii SPIS TREŚCI Zapalenia i zmiany zwyrodnieniowe stawów 439 Rozpoznanie 439 Dane kliniczne 439 Cechy charakterystyczne w badaniach obrazowych 443 Postępowanie 452 Monitorowanie efektów leczenia 452 Powikłania leczenia chirurgicznego 455 Informacje praktyczne do zapamiętania 457 Zalecane piśmiennictwo 460 ROZDZIAŁ 13 Choroba zwyrodnieniowa stawów 461 Choroba zwyrodnieniowa stawów 461 Choroba zwyrodnieniowa dużych stawów 461 Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego 461 Zespół konfliktu obrąbkowego stawu biodrowego (FAI) 466 Leczenie 468 Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego 470 Choroba zwyrodnieniowa innych dużych stawów 474 Choroba zwyrodnieniowa małych stawów 474 Pierwotna choroba zwyrodnieniowa w stawach ręki 474 Wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów ręki 474 Choroba zwyrodnieniowa stawów stopy 476 Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa 476 Choroba zwyrodnieniowa stawów maziówkowych 476 Choroba zwyrodnieniowa krążków międzykręgowych 480 Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające trzonów kręgowych 480 Uogólniona samoistna hiperostoza kośćca 480 Powikłania choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa 480 Kręgozmyk zwyrodnieniowy 480 Stenoza kanału kręgowego 483 Artropatia neurogenna 484 Informacje praktyczne do zapamiętania 486 Zalecane piśmiennictwo 488 ROZDZIAŁ 14 Choroby reumatoidalne stawów 490 Nadżerkowe zapalenie stawów (osteoarthritis erosiva) 490 Leczenie 490 Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) 491 RZS u dorosłych 491 Czynniki reumatoidalne 491 Cechy widoczne w badaniach obrazowych 491 Zajęcie dużych stawów 491 Zmiany w małych stawach 497 Zajęcie kręgosłupa 499 Powikłania RZS 500 Guzkowatość reumatoidalna 500 Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów 503 Choroba Stilla 503 Wielostawowe młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów 503 Młodzieńcze zapalenie stawów z kilkustawowym początkiem 503 Inne typy młodzieńczego zapalenia stawów 504 Charakterystyczne cechy w badaniu obrazowym 504 Leczenie 506 Spondyloartropatie seronegatywne 506 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 506 Cechy kliniczne 506 Cechy charakterystyczne w badaniach obrazowych 508 Zespół Reitera (reaktywna choroba zwyrodnieniowa stawów) 508 Obraz kliniczny 508 Charakterystyczne cechy w badaniu obrazowym 508 Łuszczycowe zapalenie stawów 509 Cechy kliniczne 509 Charakterystyczne cechy w badaniach obrazowych 516 Artropatie enteropatyczne 516 Informacje praktyczne do zapamiętania 516 Zalecane piśmiennictwo 517 ROZDZIAŁ 15 Różne choroby zapalne i zwyrodnieniowe stawów 519 Artropatie w przebiegu chorób tkanki łącznej 519 Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) 519 Twardzina (sklerodermia) 519 Zapalenie wielomięśniowe (polymyositis) i skórno-mięśniowe (dermatomyositis) 524 Mieszana choroba tkanki łącznej 524 Zapalenie naczyń 524 Artropatie o podłożu metabolicznym i wewnątrzwydzielniczym (endokrynnym) 526 Dna moczanowa 526 Hiperurikemia 526 Badanie płynu maziowego 526 Cechy charakterystyczne w badaniu obrazowym 528 Artropatia z odkładania się kryształów dwuwodzianu pirofosforanu wapnia, artropatia pirofosforanowa (CPPD) 531 Cechy kliniczne 531 Cechy charakterystyczne w badaniu obrazowym 535 Artropatia z odkładania kryształów hydroksyapatytu (CHA) 535 Hemochromatoza 535 Alkaptonuria (ochronoza) 537 Nadczynność przytarczyc 537 Akromegalia 538 Inne schorzenia 538 Amyloidoza 538 Wieloogniskowa retikulohistiocytoza 539 Hemofilia 540 Artropatia Jaccouda 541 Zmiany zapalne stawów związane z AIDS 541 Infekcyjne zapalenia stawów 542 Informacje praktyczne do zapamiętania 542 Zalecane piśmiennictwo 543

4 CZĘŚĆ IV GUZY i ZMIANY GUZOPODOBNE 545 ROZDZIAŁ 16 Radiologiczna ocena guzów oraz zmian guzopodobnych 547 Klasyfikacja guzów i zmian guzopodobnych 547 Radiologiczne techniki obrazowania 547 Konwencjonalne zdjęcia RTG 547 Tomografia komputerowa 549 Pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa (PET) i PET-TK 550 Arteriografia 550 Mielografia 556 Rezonans magnetyczny 556 Scyntygrafia kości 559 Procedury interwencyjne 560 Guzy i zmiany guzopodobne kości 561 Rozpoznanie 561 Dane kliniczne 561 Metody obrazowania 563 Cechy zmian kostnych na zdjęciach rentgenowskich 564 Postępowanie 579 Monitorowanie wyników leczenia 580 Powikłania 581 Guzy tkanek miękkich 581 Informacje praktyczne do zapamiętania 586 Zalecane piśmiennictwo 587 ROZDZIAŁ 17 Guzy łagodne i zmiany guzopodobne I 589 Łagodne zmiany osteoblastyczne (związane z kościotworzeniem) 589 Kostniak (osteoma) 589 Diagnostyka różnicowa 589 Kostniak kostninowy (osteoid osteoma) 590 Diagnostyka różnicowa 599 Powikłania 601 Leczenie 604 Kostniak zarodkowy (osteoblastoma) 606 Diagnostyka różnicowa 609 Leczenie 611 Informacje praktyczne do zapamiętania 611 Zalecane piśmiennictwo 612 ROZDZIAŁ 18 Guzy łagodne i zmiany nowotworopodobne II 614 Łagodne zmiany chondroblastyczne 614 Chrzęstniak śródkostny (chrzęstniak) 614 Rozpoznanie różnicowe 620 Powikłania 621 Leczenie 621 Chrzęstniakowatość śródkostna (choroba Olliera) 621 Powikłania 623 SPIS TREŚCI Kostniakochrzęstniak 623 Powikłania 627 Leczenie 629 Mnogie wyrośle kostno-chrzęstne 629 Powikłania 