WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. 5. Miejsce zamieszkania 6. Telefon

Transkrypt

1 Wójt Gminy Bobrowo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20 / Dane wnioskodawcy 1. Imię 2. Nazwisko 3. PESEL 4. Nr dowodu tożsamości 5. Miejsce zamieszkania 6. Telefon 2. Wnoszę o przyznanie stypendium na następujące dzieci ( poza uczniami klasy 0 ): Lp. Nazwisko i imię ucznia PESEL Adres zamieszkania Nazwa i adres szkoły, klasa wnioskuję o przyznanie stypendium w formie: (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania oraz udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów pomocy rzeczowej niezbędnej w procesie edukacji; 1

2 całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadpodstawowych i słuchaczy kolegiów pracowników służb społecznych). 4. Wybieram następującą formę realizacji stypendium: (właściwe zaznaczyć znakiem x ) bezpośrednia zapłata na rzecz podmiotu udzielającego świadczenia w ramach stypendium; refundacja wydatków wnioskodawcy na podstawie dokumentów potwierdzających ich poniesienie. 5. Informacja o występowaniu w rodzinie ucznia okoliczności wymienionych w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty, które uzasadniają przyznanie stypendium (właściwe zaznaczyć znakiem x w odpowiedniej kratce) bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność alkoholizm narkomania rodzina jest niepełna brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych wystąpiło zdarzenie losowe (opisać jakie) 6. Sytuacja rodzinna ucznia/ słuchacza: Rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i imię 1. Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy /nauki - klasa

3 7. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu netto* rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc ożenia wniosku 1. Wynagrodzenie ze stosunku pracy 2. Działalność gospodarcza wykonywana osobiście (w tym umowy o dzieło i umowy-zlecenia). 3. Dochody z gospodarstwa rolnego: na podstawie rozporządzenia z dnia 29 lipca 2015r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz.U. z 2015r. poz. 1058) dochód miesięczny za 1 ha przeliczeniowy wynosi 288. Sposób wyliczenia: (ilość ha przeliczeniowych x 288 ) minus 1/3 składki KRUS (ODLICZENIA DOKONUJEMY JEDYNIE W PRZYPADKU FAKTYCZNEGO OPŁACENIA SKŁADEK KRUS co należy potwierdzić dowodem wpłaty uwzględniającym miesiąc poprzedzający ożenie wniosku) Uwaga: do dochodu nie wlicza się dochodów z gospodarstwa o powierzchni poniżej 1 ha przeliczeniowego! 4. Emerytura / renta/ św. przedemerytalne 5. Renta socjalna 6. Świadczenia rodzinne: a) zasiłek rodzinny wraz z dodatkami b) zasiłek pielęgnacyjny c) świadczenie pielęgnacyjne/ specjalny zasiłek opiekuńczy/zasiłek dla opiekuna 7. Zasiłek dla bezrobotnych 8. Zasiłek okresowy 9. Alimenty /Świadczenie z Funduszu Alimentacyjnego 10. Dodatek mieszkaniowy 11. Inne dochody, jakie: Ogółem dochód miesięczny w rodzinie wyniósł: Alimenty świadczone na rzecz innych osób Faktyczne płacenie alimentów należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty. Od łącznego dochodu rodziny należy odjąć kwotę alimentów (pkt. 9) i wynik podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Informacja o dochodach netto* wszystkich conków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w miesiącu poprzedzającym miesiąc ożenia wniosku: rodzina składa się z osób, tworzących wspólne gospodarstwo domowe; łączny miesięczny dochód netto gospodarstwa domowego wynosi. średni miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie wynosi, słownie: *dochód netto dochód ustalony na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy z dnia 12. marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 930ze zm.) za miesiąc poprzedzający ożenie wniosku a w przypadku utraty dochodu z miesiąca ożenia wniosku. 3

4 8. Oświadczenie wnioskodawcy Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2016 poz ze zm.) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajeniu prawdy oświadczam, że wszystkie powyższe dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Zapoznałem się z treścią art. 90o ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn. Dz. U poz z późn. zm.) zgodnie z którym: rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ przyznający stypendium o wszelkich zmianach okoliczności oraz o ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania stypendium szkolnego. Data, podpis wnioskodawcy Zostałem/łam poinformowany /-a, na mocy art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 poz. 922), że administratorem danych osobowych jest Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej z siedzibą w Bobrowie 27, Bobrowo oraz o przysługującym mi prawie do wglądu i poprawiania własnych danych osobowych. 4

5 .. (imię i nazwisko).. (adres zamieszkania). (nr pesel) Oświadczenie dotyczące sposobu realizacji stypendium szkolnego W przypadku wyboru refundacji wydatków na cele edukacyjne zwrot odpowiednio udokumentowanych kosztów nastąpi w drodze przelewu na wskazany przez wnioskodawcę rachunek bankowy lub w formie wypłaty gotówkowej (właściwe zaznaczyć poniżej wpisując X w odpowiedniej kratce). Oświadczam, że: wnoszę o przekazywanie przyznanego stypendium szkolnego przelewem na poniższy rachunek bankowy: wnoszę o możliwość odbioru przyznanego stypendium szkolnego w formie wypłaty gotówkowej w kasie BS Bobrowo w terminie wyznaczonym przez organ przyznający świadczenie. W przypadku wybrania realizacji stypendium szkolnego w postaci bezpośredniej zapłaty na rzecz podmiotu świadczącego stypendium, proszę o wskazanie potrzeb edukacyjnych i ewentualnych podmiotów, które będą realizować stypendium. 5