Potencjalnie złośliwe komorowe zaburzenia rytmu serca

Transkrypt

1 Potencjalnie złośliwe komorowe zaburzenia rytmu serca Potencjalnie złośliwe arytmie to różnego rodzaju niemiarowości komorowe, poza svt (utrwalonym częstoskurczem komorowym) i VF (migotaniem komór), występujące u pacjentów z chorobą organiczną serca. Potencjalnie złośliwe arytmie to różnego rodzaju niemiarowości komorowe, poza svt (utrwalonym częstoskurczem komorowym) i VF (migotaniem komór), występujące u pacjentów z chorobą organiczną serca. Chorzy z niemiarowością potencjalnie złośliwą stanowią największą i najbardziej niejednorodną grupę, najczęściej są to pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, po zawale - mogą to także być chorzy z kardiomiopatią rozstrzeniową lub przerostową, wadami serca (głównie stenozą aortalną), zespołem wypadania płatka zastawki dwudzielnej i sercem nadciśnieniowym. Wielu z tych chorych ma arytmię bezobjawową lub skąpoobjawową, a do jej wykrycia dochodzi często przypadkowo, gdy dla lepszej oceny stanu choroby podstawowej serca wykonuje się badanie holterowskie. Arytmia komorowa jest prawie wszechobecna u chorych z niewydolnością serca. Stwierdzenie arytmii komorowych u pacjenta z chorobą organiczną serca zazwyczaj informuje o wyższym zagrożeniu chorego. Najwięcej informacji na ten temat posiadamy dla grupy chorych po zawale serca. Badanie GISSI-2 potwierdziło wcześniejsze obserwacje, że liczne (>10/h) pobudzenia dodatkowe są niezależnym wskaźnikiem zagrożenia nagłą śmiercią. Czułość i swoistość tego wskaźnika wynosi odpowiednio 42-54% i 74-82%, gdy tymczasem wartość prognostyczna wyniku pozytywnego jest niska. Badanie to wskazuje dodatkowo na rzadsze niż uprzednio (6-9%) występowanie nsvt (nieutrwalony częstoskurcz komorowy) po zawale serca i wydają się kwestionować podkreślane uprzednio znaczenia rokownicze nsvt jako samodzielnego markera zagrożenia po zawale serca. NsVT jest znacznie bardziej powszechny w grupie chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową, występując w badaniu holterowskim u ok. 20% bezobjawowych lub skąpoobjawowych pacjentów i u ok. 70% poważnie objawowych chorych. Arytmia ta ma wysoką czułość (ok. 80%), lecz niską (ok. 30%) swoistość jako wskaźnik ryzyka nagłej śmierci. Obecność nsvt w rejestracji holterowkiej EKG chorego z kardiomiopatią przerostową, szczególnie u osoby młodej, wskazuje na zwiększone zagrożenie nagłą śmiercią, lecz wartość prognostyczna wyniku dodatniego wynosi jedynie 22%. Istnieją sugestie, niedostatecznie potwierdzone, że ryzyko chorego jest większe, gdy epizody nsvt są częstsze, dłuższe oraz szybsze. Mimo, że komorowe zaburzenia rytmu serca są wiodącym objawem arytmogennej kardiomiopatii prawokomorowej, to znaczenie rokownicze arytmii typu nsvt jest nadal niepewne. Dla wyodrębnienia wśród chorych z potencjalnie złośliwymi komorowymi zaburzeniami rytmu osób najbardziej zagrożonych, których arytmia ma charakter zbliżony do arytmii złośliwej, wykonuje się badania pomocnicze nieinwazyjne (echokardiogram, test wysiłkowy, uśredniony elektrogram wysokiego wzmocnienia) i ewentualnie inwazyjne (koronarografia, programowana stymulacja komór). Najistotniejszym czynnikiem rzutującym na ryzyko zgonu jest stopień dysfunkcji lewej komory serca, najczęściej określany wielkością frakcji wyrzutowej (EFEMIAT, CAMIAT, SWORD, TRACE i DIAMOND-MI pozwoliła na ustalenie listy wskaźników demograficznych Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 zagrożenia zgonem arytmicznym wśród pacjentów z EF Analiza EKG metodą Holtera pozwala określić nie tylko rodzaj zaburzeń rytmu, lecz wykazać również obecność incydentów niedokrwiennych oraz ocenić