Referat Edukacji i Informacji

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Referat Edukacji i Informacji"

Transkrypt

1 KARTA USŁUGI Urząd Miejski w Koluszkach Zasiłek szkolny EDŚ.4461 Data zatwierdzenia: r. Komórka organizacyjna: Referat Edukacji i Informacji Tel./Fax: tel. i fax: ; PODSTAWA PRAWNA Rozdział 8a ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.), Uchwała Nr XXXIX/34/06 Rady Miejskiej w Koluszkach z dnia 14 czerwca 2006 roku w sprawie uchwalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Koluszki (Dziennik Urzędowy Woj. Łódzkiego Nr 282 z późn. zm.). WYMAGANE DOKUMENTY wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego, dokumenty potwierdzające uzyskiwane w rodzinie dochody oraz dokument potwierdzający wystąpienie zdarzenia losowego, mającego wpływ na pogorszenie sytuacji materialnej. OPŁATY Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego nie podlega opłacie. TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY Wniosek rozpatrywany jest w ciągu 30 dni od daty jego złożenia. Decyzje o przyznaniu pomocy wydawane są po otrzymaniu dotacji celowej z budżetu państwa. MIEJSCE ZŁOŻENIA DOKUMENTÓW Dokumenty należy złożyć w: Kancelarii Urzędu Miejskiego w Koluszkach przy ul. 11 Listopada 65, w terminie do dwóch miesięcy od zaistnienia zdarzenia losowego: w poniedziałki, środy i czwartki w godz we wtorki w godz w piątki w godz OSOBY DO KONTAKTU Przemysław Łącki inspektor pok. Nr 001 tel. (44) Mirosława Kobus kierownik pok. Nr 001a tel. (44) DOKUMENT WYJŚCIOWY Decyzja administracyjna. TRYB ODWOŁAWCZY Od decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Łodzi, za pośrednictwem Burmistrza Koluszek, w terminie 14 dni od dnia otrzymania decyzji. 1

2 Numer wniosku EDŚ Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 112/2011 Burmistrza Koluszek z dnia 14 lipca 2011 r. Do Burmistrza Koluszek WNIOSEK o przyznanie zasiłku szkolnego 1. Wnioskodawca (należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły Imię i nazwisko Adres zameldowania Adres zamieszkania/ do korespondencji Numer telefonu Sposób wypłaty zasiłku szkolnego rachunek bankowy numer: w kasie Urzędu Miejskiego w Koluszkach 2

3 2.1 Imię i nazwisko PESEL Imię i nazwisko ojca 2. Dane ucznia ubiegającego się o zasiłek szkolny Imię i nazwisko matki Adres zamieszkania Data urodzenia Nazwa szkoły do której uczęszcza uczeń Typ szkoły Szkoła podstawowa Gimnazjum Liceum ogólnokształcące Liceum profilowane Technikum Zasadnicza szkoła zawodowa Szkoła policealna Kolegium nauczycielskie Potwierdzenie dyrektora szkoły (wypełnia szkoła do której uczęszcza uczeń) w roku szkolnym 20./20 uczeń klasy.. pieczątka szkoły podpis dyrektora szkoły lub osoby upoważnionej 3

4 3. Sytuacja rodzinna ucznia 3.1 Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: lp. Imię i nazwisko rok urodzenia 1 stopień pokrewieństwa status zawodowy (pracujący, uczeń, student, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący działalność gospodarczą lub rolniczą)

