Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

Transkrypt

1 Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia DOŚWIADCZENIA W ZAKRESIE PROCEDOWANIA WNIOSKÓW O ZWROT KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W RAMACH DYREKTYWY TRANSGRANICZNEJ ORAZ WNIOSKÓW DOTYCZĄCYCH LECZENIA PLANOWANEGO POZA GRANICAMI KRAJU Warszawa, dnia 18 czerwca 2015 r.

2 WNIOSKI O ZWROT KOSZTÓW

3 W OKRESIE OD DO DO ŚLĄSKIEGO OW NFZ WPŁYNĘŁY 703 WNIOSKI O ZWROT KOSZTÓW W RAMACH DYREKTYWY TRANSGRANICZNEJ XI 2014 XII 2014 I 2015 II 2015 III 2015 IV 2015 V VI 2015

4 ŚWIADCZENIA, KTÓRYCH DOTYCZYŁY WNIOSKI O ZWROT KOSZTÓW ZŁOŻONE W ŚLĄSKIM OW NFZ DO DNIA R. ZAĆMA 92,75% POZOSTAŁE ŚWIADCZENIA 2,13% OPERACJE ORTOPEDYCZNE 1,00% INNE ZABIEGI OKULISTYCZNE 0,43% INIEKCJE DOSZKLISTKOWE (AVASTIN, EYLEA) 3,70%

5 ŚWIADCZENIA, KTÓRYCH DOTYCZĄ WNIOSKI O ZWROT KOSZTÓW ZŁOŻONE W ŚLĄSKIM OW NFZ DO DNIA R. Zdecydowana większość, bo aż ponad 90% wszystkich złożonych w Śląskim OW NFZ wniosków dotyczy zabiegu usunięcia zaćmy. Pozostałe wnioski dotyczą zwrotu kosztów m. in. za następujące świadczenia: allogeniczna transplantacja komórek hematopoetycznych od dawcy spokrewnionego, cystoprostatektomia z rekonstrukcją układu moczowego, usunięcie guza lewego oczodołu z użyciem Gamma Knife, usunięcie kostniaka kostninowego, artroskopowa rekonstrukcja stawu kolanowego, endoprotezoplastyka stawu biodrowego, laserowa korekcja wzroku, mammografia, badania gastroenterologiczne, usunięcie żylaków.

6 PAŃSTWA UNII EUROPEJSKIEJ, W KTÓRYCH UDZIELANE BYŁY ŚWIADCZENIA NAZWA KRAJU LICZBA ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW CZECHY 688 NIEMCY 10 AUSTRIA 2 FRANCJA 1 HISZPANIA 1 WŁOCHY 1 6

7 WNIOSKI O ZWROT KOSZTÓW Kwota rachunków załączonych do wniosków o zwrot kosztów złożonych w Śląskim OW NFZ w okresie od r. do r. wyniosła ,58 PLN. (kwotę rachunków przeliczono wg kursu średniego publikowanego przez NBP, z dnia wystawienia rachunków) Do dnia r. wydano 312 decyzji Dyrektora Śląskiego OW NFZ dotyczących zwrotu kosztów świadczeń. Łączna kwota przyznanych zwrotów kosztów wyniosła ,30 PLN. Do dnia r. wypłacono ubezpieczonym zwroty na łączną kwotę ,52 PLN.

8 INFORMACJE DOTYCZĄCE NAJWAŻNIEJSZYCH PROBLEMÓW ZIDENTYFIKOWANYCH PRZY PROCEDOWANIU WNIOSKÓW O ZWROT KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ

9 PROBLEMY POJAWIAJACE SIĘ W TOKU PROCEDOWANIA WNIOSKÓW O ZWROT KOSZTÓW Niekompletna i niespójna dokumentacja, Zła jakość tłumaczeń, Błędy i braki w skierowaniach, Brak potwierdzeń zapłaty całości kwoty, Brak możliwości identyfikacji świadczenia przypisania do odpowiedniego kodu ICD 9.

10 NAJCZĘSTSZE BŁĘDY I BRAKI W SKIEROWANIACH Skierowania nie zawierają kompletnych danych dotyczących pacjenta (brak PESEL/daty urodzenia, adresu zamieszkania, oznaczenia płci) oraz danych identyfikujących podmiot wystawiający skierowanie. Skierowania sporządzane są po łacinie, zawierają skróty, są nieczytelne. Skierowania są wystawiane po dacie udzielenia świadczenia. 10

11 WNIOSKI O LECZENIE PLANOWANE

12 W okresie od r. do r. do Śląskiego OW NFZ wpłynęło 17 wniosków o wydanie uprzedniej zgody dyrektora oddziału na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju. 4 wnioski dotyczyły świadczeń, które nie są wykonywane w kraju. Wnioski te zostały przekazane do Centrali NFZ. 4 sprawy zostały zamknięte bez rozpatrzenia. 8 spraw jest w toku (aktualnie odesłane do uzupełnienia). Wydano 1 decyzję odmowną. Nie wpłynęło odwołanie od decyzji. 12