632 Leczenie 632 Chrzęstniak zarodkowy 632 Leczenie i powikłania 635 Włókniak chrzęstno-śluzowaty 635 Diagnostyka różnicowa 638 Leczenie 638 Informacje praktyczne do zapamiętania 638 Zalecane piśmiennictwo 638 ROZDZIAŁ 19 Guzy łagodne i zmiany nowotworopodobne III 641 Korowy ubytek włóknisty i włókniak niekostniejący 641 Powikłania i leczenie 641 Łagodny włókniak histiocytarny 641 Desmoid okostnowy 646 Rozpoznanie różnicowe 646 Dysplazja włóknista 647 Dysplazja włóknista jednokostna 647 Dysplazja włóknista wielokostna 651 Powikłania 657 Schorzenia towarzyszące 658 Zespół Albright-McCune 658 Zespół Mazabraud 658 Dysplazja kostno-włóknista 658 Powikłania i leczenie 662 Włókniak desmoplastyczny 662 Informacje praktyczne do zapamiętania 664 Zalecane piśmiennictwo 665 ROZDZIAŁ 20 Guzy łagodne i zmiany nowotworopodobne IV 667 Pojedyncza torbiel kostna 667 Powikłania i rozpoznanie różnicowe 667 Leczenie 667 Torbiel tętniakowata kości 667 Powikłania i rozpoznanie różnicowe 675 Leczenie 680 Odmiana lita torbieli tętniakowatej kości (solid variant of aneurysmal bone cyst) 680 Guz olbrzymiokomórkowy 680 Rozpoznanie różnicowe 684 Leczenie i powikłania 686 Włóknisto-chrzęstny guz mezenchymalny 687 Naczyniak 688 Rozpoznanie różnicowe 693 Leczenie 693 Tłuszczak śródkostny 695 Nienowotworowe zmiany imitujące nowotwory 695 Ganglion śródkostny 697 Guz brunatny w przebiegu nadczynności przytarczyc 697 ix

5 x SPIS TREŚCI Histiocytoza X (histiocytoza komórek Langerhansa, ziarniniak kwasochłonny) 697 Choroba Chestera-Erdheima 700 Zawał szpiku kostnego 701 Kostniejące zapalenie mięśni 701 Informacje praktyczne do zapamiętania 702 Zalecane piśmiennictwo 703 ROZDZIAŁ 21 Złośliwe guzy kości I 706 Mięsak kostny (kostniakomięsak, mięsak kościopochodny, osteosarcoma, sarcoma osteogenes) 706 Pierwotny mięsak kostny 706 Mięsak kostny typowy 706 Mięsak kostny śródkostny (centralny) o niskim stopniu złośliwości 709 Mięsak kostny teleangiektatyczny 709 Mięsak kostny drobnokomórkowy 714 Mięsak kostny włóknisto-histiocytarny 714 Mięsak kostny warstwy korowej (obwodowy) 715 Mięsak kostny szczękowy (gnathic osteosarcoma) 715 Mięsak kostny wieloogniskowy (multicentric osteosarcoma) 716 Mięsak kostny przykostny (powierzchniowy) (osteosarcoma juxtacorticale) 717 Mięsak kostny tkanek miękkich (pozakostny) (extraskeletal) 718 Kostniakomięsaki o nietypowym obrazie klinicznym 724 Wtórne mięsaki kostne 727 Mięsaki chrzęstne 727 Mięsaki chrzęstne pierwotne 727 Mięsak chrzęstny typowy 727 Mięsak chrzęstny jasnokomórkowy 728 Mięsak chrzęstny mezenchymalny 728 Mięsak chrzęstny odróżnicowany 729 Mięsak chrzęstny przykostny okostnowy (chondrosarcoma juxtacorticale periosteale) 733 Mięsaki chrzęstne wtórne 735 Informacje praktyczne do zapamiętania 735 Zalecane piśmiennictwo 737 ROZDZIAŁ 22 Guzy złośliwe kości II 740 Włókniakomięsak i złośliwy włókniak histiocytarny 740 Diagnostyka różnicowa 740 Powikłania i leczenie 740 Mięsak Ewinga 741 Diagnostyka różnicowa 743 Leczenie 747 Chłoniak złośliwy 747 Diagnostyka różnicowa 747 Leczenie 748 Szpiczak 748 Diagnostyka różnicowa 752 Powikłania i leczenie 752 Szkliwiak 754 Leczenie 755 Struniak 755 Powikłania i leczenie 757 Pierwotny mięsak gładkokomórkowy kości 757 Śródbłoniak krwionośny (hemangioendothelioma) i mięsakonaczyniak krwionośny (angiosarcoma) 757 Zmiany łagodne o potencjalnej złośliwości 759 Zawał szpiku kostnego 760 Przewlekła przetoka w przebiegu przewlekłego zapalenia kości i szpiku 760 Nerwiakowłókniakowatość splotowata (neurofibromatosis plexiformis) 760 Choroba Pageta 760 Mięsak indukowany radioterapią 762 Przerzuty nowotworowe do układu kostnego 762 Powikłania 765 Informacje praktyczne do zapamiętania 765 Zalecane piśmiennictwo 768 ROZDZIAŁ 23 Guzy i zmiany guzopodobne stawów 771 Zmiany łagodne 771 (Kostniako)chrzęstniakowatość maziówkowa 771 Diagnostyka różnicowa 771 Barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej (pigmented villonodular synovitis PVNS) 774 Diagnostyka różnicowa 777 Leczenie 777 Naczyniak maziówkowy 777 Diagnostyka różnicowa 779 Tłuszczak drzewiasty 779 Guzy złośliwe 779 Mięsak maziówkowy 779 Chrzęstniakomięsak maziówkowy 782 Diagnostyka różnicowa 782 Złośliwe barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej 782 Informacje praktyczne do zapamiętania 785 Zalecane piśmiennictwo 785 CZĘŚĆ V ZAKAŻENIA 787 ROZDZIAŁ 24 Diagnostyka radiologiczna zakażeń układu mięśniowo-szkieletowego 789 Zakażenia układu mięśniowo-szkieletowego 789 Zapalenie kości i szpiku kostnego (osteomyelitis) 789 Infekcyjne zapalenie stawów 789 Zakażenie tkanek miękkich skóry (cellulitis) 789 Zakażenia kręgosłupa 789 Diagnostyka radiologiczna zakażeń układu mięśniowo- -szkieletowego 791 Konwencjonalne zdjęcia RTG i artrografia 791 Badanie scymtygraficzne 791 Arteriografia, mielografia, wenografia i ultrasonografia 795