zmienność rytmu zatokowego (heart rate variability - HRV), określającą zaburzenia funkcji układu wegetatywnego. Badanie ATRAMI przeprowadzone u chorych po zawale serca udowodniło, że obniżona zmienność rytmu serca (SDNN Coraz mniejszą wagę przywiązuje się także do oceny wydłużenia odstępu QT (QTc>440 ms), a także do pomiaru dyspersji QT (różnica między najdłuższym i najkrótszym QT w zapisie 12-odprowadzeniowym EKG). Prospektywne badanie Zabela i wsp. przeprowadzone u chorych po zawale serca, nie wykazało znaczącej roli rokowniczej dyspersji QT. Żywe natomiast zainteresowanie budzi ocena mikrowoltowej zmienności załamka T (T-wave alternans - TWA) w przewidywaniu pojawienia się groźnych arytmii komorowych. Ikeda i wsp. wykazali wysoką czułość (93%) i wartość prognostyczną wyniku ujemnego (98%), przy 28% wartości prognostycznej wyniku dodatniego. Programowana stymulacja komór w praktyce odgrywa większą rolę w prowadzeniu chorych ze złośliwą arytmią. W grupie arytmii potencjalnie złośliwych znaczenie badania jest bardziej kontrowersyjne. Badania MADIT i MUSTT pokazują jednak, że wywołanie częstoskurczu komorowego w trakcie badania elektrofizjologicznego u pacjentów z chorobą wieńcową z grupy podwyższonego ryzyka (EFWobec ograniczonej wartości rokowniczej przedstawionych badań zaleca się kompleksowe podejście do problemu stratyfikacji chorych. Pamiętać jednak należy, że nawet w tak złożonej analizie wartość diagnostyczna wyniku dodatniego osiąga jedynie 40%. W kardiomiopatii rozstrzeniowej istnieje wiele powszechnie uznawanych wskaźników przewidywania śmiertelności ogólnej, mniej natomiast wiadomo o ich związku z nagłą śmiercią sercową. Wskaźnikiem przydatnym w procesie stratyfikacji jest występowanie epizodów utrat przytomności. Niestety badania takie jak: EKG wysokiego wzmocnienia, ocena dyspersji QT, HRV, a także programowana stymulacja komór są mało przydatne w prognozowaniu zagrożenia nagłą śmiercią u chorych z tą postacią kardiomiopatii. U chorych z arytmią komorową w przebiegu kardiomiopatii przerostowej należy w procesie oceny zagrożenia nagłą śmiercią określić, czy występują omdlenia (szczególnie powtarzające się, związane z wysiłkiem), czy w rodzinie miał miejsce nagły zgon, czy obecny jest znaczny stopień przerostu lewej komory (>3 cm) oraz czy w teście wysiłkowym rejestrowano spadek ciśnienia tętniczego, gdyż są to informacje wskazujące na zwiększone ryzyko nagłej śmierci. Wiadomo natomiast, że wielkość śródkomorowego gradientu ciśnień oraz obecność niedomykalności zastawki dwudzielnej nie rzutują na stopień zagrożenia nagłą śmiercią. Nie poleca się także rutynowego wykonywania w tej grupie chorych programowanej stymulacji komór. W arytmogennej kardiomiopatii prawokomorowej nagły zgon sercowy stwierdza się częściej u chorych z nasilonymi zaburzeniami funkcji prawej komory oraz z dodatkowym zajęciem lewej komory. W tej podgrupie chorych szczególne znaczenie rokownicze ma pozytywny wynik programowanej stymulacji komór. W zespole wydłużonego QT, w dużym stopniu dzięki International LQTS Registry, udało się ustalić szereg wskaźników zagrożenia nagłą śmiercią, które przedstawiono w tabeli VIII. Należy natomiast pamiętać, że w tym zespole arytmia nie jest odtwarzalna w badaniu elektrofizjologicznym i badanie to jest zbędne w postępowaniu stratyfikacyjnym. Zespół Brugadów jest stosunkowo niedawno określoną jednostką chorobową i dlatego nieznany jest optymalny algorytm postępowania stratyfikacyjnego. U chorych ze zwężeniem lewego ujścia tętniczego zasadniczym wskaźnikiem określającym zagrożenie pacjenta jest objawowa faza wady Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 Tymczasem w zespole