ISSN GDY DZIECKO SIĘ BOI... KOBIETA I ALKOHOL PSYCHOPACI DEPRESJA A LĘK NICOLE JOBERTIE EXOTISME ART AGAINST STIGMA

Transkrypt

1 ISSN NR 3/4/2007 MAGAZYN O ZDROWIU PSYCHICZNYM GDY DZIECKO SIĘ BOI... KOBIETA I ALKOHOL PSYCHOPACI DEPRESJA A LĘK NICOLE JOBERTIE EXOTISME ART AGAINST STIGMA

2

3 Szanowni Państwo Oddajemy w Państwa ręce kolejny numer PSYCHE INFO, tym razem integralnie związany z akcją zorganizowaną przez Stowarzyszenie AKTYWNIE PRZECIWKO DEPRESJI z okazji Ogólnopolskiego Dnia Walki z Depresją. Tegoroczna kampania odbywała się pod hasłem Depresja i lęk to również jest tematem przewodnim numeru. Często trudno odróżnić depresję od nerwicy. Lęk, niepokój, drażliwość, bezsenność, trudności w koncentracji, dolegliwości somatyczne mogą się pojawić zarówno w zaburzeniach nerwicowych (lękowych) jak i afektywnych (nastroju). Z punktu widzenia medycyny to dwa odrębne schorzenia, choć ludzie często je mylą. Ale w rzeczywistości te stany zwykle się mieszają. Współistnienie stanów lękowych i depresyjnych jest w ogóle najczęściej spotykanym w praktyce lekarskiej problemem zdrowotnym. Różnicowanie pomiędzy zaburzeniami lękowymi a depresją, oparte jest na ocenie stanu klinicznego, szczegółowym wywiadzie lekarskim, rodzinnym a także dotyczącym problemów osobistych i zawodowych. W praktyce nie da się jednak tych zaburzeń tak łatwo oddzielić. Dlatego jeśli istnieją, warto zgłosić się do lekarza specjalisty. O tym, że konsultacja u lekarza psychiatry nie tylko nie jest wstydem, ale wręcz obowiązkiem każdego, kto w sposób odpowiedzialny dba o swoje zdrowie nie trzeba już chyba nikogo przekonywać. Tym niemniej, to do lekarzy pierwszego kontaktu najczęściej zwracają się o pomoc pacjenci z problemami psychicznymi. Mając tę świadomość Stowarzyszenie AKTYWNIE PRZECIWKO DEPRESJI, przy współpracy z Akademią Kształcenia Ustawicznego LANCET oraz firmą KRKA, z okazji Ogólnopolskiego Dnia Walki z Depresją zorganizowało cykl konferencji szkoleniowych dla lekarzy POZ w całej Polsce, poświęconych diagnozowaniu i leczeniu depresji, zwłaszcza z współistniejącym lękiem. Wybitni specjaliści zaproszeni do prowadzenia wykładów zwracali także uwagę na leczenie bezsenności oraz problem współchorobowości depresji i chorób somatycznych. Tego typu działania Stowarzyszenie zamierza kontynuować również w następnych latach. Mamy nadzieję, że wszechstronne ujęcie tematu będzie dla wszystkich Czytelników interesującą i wyczerpującą problem lekturą. Joanna Chatizow Prezes Stowarzyszenia AKTYWNIE PRZECIWKO DEPRESJI WYDAWCA Wydawnictwo WIATR, REDAKCJA ul. Pasaż Ursynowski 7/ Warszawa, tel./fax (22) , info@wiatr.com.pl REDAKTOR NACZELNY dr n. med. Dariusz Wasilewski, dw@wiatr.com.pl Z-CA REDAKTORA NACZELNEGO mgr Joanna Chatizow, jch@wiatr.com.pl RADA PROGRAMOWA prof. dr hab. n. med. Aleksander Araszkiewicz, prof. dr hab. n. med. Jerzy Landowski, prof. dr hab. n. med. Janusz Rybakowski, prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec, dr hab. n. med. Andrzej Czernikiewicz, dr n. med. Sławomir Murawiec, dr n. med. Michał Skalski, dr n. med. Włodzimierz Szyszkowski, dr n. med. Marcin Wojnar WSPÓŁPRACA Jacek Dobrowolski, Barbara Turbińska (Stowarzyszenie AKTYWNIE PRZECIWKO DEPRESJI - www. depresja. org) mgr Monika Główczak-Polak, mgr Sylwia Stankiewicz, Krzysztof Śliwiński OPRACOWANIE GRAFICZNE I SKŁAD Leszek Kosmalski Redakcja nie zwraca materiałów nie zamówionych, zastrzega sobie prawo redagowania nadesłanych tekstów i nie odpowiada za treść zamieszczonych reklam. Wydawca ma prawo odmówić zamieszczenia ogłoszenia i reklamy, jeżeli ich treść lub forma są sprzeczne z linią programową lub charakterem pisma (art. 36 pkt 4 prawa prasowego) oraz interesem Wydawnictwa. PSYCHE INFO jest znakiem towarowym pod ochroną i używanie go przez kogokolwiek w kraju, zarówno w znaczeniu słownym, jak i graficznym, w celu oznaczenia swojego towaru jest bezprawne. 1

4 SPIS TREŚCI PSYCHIATRIA UWAGA ATAK! paniki... - prof. dr hab. n. med. Aleksander Araszkiewicz 4 Smutny lęk... - rozmowa z dr. n. med. Michałem Skalskim 6 4 Gdy dziecko się boi... - dr n. med. Iwona Grobel 8 Kobieta i alkohol - dr n. med. Dariusz Wasilewski 12 Stres a depresja - dr n. med. Sławomir Murawiec 16 Psychopaci - dr n. med. Dariusz Wasilewski 18 Fobia społeczna - dr n. med. Artur Cedro Depresja a lęk - dr n. med. Dariusz Wasilewski 22 PSYCHOLOGIA Psychoterapia lęku - mgr Monika Główczak-Polak Lęk... przyjaciel czy wróg? - Krzysztof Śliwiński 28 Strach ma wielkie oczy... - Barbara Turbińska 30 FELIETON Święty nie święty, rżnij Walenty! - Jacek Dobrowolski 32 HISTORIA CHOROBY 34 FRAGMENT WIĘKSZEJ CAŁOŚCI PROMOCJA ZDROWIA OGÓLNOPOLSKI DZIEŃ WALKI Z DEPRESJĄ 36 Bezpłatne konsultacje zawodowe CYBERSAMOBÓJSTWA Co jeszcze podaruje nam internet? - Joanna Chatizow 40 2

5

6 PSYCHIATRIA U W A G A A T A K! p a n i k i... prof. dr hab. n. med. Aleksander Araszkiewicz Fenomenologia ataków paniki wskazuje na podobieństwo tego zaburzenia do chorób z kręgu padaczki. Po raz pierwszy zwrócono na to uwagę przy okazji wprowadzenia do terapii lęku barbituranów, mających oprócz działania przeciwlękowego, również działanie przeciwdrgawkowe. 4

