Szczególne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego

Transkrypt

1 Szczególne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego SPIS TREŚCI I. POSTANOWIENIA OGÓLNE... 2 II. DEFINICJE... 2 III. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA... 4 III.1. MODUŁ AMBULATORYJNY... 5 III.2. MODUŁ SZPITALNY... 5 III.3. MODUŁ POWAŻNE ZACHOROWANIA... 6 III.4. MODUŁ NNW... 6 IV. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA... 6 V. SKŁADKA... 6 VI. ZMIANY W UMOWIE UBEZPIECZENIA... 7 VII. ROZPOCZĘCIE I WYGAŚNIĘCIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZ-PIECZYCIELA... 7 VIII. OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA... 7 VIII.A OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA MAJĄCE ZASTOSOWANIE DO WSZYSTKICH MODUŁÓW UBEZPIECZENIA... 7 VIII.B DODATKOWE WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA W POSZCZEGÓLNYCH MODUŁACH... 8 VIII.B.1. MODUŁ AMBULATORYJNY... 8 VIII.B.2. MODUŁ SZPITALNY... 9 VIII.B.3. MODUŁ POWAŻNE ZACHOROWANIA... 9 VIII.B.4. MODUŁ NNW... 9 IX. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH... 9 IX.1. MODUŁ AMBULATORYJNY... 9 IX.2. MODUŁ SZPITALNY IX.3. MODUŁ POWAŻNE ZACHOROWANIA IX.4. MODUŁ NNW X. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH XI. PRAWA I OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO XII. PRAWO UBEZPIECZONEGO DO WYZNACZANIA UPOSAŻO-NEGO W MODULE NNW XIII. PRAWA I OBOWIĄZKI UBEZPIECZYCIELA XIV. ROZWIĄZANIE I ODSTĄPIENIE OD UMOWY XV. ZAWIADOMIENIA I OŚWIADCZENIA STRON XVI. REKLAMACJE XVII. WŁAŚCIWOŚĆ SĄDU XVIII. CESJA PRAW Z UMOWY UBEZPIECZENIA XIX. POSTANOWIENIA KOŃCOWE

2 I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Na podstawie niniejszych Szczególnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego ( SWU ))) LMG Försäkrings AB SA z siedzibą w Sztokholmie (102 51), Box 27093, Szwecja, zarejestrowana w Urzędzie Rejestracji Przedsiębiorstw pod numerem , kapitał akcyjny: Euro opłacony w całości, działająca w Polsce poprzez oddział LMG Försäkrings AB Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy KRS pod nr KRS , NIP: ( Ubezpieczyciel lub Wykonawca ), zawiera Umowy ubezpieczenia z osobami fizycznymi prowadzącymi działalność gospodarczą, osobami prawnymi oraz jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej ( Ubezpieczającymi ). 2. Ubezpieczający może zawrzeć Umowę ubezpieczenia ( Umowa ) na cudzy rachunek, z tym, że Ubezpieczony będący osobą fizyczną jest wskazany imiennie w Umowie. 3. Strony mogą wprowadzić do Umowy postanowienia dodatkowe lub odmienne od zawartych w SWU, z tym że różnice pomiędzy SWU a Umową zostaną przedstawione Ubezpieczającemu w formie pisemnej przed zawarciem rzeczonej Umowy. 4. W przypadku rozbieżności między postanowieniami zawartymi w SWU i w Umowie, pierwszeństwo mają postanowienia Umowy. II. DEFINICJE Określenia użyte w niniejszych SWU,, Polisie oraz innych dokumentach stanowiących integralną część Umowy, oznaczają: 1. Były pracownik - osoba fizyczna, która była zatrudniona u Ubezpieczającego na podstawie umowy o pracę oraz była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym finansowanym lub współfinansowanym przez Ubezpieczającego i w okresie maksymalnie 3 miesięcy od momentu rozwiązania umowy o pracę z Ubezpieczającym przystąpiła do ubezpieczenia zdrowotnego; 2. Centrum Obsługi Klienta - infolinia, w ramach której Ubezpieczony może uzyskać informacje na temat ubezpieczenia; 3. Certyfikat - potwierdzenie przez Ubezpieczyciela objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w zakresie wynikającym z Umowy. W Module Ambulatoryjnym potwierdzeniem jest