6 SPIS TREŚCI xi Rezonans magnetyczny 795 Procedury inwazyjne 796 Monitorowanie leczenia i powikłania zakażeń 798 Informacje praktyczne do zapamiętania 798 Zalecane piśmiennictwo 799 ROZDZIAŁ 25 Zapalenie kości i szpiku, infekcyjne zapalenie stawów, infekcje tkanek miękkich 800 Zapalenie kości i szpiku 800 Ropne zapalenie kości 800 Ostre i przewlekłe zapalenie kości i szpiku 800 Podostre zapalenie kości i szpiku 800 Nieropne zakażenie kości 800 Gruźlica 800 Zakażenia grzybicze 800 Kiłowe zapalenie kości 806 Diagnostyka różnicowa zapalenia kości i szpiku 806 Infekcyjne zapalenie stawów 808 Ropne zapalenie stawów 808 Powikłania 808 Nieropne zakażenie stawów 809 Gruźlica stawowa 809 Inne infekcyjne zapalenia stawów 812 Zakażenia kręgosłupa 812 Zakażenia ropne 812 Zapalenia nieropne 812 Gruźlicze zapalenie kręgosłupa 812 Zakażenia tkanek miękkich 818 Informacje praktyczne do zapamiętania 818 Zalecane piśmiennictwo 819 CZĘŚĆ VI ZABURZENIA HORMONALNE I METABOLICZNE 821 ROZDZIAŁ 26 Radiologiczna ocena zaburzeń metabolicznych i hormonalnych 823 Skład i tworzenie kości 823 Ocena zaburzeń metabolicznych i hormonalnych 823 Metody obrazowania radiologicznego 823 Konwencjonalne zdjęcia RTG 823 Tomografia komputerowa 828 Scyntygrafia 828 Rezonans magnetyczny 828 Zastosowanie technik obrazowych w pomiarach gęstości mineralnej kości 828 Techniki radioizotopowe i rentgenowskie 828 Tomografia komputerowa 829 Ilościowa ultrasonografia 829 Informacje praktyczne do zapamiętania 830 Zalecane piśmiennictwo 831 ROZDZIAŁ 27 Osteoporoza, krzywica i osteomalacja 832 Osteoporoza 832 Osteoporoza uogólniona 832 Osteoporoza miejscowa 837 Krzywica i osteomalacja 838 Krzywica 838 Krzywica dziecięca 838 Krzywica oporna na witaminę D 839 Osteomalacja 842 Osteodystrofia nerkowa 844 Informacje praktyczne do zapamiętania 844 Zalecane piśmiennictwo 845 ROZDZIAŁ 28 Nadczynność przytarczyc 846 Patofizjologia 846 Fizjologia metabolizmu wapnia 846 Ocena rentgenowska 847 Powikłania 847 Informacje praktyczne do zapamiętania 851 Zalecane piśmiennictwo 851 ROZDZIAŁ 29 Choroba Pageta 852 Patofizjologia 852 Ocena radiologiczna 852 Diagnostyka różnicowa 854 Powikłania 859 Złamania patologiczne 859 Choroba zwyrodnieniowa stawów 859 Powikłania neurologiczne 859 Powikłania nowotworowe 859 Postępowanie ortopedyczne 863 Informacje praktyczne do zapamiętania 863 Zalecane piśmiennictwo 866 ROZDZIAŁ 30 Różne zaburzenia hormonalne i metaboliczne 868 Rodzinna hiperfosfatazja idiopatyczna 868 Ocena w badaniach obrazowych 868 Diagnostyka różnicowa 868 Akromegalia 868 Ocena rentgenowska 868 Choroba Gauchera 872 Klasyfikacja 872 Ocena radiologiczna 873 Powikłania 875 Leczenie 875 Wapnica guzowata 875 Patofizjologia 875 Ocena rentgenowska 876 Leczenie 876

7 xii SPIS TREŚCI Niedoczynność tarczycy 876 Patofizjologia 876 Ocena rentgenowska 876 Powikłania 878 Szkorbut 878 Patofizjologia 878 Ocena rentgenowska 878 Rozpoznanie różnicowe 879 Informacje praktyczne do zapamiętania 879 Zalecane piśmiennictwo 879 CZĘŚĆ VII WADY WRODZONE I ROZWOJOWE 881 ROZDZIAŁ 31 Wady kończyn górnych i dolnych 896 Wady obręczy barkowej i kończyn górnych 896 Wrodzone wysokie ustawienie łopatki 896 Zniekształcenie Madelunga 896 Wady obręczy miednicznej i stawu biodrowego 896 Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego (rozwojowa dysplazja stawu biodrowego) 896 Ocena w badaniu RTG 900 Pomiary 900 Artrografia oraz tomografia komputerowa 903 Ultrasonografia 903 Klasyfikacja 905 Leczenie 905 Powikłania 908 Ogniskowy niedorozwój bliższego końca kości udowej 908 Podział i ocena rentgenowska 908 Leczenie 909 Choroba Legg-Calvé-Perthesa 909 Ocena radiologiczna 910 Podział 910 Rozpoznanie różnicowe 911 Leczenie 912 Złuszczenie (epifizjoliza) głowy kości udowej 914 Ocena radiologiczna 915 Leczenie i powikłania 915 Wady kończyn dolnych 915 Wrodzona piszczel szpotawa 918 Ocena zmian w badaniach obrazowych oraz rozpoznanie różnicowe 918 Klasyfikacja 919 Leczenie 920 Dysplazja nasadowa połowicza 920 Ocena w badaniu RTG i leczenie 920 Stopa końsko-szpotawa (pes equino-varus) 922 Pomiary i ocena w badaniu RTG 922 Leczenie 923 Wrodzone pionowe ustawienie kości skokowej 924 Ocena w badaniu RTG 924 Leczenie 925 Połączenie (koalicja) kości stępu 925 Połączenie piętowo-łódkowate 927 Połączenie skokowo-łódkowate 927 Połączenie skokowo-piętowe 927 Informacje praktyczne do zapamiętania 928 Zalecane piśmiennictwo 929 ROZDZIAŁ 33 Skolioza kręgosłupa i schorzenia z uogólnionym zajęciem układu kostnego 931 Skolioza kręgosłupa 931 Skolioza idiopatyczna 931 Skolioza wrodzona 931 Inne skoliozy 931 Ocena radiologiczna 931 Pomiary 931 Leczenie 938 Schorzenia przebiegające z uogólnionym zajęciem układu kostnego 941 Nerwiakowłókniakowatość (neurofibromatosis) 941 Łamliwość kości (osteogenesis imperfecta) 943 Podział 943 Ocena radiologiczna 945 Diagnostyka różnicowa 945 Leczenie 948 Achondroplazja 950 Mukopolisacharydozy 951 Postępujące kostniejące zapalenie mięśni (myositis ossificans progressiva) 951 Ocenia radiologiczna 951 Histopatologia 953 Dysplazje kostne przebiegające ze sklerotyzacją (dysplazje osteosklerotyczne) 953 Osteopetroza (osteopetrosis, choroba marmurowa) 955 Pyknodysostoza (choroba Maroteaux-Lamy, pycnodysostosis) 957 Zgęszczenia utkania kostnego (enostosis, wyspa kostna, insula compacta), osteopoikilia (osteopoikiliosis) i osteopatia prążkowana (osteopathia striata) 958 Postępująca dysplazja trzonowa (progressive diaphyseal dysplasia, choroba Camuratiego-Engelmanna) 959 Dziedziczna mnoga sklerotyzacja trzonowa (choroba Ribbinga) 963 Dysplazja nasadowo-czaszkowa 963 Meloreostoza (melorheostosis) 963 Inne mieszane dysplazje osteosklerotyczne 964 Informacje praktyczne do zapamiętania 964 Zalecane piśmiennictwo 965 Dodatkowe źródła ilustracji 969 Indeks 971