wypadania płatka zastawki dwudzielnej najbardziej przydatny w stratyfikacji chorych jest obciążający nagłym zgonem wywiad rodzinny oraz obecność pogrubienia płatka zastawki. Inne wskaźniki kliniczne i elektrokardiograficzne, a także wynik programowanej stymulacji komór mają ograniczoną przydatność. Fakt, że liczna i złożona arytmia komorowa jest niezależnym czynnikiem obciążającym rokowanie u chorych po zawale serca stał się podstawą hipotezy, że skuteczna supresja VEB (dodatkowych pobudzeń komorowych) lekami przeciwarytmicznymi poprawi tę prognozę. Miała ona znaleźć potwierdzenie w programie CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) podjętym pod koniec lat 80. Badanie to ukończono przedwcześnie, gdy okazało się, że u chorych leczonych flekainidem i enkainidem (CAST I) śmiertelność była wyraźnie wyższa niż u osób otrzymujących placebo. Dość powszechny jest pogląd, że wyniki CAST były następstwem późnego działania proarytmicznego leków przeciwarytmicznych. Teo i wsp. wykonali metaanalizę dla kilkudziesięciu tysięcy chorych po zawale serca leczonych różnymi lekami przeciwarytmicznymi. Z tego i innych opracowań wynika, że u chorych z bezobjawową ekstrasystolią komorową po zawale stosowanie leków klasy I (szczególnie Ic) zwiększa ryzyko zgonu i jest przeciwwskazane. Ryzyko zgonu, także nagłego, maleje natomiast, jeśli stosuje się leki beta-adrenolityczne. Metaanalizy prób klinicznych oceniających ich skuteczność po zawale serca wskazują na redukcję nagłej śmierci sercowej o 40-50%. Skuteczność leków beta-adrenolitycznych została potwierdzona również w dobie szerszego stosowania trombolitycznego leczenia zawału serca. Wykazano ich skuteczność w grupach chorych zwiększonego ryzyka, takich jak osoby starsze, czy z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Uważa się, że najwyższą skuteczność mają lipofilne leki beta-adrenolityczne np. metoprolol, natomiast nie wszyscy autorzy potwierdzają przewagę leków kardioselektywnych. Korzystny efekt terapii beta-adrenolitykiem nie ma widocznego związku z czasem podjęcia u chorego leczenia. Badania kliniczne MERIT, CIBIS II, COPERNICUS, w których oceniano leczenie metoprololem, bisoprololem i karwedilolem u chorych z niewydolnością serca udowodniły, że leki te poprawiały rokowanie, obniżając m.in. ryzyko nagłej śmierci o ok %. Wobec istnienia licznych dowodów na skuteczność leków beta-adrenolitycznych, należy traktować je jako podstawowe w leczeniu chorych po zawale serca oraz z niewydolnością serca. Niektóre publikacje ostatnich lat wskazywały na bardzo zachęcający wpływ prewencji przy pomocy amiodaronu u chorych po zawale serca (programy BASIS, Polish Amiodarone Trial) czy też z niewydolnością serca (GESICA). W roku 1997 uzyskano wyniki dwóch dużych badań z zastosowaniem amiodaronu w prewencji wtórnej po zawale (EMIAT, CAMIAT). W obu nie wykazano istotnych różnic w ogólnej śmiertelności. Amiodaron zmniejszał natomiast ryzyko zgonu z powodu arytmii. Korzyści z leczenia amiodaronem były widoczne szczególnie w programie CAMIAT, do którego kwalifikowano chorych z liczną (>10/godz) lub złożoną arytmią komorową po zawale serca. W obu próbach klinicznych amiodaron był odstawiony przedwcześnie u wysokiego odsetka chorych z powodu objawów niepożądanych - często "na pograniczu" istotności klinicznej. Należy przypuszczać, że stało się to powodem niedowartościowania leku. Opublikowana w 1997 roku metaanaliza 13 prac (ATMA), obejmujących łącznie 6500 chorych po zawale serca lub z przewlekłą niewydolnością serca, wykazała, że zastosowany profilaktycznie amiodaron powodował nie tylko zmniejszenie liczby nagłych zgonów sercowych, ale także obniżał śmiertelność