Formularz zgłoszeniowy do projektu Droga do zatrudnienia

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie P.KF Załącznik do regulaminu nr 1-5 Formularz zgłoszeniowy v 09 od dnia Formularz zgłoszeniowy do projektu Droga do zatrudnienia w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego , Oś priorytetowa VIII Rynek Pracy, Działania 8.2 Aktywizacja zawodowa Wypełnia Personel Projektu Data wpływu godz. :. podpis osoby przyjmującej WYPEŁNIA KANDYDAT/-KA NA UCZESTNIKA/-CZKĘ PROJEKTU Dane podstawowe 1. Imię 2. Nazwisko 3. Płeć (zaznaczyć x) Kobieta 4. PESEL Mężczyzna 5. Wykształcenie (zaznaczyć x) Dane kontaktowe: brak podstawowe policealne gimnazjalne licencjackie ponadgimnazjalne 1 magisterskie 1. Województwo małopolskie 2. Powiat nowosądecki myślenicki proszowicki miechowski wadowicki tatrzański limanowski dąbrowski oświęcimski nowotarski brzeski gorlicki tarnowski chrzanowski olkuski 3. Gmina 4. Miejscowość 1 Wykształcenie ponadgimnazjalne liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, technikum, uzupełniające liceum ogólnokształcące, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa strona 1 z 8

2 5. Ulica 2 6. Numer budynku/lokalu 7. Kod pocztowy - _ P.KF Załącznik do regulaminu nr 1-5 Formularz zgłoszeniowy v 09 od dnia Telefon kontaktowy Komórkowy _ Stacjonarny - _ 9. Adres Status kandydata na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (zaznaczyć odpowiednio x): Osoba bezrobotna 3 zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy Osoba bezrobotna niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy Osoba długotrwale bezrobotna 4 Osoba bierna zawodowo 5 Dane dodatkowe (zaznaczyć odpowiednio x): Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Osoba opiekująca się osobą zależną 6 Ja, niżej podpisany/-a, świadomy/-a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, iż dane podane w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym oraz 2 W przypadku braku ulicy wpisać miejscowość. 3 Osoba bezrobotna - osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane, jako bezrobotne zgodnie z krajowymi definicjami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet, jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać, jako osoby bezrobotne. 4 Osoba długotrwale bezrobotna różni się w zależności od wieku: młodzież (osoby do 25 lat) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres 6 miesięcy; dorośli (osoby w wieku 25 lat lub więcej) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy. 5 Osoba bierna zawodowo - osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym, jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo. 6 Osoba zależna zgodnie z Ustawą o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.), uznaje się osobę wymagającą, ze względu na stan zdrowia lub wiek, stałej opieki, połączoną więzami rodzinnymi lub powinowactwem z osobą objętą usługami lub instrumentami rynku pracy lub pozostającą z nią we wspólnym gospodarstwie domowym. strona 2 z 8

3 P.KF Załącznik do regulaminu nr 1-5 Formularz zgłoszeniowy v 09 od dnia w Oświadczeniach projektu Droga do zatrudnienia (zał. 2 i zał 5), stanowiących uzupełnienie i integralną część Formularza zgłoszeniowego ), są zgodne z prawdą. strona 3 z 8