Karta Ubezpieczonego; 4. Choroba - nieprawidłowy według ogólnie uznanej wiedzy medycznej stan fizyczny lub psychiczny organizmu; 5. Choroba uprzednio istniejąca - nawracające, przedłużające się lub przewlekłe schorzenie, zdiagnozowane, leczone lub diagnozowane, które wystąpiło u Ubezpieczonego przed objęciem go ochroną ubezpieczeniową lub schorzenie niediagnozowane, o którym w chwili zawarcia Umowy którakolwiek ze stron wiedziała lub przy należytej staranności mogła się dowiedzieć; 6. Ciąża o przebiegu fizjologicznym - ciąża o przebiegu prawidłowym, niewymagająca podczas swojego przebiegu hospitalizacji będącej w bezpośrednim związku z ciążą, w szczególności na oddziale patologii ciąży z przyczyn leżących po stronie zarówno matki jak i płodu; 7. Ciąża wysokiego ryzyka - ciąża charakteryzująca się znacznym zagrożeniem dla zdrowia lub życia matki lub płodu, związanym z występowaniem czynników ryzyka statystycznie zwiększających częstość powikłań ciąży i porodu, które mogą mieć charakter medyczny (schorzenia występujące przed ciążą i w trakcie ciąży, nałogi, przeszłość położnicza i ginekologiczna, schorzenia występujące w rodzinie) lub demograficzno-społeczny (wykształcenie, zawód, wykonywana praca, wiek matki, stan społeczno-ekonomiczny); 8. Data początku ochrony - data, w której rozpoczyna się odpowiedzialność Ubezpieczyciela wobec Ubezpieczonego w danym Module; 9. Deklaracja przystąpienia - formularz Ubezpieczyciela, zawierający zgodę Ubezpieczonego na objęcie go ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w SWU i Umowie; 10. Dziecko - dziecko własne, przysposobione lub przyjęte na wychowanie, dziecko Uprawnionego / lub współmałżonka / Partnera życiowego tj. konkubenta / konkubiny będącego na jego utrzymaniu do ukończenia 18 roku życia, a w przypadku gdy się uczy lub studiuje w trybie stacjonarnym do 25 roku życia. 11. Dzień roboczy każdy dzień od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. 12. Karta Ubezpieczonego - potwierdzenie przez Ubezpieczyciela objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w zakresie Modułu Ambulatoryjnego, na podstawie których będą identyfikowani jako uprawnieni do otrzymania określonych usług medycznych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, w Placówkach udostępnionych przez Wykonawcę. 13. Konsultant Ubezpieczyciela lekarz świadczący usługi w ramach sieci Placówek udostępnionych przez Ubezpieczyciela. 14. Nieszczęśliwy wypadek - nagłe zdarzenie będące następstwem ekspozycji na fizyczne czynniki zewnętrzne, niezależne od woli ani stanu zdrowia Ubezpieczonego, skutkujące obrażeniami ciała lub śmiercią. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się Chorób występujących w sposób nagły; 15. Okres karencji - okres, w którym odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu zajścia zdarzeń ubezpieczeniowych jest czasowo wyłączona lub ograniczona; 16. Okres ubezpieczenia ; pierwszy i dwa następne dwunastomiesięczne okresy obowiązywania umowy począwszy od daty wejścia w życie. 17. Okres ochrony pierwszy i dwa następne dwunastomiesięczne okresy w których udzielana jest ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do danego Ubezpieczonego, z tym że Okres ochrony rozpoczyna się po upływie Okresu karencji a kończy się zawsze z dniem rozwiązania lub wygaśnięcia umowy; 18. Operacja planowa - zabieg medyczny, połączony z przecięciem tkanek, wykonany w wyznaczonym terminie, którego odroczenie nie stwarza dającego się przewidzieć zagrożenia ciężkim pogorszeniem stanu zdrowia, uzasadniony Nieszczęśliwym wypadkiem lub Chorobą, przeprowadzony przez Lekarza w Szpitalu wskazanym przez Ubezpieczyciela. Zakres operacji planowych określa załącznik do Umowy - Wykaz Operacji planowych i Świadczeń towarzyszących ; 2