5 3.2 Dochody netto rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku wyniosły: oświadczenie o wysokości dochodu: tak nie zasiłek okresowy lub stały z pomocy społecznej: tak nie ze stosunku pracy: w przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak należy przejść do punktu 3.3 w przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak należy przejść do punktu 3.3 kwota dochodu - oświadczenie o dochodach - zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej lub oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej wymagane dokumenty tak nie z umowy zlecenie, o dzieło: tak nie z tytułu renty, emerytury lub świadczeń przedemerytalnych: tak nie status osoby bezrobotnej : - zaświadczenie o zarobkach - umowa lub rachunek - odcinek świadczenia lub decyzja tak nie - zaświadczenie z urzędu pracy dochód z działalności gospodarczej: tak nie - zaświadczenie lub oświadczenie o uzyskanym dochodzie alimenty / fundusz alimentacyjny: tak nie zasiłek rodzinny z dodatkami tak dodatek mieszkaniowy: tak nie nie dochód z gospodarstwa rolnego: tak nie inne dochody: (praca dorywcza, pomoc rodziny) tak nie - wyrok w sprawie o alimenty, dowód wpłaty lub decyzja - zaświadczenie lub decyzja z ośrodka pomocy społecznej - decyzja - zaświadczenie o powierzchni ha przeliczeniowych - oświadczenie (ha przeliczeniowe x 207,00 zł) 5

6 3.3 Łączny dochód netto rodziny suma dochodów z pozycji Ilość osób tworzących wspólne gospodarstwo domowe zgodnie z tabelą miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w gospodarstwie domowym należy podzielić poz. 3.3 przez Uzasadnienie składanego wniosku (należy dołączyć dokument potwierdzający zdarzenie losowe mające wpływ na pogorszenie sytuacji materialnej) 5. Proszę o przyznanie zasiłku szkolnego w formie: (świadczenie może być przyznane w jednej lub kilku formach należy wybrać formę zaznaczając znakiem X) 5.1 całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; 5.2 pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników. INFORMACJA Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego składa się w terminie dwóch miesięcy od daty zdarzenia losowego. Po rozpatrzeniu wniosku (w ciągu 30 dni) i otrzymaniu dotacji celowej z budżetu państwa wydawana jest decyzja o odmowie lub przyznaniu zasiłku szkolnego. Po odebraniu decyzji refundowane są koszty wybranej formy zasiłku szkolnego, po przedstawieniu dowodu zakupu (faktury, rachunku wystawionego na wnioskodawcę), potwierdzającego poniesienie wydatków o charakterze edukacyjnym. 6. Oświadczenia wnioskodawcy 6.1 Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące mojej rodziny oraz wykazane rodzaje dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. 6.2 Zobowiązuje się do poinformowania Burmistrza Koluszek o zachodzących zmianach w mojej sytuacji rodzinnej i majątkowej, które stanowiły podstawę przyznania zasiłku szkolnego. 6.3 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). data podpis wnioskodawcy 6

7 7. Wypełnia podmiot rozpatrujący wniosek ogółem w miesiącu. rodzina uzyskała dochód w wysokości liczba osób w gospodarstwie domowym dochód rodziny w przeliczeniu na jedną osobę wyniósł rodzaj zdarzenia losowego wniosek spełnia wymagania do ubiegania się o zasiłek szkolny tak nie Koluszki, dnia podpis 7

8 ... imię i nazwisko.. adres seria i numer dowodu osobistego OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU Oświadczam, że w miesiącu roku uzyskałam/łem dochód w łącznej wysokości... zł... gr., obejmujący niżej wymienione dochody: ze stosunku pracy, z umów zlecenia i o dzieło, z tytułu renty, emerytury lub świadczeń przedemerytalnych, zasiłku dla bezrobotnych, z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, z tytułu alimentów/ funduszu alimentacyjnego zasiłku rodzinnego z dodatkami, dodatku mieszkaniowego, stypendium, z wyłączeniem stypendium szkolnego, innych dochodów (prac dorywczych, pomocy rodziny). Jednocześnie informuję, iż jestem świadoma / świadomy* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego świadczenia. data czytelny podpis *niepotrzebne skreślić 8

Referat Edukacji i Informacji

Referat Edukacji i Informacji KARTA USŁUGI Urząd Miejski w Koluszkach Zasiłek szkolny EDŚ.4461 Data zatwierdzenia: 10.05.2016 r. Komórka organizacyjna: Referat Edukacji i Informacji Tel./Fax: tel. i fax: 44 725-67-17; 44 714-58-40