7 PSYCHIATRIA Wyniki dotychczasowych badań pozwalają na stwierdzenie, że podłożem ataku paniki są anomalie neurobiologiczne. Eksperymentalnie wywoływane ataki paniki stały się podstawą wysuwania różnych hipotez patogenetycznych. Biologiczne sposoby ich prowokowania wskazują na inne podłoże etiopatogenetyczne występowania lęku w zaburzeniu panicznym, niż w lęku u osób zdrowych oraz u osób cierpiących z powodu innego rodzaju zaburzeń lękowych. Ataki paniki mogą być prowokowane u pacjentów z zaburzeniem panicznym różnymi lekami i środkami chemicznymi. Rozróżnienie między atakami paniki a zaburzeniami panicznymi ma istotne znaczenie dla właściwej diagnostyki oraz terapii. Zespół objawów psychofizjologicznych, poznawczych, emocjonalnych i behawioralnych różnicuje zaburzenia paniczne od innych zaburzeń psychicznych. Na obraz kliniczny ataków paniki składają się: składnik emocjonalny obezwładniające uczucie zagrożenia, przerażenia, depersonalizacja, składnik somatyczny reakcja alarmowa: przyspieszenie akcji serca, wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego krwi, uczucie duszności i inne objawy wzbudzenia układu wegetatywnego, składnik poznawczy stanie się coś strasznego, przeżycie nagłej śmierci, szaleństwa, ataku choroby psychicznej, utraty kontroli, składnik behawioralny unikanie lub wycofanie, pobudzenie psychoruchowe, krzyk, ucieczka. O zespole lęku napadowego (zaburzeniu panicznym) można mówić, gdy: w ciągu miesiąca występowały cztery ataki paniki, albo gdy po ataku, przez okres miesiąca, utrzymywał się stan niepokoju i napięcia. W opisach diagnostycznych zaburzeń panicznych wyraźnie wyróżnia się sytuacje, w których nie można rozpoznać ataku paniki. Są to tzw. stany panikopodobne. Występują one w następujących sytuacjach: fizyczne wyczerpanie, sytuacje poważnie zagrażające życiu, nadczynność tarczycy, hipoglikemia, pheochromocytoma, zespoły abstynencyjne, intoksykacje kofeiną, amfetaminą, johimbiną, mleczanem sodu, tetrapeptydem cholecystokininy, inhalacje CO, wielka depresja, schizofrenia, zaburzenia somatyzacyjne, nadczynność przytarczyc, zespół Cushinga, napadowy częstoskurcz nadkomorowy, choroba niedokrwienna serca, astma i inne spastyczne stany oskrzeli. Zaburzenie paniczne może występować z agorafobią lub bez niej. Agorafobia jest tutaj rozumiana jako następstwo ataków paniki, które doprowadzają do zachowań unikowych. Uważa się, że agorafobia jest konsekwencją przeżytych spontanicznych ataków paniki w procesie uczenia się. Zaburzenie paniczne ma na ogół podobny przebieg. Po początkowych atakach paniki, u pacjentów rozwija się lęk przed kolejnymi atakami, co wyzwala lęk oczekiwania i lęk przed byciem w miejscach lub sytuacjach, z których ucieczka mogłaby być trudna lub kłopotliwa. Ta ewolucja zaburzeń, od ataku paniki do lęku oczekiwania i zachowania stroniącego, powoduje powstanie agorafobii. Ogranicza to bardzo często pełnienie dotychczasowych ról społecznych i wykonywania zadań, doprowadza do depresji lub uzależnień. Wrodzone neurofizjologiczne podłoże oraz psychologiczne czynniki stresowe w okresie dzieciństwa, warunkują neuropsychologiczną wrażliwość. Ten swoisty neurobiologiczny defekt jest powodem, że jakiś bodziec psychologiczny lub biologiczny inicjuje ataki paniki. Lęk oczekiwania może być ważnym czynnikiem spustowym ataku paniki. Z wielu badań wynika, że pacjenci z zaburzeniami psychicznymi wykazują wyższy poziom subiektywnego lęku i więcej cech wzmożonej reaktywności układu wegetatywnego, w porównaniu do grup kontrolnych. Indywidualne różnice w lęku oczekiwania mają swoje podstawy zarówno biologiczne, jak i psychologiczne. Ponadto mogą występować interakcje pomiędzy procesami biologicznymi i psychologicznymi. Oczekiwanie lękowe na atak paniki może nasilać lęk do poziomu, w którym wyzwalany jest neurobiologiczny proces ataku paniki i na odwrót: biologiczna podatność powoduje, że niewielki lęk oczekiwania bardzo szybko wyzwala atak. 5

8 PSYCHIATRIA Z dr. n. med. Michałem Skalskim specjalistą psychiatrą rozmawia Joanna Chatizow SMUTNY LĘK... Joanna Chatizow: Czym charakteryzuje się depresja lękowa? Michał Skalski: W klasyfikacji ICD-10 nie istnieje takie pojęcie jak depresja lękowa. Można zdiagnozować epizod depresyjny jako jedną kategorię oraz zaburzenia lękowe, jako zupełnie inną jednostkę. Tym niemniej w praktyce klinicznej jest to problem, z którym się niezmiernie często spotykamy. Różnicowanie między zaburzeniami depresyjnymi a zaburzeniami lękowymi jest szalenie trudne. Często zdarza się, że depresja przebiega z lękiem i ten objaw jest szczególnie podkreślany przez pacjentów. W skrócie można powiedzieć, że depresja lękowa to taka, w której głównym, dominującym objawem jest lęk. Kiedyś mówiło się o dwóch postaciach depresji depresji z zahamowaniem oraz depresji z pobudzeniem, tzw. Agitowanej, i właśnie tej drugiej najczęściej towarzyszy lęk. W tej depresji lęk jest dla pacjenta najbardziej uciążliwy i zdecydowanie dominuje. Warto w tym miejscu odróżnić depresję od nerwicowych zaburzeń lękowych, którym też czasem towarzyszy depresja lęku uogólnionego (tzw. GAD), napadów paniki czy fobii społecznej. Jak rozróżnić lęk towarzyszący depresji od lęku nerwicowego? W dużej mierze zależy to od doświadczenia lekarza. Należy bardzo dokładnie zastanowić się czy mamy do czynienia z depresją, której jednym z objawów jest lęk, 6