3 19. Operator - podmiot koordynujący w imieniu Ubezpieczyciela udzielanie Świadczeń ambulatoryjnych, Operacji planowych oraz Świadczeń towarzyszących; 20. Partner życiowy - konkubent / konkubina, bez względu na płeć; 21. Placówka medyczna - jednostka organizacyjna przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, uprawniona do udzielania świadczeń zdrowotnych ambulatoryjnych, działająca na terenie i zgodnie z prawem obowiązującym w Rzeczpospolitej Polskiej. 22. Placówki operatora medycznego Wykonawcy placówki udostępnione przez Wykonawcę, działające w ramach jednego, wiodącego operatora medycznego, o ile operator taki istnieje i zostanie wskazany przez Wykonawcę. 23. Placówki udostępnione przez Wykonawcę wymienione w ofercie Wykonawcy Placówki medyczne udostępnione przez Wykonawcę, w których realizowane będą usługi medyczne (wizyty, konsultacje) w ramach ubezpieczenia zdrowotnego objętego postępowaniem; 24. Polisa - dokument potwierdzający zawarcie Umowy; 25. Poważne zachorowania - Choroby lub stany chorobowe określone w załączniku do Umowy Wykaz Poważnych zachorowań ; 26. Pracownik - osoba fizyczna zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub innej umowy, której przedmiotem jest świadczenie pracy a także osoba fizyczna będąca członkiem jednostki organizacyjnej będącej Ubezpieczającym; 27. Rabat - wskazana w Umowie zniżka procentowa lub kwotowa od ustalonej w Placówce medycznej aktualnej ceny Świadczenia ambulatoryjnego; 28. Rocznica - dzień w każdym roku obowiązywania Umowy, odpowiadający dacie początku obowiązywania Umowy; 29. Składka - kwota należna Ubezpieczycielowi od Ubezpieczającego z tytułu Umowy, której wysokość i termin płatności określony jest w Umowie; 30. Sporty wysokiego ryzyka - wszelkie sporty lotnicze, motolotniarstwo, paralotniarstwo, szybownictwo oraz pilotowanie jakichkolwiek samolotów silnikowych, baloniarstwo, wszelkie odmiany skoków spadochronowych, skoki na linie, kolarstwo górskie, sporty motorowe i motorowodne, jazda na skuterach wodnych, kitesurfing, alpinizm, wspinaczka wysokogórska, skalna, skałkowa, speleologia, taternictwo jaskiniowe, skoki narciarskie, snowboard oraz narciarstwo z wyjątkiem uprawianych rekreacyjnie na wyznaczonych trasach, bobsleje, rafting i inne sporty wodne uprawiane na rzekach górskich, nurkowanie przy użyciu specjalistycznego sprzętu, sporty walki, myślistwo oraz jazda konna; 31. Suma Ubezpieczenia - określona w Umowie kwota stanowiąca górną granicę odpowiedzialności Ubezpieczyciela wobec Ubezpieczonego; 32. Szpital - szpital działający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w rozumieniu Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2011/112/654 z późn. zm.); 33. Świadczenie ambulatoryjne - konsultacja Lekarza lub psychologa, wizyta domowa lub zlecone przez Lekarza badanie lub zabiegi: pielęgniarski, diagnostyczny lub leczniczy, uzasadnione Chorobą lub niezbędną z medycznego punktu widzenia potrzebą jej zapobiegania bądź Nieszczęśliwym wypadkiem oraz świadczenia zdrowotne związane z prowadzeniem ciąży o przebiegu fizjologicznym, określone i realizowane zgodnie z załącznikiem do Umowy Wykaz Świadczeń ambulatoryjnych w Okresie ubezpieczenia; 34. Świadczenia towarzyszące - świadczenia związane z pobytem i wyżywieniem Ubezpieczonego w Szpitalu podczas realizacji świadczeń medycznych określonych w Umowie, oraz transportem medycznym w zakresie określonym Umową; 35. Świadczeniodawca - Placówka medyczna lub