8 106 CZĘŚĆ II Urazy T a b e l a 5. 2 Standardowe i specjalne projekcje rentgenowskie w przypadkach urazów obręczy barkowej Projekcja Demonstracja AP (przednio-tylna) Ramię w pozycji neutralnej Ramię uniesione W rotacji wewnętrznej W rotacji zewnętrznej pod kątem 40 ku tyłowi (Grasheya) Złamania: Głowy i szyjki kości ramiennej Obojczyka Łopatki Przednie zwichnięcie Uszkodzenie Bankarta Poziom tłuszcz-krew (objaw FBI) Uszkodzenie Hilla-Sachsa Złamanie kompresyjne głowy kości ramiennej w wyniku zwichnięcia tylnego Szpara stawu ramiennego Wydrążenia stawowe z profilu Zwichnięcie tylne 15 pochylenie lampy RTG Staw barkowo-obojczykowy Rozerwanie stawu barkowo-obojczykowego Złamanie obojczyka Projekcja z obciążeniem Projekcja pachowa Projekcja West Point Projekcja boczna transtorakalna Projekcja styczna (głowa kości ramiennej) Projekcja Y (przezłopatkowa) Projekcja skośna (outlet) Utajone podwichnięcie w stawie barkowo-obojczykowym Zwichnięcie w stawie barkowo-obojczykowym Stosunek między głową kości ramiennej a wydrążeniem stawowym łopatki Przednie i tylne przemieszczenia Złamania kompresyjne, w wyniku zwichnięć przednich i tylnych Złamania: Bliższego odcinka kości ramiennej Łopatki Te same struktury, co w projekcji pachowej Przednio-dolny brzeg panewki Stosunek między głową kości ramiennej a panewką Złamania bliższego odcinka kości ramiennej Bruzda międzyguzkowa Stosunek między głową kości ramiennej a wydrążeniem stawowym łopatki Złamania: Bliższego odcinka kości ramiennej Trzonu łopatki Wyrostka kruczego Wyrostka barkowego Łuk kruczo-barkowy Pierścień rotatorów Zdjęcie RTG wykonane w projekcji AP na ogół wystarcza do uwidocznienia urazu, jednak może być konieczne wykonanie projekcji transtorakalnych lub projekcji Y przezłopatkowej, zwłaszcza dla oceny stopnia przemieszczenia lub ustawienia kątowego odłamów złamania (Ryc. 5.28). Radiogram wykonany z uniesieniem ramienia może pokazać obecność krwi lub tkanki tłuszczowej wewnątrz torebki stawowej (objaw tłuszcz-krew, FBI zob. Ryc. 4.34A), co wskazuje na złamanie przezstawowe. Tradycyjny podział urazów odcinka bliższego kości ramiennej, dokonywany ze względu na wysokość położenia złamania oraz mechanizm urazu, okazuje się nieadekwatny dla opisu wielu typów złamań z przemieszczeniem. Czterosegmentowa klasyfikacja Neera z 1970 roku była zawiła i trudna do stosowania w praktyce. Autor poddał ją więc modyfikacji, upraszczając podział poszczególnych grup złamań. Klasyfikacja złamań z przemieszczeniem zależy od dwóch głównych czynników: liczby przemieszczonych odłamów oraz przemieszczenia segmentu kluczowego. Złamania części bliższej kości ramiennej mogą dotyczyć jednego lub wszystkich czterech jej głównych segmentów segmentu stawowego (na poziomie szyjki anatomicznej), guzka większego, guzka mniejszego oraz trzonu kości ramiennej (na poziomie szyjki chirurgicznej). Złamanie jednosegmentowe rozpoznajemy, gdy przemieszczenie pomiędzy poszczególnymi segmentami kości jest minimalne lub nie występuje wcale. W złamaniach dwusegmentowych przemieszczony jest tylko jeden z segmentów. W złamaniach trójsegmentowych przemieszczone są dwa segmenty, a co najmniej jeden z guzków wykazuje ciągłość z głową kości ramiennej. W złamaniach czterosegmentowych przemieszczone są trzy segmenty, w tym obydwa guzki kości ramiennej. Dwu-, trój- i czterosegmentowe złamania mogą, ale nie muszą wiązać się z przemieszczeniami odłamów kostnych, zarówno przednimi, jak i tylnymi. Gdy złamanie obejmuje powierzchnię stawową, klasyfikowane jest osobno do dwóch grup złamania z przednim przemieszczeniem, nazywane przez Neera złamaniem z rozszczepieniem głowy kości ramiennej, lub złamania z przemieszczeniem tylnym ( wklinowanym ) (Ryc. 5.29). Złamanie z jednym odłamem może obejmować dowolny jeden lub wszystkie odcinki anatomiczne części bliższej kości ramiennej. Przemieszczenie odłamów jest niewidoczne lub minimalnie mniejsze od 1 cm; ustawienie kątowe jest niewidoczne lub nie przekracza 45 ; odłamy złamania utrzymywane są razem przez pierścień rotatorów, torebkę stawową oraz nienaruszoną okostną. Złamania dwusegmentowe rozpoznajemy wtedy, gdy tylko jeden z czterech segmentów kości ramiennej jest przemieszczony w stosunku do trzech pozostałych, nieprzemieszczonych. Złamania tego typu mogą obejmować szyjkę anatomiczną, szyjkę chirurgiczną oraz guzki większy i mniejszy. Złamania dwusegmentowe, które obejmują szyjkę anatomiczną kości ramiennej z przemieszczeniem odłamu stawowego, mogą wiązać się z przerwaniem pierścienia rotatorów i powikłaniami, takimi jak nieprawidłowy zrost lub martwica fragmentów