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Numer wniosku EDŚ.4462.7.. 2015 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 112/2011 Burmistrza Koluszek z dnia 14 lipca 2011 r. Do Burmistrza Koluszek WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013 Numer wniosku EDŚ.4460... 2012 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 112/2011 Burmistrza Koluszek z dnia 14 lipca 2011 r. Do Burmistrza Koluszek WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2016/2017 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 60/2016 Burmistrza Koluszek z dnia 28 kwietnia 2016 r. Numer wniosku EDŚ.4462.6..2016 Do Burmistrza Koluszek WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2016/2017

Bardziej szczegółowo

Referat Edukacji i Informacji

Referat Edukacji i Informacji KARTA USŁUGI Urząd Miejski w Koluszkach Stypendium szkolne EDŚ.4462 Data zatwierdzenia: 10.05.2016 r. Komórka organizacyjna: Referat Edukacji i Informacji Tel./Fax: tel. i fax: 44 725-67-17; 44 714-58-40

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Nazwa podmiotu realizującego zasiłki szkolne: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca (należy zaznaczyć wstawiając x ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły Adres zamieszkania Nr

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r.

Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r. Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r. w sprawie ustalenia wzoru wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej dla uczniów w formie stypendium szkolnego i zasiłku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014 Nazwa podmiotu realizującego stypendium szkolne: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014 1. Wnioskodawca (należy zaznaczyć wstawiając x ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../... Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wierzchosławice Nr wniosku EKS 43181/.../200... r (wypełnia Gmina) Wierzchosławice,

Bardziej szczegółowo

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./. Nazwa i adres podmiotu realizującego: Nr ewidencyjny wniosku: Burmistrz Mszczonowa. Plac Piłsudskiego 1 96-320 Mszczonów WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM: STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie:

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie: Data wpływu:... WNIOSEK Załącznik nr 1 do Uchwały nr 2009 Rady Miejskiej w Barcinie z dnia.2009 roku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie: stypendium szkolnego

Bardziej szczegółowo

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY Załącznik nr 1 do uchwały nr. Rady miejskiej Leszna z dnia.. Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia WE w Lesznie) Leszno, dn.... WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym na

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /. . imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły) miejscowość, data... adres wnioskodawcy. telefon Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Otwocku Wniosek o przyznanie

Bardziej szczegółowo

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Mokrsko w formie stypendium szkolnego rok szkolny 2013/2014 (wniosek wypełnić drukowanymi literami)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić) numer wniosku data przyjęcia wniosku WNIOSEK o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Biesiekierz na rok szkolny 2014/2015 w formie: (właściwe

Bardziej szczegółowo

DLA UCZNIA/UCZENNICY DO KLASY. Potwierdzenie o uczęszczaniu do szkoły (pieczątka szkoły)

DLA UCZNIA/UCZENNICY DO KLASY. Potwierdzenie o uczęszczaniu do szkoły (pieczątka szkoły) Zarejestrowano:... miejscowość, dnia W Ó J T Gminy Zaklików ul. Zachodnia 15 37-470 Zaklików (formularz wypełnić drukowanymi literami) Wnioskodawca: Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... Adres zameldowania:...

Bardziej szczegółowo

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno Załącznik do Zarządzenia Nr 216.508.2012 Burmistrz Miasta i Gminy Debrzno z dn. 26 listopada 2012 r. BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla

Bardziej szczegółowo

Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Podpis osoby przyjmującej wniosek

Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Podpis osoby przyjmującej wniosek Załącznik do Zarządzenia nr 1445/2014 Prezydenta Miasta Ełku z dnia 16 lipca 2014 r. Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Podpis osoby przyjmującej wniosek Do Prezydenta Miasta Ełku WNIOSEK o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../... Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Wójta Gminy Wierzchosławice nr 0050.51.2012 z dnia 01 sierpnia 2012 r. w sprawie wzoru wniosku o stypendium szkolne Nr wniosku... r (wypełnia Gmina) Wierzchosławice, dnia...

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XLII/303/09 Rady Miejskiej w Byczynie. z dnia 25 czerwca 2009 r.