4 P.KF Załącznik do regulaminu nr 1-5 Formularz zgłoszeniowy v 09 od dnia Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie OŚWIADCZENIE KANDYDATA/-KI NA UCZESTNIKA/-CZKĘ o spełnianiu kryteriów kwalifikacyjnych związanych z udziałem w projekcie Droga do zatrudnienia Oświadczam, że spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, ponieważ (zaznaczyć odpowiednio x): jestem osobą w wieku 30 lat i więcej, zamieszkuję na terenie województwa małopolskiego, w jednym z powiatów nowosądecki myślenicki proszowicki miechowski wadowicki tatrzański limanowski dąbrowski oświęcimski nowotarski brzeski gorlicki tarnowski chrzanowski olkuski jestem osobą bierną zawodowo 7 jestem osobą bezrobotną, (nie można zaznaczyć równocześnie osoby biernej zawodowo i bezrobotnej) jestem osobą o niskich kwalifikacjach i/lub osobą niepełnosprawną i/lub osobą powyżej 50 roku życia i/lub osobą o niskich kwalifikacjach i/lub osobą długotrwale bezrobotną i/lub kobietą. zapoznałem/łam się z regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie Droga do zatrudnienia i w pełni go akceptuję potwierdzam, że wszystkie dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są aktualne i nie uległy zmianie 7 osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba, że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo. strona 4 z 8

5 P.KF Załącznik do regulaminu nr 1-5 Formularz zgłoszeniowy v 09 od dnia Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie WYRAŻENIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH w projekcie Droga do zatrudnienia wyrażam zgodę na: 1. przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , a także: 1.1. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 1.2. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 1.3. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 217); 1.4. rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 2. publikację wizerunku i zamieszczanie go wyłącznie na materiałach promocyjnoinformacyjnych projektu. Oświadczam, iż: 3. zostałem poinformowana/y o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez SYSTEMA Sp. z o.o. oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Krakowie, strona 5 z 8

6 Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie ZOBOWIĄZANIE KANDYDATA/-KI NA UCZESTNIKA/-CZKĘ DO POINFORMOWANIA O PODJĘCIU ZATRUDNIENIA LUB UZYSKANIU KWALIFIKACJI PO OPUSZCZENIU projektu Droga do zatrudnienia Ja niżej podpisany/a zobowiązuję się iż: w przypadku podjęcia pracy lub przyjęcia zlecenia do wykonania, w nieprzekraczalnym terminie 4 tygodni od daty podpisania umowy o prace lub umowy zlecenia, zobowiązuję się do przekazania kopii umowy o pracę lub umowy zlecenia do biura projektu. w przypadku założenia własnej działalności gospodarczej, w terminie 3 miesięcy od daty założenia działalności gospodarczej zobowiązuję się do przekazania dokumentów potwierdzających ciągłe prowadzenie działalności gospodarczej przez minimum 3 miesiące do biura projektu. w przypadku uzyskania kwalifikacji po opuszczeniu programu zobowiązuję się do dostarczenia informacji o otrzymanych uprawnieniach lub certyfikatach potwierdzających uzyskane kwalifikacje do biura projektu w terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie. strona 6 z 8

7 Załącznik nr 5 do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Droga do zatrudnienia nr RPMP /15 oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego jest Zarząd Województwa Małopolskiego stanowiący Instytucję Zarządzającą dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej 22, Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, Kraków, 2. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest minister właściwy do spraw rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ul. Wiejskiej 2/4, Warszawa, 3. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata na podstawie, a także: 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 3) ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 217); 4) rozporządzenie Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 4. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Droga do zatrudnienia nr RPMP /15, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu strona 7 z 8

8 i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata (RPO WM); 5. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Krakowie, ul. Plac na Stawach 1, Kraków, beneficjentowi realizującemu projekt - SYSTEMA Sp. z o.o., ul. Partyzantów 54F, Stary Sącz. Moje dane zostaną przekazane podmiotom, które na zlecenie beneficjenta będą uczestniczyć w realizacji projektu. Wraz z pozyskaniem informacji o tych podmiotach, beneficjent poinformuje mnie o tym fakcie w sposób zgodny z przepisami, o których mowa w punkcie 3. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego 8, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym podmiotom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WM; 6. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 7. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji 9 ; 8. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy 10 ; 9. do trzech miesięcy po zakończonym udziale w projekcie dostarczę dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej (podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej) 11 ; 10. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 8 Powierzający oznacza IZ RPO WM lub Minister Rozwoju 9 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy 10 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy 11 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy strona 8 z 8