Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2016/2017

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do uchwały Nr 812/154/16 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 31 maja 2016 r. Nr identyfikacyjny nadany przy rejestracji Wniosku na dedykowanym systemie internetowym Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2016/2017 Uczeń wraz z nauczycielem wskazanym przez Dyrektora szkoły rejestrują na dedykowanym systemie internetowym wniosek. Zalecane jest, aby w miarę możliwości ci sami nauczyciele mogli sprawować opiekę dydaktyczną w trakcie trwania projektu. Rejestracji należy dokonać po zapoznaniu się z Regulaminem przyznawania i przekazywania stypendiów dla uczniów szkół zawodowych w Województwie Mazowieckim w roku szkolnym 2016/2017 w ramach projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych zwanym dalej Regulaminem. Rozpatrywane będą jedynie wnioski zarejestrowanym na dedykowanym systemie internetowym, a następnie wygenerowane i wydrukowane z systemu wraz z kompletem wymaganych dokumentów. 1. Imię i nazwisko ucznia 2. Kierunek rozwoju zawodowego ucznia 3. Data rejestracji wniosku w szkole do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2015/ Pieczątka z danymi szkoły do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2015/2016 Rozdział I Dane ogólne 1. Dodatkowe dane dotyczące szkoły, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2015/ Imię i nazwisko Dyrektora szkoły 2. Nazwa szkoły 3. Ulica 4. Nr budynku 5. Miejscowość 6. Kod pocztowy 7. Powiat 8. Obszar dotyczący adresu szkoły 9. Obszar miejski 1 (oznacza to obszary pośrednie oraz tereny gęsto zaludnione, e stopniem urbanizacji (DEGURBA kategoria 2 i 1). Obszary pośrednie to obszary na których poniżej 50 procent ludności zamieszkuje obszary wiejskie i poniżej 50% ludności zamieszkuje obszary o dużej gęstości zaludnienia. Tereny gęsto zaludnione to takie, na których przynajmniej 50 procent ludności zamieszkuje obszary gęsto zaludnione) 10. Obszar wiejski 2 (oznacza to, definicją zawartą w Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata , obszary słabo zaludnione, e stopniem urbanizacji (DEGURBA kategoria 3). Obszary słabo zaludnione to obszary, na których więcej niż 50 procent populacji zamieszkuje obszary wiejskie) /www szkoły 1 2 Strona 1 z 5

2 2. Wydział Mazowieckiego Samorządowego Centrum Doskonalenia Nauczycieli (należy zaznaczyć właściwy dla lokalizacji szkoły, wykazem stanowiącym załącznik nr 2 do Regulaminu) 1. Ciechanów 2. Ostrołęka 3. Radom 4. Warszawa 5. Płock 6. Siedlce 3. Dane dotyczące ucznia aplikującego do projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2016/2017 1) Dane uczestnika: 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć kobieta 3 mężczyzna 4 4. PESEL 5. Imię matki i ojca 1. Ulica 2) Dane kontaktowe: 2. Nr domu 3. Nr lokalu 4. Miejscowość 5. Obszar miejski 5 wiejski 6 6. Kod pocztowy 7. Województwo 8. Powiat 9. Telefon stacjonarny 10. Telefon komórkowy 11. Adres poczty elektronicznej ( ) 1. Imię 3) W przypadku osoby niepełnoletniej dane prawnego opiekuna, który reprezentuje wnioskodawcę: 2. Nazwisko 3. PESEL 4. Ulica 5. Nr domu 6. Nr lokalu 7. Miejscowość 8. Telefon kontaktowy Strona 2 z 5

3 Rozdział II Informacja o spełnieniu przez ucznia warunków dotyczących wymogów Regulaminu Tabele należy wypełnić z uwzględnieniem paragrafu 4 ustępu 2 Regulaminu w oparciu o kryteria określone w paragrafie 6 ustępie 1-2 Regulaminu. 1. Kryterium 1: Średnia ocen z 3 dowolnie wybranych przedmiotów zawodowych teoretycznych i praktycznych (z wyłączeniem praktyk zawodowych) obliczona na podstawie świadectwa ukończenia klasy w roku szkolnym 2015/2016 na poziomie nie niższym niż 4,66. Lp. Przedmiot Ocena Punkty przyznane 1) [ nie uzupełniać] 2) [ nie uzupełniać] 3) [ nie uzupełniać] Średnia ocen: 2. Kryterium 2: Osiągnięcia w olimpiadach i turniejach przedmiotowych, tematycznych i interdyscyplinarnych w roku szkolnym 2015/2016, organizowanych na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz. U. Nr 13, poz. 125, z 2009 r. Nr 126, poz oraz z 2014 r. poz. 1290) oraz osiągnięcia w innych konkursach dotyczących rozwoju zawodowego ucznia o zasięgu, co najmniej powiatowym, których tematyka jest zgodna z zakładanym na rok szkolny 2016/2017 Kierunkiem rozwoju zawodowego ucznia. Lp. 1) 2) 3) Nazwa olimpiady/turnieju/konkursu: zajęte miejsce/ laureat/ finalista Punkty przyznane 3. Kryterium 3: Lp. Uczeń pochodzi z rodziny wielodzietnej wychowującej troje lub więcej dzieci: 1) TAK We właściwym wstawić X Punkty przyznane 2) NIE Ogólna suma punktów: 4. W przypadku konieczności ustalenia kolejności uczniów z jednakową liczbą punktów przyjmuje się dodatkowe wagi: Lp. Wagi: Zaznaczyć właściwą odpowiedź 1) Uczeń posiada orzeczenie o TAK/NIE 7 niepełnosprawności. 2) Status rodziny niepełnej. TAK/NIE 8 3) Uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2016/2017 do ostatniej klasy. 4) Uczeń po raz pierwszy w roku szkolnym 2016/2017 uczestniczy w Projekcie stypendialnym. TAK/NIE 9 TAK/NIE Strona 3 z 5