Uchwała Nr XLII/303/09 Rady Miejskiej w Byczynie. z dnia 25 czerwca 2009 r. Uchwała Nr XLII/303/09 Rady Miejskiej w Byczynie z dnia 25 czerwca 2009 r. w sprawie zmiany uchwały Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium * I. DANE WNIOSKODAWCY Data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... wypełnia pracownik OPS uczeń / słuchacz rodzic dyrektor... ( imię i nazwisko ) PESEL wnioskodawcy Numer

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./. Nazwa podmiotu realizującego: Urząd Gminy Dębno Adres: 32-852 Dębno Wola Dębińska 240 Załącznik do uchwały Nr V/271/2013 Rady Gminy Dębno z dnia 19 czerwca 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek)

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek) WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjalnych i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie GMINY KŁODAWA. Dane wnioskodawcy:......

Bardziej szczegółowo

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./. Nazwa i adres podmiotu realizującego: Nr ewidencyjny wniosku: Burmistrz Mszczonowa. Plac Piłsudskiego 1 96-320 Mszczonów WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM: STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły Wniosek o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Borne Sulinowo w formie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego Wniosek składany jest przez

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /.. Załącznik nr 1 do regulaminu udzielania pomocy materialnej data wpływu wniosku potwierdzenie zamieszkania ucznia na terenie Gminy Babice numer sprawy Babice, dnia WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO I WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC/ OPIEKUN PRAWNY UCZNIA/UCZENNICY PEŁNOLETNI UCZEŃ/UCZENNICA DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA LUB KOLEGIUM II DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły) Data wpływu wniosku Nr ewidencyjny Podpis pracownika przyjmującego wniosek Adnotacje urzędowe BURMISTRZ OLECKA Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /. Data wpływu wniosku Nr wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE ZASIŁEK SZKOLNY w roku szkolnym. /. I. Dane wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć): Rodzic Pełnoletni

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 20.../20... 1. Dane osobowe ucznia/rodziców. Nazwisko ucznia Tel. Kontaktowy... Imię/Imiona ucznia Wiek ucznia ojca lub prawnego opiekuna matki

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym / ... ( miejscowość i data) WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym / I - STYPENDIUM SZKOLNE II- ZASIŁEK SZKOLNY 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Wnioskodawca: (należy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO załącznik nr 1 Dane wnioskodawcy (rodzic, pełnoletni uczeń, słuchacz, dyrektor szkoły): (miejscowość, data) (nazwisko i imię) (adres zamieszkania) Do Burmistrza Śremu (telefon kontaktowy) WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały. Na podstawie art.18

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 ... (data wpływu wniosku do OPS) Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowej Karczmie WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 1. Wnioskodawca (zaznaczyć właściwe

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY PSARY z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY PSARY z dnia r. ZARZĄDZENIE NR 0050.62.2016 WÓJTA GMINY PSARY z dnia 18.07.2016 r. w sprawie : ustalenia wzorów wniosków o przyznanie stypendium szkolnego (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w każdym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20. Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Skarżysko Kościelne WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018 ... /data wpływu wniosku/ WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018 I. WNIOSKODAWCA RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA LUB KOLEGIUM II. DANE

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r. ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU z dnia 14 sierpnia 2015 r. w sprawie wprowadzenia wzoru wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych Gminy Wieruszów na podstawie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*) Nr wniosku.. Janów Lubelski, dnia... Dyrektor Ośrodka Pomocy Społecznej w Janowie Lubelskim ul. Boh. Porytowego Wzgórza 23 23-300 Janów Lubelski Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

Bardziej szczegółowo

Data i miejsce urodzenia: - - roku

Data i miejsce urodzenia: - - roku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nr ewidencyjny wniosku w STP OTAGO ED 4462 20 1. Dane osobowe ucznia / słuchacza Nazwisko: Imiona: Imię ojca: Imię matki: PESEL ucznia / słuchacza: Data i miejsce