9 PSYCHIATRIA czy lęk jest w tym przypadku jednostką podstawową. Może się zdarzyć, że pacjent pod presją długotrwałego lęku, zachoruje również na depresję. Zresztą dotyczy to także uzależnień zawsze powstaje pytanie co było pierwsze?, co jest pierwotne, a co wtórne? Czy współistnienie lęku w depresji jest cięższą formą tej choroby? Tak. Jest to chyba jedna z najcięższych postaci depresji i ogromnie uciążliwa dla pacjenta. Chorzy, u których występują oba te zaburzenia są zazwyczaj w gorszym stanie, zgłaszają więcej skarg niż pacjenci, z którymś z tych zaburzeń występujących oddzielnie. Jak często obserwuje się występowanie tych dwóch problemów jednocześnie? Współistnienie stanów lękowych i depresyjnych jest w ogóle najczęściej spotykanym w praktyce lekarskiej zaburzeniem psychicznym. Ewidentnie też depresja z lękiem dominuje u osób w starszym wieku. dostrzec w badaniu lekarskim. Ich miejsce zajmują inne objawy lub grupa objawów (na przykład dolegliwości bólowe, natręctwa). Pospolitą maską depresji są właśnie zaburzenia lękowe. Obraz kliniczny może przypominać nerwicę lękową z napadami lęku, bądź lękiem przewlekłym, często z objawami wegetatywnymi. W jaki sposób leczy się depresję lękową? Leki przeciwdepresyjne dzieliły się kiedyś na dwie kategorie: pobudzające, czyli zwiększające napęd, zbliżone do imipraminy oraz hamujące, o działaniu tłumiącym podobnym do amitryptyliny. Obecnie niektóre leki nowej generacji również mają większe działanie aktywizujące, np. fluoksetyna, która może wzmagać lęk oraz takie, które ten lęk wyciszają, np. paroxetyna czy citalopram. Odpowiedni dobór leków jest niezwykle istotny i zależy od wiedzy i doświadczenia lekarza, tym bardziej, że pacjenci bardzo łatwo rezygnują z leczenia lekami psychotropowymi. Czy uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie może stanowić czynnik ryzyka wystąpienia stanów depresyjno-lękowych? Wiele badań wskazuje na to, że depresja bywa powodem sięgania po alkohol, zwłaszcza wśród mężczyzn. Kobiety częściej uzależniają się od leków. Wynika to, prawdopodobnie, ze społecznych stereotypów mężczyźnie łatwiej zapić smutek, a kobieta chętniej połknie tabletkę. Nie ma jednak jednoznacznych badań, które określałyby, że alkoholizm prowadzi do depresji lub depresja do sięgania po alkohol. To samo dotyczy depresji z lękiem. Czy istnieją jeszcze jakieś czynniki ryzyka wystąpienia depresji lękowej? Wspólnym mechanizmem patogenetycznym lęku, depresji czy uzależnień jest syndrom przewlekłego stresu, któremu towarzyszy podwyższony poziom kortyzolu. Oś stresu podwzgórze-przysadka-nadnercza, odpowiedzialna za nadprodukcję kortyzolu, w normalnych warunkach działa pobudzająco i mobilizująco na organizm, ułatwiając, w sytuacji zagrożenia, walkę albo ucieczkę. Długotrwała, podwyższona aktywność tej osi, a więc i wysoki poziom kortyzolu, wpływa destrukcyjnie na pewne struktury mózgu, w tym zanik komórek hipokampu. Stąd niektóre leki, np. tianeptyna, obniżając poziom kortyzolu zmniejszają poziom lęku oraz depresji. Czy zdarza się, że lęk maskuje depresję? Zdarza się oczywiście, że lęk czy bezsenność są maską depresji. Objawy smutku lub apatii nie są wówczas dostrzegane przez pacjenta, trudno je również Wielu pacjentów nagminnie przyjmuje leki uspokajające, nasenne i przeciwlękowe? Leczenie depresji, a zwłaszcza depresji i lęku, lekami uspokajającymi jest nagminne. Prowadzi to nieuchronnie do uzależnienia, a należy sobie jasno zdać sprawę, że uzależnienie od benzodiazepin jest dużo trudniejsze od leczenia samej depresji. Wciąż jeszcze większość pacjentów nie chce przyznać się przed rodziną, czy nawet samym sobą, że ma problemy z depresją. Dużo łatwiej iść do lekarza internisty i poprosić o coś na sen czy na uspokojenie. Często, kiedy pada diagnoza depresja pacjent obrusza się i mówi, że nie! on ma przecież tylko nerwicę. Benzodiazepiny można podawać jedynie na dwa sposoby: intensywnie przez bardzo krótki okres maksimum do kilku tygodni, albo doraźnie, gdy zachodzi taka potrzeba (tak jak leki przeciwbólowe). Ten drugi przypadek zdarza się wówczas, kiedy pacjenci cierpią na ataki paniki, które najłatwiej przerwać właśnie za pomocą tego typu leków. Benzodiazepiny znoszą wyłącznie objawy, ale nie leczą przyczyny. Tak jak nie wyleczy się chorego zęba lekami przeciwbólowymi, tak nie wyleczy się lęku benzodiazepinami. Co jeszcze warto wiedzieć o terapii depresji lękowej? Chyba najważniejsze jest to, że przy obecnym stanie farmakologii depresja jest na ogół uleczalna. To samo dotyczy lęku, który w znacznej mierze można redukować. Natomiast zawsze należy pamiętać, że z uzależnienia od leków uspokajających wychodzi się o wiele, wiele trudniej... Bardzo dziękuję za rozmowę. 7

10 PSYCHIATRIA GDY DZIECKO SIĘ BOI... dr Iwona Grobel 8

11 PSYCHIATRIA Dzieci postrzegają rzeczywistość w sposób inny niż dorośli. Często drobiazgi urastają do rangi problemów, a naturalne sytuacje i przedmioty wywołują lęk. Z czasem, w miarę nabierania doświadczenia, kiedy dziecko już przekona się, że w zamkniętej szafie nie mieszka potwór, a w ciemnym pokoju można bezpiecznie przespać noc, zaczyna sobie radzić z nadmiarem emocji. Gorzej jednak, kiedy lęki te nie znikają w miarę upływu czasu i utrudniają normalne, prawidłowe funkcjonowanie. Wówczas możemy podejrzewać, że dziecko cierpi na zaburzenia lękowe i konieczna będzie wizyta u specjalisty w celu zdiagnozowania problemu i podjęcia ewentualnego leczenia. Wśród zaburzeń lękowych, najczęstszych zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży, rozróżnia się: lęk separacyjny (SAD Separation Anxiety Disorder), lęk uogólniony (GAD General Anxiety Disorder), zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD Obsessive-Compulsive Disorder), różnego rodzaju fobie, zespół stresu pourazowego (PTSD Post Traumatic Stress Disorder). LĘK SEPARACYJNY Taką nazwę przyjęto dla lęku przed separacją (rozdzieleniem) z bliską osobą, najczęściej z matką. Lęk ten ma nieproporcjonalne nasilenie w stosunku do okresu rozwojowego dziecka. Konsekwencją tego zaburzenia mogą być problemy rozwojowe, a także w późniejszych etapach życia, może on być wstępem do rozwoju innego rodzaju lęków i fobii. Dzieci z lękiem separacyjnym boją się, że się zgubią, lub że komuś z rodziny stanie się coś złego w czasie, gdy będą rozdzieleni. Lęk separacyjny to nie to samo, co lęk przed obcymi, który jest normalną fazą w rozwoju dzieci w wieku 7-11 miesięcy. Co może być przyczyną lęku separacyjnego? Lęk separacyjny i inne zaburzenia lękowe mogą mieć podłoże biologiczne i środowiskowe. Dziecko może odziedziczyć biologiczną tendencję do intensywniejszego doświadczania lęku lub też może on być zachowaniem przejętym od osób z otoczenia dziecka, które często reagują w sposób nadmiernie lękowy. Traumatyczne wydarzenia mogą wywołać również taką reakcję. Objawy lęku separacyjnego: odmawianie spania osobno, w swoim łóżku, częste koszmary senne, w których dziecko jest oddzielane od bliskich, niepokój i protest w sytuacjach oddzielenia od bliskich pozostawienie w żłobku lub przedszkolu, wyjazd samego dziecka lub członków rodziny, a także w sytuacjach, gdy taka rozłąka jest tylko spodziewana, nadmierne zamartwianie się bezpieczeństwem członka rodziny, lęk i zamartwianie się możliwością zaginięcia lub zgubienia się, odmawianie chodzenia do szkoły, niechęć do pozostawania samemu, częste objawy somatyczne bóle brzucha, głowy, uskarżanie się na stan zdrowia, napięcie mięśni, lęk o swoje bezpieczeństwo, objawy paniki, wybuchy złości lub płaczu w sytuacjach separacji od bliskich. LĘK UOGÓLNIONY Zespół lęku uogólnionego to chroniczne, nadmierne zamartwianie się i lęk bez konkretnej, uchwytnej przyczyny. Pacjenci z lękiem uogólnionym martwią się o to co jest, było i co będzie. Równie trudny do opanowania może być dla nich lęk przed brakiem akceptacji w środowisku rówieśniczym, jak też przed wybuchem wojny czy potencjalną ciężką chorobą. Co może być przyczyną lęku uogólnionego? Tak jak w przypadku lęku separacyjnego, bezpośrednia przyczyna nie jest znana. Istotne mogą być czynniki środowiskowe i biologiczne oraz długotrwały stres i traumatyczne przeżycia. W przeciwieństwie do osób dorosłych, dzieci i młodzież z lękiem uogólnionym często nie zdają sobie sprawy, że poziom ich lęku jest nieadekwatny do poziomu zagrożenia. Dlatego często oczekują i wymagają wsparcia od dorosłych oraz potwierdzania ich poczucia bezpieczeństwa. 9