9 ROZDZIAŁ 5 T a b e l a 5. 3 Uzupełniające techniki diagnostyczne stosowane w przypadkach urazów obręczy barkowej Technika Demonstracja Technika Demonstracja Kończyna górna I 107 Tomografia konwencjonalna/ /zdjęcia warstwowe niemal całkowicie zastąpiona przez TK Tomografia komputerowa (TK) Położenie odłamów kostnych oraz Ultrasonografia (USG) Rozerwanie pierścienia rotatorów przebieg szczeliny złamania w przypadkach złamań złożonych Proces gojenia: brak zrostu kostnego wtórna infekcja Artrografia Całkowite rozerwanie pierścienia rotatorów Stosunek między głową kości ramiennej a wydrążeniem pojedynczego lub podwójnego kontrastu Częściowe rozerwanie pierścienia rotatorów Zmiany patologiczne chrząstki oraz torebki stawowej* stawowym łopatki Mnogie odłamy kostne w złamaniach wieloodłamowych (w szczególności łopatki) Przemieszczenia odłamów złamania do jamy stawu Zmiany dotyczące błony maziowej* Zlepne zapalenie torebki stawowej Ciała chrzęstno-kostne w przestrzeni stawu* Zmiany w zakresie ścięgna mięśnia dwugłowego* Wewnątrzstawowa część ścięgna mięśnia dwugłowego * Dolna powierzchnia pierścienia rotatorów* Rezonans magnetyczny (MR) Zespół cieśni podbarkowej Całkowite i częściowe przerwanie pierścienia rotatorów Rozerwanie ścięgna mięśnia dwugłowego Przerwanie obrąbka panewki Niestabilność w stawie ramiennym Pourazowy krwotok dostawowy Artrografia TK z podwójnym kontrastem Wszystkie powyższe oraz: Zmiany w zakresie chrzęstnych części obrąbka panewki Ciała chrzęstno-kostne w jamie stawu Subtelne zmiany maziówkowe *Zmiany najlepiej widoczne w artrografii podwójnego kontrastu. Zmiany najlepiej widoczne na zdjęciach w pozycji stojącej. Zmiany najlepiej widoczne w artrografii MR. kostnych. W przypadkach złamań dwusegmentowych, które obejmują szyjkę chirurgiczną kości ramiennej z przemieszczeniem lub kątowym ustawieniem trzonu, rozróżnia się trzy typy złamań z wklinowaniem, bez wklinowania i z rozkawałkowaniem. Te typy złamań mogą być ponadto związane zarówno z przednim, jak i tylnym przemieszczeniem odłamów. W przypadku przemieszczeń przednich, złamanie zawsze obejmuje guzek większy, w przypadku przemieszczenia tylnego guzek mniejszy. Złamania trójsegmentowe mogą obejmować albo guzek większy, albo mniejszy, mogą również współwystępować z przemieszczeniem przednim lub tylnym. Dwa z czterech segmentów są przemieszczone w stosunku do dwóch pozostałych nieprzemieszczonych. Złamania czterosegmentowe obejmują guzek większy i mniejszy, w połączeniu ze złamaniem szyjki chirurgicznej i przemieszczeniem wszystkich czterech głównych segmentów (Ryc. 5.30). Mogą być związane z przednim lub tylnym przemieszczeniem. Złamania tego typu zwykle wiążą się z niedostatecznym ukrwieniem głowy kości ramiennej. Częstym powikłaniem jest martwica głowy kości ramiennej. Złamania obojczyka, to częsty uraz okołoporodowy, a także uraz wieku młodzieńczego powstający w następstwie bezpośredniego uderzenia w kość lub upadku, zaś w wieku dorosłym bywa wynikiem wypadków motocyklowych. Uraz ten można podzielić na trzy typy, w zależności od objętego złamaniem segmentu anatomicznego tej kości (Ryc. 5.31). Typową lokalizacją urazów obojczyka jest jego środkowa 1/3: złamania w tej części stanowią 80% wszystkich złamań tej kości. Rzadziej spotykane są złamania dalszej, czyli bocznej, (15%) oraz bliższej, czyli przyśrodkowej, (5%) jednej trzeciej obojczyka. W przypadkach złamań z przemieszczeniem, zwykle odłam bliższy jest uniesiony, a odłam dalszy jest przemieszczony przyśrodkowo i doogonowo. Złamania dalszego odcinka obojczyka Neer kwalifikuje do trzech typów (Ryc. 5.31B). Do typu pierwszego należą złamania bez znacznego przemieszczenia odłamów, z zachowaniem ciągłości więzadeł (Ryc. 5.32). Typ II, to złamania przemieszczone i zlokalizowane pomiędzy dwoma więzadłami kruczo-obojczykowym, które jest oderwane od środkowego odcinka obojczyka, a czworobocznym, które pozostaje w miejscu swojego przyczepu w odcinku dalszym obojczyka. Typ III, to złamania obejmujące powierzchnię stawową, jednak bez naruszenia przyczepów aparatu więzadłowego. Zdjęcie RTG obojczyka w projekcji AP zwykle wystarcza do uwidocznienia złamania, niezależnie od jego typu (Ryc. 5.33), jednak pomocna może się okazać również ta sama projekcja, wykonana z 15, dogłowowym pochyleniem lampy rentgenowskiej szczególnie w przypadkach złamań środkowej 1/3 obojczyka. W niektórych przypadkach, gdy rozpoznanie jest niepewne lub złamania nie daje się prawidłowo uwidocznić w konwencjonalnym badaniu RTG, skuteczniejsze mogą się okazać techniki trójspiralnego badania tomograficznego (Ryc. 5.34) lub spiralnego TK (Ryc i 5.36). Złamania łopatki są zawsze wynikiem urazu bezpośredniego, często doznanego podczas wypadku motocyklowego lub upadku z wysokości. Stanowią jedynie 1% wszystkich złamań, 3% uszkodzeń obręczy barkowej i 5% złamań całego stawu ramiennego. Ich klasyfikacja opiera się na lokalizacji anatomicznej zmian (Ryc. 5.37). Złamania w zakresie wydrążenia stawowego łopatki oraz jego brzegu stawowego są szczególnie istotne ze względu na swój przezstawowy charakter. Stanowią 10% wszystkich złamań łopatki, jednak mniej niż 10% z nich wykazuje znaczące przemieszczenia. Złamania brzegu wydrążenia stawowego podlegają osobnemu podziałowi na złamania obejmujące jego przednią lub tylną część. Złamania w zakresie wydrążenia stawowego podzielono na obejmujące segment dolny, poprzeczne pęknięcia wydrążenia stawowego rozciągające się na wcięcie łopatki oraz wyrostka kruczego łopatki, złamania centralnej części wydrążenia stawowego rozciągające się na całą łopatkę oraz kombinacje powyższych rodzajów złamań, zwykle z przemieszczeniami lub rozkawałkowaniem fragmentów kostnych (Ryc. 5.38).