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../... Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny.../... WNIOSKODAWCA (zaznaczyć właściwe) rodzic, opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium Imię i nazwisko:... Numer PESEL:...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM... Nr ewidencyjny wniosku./. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM... 1. Dane wnioskodawcy Część I Nazwisko i imię PESEL* Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli wnioskodawcą jest

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO... Data wpływu wniosku Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXIX/207/13 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD.... DO......... 1. Dane Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna Nr wniosku:.... (pieczątka szkoły) Data wpływu:...2014 r. Podpis:.... Kwota do wypłaty:.. zł WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"

Bardziej szczegółowo

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. ----------- Nr decyzji Włodawa Wójt Gminy Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* Numer wniosku (nadaje Urząd Gminy ) Łęczyca, dnia... 20...r. WNIOSEK O PRZYZNANIE WÓJT GMINY ŁĘCZYCA STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* CZĘŚĆ A (wypełnia wnioskodawca) I. WNIOSKODAWCA (właściwe

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XI/66/2015 RADY GMINY ZWIERZYN. z dnia 30 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/66/2015 RADY GMINY ZWIERZYN. z dnia 30 września 2015 r. UCHWAŁA NR XI/66/2015 RADY GMINY ZWIERZYN z dnia 30 września 2015 r. w sprawie zmiany Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zwierzyn.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych UMiG Pilica na podstawie

Bardziej szczegółowo

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić): WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2017/2018 - za okres od 01.09.2017 r. 31.12.2017 r. - za okres od 01.01.2018 r. 30.06.2018 r. stypendium szkolnego zasiłku

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Kaliska Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli nie są wnioskodawcami:

Wójt Gminy Kaliska Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli nie są wnioskodawcami: Nr wniosku. Kaliska, dnia. Wójt Gminy Kaliska Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom i słuchaczom zamieszkałym na terenie Gminy Kaliska w roku szkolnym. stypendium szkolne*

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO * WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO * Dane wnioskodawcy Nazwisko Imię Pokrewieństwo/funkcja (rodzic, prawny opiekun, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły, z urzędu) Telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 1. Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko:... Imiona:... Imię i nazwisko ojca:... Imię i nazwisko matki:... Data i miejsce urodzenia:...... PESEL:......

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Do Prezydenta Miasta Sopotu przez Wydział Oświaty Urzędu Miasta Sopotu 1. Dane osoby składającej wniosek Nr tel.:

Bardziej szczegółowo

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... WNIOSEK

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... WNIOSEK Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... WNIOSEK Wójt Gminy Drużbice Rodzica*, Opiekuna*,Rodziny zastępczej*, Pełnoletniego ucznia*, Dyrektora szkoły*, Ośrodka* o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Data wpływu wniosku Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXIX/207 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Dane Wnioskodawcy Wnioskodawca: (właściwe zaznaczyć

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Ustka Wydział Spraw Społecznych, Oświaty, Kultury i Sportu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Urząd Miasta Ustka Wydział Spraw Społecznych, Oświaty, Kultury i Sportu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Urząd Miasta Ustka Wydział Spraw Społecznych, Oświaty, Kultury i Sportu SOKS-15 Załącznik Nr 1 do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 (imię i nazwisko wnioskodawcy) 1 Somianka, dnia 2010..... (adres zamieszkania) (PESEL) 2 Wójt Gminy Somianka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Lp. 1. Część I Dane ucznia/słuchacza

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*) Nr wniosku.. Janów Lubelski, dnia... Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Janowie Lubelskim ul. Boh. Porytowego Wzgórza 23 23-300 Janów Lubelski Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły).. ...dnia Do Wójta Gminy Radziechowy-Wieprz WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym. dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Radziechowy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 ----------- Nr decyzji (wypełnia WED) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 Zgodnie z Ustawą o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. z późniejszymi zmianami oraz Uchwałą

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Do Prezydenta Miasta Sopotu przez Wydział Oświaty Urzędu Miasta Sopotu 1. Dane osoby składającej wniosek Nr tel.:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO ADNOTACJE URZĘDOWE* Nr sprawy W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 206/207 Wysokość dochodu na osobę w rodzinie Uwagi * Wypełnia pracownik urzędu. Dane wnioskodawcy: (wnioskodawcą