12 PSYCHIATRIA Objawy lęku uogólnionego: zamartwianie się związane z tym, co może się wydarzyć, liczne zmartwienia związane z kolegami, szkołą i innymi zajęciami, ciągłe myśli i lęki dotyczące bezpieczeństwa własnego i bliskich, odmawianie chodzenia do szkoły, częste skargi różnego rodzaju, bóle brzucha, głowy itp., bóle i napięcie mięśni, problemy ze snem, szukanie kontaktu fizycznego (przytulanie) do członków rodziny, uczucie ściskania w gardle, ciągłe zmęczenie, trudności w nauce i skupieniu uwagi, irytacja, niemożność zrelaksowania się. Co jest przyczyną i kto choruje na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne? Badania wskazują na neurobiologiczną przyczynę zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (deficyty substancji zwanych neuroprzekaźnikami) oraz genetyczne podłoże tego zaburzenia. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne diagnozowane są czasem u dzieci, jednakże jest to przede wszystkim dość powszechna choroba występująca wśród młodzieży, pojawiająca się zwykle ok. 15. roku życia. Częściej zapadają na nią chłopcy niż dziewczynki. Objawy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych: bardzo silne koncentrowanie się na zdrowiu, a zwłaszcza na ewentualnych możliwościach zarażenia, bakteriach, brudzie itp., ciągle pojawiające się wątpliwości (np. czy na pewno żelazko jest wyłączone?), natrętne myśli dotyczące przemocy, skrzywdzenia ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne lub inaczej nerwica natręctw składają się z dwóch elementów, od których wzięły swą nazwę: obsesji i kompulsji. Obsesje to nawracające, natrętne myśli i wyobrażenia, które wymykają się spod kontroli. Charakteryzują się intensywnością i wyjątkową uporczywością. Pojawiają się w najmniej pożądanym momencie i pomimo wysiłku woli nie chcą ustąpić. Najczęściej są niezgodne z uznawanymi normami, dlatego powodują poczucie winy. Kompulsje natomiast to natrętne czynności, wykonywane w reakcji na obsesje, często rozbudowane do całych serii rytualnych zachowań. Nierzadko zajmują mnóstwo czasu i są realizowane pomimo dezaprobaty bliskich czy otoczenia. Ich zaniechanie lub skrócenie wywołuje lęk i poczucie dyskomfortu, a to z kolei stanowi powód kontynuowania kompulsyjnych rytuałów. Pewna doza obsesji i kompulsji pojawia się u każdego dziecka i jest prawidłowa. Przedszkolaki np. często wymyślają jakieś rytuały wokół jedzenia, kąpieli czy przygotowań do snu, co pozwala im uporządkować i zrozumieć otaczający je świat oraz wyciszyć się i uspokoić. kogoś, zabicia lub zrobienia krzywdy sobie, spędzanie dużej ilości czasu na dotykaniu przedmiotów, liczeniu, myśleniu o liczbach lub sekwencjach, nadmierne zwracanie uwagi na symetrię, porządek, dokładność, natrętne myśli na temat dokonywania odrażających aktów seksualnych lub zakazanych zachowań, wywołujące poczucie winy, niechciane myśli przeczące wierzeniom religijnym danej osoby, przywiązywanie wagi do drobiazgów i silna potrzeba pamiętania o mało istotnych sprawach, nadmierne koncentrowanie się na szczegółach, obsesyjne zamartwianie się, że coś strasznego się może wydarzyć, agresywne i autoagresywne myśli, impulsy i zachowania. FOBIE Fobie charakteryzują się nieuzasadnionym i nieadekwatnym lękiem przed określonymi sytuacjami, zjawiskami lub przedmiotami, które nie są obiektywnie niebezpieczne. Najczęstszym rodzajem fobii jest 10

13 PSYCHIATRIA agorafobia, czyli lęk przed otwartą przestrzenią oraz takimi miejscami, które uniemożliwiają natychmiastową ucieczkę do bezpiecznego zakątka. Może to być wejście do hipermarketu, w tłum, do miejsc publicznych, czy samotne podróżowanie pociągiem, autobusem lub samolotem. Może też zdarzyć się, że lęk ten dotyczy konkretnych przedmiotów, zwierząt czy widoku krwi. U dzieci i młodzieży lęk musi być obecny przez co najmniej sześć miesięcy, by był zdiagnozowany jako fobia (a nie jako lęk przemijający, pojawiający się w rozwoju większości dzieci). Co jest przyczyną fobii? Badania wskazują na genetyczne i środowiskowe podłoże fobii. Rodzaje fobii występujące u dzieci i młodzieży: fobie specyficzne (tj. związane z określonym obiektem lub sytuacją), ataki paniki z agorafobią lub bez agorafobii, fobia społeczna (lęk w sytuacjach, w których dziecko przebywa w grupie rówieśniczej). Symptomy, jakie można zaobserwować u dziecka cierpiącego na fobię: przyspieszone bicie serca, pocenie się, drżenie, trudności ze złapaniem powietrza, uczucie duszenia się, ucisk w klatce piersiowej, bóle brzucha, uczucie omdlewania i zawroty głowy, lęk przed śmiercią, odrętwienie, dreszcze lub ataki gorąca, lęk przed utratą kontroli lub postradaniem zmysłów. ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO Zespół stresu pourazowego jest zespołem specyficznych symptomów, które mogą pojawić się po przeżyciu ekstremalnego, traumatycznego zdarzenia. Osoba, która przeżyła takie zdarzenie często miewa uporczywe, przerażające myśli i wspomnienia z nim związane. Zespół stresu pourazowego u dzieci często staje się stanem chronicznym. Przyczyną zespołu stresu pourazowego może być wydarzenie, które: miało miejsce w życiu dziecka lub w życiu osoby blisko związanej z dzieckiem, dziecko obserwowało w charakterze świadka. Przykłady wydarzeń, które mogą wywołać zespół stresu pourazowego jeżeli wystąpiły w życiu dziecka lub dziecko było ich świadkiem: poważne wypadki (samochodu, pociągu, samolotu), żywioły (powodzie, trzęsienia ziemi), tragedie spowodowane przez człowieka (rozboje, ataki terrorystyczne), bycie ofiarą ataku lub przemocy fizycznej (napadu, tortur, porwania itp.), molestowanie lub napaść seksualna, przemoc psychiczna, zaniedbanie. Jakie są objawy zespołu stresu pourazowego? Dzieci i adolescenci w zetknięciu z sytuacją, która przypomina im o traumatycznym wydarzeniu, mogą doświadczać bardzo silnych emocjonalnych, intelektualnych i fizycznych zakłóceń w normalnym funkcjonowaniu. Niektóre z nich mogą ciągle na nowo przeżywać traumę w formie koszmarów nocnych i zakłócających wspomnień w ciągu dnia. Mogą również doświadczać niektórych lub wszystkich z poniższych objawów: zakłócenia snu, depresji, lęku, utraty zainteresowania tym, co wcześniej sprawiało przyjemność i radość, irytacji, zwiększonej agresji, a nawet stosowania przemocy, unikania miejsc i sytuacji, które przywołują określone wspomnienia, natrętnie powracających obrazów, zapachów, dźwięków i uczuć związanych z wydarzeniem (osoba zwykle ma wrażenie, że traumatyczne zdarzenie dzieje się na nowo), problemów w szkole, trudności z koncentracją, lęku przed śmiercią w młodym wieku, zachowań właściwych dla dzieci młodszych (np. ssanie kciuka, moczenie się), objawów somatycznych (bóle brzucha, głowy, itp.). Wszystkie powyższe zaburzenia wymagają konsultacji ze specjalistami lekarzem psychiatrą lub psychologiem dziecięcym oraz podjęcia prawidłowej terapii. Wczesne zdiagnozowanie problemu i przeciwdziałanie rozwojowi zaburzeń lękowych, pozwala na szybkie zapanowanie nad niebezpieczną sytuacją. Nigdy nie należy bagatelizować problemów dzieci i młodzieży, nawet jeśli wydają się nam one całkowicie niezrozumiałe. 11

