DLA UCZNIA/UCZENNICY DO KLASY. Potwierdzenie o uczęszczaniu do szkoły (pieczątka szkoły)

Transkrypt

1 Zarejestrowano:... miejscowość, dnia W Ó J T Gminy Zaklików ul. Zachodnia Zaklików (formularz wypełnić drukowanymi literami) Wnioskodawca: Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... Adres zameldowania:... tel. kontaktowy:... WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY ZAKLIKÓW * zaznaczyć właściwą formę pomocy - stypendium szkolne - zasiłek szkolny DLA UCZNIA/UCZENNICY DO KLASY Potwierdzenie o uczęszczaniu do szkoły (pieczątka szkoły)

2 2. Informacja o członkach rodziny Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy Data urodzenia Miejsce zamieszkania Dochód (wypełnia Urząd) 1 wnioskodawca Dochód łącznie. W przeliczeniu na jedną osobę. Uzasadnienie trudnej sytuacji materialnej: 3. W rodzinie zachodzą następujące okoliczności (proszę wstawić znak X w odpowiednie miejsce) 1 Bezrobocie 2 Niepełnosprawność 3 Wielodzietność (3 i więcej dzieci) 4 Rodzina jest niepełna 5 Wystąpiło zdarzenie losowe Zdarzenie losowe opis :.. SUMA PUNKTÓW (Wypełnia Urząd)

3 4. Ponadto informuję a) otrzymuję wynagrodzenie z tytułu emerytury lub renty TAK* NIE* jeśli TAK odcinek emerytury/renty za sierpień (imię i nazwisko osoby otrzymującej w/w) b) posiadam gospodarstwo rolne (ha przeliczeniowe) TAK* NIE* -ZAŚWIADCZENIE (imię i nazwisko ) c) jestem osobą bezrobotną TAK* NIE* jeśli TAK- to zaświadczenie z Urzędu Pracy, bądź oświadczenie dla osób niezarejestrowanych (imię i nazwisko ) d) prowadzę działalność gospodarczą TAK* NIE* jeśli TAK to proszę o przedstawienie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego za poprzedni rok. (imię i nazwisko ) e) otrzymuję świadczenia rodzinne TAK* NIE* - jeśli TAK - ZAŚWIADCZENIE (imię i nazwisko osoby otrzymującej w/w)

4 5. Wnioskuję o udzielenie stypendium w formie*: 1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Zajęcia dydaktyczne, które będą opłacane ze stypendium:... (rodzaj zajęć)..., prowadzone przez (nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia) 2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników i innych pomocy naukowych, 3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, 4) świadczenia pieniężnego. 6. Do wniosku załączam*: 1) zaświadczenie o wysokości dochodu poszczególnych członków rodziny za miesiąc sierpień 2012 r. (zaświadczenie z zakładu pracy, odcinek od emerytury lub renty), 2) zaświadczenie o powierzchni w hektarach przeliczeniowych gospodarstwa rolnego, 3) zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej oraz świadczeń rodzinnych, pielęgnacyjnych, alimentacyjnych i innych. 4) inne dokumenty: (podpis wnioskodawcy) *odpowiednie proszę podkreślić

5 O Ś W I A D C Z E N I E* Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej oświadczam, iż dochody moje z pracy dorywczej. (wymienić rodzaj pracy) w miesiącu sierpniu wyniosły... (proszę podać dochód). (miejscowość, dnia) (podpis) O Ś W I A D C Z E N I E* Oświadczam iż w roku 2012 w miesiącu sierpniu nie osiągam dochodów z tytułu wykonywania pracy oraz nie jestem zarejestrowany/a w PUP.. (miejscowość, dnia) (podpis) (podpis osoby przyjmującej oświadczenie) *wybierz właściwe O Ś W I A D C Z E N I E 1. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego za fałszowanie zeznań lub zatajenie prawdy oświadczam, że pozostawione dane są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do korzystania ze stypendium szkolnego. 3. Nie pobieram/nie pobiera moje dziecko ujęte we wniosku* innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. 4. Zobowiązuję się niezwłocznie informować Wójta Gminy o zmianie lub ustaniu przyczyn będących podstawa przyznania stypendium, a także o fakcie zaprzestania nauki przez ucznia., dnia..r... ( podpis wnioskodawcy).. (podpis współmałżonka)