Bardziej szczegółowo

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium Wniosek nr 91202 /. / imię i nazwisko wnioskodawcy / Załącznik Nr1 do Zarządzenia Burmistrza Nr 164/2009 z dnia 12.08.2009 Data przyjęcia wniosku przez UMC WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Do Wójta Gminy Baranów. Nazwa szkoły:

W N I O S E K. Do Wójta Gminy Baranów. Nazwa szkoły: W N I O S E K... Data wpływu o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjum i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie Gminy Baranów na rok szkolny

Bardziej szczegółowo

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:...

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... ZAŁĄCZNIK do Zarządzenia Nr 0050.86.2016 Wójta Gminy Drużbice z dnia 2 sierpnia 2016 r. Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... Wójt Gminy Drużbice WNIOSEK Rodzica*,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017 Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017 WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W SEKRETARIACIE URZĘDU GMINY KORNOWAC w terminie do 15 września br. Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając znak

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego) Data wpływu do szkoły DOCHÓD (wypełnia ZJO) m-czny na 1 os. w rodzinie Nr ewidencyjny wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny... Data złożenia wniosku: Numer ewidencyjny: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny... Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U.2015.2156 j.t.

Bardziej szczegółowo

Uchwala Nr X/45/2011 Rady Gminy w Rokietnicy z dnia 31 sierpnia 2011r.

Uchwala Nr X/45/2011 Rady Gminy w Rokietnicy z dnia 31 sierpnia 2011r. Uchwala Nr X/45/2011 Rady Gminy w Rokietnicy z dnia 31 sierpnia 2011r. w sprawie: zmiany Uchwały Nr XL/189/2010 Rady Gminy w Rokietnicy z dnia 29 kwietnia 2010 r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielania

Bardziej szczegółowo

Wnioskodawca:...... (telefon) PESEL Nazwisko i imię ojca PESEL ojca Nazwisko i imię matki PESEL matki 2. Adres stałego zameldowania

Wnioskodawca:...... (telefon) PESEL Nazwisko i imię ojca PESEL ojca Nazwisko i imię matki PESEL matki 2. Adres stałego zameldowania ZAŁĄCZNIK NR 1 Wnioskodawca:... (imię i nazwisko wnioskodawcy) (dokładny adres)... (telefon) I. INFORMACJE O UCZNIU: 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko PESEL Nazwisko i imię ojca PESEL ojca Nazwisko i imię

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY PRUDNIK ROK SZKOLNY 2009/2010

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY PRUDNIK ROK SZKOLNY 2009/2010 ...... (wpłynęło dnia) (numer wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY PRUDNIK ROK SZKOLNY 2009/2010 Wniosek należy złożyć do dnia 15 września 2009 roku

Bardziej szczegółowo

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/ ... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania)... Krzyż Wlkp., dnia... BURMISTRZ KRZYŻA WLKP. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/2014 I. Dane ucznia / słuchacza ubiegającego

Bardziej szczegółowo

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014) Nr wniosku:...... (pieczątka szkoły) Data wpływu:... 2013 r. Podpis:....... Kwota do wypłaty:. zł WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!) Miejsce składania wniosku: Urząd Miasta w Kłodzku Pl. B. Chrobrego 1 57300 Kłodzko Data wpływu wniosku: Nr wniosku: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku

Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia zasad przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BRZESZCZE W ROKU SZKOLNYM..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BRZESZCZE W ROKU SZKOLNYM.. Załącznik nr 1 do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Brzeszcze WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. 5. Miejsce zamieszkania 6. Telefon

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. 5. Miejsce zamieszkania 6. Telefon Wójt Gminy Bobrowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20 /20. 1. Dane wnioskodawcy 1. Imię 2. Nazwisko 3. PESEL 4. Nr dowodu tożsamości 5. Miejsce zamieszkania 6. Telefon 2. Wnoszę

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr VI/168/2011 Wójta Gminy Baranów z dnia 5 lipca 011 roku......,... imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, miejscowość data opiekuna, pełnoletniego ucznia)... adres wnioskodawcy...