14 PSYCHIATRIA KOBIETA I ALKOHOL dr n. med. Dariusz Wasilewski 12

15 PSYCHIATRIA Równouprawnienie nie dotyczy alkoholizmu. Mężczyźni piją więcej niż kobiety. U mężczyzn obserwuje się wcześniejszy początek nadużywania alkoholu, większą ilość spożywanego alkoholu, więcej problemów wynikających z uzależnienia oraz powikłań somatycznych picia. Mężczyźni uzależnieni od alkoholu wcześniej niż kobiety umierają, a czas przeżycia od chwili pierwszej hospitalizacji był u nich zwykle krótszy niż u kobiet. Kobiety próbują dorównać mężczyznom jednak i w tej dziedzinie. Odsetek kobiet uzależnionych od alkoholu wzrasta. Konsumpcja alkoholu wśród kobiet zaczęła się szczególnie zwiększać po II wojnie światowej. We wszystkich krajach, w których upowszechnia się tzw. zachodni styl życia, szybko narasta liczba kobiet uzależnionych, pijących w sposób szkodliwy. Zjawisko to dotyczy również Polski. Rośnie zwłaszcza spożycie alkoholu przez dziewczęta. Odsetek osób uzależnionych wśród obu płci jest wyraźnie zbliżony w przedziale wiekowym Z wiekiem różnice stają się bardziej wyraźne. Może to sugerować, że wskaźniki uzależnienia rosną szybciej u kobiet niż u mężczyzn. Do lat 70. kobiety były prawie wyłączone z badań nad alkoholem zarówno epidemiologicznych, klinicznych, jak i doświadczalnych. Nawet jeśli brały w nich udział, uwaga badaczy skoncentrowana była głównie na mężczyznach. Jednakowoż, w miarę zmiany tego stanu rzeczy okazało się, że kobiety piją inaczej, że ich uzależnienie różni się na tyle od uzależnienia mężczyzn, że pojawiła się wręcz sugestia, iż są to dwie odmienne choroby. Tematu nie kontynuowano, jak dotąd kryteria uzależnienia od alkoholu są takie same dla mężczyzn i kobiet. Pewne jest jednak, że alkoholizm kobiet ma swoją specyfikę, co ma ogromne znaczenie między innymi w terapii. Tradycyjne sposoby leczenia alkoholizmu zostały jednak opracowane z myślą o mężczyznach, co może zniechęcić niektóre kobiety do leczenia. Kobiety są bardziej podatne na somatyczne następstwa picia alkoholu. U kobiet uzależnionych od alkoholu częściej stwierdzano choroby somatyczne i zaburzenia psychiczne, takie jak: depresje, fobie oraz inne uzależnienia. W badaniach obrazowych (CT i MRI) stwierdzono większe niż u mężczyzn zaniki w obrębie struktur podkorowych oraz ciała modzelowatego. Częściej spotyka się u nich także zespół Wernickego-Korsakowa, otępienie alkoholowe, polineuropatię alkoholową. U kobiet opisywane jest zjawisko teleskopowe, które dotyczy przyspieszonego rozwoju następstw somatycznych wynikających z intensywnego picia alkoholu, takich jak patologia wątroby (ryzyko alkoholowego uszkodzenia wątroby u kobiet jest dwukrotnie wyższe niż u mężczyzn). Występowanie powikłań zdrowotnych i umieralność z powodu alkoholu wzrasta wśród kobiet szybciej niż częstość występowania wśród nich alkoholizmu. W USA w grupie kobiet w wieku alkoholizm stanowi trzecią co do częstości przyczynę zgonów i ustępuje w tej statystyce tylko wypadkom i chorobom nowotworowym. Kobiecy model picia Kobiecy model picia jest bardziej ukryty, co może wynikać z przypisanej kobiecie roli matki i strażniczki ogniska domowego. Zgodnie z przestarzałym, ale powszechnym stereotypem, alkoholiczka to osoba zepsuta moralnie i zaniedbująca swoje powinności społeczne. Kobiety dobrze ubrane, pracujące i odnoszące sukcesy wydają się być poza podejrzeniami. A problem alkoholizmu kobiet nie omija żadnej grupy społecznej czy zawodowej (aczkolwiek grupami szczególnego ryzyka są lesbijki, kobiety wchodzące w konflikt z prawem oraz kobiety bezdomne). Kobiety zaczynają nadużywać alkoholu w późniejszym wieku niż mężczyźni, czynniki dziedziczne odgrywają u nich znacznie mniejszą rolę niż u mężczyzn. O ile mężczyźni częściej piją alkohol w poszukiwaniu stymulacji, to kobiety sięgają po kieliszek z powodu obniżonego nastroju bądź stanów lękowych. W rodzinach alkoholiczek występuje więcej przypadków chorób afektywnych, samobójstw, zaburzeń osobowości i innych zaburzeń 1 Czynniki ryzyka towarzyszące kobiecie w ciągu całego życia Presja ze strony rówieśników i partnerów (oddziaływanie grupy, osób znaczących). Depresja, zaburzenia lękowe, bezsenność. Sposób reagowania na stresujące wydarzenia i zdolność radzenia sobie w takich okolicznościach. Doświadczenia seksualne. Wspólne mieszkanie z partnerem bez formalnego związku. Używanie substancji psychoaktywnych innych niż alkohol (narkotyki, leki uspokajające). 13

16 PSYCHIATRIA psychicznych. Innym czynnikiem, który może usposabiać do nadużywania alkoholu przez kobiety, jest seksualne wykorzystanie w dzieciństwie. Kobiety rzadziej uczestniczą w libacjach alkoholowych, ciągi alkoholowe trwają u nich krócej, rzadziej też piją przez cały dzień lub rano. Również rzadziej występują u nich palimpsesty ( urwanie filmu ) i majaczenie alkoholowe. 2 Czynniki ryzyka u dorastających dziewcząt (12-20 lat) Problemy z zachowaniem (zachowania aspołeczne, agresywne, dewiacyjne). Problemy szkolne (wagary, kłopoty z nauczycielami, nieukończenie szkoły). Pozytywne wywiady rodzinne w zakresie nadużywania i uzależnienia od alkoholu. Zaburzone środowisko domu rodzinnego (brak odpowiedniej opieki rodzicielskiej, poczucie bycia niechcianą, niekochaną). Wczesne doświadczenie spożycia alkoholu. Wczesne palenie marihuany. Oczekiwania związane z piciem alkoholu (przekonanie, że alkohol usuwa zahamowania, poprawia samopoczucie). Picie alkoholu przez rówieśników. Wyobcowanie. Kobiety najczęściej piją w domu, w samotności, bardzo długo ukrywają swoje uzależnienie (mają szereg przemyślnych sposobów chowania alkoholu: polecam film - Kiedy mężczyzna kocha kobietę ). Rzadko tracą pracę z powodu picia alkoholu, a czasem tłumaczą, że alkohol staje się wręcz specyficznym środkiem dopingującym w pracy zawodowej. Odwrotnie niż w przypadku mężczyzn uzależnionych od alkoholu, częściej dochodzi u nich do rozwodów (prędzej mąż zostawi żonę alkoholiczkę, niż żona męża alkoholika). 3 Czynniki ryzyka u młodych kobiet (20-40 lat) Problemy związane z pełnieniem ról (kobiety robiące karierę, niezamężne, rozwiedzione, mające pijących partnerów). Problemy zdrowotne (problemy ginekologiczne, niemożność zajścia w ciążę, poronienia). Nałogowe palenie papierosów. Życie po trzydziestce (czwarta dekada najbardziej niebezpieczna, najintensywniejsze konflikty i emocjonalne załamania). 4 Czynniki ryzyka u kobiet w wieku średnim (40-65 lat) Niewielkie prawdopodobieństwo wejścia w nową rolę życiową (czas utraty swojej atrakcyjności ). Zespół opuszczonego gniazda. Nadużywanie alkoholu przez męża i rozpad małżeństwa. Samotne popijanie w domu. Nadużywanie leków. Współwystępowanie innych chorób. Z piciem alkoholu nierzadko współistnieją u nich stany depresyjne, zaburzenia lękowe, bulimia psychiczna oraz obniżona samoocena, uczucie wyobcowania lub samotności. Częściej zdarzają się próby samobójcze, częściej też do picia skłaniają je stresujące wydarzenia oraz częściej nadużywają leków psychotropowych. W tabelach 1-5 przedstawiono czynniki ryzyka nadużywania alkoholu przez kobiety. Metabolizm alkoholu u kobiet U kobiet, w porównaniu z mężczyznami, obserwuje się odmienny metabolizm alkoholu. Może to mieć wpływ na szybsze występowanie somatycznych szkód zdrowotnych. Po spożyciu takiej samej ilości alkoholu jego stężenie we krwi kobiety jest o około 5 Czynniki ryzyka u kobiet w podeszłym wieku (po 65 r. ż.) Nadużywanie alkoholu przez osoby znaczące (przede wszystkim przez męża). Przejście na emeryturę (także małżonka). Kłopoty finansowe. Przyjmowanie leków psychoaktywnych. Przebywanie w domach stałego pobytu dla osób starszych (kobiety żyją dłużej i w tych domach jest ich więcej). 40 proc. wyższe niż u mężczyzny. Zjawisko to spowodowane jest kilkoma przyczynami. Kobiety mają mniejszą zawartość wody w organizmie oraz wyższy stosunek tkanki tłuszczowej do beztłuszczowej masy ciała. U kobiet stwierdzono szybsze wchłanianie alkoholu wskutek niższej aktywności dehydrogenazy alkoholowej (enzymu rozkładającego alkohol) w soku żołądkowym. Wchłanianie alkoholu jest dodatkowo 14