10 ROZDZIAŁ Kończyna dolna I 8 Obręcz miednicy i bliższa część kości udowej Obręcz miednicy Złamania obejmujące struktury miednicy, następujące zazwyczaj podczas wypadków samochodowych lub upadków z wysokości, stanowią jedynie niewielki odsetek wszystkich urazów kośćca. Ich znaczenie polega na wiążącej się z nimi dużej chorobowości oraz umieralności, co spowodowane jest zazwyczaj towarzyszącym urazem dużych naczyń krwionośnych, nerwów i dolnych dróg moczowych. Ponieważ objawy kliniczne urazu miednicy nie zawsze są oczywiste, do postawienia właściwego rozpoznania niezbędne jest badanie radiologiczne. Złamania panewki stawowej stanowią około 20% wszystkich złamań miednicy i mogą, ale nie muszą wiązać się ze zwichnięciem stawu biodrowego. Złamania bliższej części kości udowej, czasami traktowane jako złamania stawu biodrowego, występują często u osób starszych na skutek niewielkich urazów. Częściej stwierdza się je u kobiet niż u mężczyzn (2:1). W odniesieniu do złamań wewnątrztorebkowych bliższej części kości udowej stosunek ten jest jeszcze wyższy i wynosi 5:1. Uwarunkowania anatomiczno-radiologiczne Głównymi metodami obrazowania stosowanymi do oceny zmian urazowych obręczy miednicy, panewki stawowej i bliższej części kości udowej są konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie i tomografia komputerowa (TK). Inne, pomocnicze techniki, niezbędne do pełnej oceny współistniejących uszkodzeń tkanek miękkich i narządów miednicy, to angiografia, służąca do oceny naczyń miednicy i cystouretrografia, służąca do oceny dolnych dróg moczowych. Do wykrycia dyskretnych złamań szyjki kości udowej i wczesnych stadiów pourazowej martwicy głowy kości udowej konieczne mogą być także badania radioizotopowe kości oraz rezonans magnetyczny (MR). Konwencjonalne zdjęcia RTG stosowane do oceny urazów miednicy i bliższej części kości udowej obejmują projekcje standardowe i dodatkowe, tj.: zdjęcie przednio-tylne (AP) miednicy, zdjęcie skośne przednie i tylne miednicy, zdjęcie przednio-tylne (AP) stawu biodrowego i zdjęcie osiowe stawu biodrowego. Czasem potrzebne są zdjęcia boczne przez pachwinę lub w innych projekcjach dodatkowych. Większość urazów, obejmujących części boczne kości krzyżowej, kości biodrowe, kulszowe, łonowe, głowę i szyjkę kości udowej, można adekwatnie ocenić na podstawie zdjęcia AP miednicy i stawu biodrowego (Ryc. 8.1). Projekcja ta obrazuje także ważny anatomiczny stosunek długiej osi szyjki kości udowej do długiej osi trzonu, czyli tzw. kąt szyjkowo-trzonowy. Prawidłowy kąt, zawarty między długimi osiami tych części, wynosi od125 do 135. Jego pomiar pomaga określić stopień przemieszczenia w złamaniach szyjki kości udowej. Ustawienie szpotawe charakteryzuje się zmniejszeniem kąta szyjkowo-trzonowego, a ustawienie koślawe jego zwiększeniem (Ryc. 8.2). Projekcja przednio-tylna jest jednak niewystarczająca do oceny całej kości krzyżowej, stawów krzyżowo-biodrowych i panewki stawu biodrowego. Uwidocznienie stawów krzyżowo-biodrowych wymaga albo projekcji tylno-przedniej, korzystniejszej przy kącie nachylenia lampy RTG w kierunku doogonowym o 25 do 30 albo projekcji przednio-tylnej przy kącie nachylenia lampy RTG o Projekcja ta, nazywana projekcją Fergusona, pomaga również w skutecznej ocenie urazów kości krzyżowej oraz gałęzi kości łonowej i kulszowej (Ryc. 8.3). Projekcje skośne, znane jako projekcje Judeta, służą do oceny panewki stawu biodrowego. Projekcja przednia (wewnętrzna) skośna pomaga prześledzić i ocenić kolumnę biodrowo-łonową (przednią) i tylny brzeg panewki (Ryc. 8.4). Projekcja tylna (zewnętrzna) skośna obrazuje kolumnę biodrowo-kulszową (tylną) i przedni brzeg panewki (Ryc. 8.5). Wysoką wartość w ocenie struktur bliższej części kości udowej i stawu biodrowego ma projekcja osiowa, pozwalająca trafnie ocenić złamania głowy oraz krętarza większego i mniejszego kości udowej (Ryc. 8.6). Natomiast projekcja boczna pachwinowa, która uwidacznia przednią i tylną powierzchnię głowy kości udowej oraz przedni brzeg panewki, przydaje się szczególnie do oceny przedniego lub tylnego przemieszczenia fragmentów złamania bliższej części kości udowej oraz stopnia rotacji głowy kości udowej. Projekcja ta, dzięki prawie rzeczywistemu obrazowi bocznemu bliższej części kości udowej, obrazuje też inną ważną cechę anatomiczną, kąt antewersji szyjki kości udowej, który prawidłowo wynosi od 25 do 30 (Ryc. 8.7). Pomocnicze techniki obrazowania odgrywają kluczową rolę w ocenie stanów urazowych miednicy i panewki stawu biodrowego, dostarczając informacji charakterystycznych i często niedostępnych innymi sposobami. Informacje te pomagają ortopedom w wyborze metody leczenia oraz mają znaczenie prognostyczne w złamaniach miednicy i panewki stawu biodrowego. Ponieważ wybór metody postępowania chirurgicznego w przypadku tych złamań zależy od oceny stabilności fragmentów złamania, od stwierdzenia, czy szczelina złamania ma zasięg wewnątrzstawowy oraz od obecności wewnątrzstawowych fragmentów, niezbędne jest wykonanie badania TK, które dostarcza informacji niemożliwych do uzyskania metodą zdjęć RTG w projekcjach standardowych i dodatkowych (Ryc. 8.8, zob. także 8.22, 8.23B-D). Poza oceną wielkości, liczby i położenia głównych odłamów oraz danych o stanie części stawu podtrzymujących ciężar ciała i o konfi- 228 Greenspan_r_008.indd :01

11 ROZDZIAŁ 8 Kończyna dolna I 229 Rotacja wewnętrzna o 15º A część boczna kości krzyżowej kość biodrowa kość krzyżowa staw krzyżowo- -biodrowy panewka stawowa głowa kości udowej kość łonowa kość kulszowa B RYCINA 8.1 Projekcja przednio-tylna. (A) W projekcji przednio-tylnej miednicy i biodra pacjent leży na plecach ze stopami w nieznacznej (15 ) rotacji wewnętrznej, która kompensuje prawidłową antewersję szyjki kości udowej (zob. Ryc. 8.7B), wydłużając jej obraz. W celu uwidocznienia całej miednicy promień centralny kierowany jest pionowo w środek miednicy; w badaniu wybiórczym jednego ze stawów biodrowych kieruje się go w kierunku badanej głowy kości udowej. (B) Zdjęcia RTG w tej projekcji przedstawia kości biodrowe, kość krzyżową, kość łonową, kość kulszową, jak również głowy i szyjki kości udowej oraz oba krętarze większe i mniejsze. Panewki są częściowo zasłonięte przez nakładające się głowy kości udowych, a stawy krzyżowo-biodrowe są widoczne en face. Prawidłowy kąt Zniekształcenie szpotawe Zniekształcenie koślawe A B C RYCINA 8.2 Kąt trzonowo-szyjkowy. (A) Kąt utworzony jest przez długie osie trzonu i szyjki kości udowej, jego prawidłowy zakres wynosi od 125 do 135. W ocenie złamań szyjki kości udowej z przemieszczeniem zmniejszenie kąta (B) odpowiada zniekształceniu szpotawemu, natomiast jego zwiększenie (C) charakteryzuje zniekształcenie koślawe.