4 Rozdział III Dokumenty potwierdzające spełnienie przez ucznia określonych w Regulaminie warunków Spełnienie warunków ubiegania się o stypendium określonych w Regulaminie poświadczam następującymi dokumentami (kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem): Lp. Nazwa dokumentu Dołączam 1. Świadectwo ukończenia klasy w roku szkolnym 2015/ Zaświadczenie organizatora/dyplom potwierdzający zdobycie tytułu finalisty lub laureata w roku szkolnym 2015/2016 w konkursie/olimpiadzie/turnieju. 3. Oświadczenie o wychowywaniu w rodzinie wielodzietnej. 4. Oświadczenie o wychowywaniu w rodzinie niepełnej. 5. Orzeczenie o niepełnosprawności ucznia. 6. Inne dokumenty dokument (wpisać TAK lub NIE) Oświadczam, że wyżej wymienione dokumenty zostały złożone przeze mnie dobrowolnie w: Nazwa i adres szkoły, do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2015/2016 Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania i przekazywania stypendiów dla uczniów szkół zawodowych w Województwie Mazowieckim w roku szkolnym 2016/2017 w ramach projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych i że poprzez złożenie Wniosku o przyznanie stypendium akceptuję jego postanowienia. Oświadczam, że jestem uczniem w roku szkolnym 2016/2017, co najmniej 2 klasy szkoły zawodowej (z wyłączeniem szkół dla dorosłych) zlokalizowanej na obszarze Województwa Mazowieckiego. Oświadczam, że uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 286 Kodeksu karnego, zgodnie, z którym kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd podlega karze pozbawienia wolności, ograniczenia wolności lub grzywny potwierdzam własnoręcznym podpisem, że podane informacje dotyczące osiągnięć edukacyjnych, wielodzietności, statusu rodziny oraz posiadania/nieposiadania orzeczenia o niepełnosprawności są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. W związku z przeprowadzaniem rekrutacji do projektu,,mazowsze- stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2016/2017., wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dot. niepełnosprawności, zawartych w przekazanych dokumentach, podanych na potrzeby rekrutacji i realizacji Projektu, ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015 r., poz z późn. zm.). Udzielam Województwu Mazowieckiemu (Departamentowi ) nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa do wielokrotnego wykorzystania zdjęć z moim wizerunkiem oraz udostępnionych przeze mnie rezultatów/form prezentacji wyników projektu bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych/udostępnionych zdjęć oraz udostępnionych rezultatów/form prezentacji wyników projektu za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji dot. projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2016/2017. Zobowiązuję się do przechowywania potwierdzenia wysłania niniejszego Wniosku wraz z wymaganymi dokumentami do Departamentu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego oraz do przechowywania kserokopii wysłanego Wniosku wraz z wymaganymi dokumentami do dnia zakończenia procedury odwoławczej, o której mowa w paragrafie 7 ustęp 8-13 Regulaminu. miejscowość i data czytelny podpis uczestnika projektu miejscowość i data czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby niepełnoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę, jak również przez jej prawnego opiekuna. Strona 4 z 5

5 Rekomendacja Dyrektora szkoły: Uzasadnienie: Wniosek zarejestrowano na Dedykowanym systemie internetowym Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych oraz sprawdzono pod względem formalnym miejscowość i data podpis i pieczątka Dyrektora szkoły Wniosek sprawdzono pod względem formalnym data sprawdzenia podpis i pieczątka pracownika DEPiS Wniosek został zatwierdzony/nie został zatwierdzony do rozpatrzenia przez Komisję Stypendialną (prawidłowe zakreślić) data podpis i pieczątka Kierownika Biura Wspierania Szkolnictwa Zawodowego Wniosek został sprawdzony merytorycznie przez Komisję Stypendialną data sprawdzenia czytelny podpis sprawdzającego Wniosek członka Komisji Stypendialnej Zatwierdzenie przez Przewodniczącego Komisji Stypendialnej data zatwierdzenia podpis i pieczątka Przewodniczącego Komisji Stypendialnej Strona 5 z 5