Szpital, współpracujące z Ubezpieczycielem lub Operatorem w zakresie udzielania Świadczeń ambulatoryjnych lub Operacji planowych i Świadczeń towarzyszących; 36. Typ (Pakiet) ubezpieczenia - ubezpieczenie zdrowotne dostępne jest w Typach: Typ (Pakiet) Indywidualny, Typ(Pakiet) Partnerski oraz Typ(Pakiet) Rodzinny; 37. Typ (Pakiet) Indywidualny - Typ ubezpieczenia, w ramach, którego ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny; 38. Typ (Pakiet) Partnerski - Typ ubezpieczenia, w ramach, którego ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny oraz obejmuje jedną osobę spośród najbliższych członków rodziny tj. jednego Współubezpieczonego (Współmałżonek/Partner życiowy lub jedno Dziecko), 39. Typ (Pakiet) Rodzinny - Typ ubezpieczenia, w ramach którego ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny, Współmałżonek/Partner życiowy oraz Dzieci; Typ (Pakiet) Rodzinny musi obejmować wszystkich członków rodziny przy zachowaniu stałej ceny ryczałtowej bez względu na ilość członków rodziny i kierowany jest do najbliższych członków rodziny:. 40. Ubezpieczający Telewizja Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, adres: ul. J. P. Woronicza 17, Warszawa, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS , REGON: , NIP , i kapitale zakładowym w wysokości ,00 zł wpłaconym w całości, 41. Ubezpieczony Główny - osoba fizyczna, będąca Pracownikiem Ubezpieczającego, Współpracownikiem lub Byłym Pracownikiem Ubezpieczającego, na rachunek której zawarto Umowę, zamieszkała na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, która w dniu zawarcia Umowy ukończyła 18 lat i nie ukończyła 64 lat w przypadku Pracownika Ubezpieczającego lub która w dniu zawarcia Umowy ukończyła 18 lat i nie ukończyła 67 lat w przypadku Współpracownika lub Byłego Pracownika; 42. Ubezpieczony - Ubezpieczony Główny lub Współubezpieczony. Jeżeli SWU posługują się terminem Ubezpieczony oznacza to, że dane postanowienie SWU stosuje się zarówno do Ubezpieczonego Głównego jak i do Współubezpieczonego; 43. Ubezpieczyciel LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna z siedzibą w Sztokholmie (102 51), Box 27093, Szwecja, zarejestrowana w Urzędzie Rejestracji Przedsiębiorstw pod numerem , kapitał akcyjny: Euro opłacony w całości, działająca w Polsce poprzez oddział LMG Försäkrings AB Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy KRS pod nr KRS , NIP: ; 44. Udział własny - kwotowy lub procentowy udział Ubezpieczonego w świadczeniu ubezpieczeniowym, zgodnie z Umową; 3

4 45. Umowa ubezpieczenia (Umowa) - Umowa ubezpieczenia grupowego zawarta pomiędzy Ubezpieczycielem a Ubezpieczającym na podstawie niniejszych SWU; 46. Uposażony - osoba wskazana przez Ubezpieczonego uprawniona do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku; 47. Uprawniony - osoba uprawniona zgodnie z Umową do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego; 48. Wariant ubezpieczenia - zakres ochrony ubezpieczeniowej, dostępny w poszczególnych Modułach i Typach (Pakietach) ubezpieczenia; 49. Wiek Ubezpieczonego - liczba ukończonych pełnych lat Ubezpieczonego w dniu złożenia Deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia; 50. Współpracownik - osobę fizyczną prowadzącą lub nie prowadzącą działalności gospodarczej, współpracującą z Ubezpieczającym w sposób stały na podstawie umowy cywilnoprawnej. 