12 ROZDZIAŁ 8 Kończyna dolna I 231 Przednia 45 A B RYCINA 8.5 Projekcja tylna skośna. (A) Przy projekcji tylnej skośnej miednicy (Judeta) pacjent leży na plecach i skręcony jest do przodu, ze zdrowym biodrem uniesionym o 45 (okienko). Promień centralny skierowany jest pionowo w kierunku zmienionego biodra. (B) Na zdjęciach RTG w tej projekcji dobrze zarysowana jest kolumna biodrowo-kulszowa (tylna) (strzałki) oraz przedni (otwarta strzałka)i tylny brzeg panewki stawowej (zakrzywiona strzałka) (zob. Ryc. 8.19) A B RYCINA 8.6 Projekcja osiowa. (A) W projekcji bocznej bliższej części kości udowej i stawu biodrowego, pacjent leży na plecach z nogami ugiętymi w kolanach, złączonymi podeszwami stóp i maksymalnie odwiedzionymi udami. W celu jednoczesnego uwidocznienia obu bioder, promień centralny ma przebieg pionowy lub jest pochylony pod kątem dogłowowo i skierowany na punkt nieco powyżej spojenia łonowego; w wybranym badaniu jednego biodra jest on skierowany w kierunku chorego biodra. (B) Zdjęcie RTG w tej projekcji przedstawia boczną część głowy kości udowej i oba krętarze.

13 232 CZĘŚĆ II Urazy 20 Przód B głowa kości udowej kąt antewersji krętarz większy A krętarz mniejszy guz RYCINA 8.7 Projekcja boczna pachwinowa. (A) W projekcji bocznej pachwinowej pacjent leży na plecach z wyprostowaną kończyną zajętą, kulszowy a drugą nogą uniesioną i odwiedzioną. Kaseta jest oparta o boczną część zmienionego biodra, a promień centralny biegnie poziomo w kierunku pachwiny z odchyleniem dogłowowym o ok. 20. (B) Zdjęcie RTG w tej projekcji przedstawia prawie rzeczywisty boczny obraz głowy kości udowej, pozwalając na ocenę jej przedniej i tylnej powierzchni. Przedstawia także kąt antewersji szyjki kości udowej, który prawidłowo wynosi od 25 do 30. A B prawdziwy staw maziówkowy spojenie łonowe przednia część panewki głowa kości udowej panewka tylna część panewki więzozrost RYCINA 8.8 TK stawów krzyżowo-biodrowych i stawów biodrowych. (A) TK na poziomie S2 przedstawia prawdziwe (maziówkowe) stawy krzyżowo-biodrowe. (B) Na przekroju przez staw biodrowy można wystarczająco dobrze ocenić stosunek głowy do panewki stawowej. Dobrze zarysowane są także kość łonowa i spojenie łonowe.

14 ROZDZIAŁ 8 Kończyna dolna I 233 T a b e l a 8. 1 Projekcje standardowe i specjalne, służące do oceny urazów miednicy, panewki stawowej i bliższej części kości udowej Projekcja Uwidocznienie Projekcja Uwidocznienie Przednio-tylna Kąt szyjki kości udowej Skośna (Judeta) przednia (wewnętrzna) Przednio-tylna z dogłowowym nachyleniem lampy RTG (projekcja Fergusona) lub tylno-przednia z lub bez z odchyleniem doogonowym Orientacyjne punkty (linie) radiologiczne odnoszące się do panewki: Biodrowo-łonowa Biodrowo-kulszowa Łza Köhlera Strop panewki Przedni brzeg panewki Tylny brzeg panewki Zniekształcenie szpotawe i koślawe Złamania awulsyjne Złamanie Malgaigne a Złamanie: Kości biodrowej (Duverneya) Kości kulszowej Kości łonowej Kości krzyżowej (w niektórych przypadkach) Głowy i szyjki kości udowej Zwichnięcia stawu biodrowego Złamania: Kości krzyżowej Gałęzi kości łonowej Kości kulszowej Urazy stawów krzyżowo-biodrowych tylna (zewnętrzna) Boczna (osiowa) Boczne przez pachwinę Linia biodrowo-łonowa Złamania: Kolumny przedniej (biodrowo-łonowej) Tylnego brzegu panewki Blaszka czworoboczna Złamania: Kolumny tylnej (biodrowo- -kulszowej) Przedniego brzegu panewki Złamania: Głowy i szyjki kości udowej Krętarzy większego i mniejszego Kąt antewersji szyjki kości udowej Przednia i tylna warstwa korowa szyjki kości udowej Guz kulszowy Rotacja i przemieszczenie głowy kości udowej w złamaniach podgłowowych guracji odłamów złamania, badanie TK pozwala uwidocznić tkanki miękkie i ocenić ich współistniejące uszkodzenia. Jednak w przypadku ciężkich urazów, wymagających natychmiastowej interwencji chirurgicznej, badanie TK bywa niepożądane jako zbyt czasochłonne. W takich przypadkach krócej trwa wykonanie konwencjonalnych zdjęć RTG, pozwalających na natychmiastowe rozpoznanie typu urazu. TK jest szczególnie skuteczna w pooperacyjnej ocenie ustawienia odłamów złamania i w ocenie procesu gojenia złamania. MR zwiększa możliwości oceny stanów urazowych stawu biodrowego. W szczególności pozwala postawić szybkie, precyzyjne i zasadne ekonomicznie rozpoznanie radiologiczne złamań utajonych, może pomóc w ujawnieniu zmian urazowych, takich jak stłuczenie kości (mikrozłamania beleczek kostnych), będących przyczyną bólu biodra w sytuacji, gdy w wywiadzie brak danych o urazie z przeszłości. MR skuteczny jest także w diagnostyce pourazowej martwicy głowy kości udowej oraz w rozpoznawaniu i ilościowej ocenie stopnia uszkodzenia mięśni i wysięku/krwi w stawie, niezmiennie towarzyszącym przednim i tylnym zwichnięciom stawu biodrowego. Złamania miednicy narażają na uszkodzenia układ moczowy. Do uszkodzeń pęcherza moczowego dochodzi u 6% pacjentów, do uszkodzeń cewki moczowej u 10%. Ocena tych urazów wymaga wykonania badań kontrastowych układu moczowego, tj. tomografii komputerowej (TK), dożylnej urografii (IVP) i cystouretrografii. Do oceny uszkodzeń układu naczyniowego mogą okazać się konieczne arteriografia i wenografia naczyń miednicy. Dodatkowo, diagnostyczny cel angiografii można połączyć z procedurą interwencyjną, np. embolizacją w celu opanowania krwotoku. Powyższe uwagi podsumowują Tabele 8.1 i 8.2 oraz Rycina 8.9. T a b e l a 8. 