17 PSYCHIATRIA zwiększane przez estrogeny dlatego kobieta upija się łatwiej w przedmiesiączkowej fazie cyklu. Na spowolnienie metabolizmu alkoholu wpływ ma także przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych alkohol wówczas dłużej krąży we krwi. Kobiety, które wypijają 3 lub więcej standardowych drinków dziennie (standardowy drink to taki, który zawiera 10 g czystego etanolu szklanka piwa, mały kieliszek wódki bądź lampka wina), doświadczają takich samych szkód zdrowotnych jak mężczyźni pijący trzykrotnie więcej. Dlatego, pomimo że bezwzględna liczba zgonów jest wyższa u alkoholików, ryzyko zgonu wśród kobiet uzależnionych od alkoholu jest wyższe. Wpływ alkoholu na stan zdrowia i funkcjonowanie organizmu kobiety Ciężkie formy alkoholowych uszkodzeń wątroby są znacznie częstsze u kobiet niż u mężczyzn, a dochodzi do nich po krótszym niż u mężczyzn okresie intensywnego picia. Przy tej samej dziennej dawce alkoholu, zapalenie trzustki wystąpi szybciej u kobiet niż u mężczyzn. Picie więcej niż jednego drinka dziennie podnosi ryzyko wystąpienia raka sutka (szczególnie picie przed 30 r. ż.), ponieważ alkohol powoduje wzrost stężenia estrogenów. Nie stwierdzono wpływu alkoholu na powstawanie u kobiet innych nowotworów. U dziewcząt w okresie przedpokwitaniowym alkohol powoduje zmniejszenie poziomu hormonu wzrostu i LH. A u kobiet w wieku rozrodczym zaburzenia cyklu miesiączkowego (brak miesiączek, cykle bezowulacyjne), wzrost stężenia prolaktyny w surowicy krwi, upośledzenie płodności (utrudnienie zajścia w ciążę, samoistne poronienia), upośledzenie rozwoju płodu, a także wcześniejszą menopauzę. Picie alkoholu a ciąża Spożycie alkoholu u kobiet w ciąży zwykle się zmniejsza. Ciąża bywa też motywacją do podjęcia leczenia odwykowego. Częściej spożywają w ciąży alkohol kobiety niezamężne. Szkodliwy wpływ alkoholu na płód, to większe ryzyko poronienia, wyższa umieralność okołoporodowa, a także częstsze występowanie wad wrodzonych. Największe niebezpieczeństwo szkodliwego wpływu na płód występuje w pierwszym trymestrze ciąży. Alkoholowy zespół płodowy stanowi trzecią co do częstości wadę wrodzoną płodu. U dzieci z tą wadą stwierdza się niską wagę urodzeniową, nieprawidłową budowę twarzoczaszki, upośledzenie umysłowe oraz zaburzenia zachowania. Alkoholizm matki ma też wpływ na późniejszy rozwój psychiczny dziecka. Leczenie alkoholizmu u kobiet Coraz częstszy jest pogląd, że dla kobiet powinno się opracowywać specjalne programy leczenia uwzględniające specyfikę ich alkoholizmu. Takie programy są tworzone, również w Polsce. Jednak dostępność tych programów jest niewystarczająca, dlatego też alkoholiczki rzadziej się leczą. Na ten fakt ma również wpływ silnie zaznaczone u kobiet poczucie winy i wstydu, obawa przed stygmatyzacją oraz trudności w oderwaniu się od obowiązków rodzinnych. Mają słabsze wsparcie w rodzinie podczas leczenia ich partnerów zazwyczaj trudno namówić do współpracy. Bywa wręcz tak, że rodzina i przyjaciele sprzeciwiają się podejmowaniu leczenia, bo na przykład: kto się wówczas będzie zajmował domem?. Motywem demobilizującym bywa również zazdrość, bo: w czasie terapii kogoś pozna albo zakocha się w terapeucie? Kobiety częściej korzystają z innych usług medycznych, ponieważ częściej cierpią na różne zaburzenia somatyczne (gastryczne, ginekologiczne), zaburzenia lękowo-depresyjne, a także częściej nadużywają środków uspokajająco-nasennych lub przeciwbólowych. Dlatego ważne jest prowadzenie badań przesiewowych podczas wizyty lekarskiej i umiejętność wyłaniania osób z problemami alkoholowymi. Pytanie o spożycie alkoholu musi być rutynowym elementem wywiadu lekarskiego. Każdy lekarz (a zwłaszcza lekarz pierwszego kontaktu) powinien również umieć posługiwać się testami przesiewowymi, takimi jak AUDIT, MAST I CAGE. A gdy stwierdzi cechy uzależnienia od alkoholu, musi spróbować zmotywować pacjenta do leczenia i skierować do odpowiedniego ośrodka. Specyficzne elementy programów przeciwalkoholowych dla kobiet zawiera tabela 6. 6 Kobiece programy leczenia alkoholizmu Leczenie współistniejących zaburzeń psychicznych. Leczenie równoległych problemów: kazirodztwo, molestowanie seksualne, przemoc rodzinna, zaburzenia seksualne, uzależnienia mieszane. Leczenie chorób somatycznych. Opieka nad dziećmi. Rozwijanie umiejętności rodzicielskich. Uczenie ról społecznych. Rozwijanie pozytywnych relacji międzyludzkich. Wsparcie społeczne. Wzmacnianie samooceny. Poradnictwo w zakresie wyboru szkoły lub zawodu. Pomoc prawna. Dostęp do kobiecych grup wsparcia po zakończeniu leczenia. 15

18 PSYCHIATRIA STRES A DEPRESJA dr n. med. Sławomir Murawiec Zależność pomiędzy występowaniem wydarzeń stresowych a depresją, jest złożona. Najprostszy sposób rozumienia zależności pomiędzy depresją, a niekorzystnymi wydarzeniami życiowymi które wywołują przeżycie reakcji stresowej, można określić jako model pasywny. Według tego modelu daną osobę spotykają różne wydarzenia stresowe, co wywołuje reakcję w postaci pojawienia się objawów np. depresji. Jest to też sposób rozumienia intuicyjnie oczywisty, niezależnie od tego czy jest słuszny, czy też nie. W naszym odczuciu jest zrozumiałe, że ktoś kto przeżył wiele przykrych wydarzeń, kogoś utracił, spotkało go coś strasznego ma prawo być smutny, przygnębiony, przygaszony i mało aktywny. Depresja jest w tym ujęciu reakcją na niekorzystne wydarzenia. Inny model wzajemnej zależności pomiędzy niekorzystnymi wydarzeniami a depresją nie jest już tak prosty i oczywisty. Zakłada on, że osoba pozostaje w ciągłym związku ze swoim otoczeniem, ale związek ten polega na wzajemnym wywieraniu wpływu, a nie tylko na pasywnym odbiorze stresu płynącego z otoczenia. W tym ujęciu wydarzenia stresowe, którym przypisujemy znaczenie w rozwoju depresji, są nie tylko okrutnym i przypadkowym zrządzeniem losu, ale także niektóre z nich 16