51. Współubezpieczony - osoba fizyczna (Partner życiowy, Współmałżonek i/lub Dziecko) wskazana przez Ubezpieczonego Głównego, w ramach Typu Partnerskiego i Rodzinnego, na rachunek której zawarto Umowę, zamieszkała na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, która w dniu złożenia Deklaracji przystąpienia ukończyła 18 lat i nie przekroczyła 64 lat w przypadku Pracownika Ubezpieczającego oraz która w dniu złożenia Deklaracji przystąpienia ukończyła 18 lat i nie przekroczyła 67 lat w przypadku Współpracownika lub Byłego pracownika Ubezpieczającego, a w przypadku Dziecka nie przekroczyła 25 lat; 52. Wyczynowe uprawianie sportu - za wyczynowe uprawianie sportu uważa się: uprawianie dyscyplin sportowych w ramach sekcji lub klubów sportowych, polegające na regularnym uczestniczeniu w treningach i zawodach sportowych, jak również uprawianie dyscyplin sportowych w celach zarobkowych oraz uczestniczenie w wyprawach lub ekspedycjach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi; 53. Wykaz Operacji planowych i Świadczeń towarzyszących - wykaz Operacji planowych i Świadczeń towarzyszących, objętych zakresem ubezpieczenia zgodnie z Umową; 54. Wykaz Poważnych zachorowań - wykaz Chorób i stanów chorobowych których wystąpienie objęte jest zakresem ubezpieczenia zgodnie z Umową; 55. Wykaz Świadczeń ambulatoryjnych - wykaz Świadczeń ambulatoryjnych, objętych zakresem ubezpieczenia zgodnie z Umową; 56. Zdarzenie ubezpieczeniowe: a) w Module Ambulatoryjnym - uzasadnione medycznie udzielenie Świadczenia ambulatoryjnego w Okresie ochrony; b) w Module Szpitalnym - wystąpienie i zgłoszenie w Okresie ochrony uzasadnionej medycznie konieczności wykonania Operacji planowej, potwierdzonej skierowaniem wystawionym przez Lekarza albo pobyt w Szpitalu związany z porodem; c) w Module Poważne Zachorowania - wystąpienie Poważnego zachorowania w Okresie ochrony; d) w Module Następstw Nieszczęśliwego wypadku - śmierć Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku w Okresie ochrony. III. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. W ramach ubezpieczenia dostępne są następujące Moduły ubezpieczenia: a) Moduł Ambulatoryjny; b) Moduł Szpitalny; c) Moduł Poważne Zachorowania; d) Moduł Następstw Nieszczęśliwych Wypadków (NNW). 3. Zakres ubezpieczenia, w tym Moduły Ubezpieczenia określa Umowa. 4. Zakres Typu (Pakietu) Rodzinnego i Partnerskiego musi być identyczny z zakresem pakietów adresowanych do Ubezpieczonych Głównych (z wyłączeniem Medycyny Pracy), to znaczy, Typ (Pakiet) Rodzinny oraz Partnerski składa się z 3 Wariantów Podstawowego oraz Rozszerzonego i VIP, analogicznych do Pakietu Podstawowego dla Ubezpieczonego Głównego, Pakietu Rozszerzonego dla Ubezpieczonego Głównego i Pakietu VIP dla Ubezpieczonego Głównego. 5. Typy (Pakiety) Rodzinne i Partnerskie muszą być tożsame z pakietem posiadanym przez Ubezpieczonego Głównego. 6. Ubezpieczyciel w ramach ubezpieczenia, umożliwia objęcie ochroną ubezpieczeniową: 1) Współpracowników i Byłych pracowników Ubezpieczającego na zasadach i w zakresie identycznym jak w przypadku Pracowników Ubezpieczającego, w podziale na Pakiet Podstawowy, Pakiet Rozszerzony i Pakiet VIP, 2) członków rodzin osób wymienionych w pkt 1 na zasadach i w zakresie identycznym jak w przypadku Typu (Pakietu) Rodzinnego i Partnerskiego dla rodzin Pracowników Ubezpieczającego (każdy w trzech wariantach). Typ (Pakiet) Rodzinny i Partnerski dla członków rodzin Współpracowników i Byłych pracowników Ubezpieczającego musi być zakresowo tożsamy z pakietem posiadanym przez danego Współpracownika lub Byłego pracownika Ubezpieczającego (Pakiet Podstawowy, Pakiet Rozszerzony, Pakiet VIP) przy czym w obu wyżej wskazanych punktach ochrona ubezpieczeniowa obowiązuje do ukończenia 67 roku życia. 7. Ubezpieczony Główny ma możliwość rozszerzenia Pakietu Podstawowego o świadczenia dostępne w ramach Pakietu Rozszerzonego albo Pakietu VIP oraz rozszerzenia Pakietu Rozszerzonego o świadczenia dostępne w ramach Pakietu VIP za odpłatnością, do poniesienia której zobowiązany będzie Ubezpieczony Główny poprzeć potrącenie tej kwoty z jego wynagrodzenia. Odpłatność, o której mowa w zdaniu poprzednim, nie będzie wyższa niż różnica pomiędzy zaoferowanymi cenami poszczególnych pakietów. 4