ogólną. Uważa się, że na obecnym etapie wiedzy nie ma uzasadnienia rutynowe stosowanie amiodaronu u wszystkich chorych z asymptomatyczną ekstrasystolią komorową po zawale, natomiast w przypadku współistnienia innych czynników ryzyka nagłego zgonu sercowego Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 (umiarkowana dysfunkcja lewej komory - EF 30-40%, obniżone HRV, tachykardia zatokowa) leczenie amiodaronem przez pierwsze 12 miesięcy od dokonania się zawału (okres największego zagrożenia) wydaje się przynosić korzyści. Wykazano, że efekty są lepsze, gdy stosuje się leczenie skojarzone - amiodaronem i beta-adrenolitykiem. Badania kliniczne poświęcone były również lekom klasy III. Niepowodzeniem zakończyła się próba zastosowania u chorych po zawale d-sotalolu, prawoskrętnego izomeru mającego wyłącznie właściwości przeciwarytmiczne klasy III. Program SWORD został przerwany przedwcześnie, gdy okazało się, że śmiertelność w grupie leczonej jest wyższa niż w grupie placebo. Dofetilid stosowano w próbach klinicznych DIAMOND u chorych po zawale serca oraz u chorych z niewydolnością serca. Lek okazał się neutralny, nie wpływając na śmiertelność ogólną, przeciwdziałał natomiast migotaniu przedsionków i zmniejszał częstość hospitalizacji. Randomizowane próby długoterminowej prewencji po zawale serca z załamkiem Q z zastosowaniem różnych leków blokujących kanał wapniowy (nifedipina, werapamil, diltiazem) nie wskazują by zmniejszały one śmiertelność u tych chorych, a wręcz przeciwnie, mogą zwiększać śmiertelność ogólną. Wskazówki postępowania u chorych z potencjalnie złośliwą niemiarowością komorową w przebiegu choroby niedokrwiennej serca obejmuje stosowanie na pierwszym miejscu terapii poprawiającej ukrwienie. Dalsze decyzje uzależnione są od stopnia dysfunkcji lewej komory oraz symptomatologii arytmii. Pierwszoplanową pozycję zajmują leki beta-adrenolityczne. Niezwykle ważną rolę odgrywa kwas acetylosalicylowy, ACE inhibitory i statyny. W świetle wyników próby MADIT bardzo prawdopodobne wydaje się, że chorzy z arytmią potencjalnie złośliwą po zawale serca, u których obecne są liczne wskaźniki zagrożenia mogą wymagać leczenia jak chorzy ze złośliwą arytmią komorową. Do programu MADIT kwalifikowano chorych po zawale z frakcją wyrzutową 50% w porównaniu z leczeniem przeciwarytmicznym farmakologicznym. Podobne wyniki, wskazujące na skuteczność terapii przy użyciu ICD u chorych z chorobą niedokrwienną serca, nsvt w EKG, niską (badanie MUSTT. W kardiomiopatii rozstrzeniowej stosuje się leki beta-adrenolityczne oraz ACE-inhibitory, które wpływają na poprawę subiektywną oraz poprawę przeżycia. Badania CIBIS-II oraz SOLVD wykazały, że ich skuteczność jest podobna zarówno w niedokrwiennej, jak i w nie-niedokrwiennej niewydolności serca. Wyniki badania GESICA sugerują natomiast, że skuteczność leczenia amiodaronem może być wyższa w kardiomiopatii rozstrzeniowej o etiologii innej niż niedokrwienna. W kardiomiopatii przerostowej nie wykazano by leki beta-adrenolityczne, Ca-blokery i leki przeciwarytmiczne klasy I zmniejszały ryzyko nagłego zgonu. Rola sotalolu i amiodaronu wymaga dalszej oceny. Chorzy szczególnie zagrożeni, u których obecne są co najmniej 2 czynniki ryzyka mogą odnosić korzyści z profilaktycznej implantacji ICD, czego dowodzą wyniki niedawno opublikowanych badań wieloośrodkowych. Stwierdzono, że u chorych z implantowanym w ramach prewencji pierwotnej ICD, częstość uzasadnionych interwencji wynosiła 5% rocznie - nie rejestrowano natomiast żadnego zgonu nagłego. We wrodzonym zespole wydłużonego QT pacjenci objawowi oraz bezobjawowi z grupy wyższego ryzyka powinni otrzymywać lek beta-adrenolityczny. Lewostronna