Bardziej szczegółowo

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia Ośrodek Pomocy Społecznej Gminy Kłodzko Ul. Łużycka 7 57-300 Kłodzko Data wpływu wniosku: Nr wniosku: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2./2 (należy wypełnić wszystkie pola używając

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie Braniewo, dnia... Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY../ I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium/ PESEL... 1. Imię i

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K WÓJT GMINY PRZYTYK. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko: Część I PESEL* Miejsce zamieszkania: Telefon

W N I O S E K WÓJT GMINY PRZYTYK. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko: Część I PESEL* Miejsce zamieszkania: Telefon WÓJT GMINY PRZYTYK W N I O S E K przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym składany przez rodziców, pełnoletniego ucznia lub słuchacza kolegium. Podstawa: Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. (data wpływu do MOPS) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. I. DANE WNIOSKODAWCY (pełnoletni uczeń, rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły) Imię i nazwisko PESEL Adres korespondencji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... (nazwisko i imię wnioskodawcy). (adres zamieszkania). (kod pocztowy) Do Wójta Gminy Łaziska ROS 02 03 001 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... I. INFORMACJE O UCZNIU 1. Nazwisko...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016 Nr wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016 Data wpływu I. Dane wnioskodawcy (należy zaznaczyć stawiając X ) rodzic opiekun prawny uczeń pełnoletni dyrektor szkoły

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Wójta Gminy Siedlec...zamieszkała (y)... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia (słuchacza) i adres zamieszkania składającego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01 września 2008 r. do 30 czerwca 2009 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01 września 2008 r. do 30 czerwca 2009 r. Do Wójta Gminy Rzekuń Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01 września 2008 r. do 30 czerwca 2009 r. Wnioskodawca *1 :... zam...tel... ( imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na. terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym...

WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na. terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym... Wójt Gminy Kuźnica WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym... Część A rodzic pełnoletni dyrektor opiekun prawny

Bardziej szczegółowo

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego Załącznik Nr 1 do Regulaminu CZĘŚĆ A Dane osoby składającej wniosek: rodzice ucznia, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły.... imię i nazwisko...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXVII/15/2005 Rady Gminy Pruszcz Gdański z dnia 25 lutego 2005r. ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu i numer wniosku Potwierdzenie zamieszkiwania przez Referat Ewidencji Ludności

Bardziej szczegółowo

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne) Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne) Dane wnioskodawcy Nazwisko Imiona Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Wnoszę o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXVII/15/2005 Rady Gminy Pruszcz Gdański z dnia 25 lutego 2005r. ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu i numer wniosku Potwierdzenie zamieszkiwania przez Referat Ewidencji Ludności

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Sadlinki Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 1. Dane osoby

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnymstypendium szkolnego - zasiłku szkolnego* 7.Numer konta bankowego

WNIOSEK. o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnymstypendium szkolnego - zasiłku szkolnego* 7.Numer konta bankowego Załącznik do uchwały WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnymstypendium szkolnego - zasiłku szkolnego* Wójt Gminy Solina I. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O STYPENDIUM-Wypełnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY./

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY./ 1 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 46/16 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z dnia 308.2016 r. Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lubaniu data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r. UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie zmiany uchwały Nr XXXII/308/05 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 17 marca 2005r. w spawie ustalenia regulaminu udzielania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ... WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka... (imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia (słuchacza) składającego wniosek)...

Bardziej szczegółowo

STYPENDIUM SZKOLNEGO

STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/14 Wniosek należy złożyć w szkole do której uczęszcza uczeń w terminie do 15 września. Wniosek należy złożyć w szkole do której uczęszcza uczeń

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Bobowa

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Bobowa WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Bobowa Podstawa prawna: ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dzierżoniów, dnia... Wnioskodawca Nazwisko ucznia Imiona ucznia Nazwisko i imię matki Nazwisko i imię ojca Nr PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia

Bardziej szczegółowo