5 8. Ubezpieczony Główny ma możliwość objęcia ubezpieczeniem najbliższych członków rodziny na zasadach określonych dla Typu (Pakietu) Rodzinnego albo Partnerskiego, za odpłatnością. 9. Ubezpieczyciel z odpowiednim wyprzedzeniem zobowiązany jest do opracowania materiałów informacyjno-promocyjnych dotyczących programu ubezpieczeń zdrowotnych objętych Umową, w formie elektronicznej do wykorzystania przez Ubezpieczającego na stronach intranetowych i do dystrybucji pocztą elektroniczną. 10. Ubezpieczyciel włącza do wszystkich pakietów dodatkową opcję - refundację, polegającą na możliwości korzystania przez Ubezpieczonych w dowolnej placówce medycznej, z pełnego zakresu usług medycznych w zakresie zgodnym z zakresem pakietu przysługującego Ubezpieczonemu. Ubezpieczyciel zwróci w takim przypadku koszt poniesiony przez Ubezpieczonemu w wysokości 70% udokumentowanego kosztu usługi medycznej, nie więcej jednak niż 2 000,00 zł na każdego Ubezpieczonego w każdym roku obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej. 11. Ubezpieczyciel udostępnieni portal klienta, w którym będzie się odbywała komunikacja związana ze zmianą ilości osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym w poszczególnych pakietach. Minimalny zakres funkcjonalności portalu klienta powinien obejmować: 1) import i export Wykazów Uprawnionych w formacie Excel lub CSV zgodnie z potrzebami Ubezpieczającego; 2) zarządzanie zmianami w Wykazie Uprawionych do opieki za pomocą formularza WWW, zgodnie z potrzebami Ubezpieczającego; 3) przekazywanie plików Wykazów Uprawnionych zgodnie z Umową i w sposób zapewniający bezpieczeństwo i ochronę danych; 4) możliwość generowania zestawień statystycznych i finansowych do rozliczeń z Ubezpieczycielem.. III.1. MODUŁ AMBULATORYJNY 1. Zakres ubezpieczenia obejmuje pokrycie kosztów Świadczeń ambulatoryjnych, określonych w załączniku do Umowy Wykaz Świadczeń ambulatoryjnych, udzielonych w Okresie ochrony z zastrzeżeniem poniższych postanowień. 2. Moduł Ambulatoryjny jest oferowany w Typie (Pakiecie) Indywidualnym, Partnerski i Rodzinnym. 3. Zakres Świadczeń ambulatoryjnych jest uzależniony od wybranego Wariantu ubezpieczenia. 4. Świadczenia ambulatoryjne udzielane są wyłącznie na terenie Rzeczpospolitej Polskiej. 5. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje świadczeń zdrowotnych udzielanych w celu ratowania życia zgodnie z Ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U ze zm.). 6. Informacja o aktualnej liście Placówek medycznych stanowi załącznik do Umowy oraz jest dostępna w Centrum Obsługi Klienta. 7. Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo do zmiany w trakcie obowiązywania Umowy Placówek medycznych z ważnych powodów a w szczególności: a) rozwiązanie umowy z Placówką medyczną; b) wykreślenie Placówki medycznej z właściwego rejestru w całości lub części; c) ogłoszenie likwidacji/upadłości Placówki medycznej; d) powody ekonomiczne. 