6 KARTA INFORMACYJNA WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY ZAKLIKÓW - STYPENDIUM SZKOLNE ZASIŁEK SZKOLNY POSTAWA PRAWNA: art. 90d ust.1,5,7,9 i art. 90m ust.1, art. 90n ustawy 1 z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( tekst jedn. Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz z późn. zm.) art.104 i art 107 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. kodeks postępowania administracyjnego ( tekst jedn. Dz. U. z 2000r., nr 98, poz z późn. zm.) Uchwała Nr XXIII/173/05 Rady Gminy Zaklików z dnia 18 marca 2005r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zaklików ( Dz. Urzędowy woj. podkarpackiego Nr 69 poz.1042 z dnia 12 maja 2005r.) WYMAGANE DOKUMENTY: Wypełniony wniosek Załączniki do wniosku: 1. Poświadczenie uczęszczania do szkoły 2. Oświadczenie o sytuacji materialnej rodziny ucznia 3. Zaświadczenia o dochodach lub świadczeniach wskazanych w załączniku Oświadczenie o sytuacji materialnej rodziny ucznia 4. Dokument potwierdzający przyznanie innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych 5. Dokumenty potwierdzające sytuację osobistą ( np. Wyroki sądowe, orzeczenia o niepełnosprawności itp. ) MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU: Gminny Zespół Ekonomiczno-Administracyjny Szkół w Zaklikowie ul. Zachodnia 15, Zaklików pokój nr. 19 OPŁATY: nie dotyczy TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY: Wniosek rozpatrywany jest w terminie 30 dni z zastrzeżeniem przepisu kodeksu postępowania administracyjnego. Decyzje w sprawie stypendiów szkolnych będą realizowane po otrzymaniu dotacji celowej z budżetu państwa w formie refundacji poniesionych wcześniej wydatków wskazanych we wniosku. PROWADZĄCY SPRAWĘ: Gminny Zespół Ekonomiczno-Administracyjny Szkół w Zaklikowie ul. Zachodnia 15, Zaklików pokój nr. 19 telefon (15) Kierownik GZEAS Andrzej Koch pokój nr. 20 ul. Zachodnia 15, Zaklików pokój nr. 20 telefon (15) TRYB ODWOŁAWCZY: Odwołanie od decyzji można składać w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Tarnobrzegu ul. Św. Barbary Tarnobrzeg, za pośrednictwem Wójta Gminy Zaklików. POBRANIE WNIOSKU: Strona internetowa Urzędu Gminy Zaklików ( zakładka ogłoszenia ) Gminny Zespół Ekonomiczno-Administracyjny Szkół w Zaklikowie ul. Zachodnia 15, Zaklików pokój nr. 19 Zespół Szkół Ogólnokształcących W Zaklikowie ul. Sandomierska 56, Zaklików Zespół Szkół im. Szarych Szeregów w Lipie ul. Szkolna 5, Zaklików Zespół Szkół w Zdziechowicach Zdziechowice Drugie 212, Zaklików Niepubliczny Zespół Szkół w Łysakowie Łysaków 1, Zaklików DODATKOWA INFORMACJA: UWAGI: Stypendium podlega rozliczeniu ( rachunki, faktury- oryginały) Wnioskodawcą może być: pełnoletni uczeń/słuchacz, rodzice lub opiekunowie prawni ucznia/słuchacza, dyrektor placówki oświatowej, w której uczeń/słuchacz pobiera naukę; Stypendium socjalne przysługuje uczniom: szkół podstawowych, gimnazjów, szkól ponadgimnazjalnych, szkół policealnych, kolegiów nauczycielskich, kolegiów j. obcych, kolegiów służb społecznych, ośrodków dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnej umożliwiających realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki zarówno publicznych jak i niepublicznych nie dłużej niż do ukończenia przez nich 24 roku życia. Dochód netto na 1 osobę w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku nie może przekroczyć 351,00 zł.