13 Wnioski o uprzednią zgodę dotyczyły w szczególności następujących świadczeń: Rezonans magnetyczny, Usunięcie zmiany nowotworowej mózgu, Diagnostyka i leczenie bólu, Usunięcie rozległej malformacji żylnej, Zintegrowane leczenie neuropsychiatryczne, 13

14 Zabieg rekonstrukcji barku, Usunięcie zespolenia kostnego kręgosłupa piersiowego, Endoprotezoplastyka stawu biodrowego i kolanowego, Artroskopia kolana, Plastyka przedniego wiązadła krzyżowego kolana, Alloplastyka stawu biodrowego. 14

15 NAJCZĘSTSZE BRAKI WE WNIOSKACH O UPRZEDNIĄ ZGODĘ NA LECZENIE PLANOWANE: Wnioski są wypisane w sposób nieczytelny, Podane we wniosku informacje są niepełne, np. brak kodów ICD 10, Brak uzasadnienia konieczności leczenia we wskazanym zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych, Brak uzasadnienia medycznego dla wskazanego we wniosku przez lekarza dopuszczalnego terminu wykonania wnioskowanego świadczenia,

16 NAJCZĘSTSZE BRAKI WE WNIOSKACH O UPRZEDNIĄ ZGODĘ NA LECZENIE PLANOWANE: Lekarz wnioskujący nie spełnia wymogów wynikających z 2 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2014 r., poz z r.) nie jest lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, posiada I stopień specjalizacji, posiada nieodpowiednią specjalizację ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.

17 NAJCZĘSTSZE BRAKI WE WNIOSKACH O UPRZEDNIĄ ZGODĘ NA LECZENIE PLANOWANE: Brak pisemnej informacji z placówki, gdzie wnioskodawca oczekuje na zabieg, o której mowa w art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach, Pisemne informacje nie zawierają wszystkich wymaganych danych (np. informacji o zakwalifikowaniu pacjenta do kategorii medycznej, ustalonej zgodnie z kryteriami medycznymi określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 11 ustawy o świadczeniach oraz uzasadnienia przyczyny wyboru terminu, brak wskazania nazwy świadczenia, brak wyznaczonego terminu), Brak aktualnej dokumentacji medycznej.

18 DECYZJA ODMOWNA WYDANA PRZEZ ŚLĄSKI OW NFZ W dniu r. do Dyrektora Śląskiego OW NFZ wpłynął kompletny wniosek o wydanie zgody na przeprowadzenie zabiegu rekonstrukcji ścięgna mięśnia podłopatkowego barku lewego oraz ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego w szpitalu w Czechach. We wniosku lekarz wnioskujący wskazał, że dopuszczalny czas oczekiwania przez pacjenta na zabieg to r. 18

19 Do wniosku dołączono pisemne informacje wydane na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach z dwóch szpitali z terenu województwa śląskiego. W obu placówkach wnioskodawczyni została zakwalifikowana do zabiegu jako przypadek stabilny, a wyznaczony termin zabiegu to r. oraz r. 19

20 ETAPY PROCEDOWANIA WNIOSKU W ŚLĄSKIM OW NFZ Ustalenie, czy świadczenie jest świadczeniem gwarantowanym, Ustalenie listy placówek, które na terenie województwa śląskiego wykonują wnioskowany zabieg, Ustalenie listy placówek, które wykonują wnioskowany zabieg na terenie kraju (kontakt z oddziałami wojewódzkimi NFZ z terenu całego kraju), Ustalenie kosztorysu i zasad rozliczenia kosztów świadczenia z placówką czeską, Przekazanie wniosku do konsultanta wojewódzkiego, celem zaopiniowania. 20

21 ETAPY PROCEDOWANIA WNIOSKU W ŚLĄSKIM OW NFZ Konsultant Wojewódzki, po przebadaniu pacjentki ocenił jej stan jako stabilny i zakwalifikował do przeprowadzenia zabiegu w szpitalu w Piekarach Śląskich. Termin zabiegu wyznaczono na dzień r. Wnioskodawczyni zaakceptowała ustalony termin leczenia operacyjnego (informacja od Konsultanta Wojewódzkiego). Biorąc pod uwagę powyższe, Dyrektor Śląskiego OW NFZ nie wyraził zgody na leczenie planowane poza granicami kraju. Od decyzji nie wpłynęło odwołanie. 21

22 PROBLEMY ZWIĄZANE Z PROCEDOWANIEM WNIOSKÓW O PLANOWANE LECZENIE Krótki czas na rozpatrzenie wniosku i wydanie decyzji Dyrektora OW NFZ, Ustalenie listy placówek na terenie kraju, które wykonują wnioskowane świadczenia, Ustalenie listy placówek na terenie kraju, które mają możliwość wykonania świadczenia w terminie wskazanym jako dopuszczalny dla danego pacjenta (zasadą jest wyznaczanie terminu zabiegu po przeprowadzeniu badania konsultacyjnego przez podmiot udzielający świadczenia). 22

23 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