19 PSYCHIATRIA mogą być wywoływane przez osobę, która ich doświadcza. Niekorzystne wydarzenia są w tym ujęciu zarówno przyczyną depresji (podobnie jak to jest widziane w modelu pasywnym), jak też jej skutkiem. W związku z takim sposobem rozumienia można wyróżnić dwa rodzaje wydarzeń wywołujących stres. Jedne z nich są określane jako niezależne od danej osoby, a drugie jako stresory zależne. Do wystąpienia tych drugich (zależnych), osoba z depresją sama się przyczynia. Są one wynikiem wzajemnej interakcji pomiędzy osobą, a jej otoczeniem. Mogą one dotyczyć bliskich związków, w których ta osoba się nie dogaduje. Albo pracy, w której ma ciągle ten sam rodzaj problemów lub znajomości, które zawsze kończą się tak samo niekorzystnie. Nieco paradoksalnie można powiedzieć, że depresja, która jest wynikiem stresu, przyczynia się do zwiększenia ilości stresu przeżywanego przez daną osobę. Badania pokazują, że jeśli porównać ilość stresujących wydarzeń jakich doświadczają osoby z depresją i zdrowe, to można wykazać interesujące różnice. Osoby zdrowe i osoby z depresją doświadczają średnio tyle samo wydarzeń stresowych o charakterze niezależnym od nich (pozostających poza ich kontrolą). Natomiast osoby z depresją doświadczały więcej wydarzeń stresowych zależnych, takich, do których wystąpienia same mogły się przyczynić (na przykład konfliktów z innymi ludźmi). Już dawno niektórzy naukowcy * wykazywali, że te osoby, u których w trakcie życia wystąpiła depresja, doznawały później więcej doświadczeń stresowych zależnych, przy niezmienionej liczbie wydarzeń niezależnych. Proces dodawania sobie stresu może częściowo wyjaśniać pewnego rodzaju nakręcającą się spiralę, w której sposób funkcjonowania osoby podatnej na depresję wpływa na środowisko, które ją otacza. Rodzaj tego wpływu bardziej nasila ryzyko wystąpienia depresji. Następuje sumowanie się skutków życiowych depresji i wynikającego z niej upośledzenia funkcjonowania oraz skutków zależnych stresów. Niewykluczone, że istnieją takie rodzaje wydarzeń stresowych, które stwarzają większe ryzyko wystąpienia depresji niż inne rodzaje stresu. Niektórzy zwracają uwagę, że depresji towarzyszy stres, który łączy się ze związkami z ludźmi i jednocześnie wywiera skutek na te relacje. Obejmuje to takie wydarzenia, jak zaburzone relacje pomiędzy dzieckiem a rodzicami. Wzrasta ilość badań wykazujących, że zakłócenia wczesnej relacji pomiędzy dzieckiem a osobami sprawującymi opiekę, wpływa na późniejsze występowanie u tych dzieci (już jako dorosłych) chorób fizycznych i objawów psychopatologicznych (na przykład właśnie depresji). Takie wydarzenia, jak zakłócenia relacji pomiędzy dzieckiem a matką, opuszczenie dziecka, depresja matki, nadużycia seksualne i fizyczne, poważne choroby fizyczne mogą zmieniać zachowanie tych osób. Wszystko to wpływa z kolei na procesy rozwojowe i adaptację do życia w sensie biologicznym i społecznym. Może więc przyczyniać się do występowania chorób i zaburzeń psychicznych. W ten sposób te spostrzeżenia mogą wskazać na pewien ciąg powiązanych ze sobą zjawisk, zarówno na poziomie psychologicznym, jak i biologicznym. Człowiek żyje w swoim środowisku biologicznym, jak i społecznym. Uczestniczy w wymianie myśli, emocji i zachowań. Niestety, osoba która miała niekorzystne doświadczenie bycia odrzuconą przez bliskich, może prowokować kolejne odrzucenia w swoich dalszych związkach. Nie tworzy więc związków satysfakcjonujących. Ale poprzez to ciągle podwyższa sobie poziom stresu. Zmniejsza też więc swoje możliwości adaptacji, ogranicza poznawcze możliwości radzenia sobie ze związkami, czy też np. z pracą. To z pewnością nie ułatwia rozwiązywania problemów, a może przyczyniać się do wystąpienia kolejnych. Mogą na te problemy nałożyć się kolejne choroby, tym razem fizyczne, także powiązane ze stresem, jak choćby choroby serca. I w ten sposób osoba ta staje się nie tylko nieszczęśliwa, ale i chora. To oczywiście wymusza na przykład większą absencję w pracy oraz konieczność leczenia się. Wpływa to zarówno na samoświadomość tej osoby, jej cele, aspiracje i doświadczenia, jak i na stan zdrowia oraz funkcjonowanie w rolach zawodowych i społecznych. W ten sposób może powstawać koło wzajemnie napędzających się niekorzystnych mechanizmów. Skutecznym sposobem przeciwdziałania tego typu zjawisku jest psychoterapia. Na przykład szeroko stosowana w depresji psychoterapia poznawczobehawioralna (tzw. terapia CBT), ale i inne sposoby terapii. Wspomniana terapia CBT stawia sobie za cel zmianę automatycznych sposobów myślenia, z których wynikać mogą opisane powyżej niekorzystne zjawiska życiowe. * Ciu X., Vaillant G. E.: Antecendents and consequences of negative life events in adulthood: a longitudinal study. Am J Psychiatry, 1996; 153:

20 PSYCHIATRIA PSYCHOPACI dr n. med. Dariusz Wasilewski 18

21 PSYCHIATRIA Terminu psychopatia współcześnie używa się w psychiatrii rzadko, ze względu na jego zdecydowanie pejoratywny charakter. Pomimo, że psychopatów na świecie nie brak, nazywa się ich inaczej: osobowość nieprawidłowa, antysocjalna, dyssocjalna. Wcześniej mówiło się o nerwicy charakteru, utrwalonych zmianach osobowości, socjopatii czy też niedojrzałości emocjonalnej. Słowo psychopatia nie ma negatywnego znaczenia, oznacza, ni mniej ni więcej, cierpienie psychiczne (cierpienie pathos). Powinno zatem się odnosić do wszystkich pacjentów psychiatrycznych, do wszystkich ludzi z zaburzeniami psychicznymi. Ale odnosi się do pewnej szczególnej grupy osób z utrwalonymi zmianami osobowości. Każdy człowiek posiada pewien zasób zachowań i postaw, pewien system wartości, który pozwala mu utrzymać równowagę w otaczającym go świecie. Osobowość określa sposób myślenia, emocje i zachowania jednostki. Są to cechy silnie wpojone i wyznaczają nasz styl życia. Zaburzenia osobowości pojawiają się, gdy cechy te są niepodatne na zmianę i utrudniają przystosowanie do warunków otoczenia. Powodują niemożność funkcjonowania społecznego czy też subiektywnie złe samopoczucie. Zaburzenia osobowości ujawniają się już w okresie młodzieńczym i mogą utrzymywać się przez całe życie. Kurt Schneider, wybitny niemiecki psychiatra, określił psychopatę jako człowieka, który sam cierpi i (lub) u innych cierpienie wywołuje. Zatem jego psychopatyczne działania skierowane są zarówno do wewnątrz, jak i na zewnątrz. Schneider mówił o cierniu, którym osobnik psychopatyczny rani nie tylko wszystkich dokoła, ale i siebie samego. Rodowód psychopatii, czyli osobowości nieprawidłowej, sięga pierwszych klinicznych opisów ojca nowoczesnej psychiatrii Filipa Pinela (tego samego, który zrzucił kajdany chorym psychicznie). Pinel opisywał przypadki społecznie nieprzystosowanych wzorców zachowania oraz zaburzonych uczuć. Choćby przypadek arystokraty, który, będąc wykształconym i rozumnym, nie znosił ograniczania swoich dążeń zabijał psa, jeśli nie gonił w czasie polowania, konia, który nie galopował, czy też wieśniaczkę, która ośmieliła się zwrócić mu uwagę. Czyny te nie wywoływały w nim żadnego poczucia winy. Pinel nazywał takie przypadki manią bez delirium (rok 1813). Z kolei Prichard użył w 1835 r. pojęcia obłędu czy też zwyrodnienia moralnego (moral insanity), charakteryzującego się degradacją lub brakiem uczuć moralnych i jednocześnie nie zaburzonymi funkcjami intelektualnymi. U ludzi tych, jak pisał, siła kierowania własnym postępowaniem została zatracona lub poważnie upośledzona, w wyniku czego jednostki takie nie są zdolne prowadzić się przyzwoicie, a także nie potrafią w sposób odpowiedzialny realizować różnych przedsięwzięć. Pojęcie psychopatia w 1891 roku wprowadził Koch, który różnego rodzaju trwałe defekty uczuć, prowadzące do moralnej degeneracji, nazwał upośledzeniem psychopatycznym. Potem używano wielu nazw, które opisywały typ osobowości pozbawionej uczuć złożonych, bezwzględnie nie liczącej się z uczuciami i prawami innych, jak na przykład daltonizm moralny (Maudsley), znieczulenie zmysłu moralnego (Ballet), inwalidztwo moralne (Arnaud), społeczno-fizjologiczna niewrażliwość (Rotenberg), psychopatia amoralna (Birnbaum), oligotymia (Davidson) czy też wspomniane wcześniej nerwica charakteru (Alexander) bądź socjopatia (Partridge). Psychopatia i inne określenia zyskały niebawem zbyt duży zasięg, również populistyczny, i stały się zatem mało operatywne aby określić zjawiska zachodzące w życiu psychicznym człowieka. Okazało się, że tak naprawdę to różne cechy psychopatyczne można przypisać każdemu człowiekowi. A wielu podziwianych władców, autorytetów, polityków, wybitnych artystów czy młodzieżowych idoli to, według tak szerokiej skali psychopatycznej, osobnicy zwyrodniali moralnie (zaburzenie to w końcu intelektu nie upośledza). Ze względu na ten cały misz-masz terminologiczny i typologiczny, zaczęto dążyć do uściślenia kryteriów diagnostycznych oraz nazewnictwa. Wprowadzono termin osobowość nieprawidłowa i powszechnie przyjęto kryteria Cleckley a, według których ludzie z nieprawidłową strukturą osobowości cechują się trwałą niezdolnością do związków uczuciowych z innymi ludźmi, bezosobowym stosunkiem do życia seksualnego, brakiem poczucia winy, wstydu i odpowiedzialności, dążeniem do natychmiastowego zaspokojenia popędów i potrzeb, utrwalonym zachowaniem antyspołecznym, autodestrukcyj- 19

22 PSYCHIATRIA nym wzorcem życia, niezdolnością planowania odległych celów i przewidywania, nieumiejętnością wyciągania wniosków z własnych doświadczeń (czyli uczenia się), nie dającym się wytłumaczyć logicznie przerywaniem każdej konstruktywnej działalności, brakiem krytycyzmu, zwykle sprawnym intelektem. Nie odróżniają granicy między prawdą i kłamstwem, nie odczuwają lęku, nietypowo reagują na alkohol, posiadają tendencje do samouszkodzeń (na przykład cięcia się ) oraz często szantażują samobójstwem. Efektem występowania tych cech jest oczywiście niedostateczne dostosowanie społeczne, zazwyczaj brak wykształcenia mimo sprawnej inteligencji, brak zawodu. Osoby te zwykle nie tworzą stałych związków rodzinnych i z innymi ludźmi, mają nieuporządkowane życie seksualne. Często też ulegają różnym nałogom, wchodzą w konflikty z prawem. Termin osobowość nieprawidłowa nie utrzymał się długo. Pomimo, że często jest używany, to jednak (zapewne ze względu na od lat toczące się dyskusje i trudności w zdefiniowaniu co jest prawidłowe a co nie, co normalne i nienormalne) obecnie w Polsce obowiązuje termin osobowość dyssocjalna. Obejmuje on wcześniej już używane nazwy osobowość amoralna, antysocjalna, psychopatyczna, socjopatyczna. Aktualne kryteria diagnostyczne osobowości dyssocjalnej według Światowej Organizacji Zdrowia (Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania X Rewizja) przedstawiono w tabeli. Kryteria diagnostyczne osobowości dyssocjalnej Bezwzględne nieliczenie się z uczuciami innych. Silna i utrwalona postawa nieodpowiedzialności i lekceważenia norm, reguł i zobowiązań społecznych. Niemożność nawiązywania trwałych związków z innymi, chociaż nie ma trudności w ich nawiązywaniu. Bardzo niska tolerancja frustracji i niski próg wyzwalania agresji, w tym zachowań gwałtownych. Niezdolność przeżywania poczucia winy i korzystania z doświadczeń, a w szczególności z doświadczanych kar. Wyraźna skłonność do obwiniania innych lub wysuwania pozornie możliwych do uznania racjonalizacji zachowań, które są źródłem konfliktów z otoczeniem. umysłowe czy też inne zaburzenia związane z uszkodzeniem mózgu. Trzeba pamiętać, że jedna cecha (objaw) o niczym jeszcze nie świadczy, a stwierdzenie jedynie zachowań aspołecznych nie upoważnia do takiej diagnozy. Zaburzenie to występuje u około 3 proc. populacji dorosłych. Psychopatami kilkakrotnie częściej są mężczyźni. Dlaczego tak jest, nie wiadomo przede wszystkim dlatego, że geneza tego typu zaburzeń osobowości nie jest poznana. Głównie uwzględnia się czynnik biologiczny dziedziczenie cech po rodzicach lub uszkodzenie układu nerwowego (urazy, infekcje, zatrucia) w okresie ciąży bądź okołoporodowym. Podkreśla się również znaczenie roli środowiska w dzieciństwie (utrwalone patologiczne zachowania rodziców lub grupy rówieśniczej). Dotychczas nie opracowano skutecznych metod leczenia psychopatów. Na nic się zdały próby leczenia farmakologicznego czy zabiegi psychochirurgiczne. Nisko ocenia się też wyniki oddziaływań psychoterapeutycznych (zarówno terapii indywidualnej jak i grupowej). Niewątpliwie ma to związek ze swoistymi cechami tych pacjentów niezdolnością do wyciągania wniosków i uczenia się na błędach oraz brakiem krytycyzmu i niedostrzeganiem swoich zachowań jako zaburzonych lub antyspołecznych. Efektem tego jest brak motywacji do leczenia i nietrwałość uzyskanych zmian. Pewną skuteczność wykazała terapia behawioralna oparta na prostych technikach warunkowania, którą stosowano, między innymi, w programach resocjalizacyjnych w więzieniach. Rolę wzmocnień pozytywnych odgrywa wówczas pewna manipulacja przywilejami (wolny czas, lepsza praca, stosowanie przepustek). Pozostaje zatem pytanie jeśli społeczeństwo nie jest w stanie psychopatów leczyć, to co z nimi robić? Może nawiązując do słynnego powiedzenia Ernesta Kretschmera, że psychopaci istnieją zawsze, ale w czasach chłodniejszych my bywamy ich sędziami, a w czasach gorących oni panują nad nami dbać o to, żeby czasy były chłodne, czyli spokojne? Rozpoznanie zawsze należy stawiać ostrożnie, wykluczając najpierw inne choroby i zaburzenia psychiczne, na przykład stany maniakalne, schizofrenię, upośledzenie 20