2 Pomocnicze techniki obrazowania w ocenie urazów miednicy, panewki i bliższej części kości udowej Technika Uwidocznienie Technika Uwidocznienie Tomografia komputerowa (TK) MR Angiografia TK Położenie fragmentów i rozszerzenie linii złamania w złamaniach złożonych, w szczególności w obrębie miednicy i panewki stawu biodrowego Części stawu obciążone masą ciała Stawy krzyżowo-biodrowe Odłamy wewnątrzstawowe Urazy tkanek miękkich Urazy tkanek miękkich Współistniejące urazy moczowodów, pęcherza moczowego i cewki moczowej Martwica pourazowa Złamania utajone Stłuczenia kości (mikrozłamania beleczek kostnych) Urazy układu naczyniowego Scyntygrafia kości Urografia, cystouretrografia Angiografia (arteriografia, wenografia) Złamania utajone Złamania przeciążeniowe Martwica pourazowa Towarzyszące urazy moczowodów, pęcherza moczowego i cewki moczowej Uszkodzenie układu naczyniowego

15 ROZDZIAŁ 22 Guzy złośliwe kości II 751 podwyższony. Obecna jest także monoklonalna gamma-globulina, z pikami IgG oraz IgA w elektroforezie osocza. Rozpoznanie histologiczne możliwe jest przy znalezieniu obszarów atypowych, plazmatoidalnych komórek, zastępujących prawidłowe komórki szpiku kostnego. Komórki plazmatyczne charakteryzują się obecnością ekscentrycznie położonych jąder z dużą ilością cytoplazmy, która wybarwia się na jasnoniebiesko albo na różowo. Komórki nowotworowe zawierają podwójne, a nawet mnogie jądra, zwykle hiperchromatyczne i duże, z wyraźnymi jąderkami. Szpiczak mnogi może prezentować różne obrazy radiologiczne (Ryc ). Szczególnie w kręgosłupie może powodować jedynie obrazy rozlanej osteoporozy, bez uchwytnych zmian ogniskowych. Towarzyszyć jej mogą liczne kompresyjne złamania trzonów kręgowych. Znacznie częściej występują liczne ogniska osteolityczne rozproszone w kośccu. W kościach czaszki charakterystyczne są dziurkowate, drobne ogniska destrukcji kostnej, zwykle tej samej wielkości (Ryc ). W żebrach występować mogą ogniska destrucji kostnej przypominające koronkę oraz drobne ogniska osteolizy, którym czasem towarzyszą guzy w tkankach miękkich. Ogniska destrukcji wystę- Szpiczak pują także w kościach płaskich i kościach długich, a jeśli lokalizują się w sąsiedztwie istoty korowej, towarzyszą im muszelkowate ubytki wewnętrznego zarysu kory (Ryc ). Zazwyczaj nie stwierdza się osteosklerozy ani odczynów okostnowych. Mniej niż 1% szpiczaków może prezentować typ osteosklerotyczny i wtedy obraz taki określa się mianem szpiczakowatości osteosklerotycznej. W przypadku osteolitycznej postaci szpiczaka tylko 3% pacjentów skarży się na polineuropatię, podczas gdy w postaci osteosklerotycznej polineuropatia występuje aż w 30-50% przypadków. W porównaniu z klasyczną postacią szpiczaka, odmiana ta występuje u osób młodszych, cechuje się mniejszą liczbą plazmocytów w szpiku kostnym, niższym poziomem białka monoklonalnego i daje lepsze rokowanie. Interesującą odmianą szpiczaka osteosklerotycznego jest postać zwana zespołem POEMS, opisana po raz pierwszy w roku 1968, ale powszechnie przyjęta dopiero niedawno. Na zespół ten składa się polineuropatia (P), powiększenie narządów wewnętrznych (organomegalia O), szczególnie wątroby i śledziony, zaburzenia endokrynologiczne (E), takie jak brak miesiączki i ginekomastia, gammapatia monoklonalna (M) oraz zmiany skórne (S) w postaci hiperpigmentacji i hirsutyzmu. Zwany też zespołem Crow-Fukase, zespołem Takatsuki oraz zespołem PEP (plasma cell dyscrasia dyskrazja osoczowa, endocrinopathy endokrynopatia i polyneuropathy polineuropatia). Schorzenie to jest zespołem kliniczno-patologicznym o nieznanej etiologii. W badaniu RTG i TK wiek: 50 M > K Uogólniona osteoporoza szczególnie w kręgosłupie, z wieloma złamaniami kompresyjnymi trzonów SZPICZAK Pojedynczy szpiczak (plazmocytoma) najczęściej w żebrach lub miednicy, rzadko w kościach długich, czysto osteolityczne ogniska bez odczynów osteosklerotycznych; czasem obraz kości wyżartej przez mole Uogólnione zajęcie kośćca (szpiczakowatość) najczęściej zajęty jest kręgosłup i czaszka; liczne osteolityczne ogniska, szczególnie w kościach bogatych w szpik kostny, z modelowaniem śródkościa Szpiczak osteosklerotyczny (rzadko 1%) najczęstsza lokalizacja rzadsza lokalizacja RYCINA Szpiczak umiejscowienie zmian w kośccu, szczyt zachorowań i płeć. ogniska osteolityczne lub mieszane (osteosklerotyczne i osteolityczne) z reaktywną sklerotyzacją RYCINA Rodzaje radiologicznych obrazów szpiczaka.