sympatektomia serca jest formą leczenia antyadrenergicznego i może znaleźć zastosowania u chorych z omdleniami, którzy nie tolerują leku beta-adrenolitycznego lub przyjmują lek nieregularnie. Jeśli bradykardia wyzwala Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 arytmie komorowe lub gdy chory reaguje na beta-adrenolityk patologiczną bradykardią, należy pacjentowi wszczepić stymulator serca. U pacjentów szczególnie zagrożonych należy rozpatrzyć wskazania do implantacji ICD. Dotyczy to szczególnie chorych z syndaktylią, z blokiem AV oraz z objawowym zespołem Jervell Lange-Nielsena (JLN) (rodzinna forma zespołu wydłużonego odcinka QT skojarzona z głuchotą, dziedziczona autosomalnie recesywnie - przyp. autora). Biorąc pod uwagę, że nagły zgon sercowy może być pierwszym objawem u dotychczas bezobjawowych chorych sugeruje się podawanie u nich beta-adrenolityków, o ile obecne jest istotne wydłużenie QT. Mimo niezwykłego postępu w zakresie badań genetycznych w LQTS nie dysponujemy aktualnie dowodami, że mogą one być podstawą wyboru terapii. Wiadomo jednak, że w LQT3 (najbardziej złośliwy wariant LQTS) skuteczność beta-blokerów jest najmniejsza. W zastawkowym zwężeniu ujścia aorty ryzyko nagłego zgonu jest najwyższe u objawowych chorych, u których postępowaniem z wyboru jest zabieg wymiany zastawki. Rola profilaktycznego leczenia amiodaronem jest niejasna. Piśmiennictwo: 1. Gottlieb S. S., McCarter R. J., Vogel R. A.: Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1998, 339, Held P. H., Yusuf S.: Effects of B-blokers and calcium blockers in acute myocardial infarction. Eur. Heart J. 1993, 14, suppl F, 18. Hodgman J. E., Siassi B.: Prolonged QTc as a risk for SIDS. Pediatrics 1999, 103, Ikeda T., Sakata T., Takami M. i wsp.: Combined assessment of T-wave alternans and late potentials used to predict arrhythmic events after myocardial infarction. A prospective study. J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 35, Julian D. G., Camm A. J., Frangin G. i wsp.: Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators. Lancet 1997, 349, Kober L., Thomsen P. E., Moller M. i wsp.: on behalf of the Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide (DIAMOND) Study Group. Effect of dofetilide in patients with recent myocardial infarction and left-ventricular dysfunction: a randomized trial. Lancet 2000, 356, La Rovere M. T., Bigger J. T. Jr., Marcus F. I. i wsp.: Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) Investigators. Lancet 1998, 351, Standardy postępowania Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Komorowe zaburzenia rytmu, pod przewodnictwem Prof. Maria Trusz-Gluzy. 8. Maggioni A. P., Zuanetti G., Franzosi M. G. i wsp.: Prevalence and prognostic significance of ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction in the fibrinolytic era. GISSI-2 results. Circulation 1993, 87, Malik M., Camm A. J., Janse M. J. i wsp.: Depressed heart rate variability identifies postinfarction patients who might benefit from prophylactic treatment with amiodarone: a substudy of EMIAT (The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial). J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 35, Marchioli R., Valagussa F.: The results of the GISSI-Prevenzione trial in the general framework of secondary prevention. Eur. Heart J. 2000, 21, Maron B. J., Shen W. K., Link M. S. i wsp.: Efficacy of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 2000, 342, Moss A. J., Zareba W., Hall W. J. i wsp.: Effectiveness and limitations of beta-blocker therapy in congenital long-qt syndrome. Circulation 2000, 101, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5