8. W przypadku zmiany Placówki medycznej, Ubezpieczyciel jest obowiązany do zapewnienia dostępności Świadczeń ambulatoryjnych w odległości do 30 km od dotychczasowej Placówki medycznej, a jeżeli nie będzie to możliwe Ubezpieczyciel poinformuje o tym fakcie Ubezpieczającego, który ma prawo wypowiedzieć Umowę bez zachowania terminów wypowiedzenia w ciągu 30 dni od powzięcia informacji o zmianach. III.2. MODUŁ SZPITALNY 1. Zakres ubezpieczenia obejmuje pokrycie kosztów Operacji planowych i Świadczeń towarzyszących udzielonych Ubezpieczonemu, określonych w załączniku do Umowy Wykaz Operacji planowych i Świadczeń towarzyszących, będących następstwem Nieszczęśliwego wypadku lub Choroby, z wyłączeniem Chorób uprzednio istniejących. 2. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w Module Szpitalnym jest ograniczona do wysokości Sumy Ubezpieczenia określonej w Umowie dla wszystkich Operacji planowych i Świadczeń towarzyszących w Okresie ochrony oraz do wysokości Sumy Ubezpieczenia określonej w Wykazie Operacji planowych i Świadczeń towarzyszących dla poszczególnych Operacji planowych. 3. Suma Ubezpieczenia stanowi maksymalną kwotę, do której Ubezpieczyciel pokryje koszty Operacji planowych oraz Świadczeń towarzyszących, z zastrzeżeniem, że wysokość świadczenia z tytułu Świadczeń towarzyszących związanych z jednorazowym pobytem w Szpitalu nie może przekroczyć kosztów pobytu Ubezpieczonego w Szpitalu przez okres dłuższy niż 30 dni. 4. Operacja planowa i Świadczenia towarzyszące udzielane są wyłącznie na terenie Rzeczpospolitej Polskiej. 5. Operacja planowa i Świadczenia towarzyszące nie obejmują świadczeń zdrowotnych udzielanych w celu ratowania życia zgodnie z Ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U ze zm.). 6. Moduł Szpitalny oferowany jest osobom, które ukończyły 18 rok życia i nie ukończyły 64 lat w przypadku Pracowników Ubezpieczającego oraz.osobom, które ukończyły 18 rok życia i nie ukończyły 67 lat w przypadku Współpracowników oraz Byłych Pracowników Ubezpieczającego oraz członków ich rodzin. 7. Zakres Operacji planowych i Świadczeń towarzyszących jest uzależniony od wybranego Wariantu ubezpieczenia. 5

6 8. W Module szpitalnym odpowiedzialność Ubezpieczyciela rozpoczyna od pierwszego dnia przystąpienia do ubezpieczenia brak jakichkolwiek karencji. 9. Okres karencji nie obowiązuje również, jeżeli Zdarzenie ubezpieczeniowe jest wynikiem Nieszczęśliwego wypadku, który zaistniał w Okresie ochrony. 10. W przypadku Chorób uprzednio istniejących, Ubezpieczyciel odpowiada za Zdarzenia ubezpieczeniowe będące ich wynikiem, po upływie 36 miesięcznej, nieprzerwanej ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do Ubezpieczonego, pod warunkiem pisemnego podania tych Chorób do wiadomości Ubezpieczyciela przed przystąpieniem do ubezpieczenia. 11. Kontynuacja leczenia w nowym Okresie ochrony nie jest traktowana jako nowe Zdarzenie ubezpieczeniowe. III.3. MODUŁ POWAŻNE ZACHOROWANIA 1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego w Okresie ochrony pierwszego i jednego Poważnego zachorowania wskazanego w Wykazie Poważnych zachorowań. 2. Moduł Poważne Zachorowania zapewnia ochronę ubezpieczeniową na całym świecie, przez 24 godziny na dobę. 3. Zakres ochrony jest uzależniony od wybranego Wariantu ubezpieczenia. Ubezpieczenie jest oferowane wyłącznie osobom, które ukończyły 18 rok życia i nie ukończyły 64 lat. 4. Świadczenie ubezpieczeniowe stanowi aktualna na dzień wystąpienia Poważnego zachorowania Suma Ubezpieczenia. 5. Za dzień wystąpienia Poważnego zachorowania uznaje się: a) dzień postawienia przez Lekarza ostatecznej diagnozy potwierdzającej zgodność jednostki chorobowej z warunkami wskazanymi w opisie Choroby, znajdującym się w Wykazie Poważnych zachorowań - w przypadku raka, zawału serca, udaru, łagodnego guza mózgu, utraty kończyn, śpiączki, stwardnienia rozsianego, oparzenia trzeciego stopnia, ślepoty, utraty słuchu, niewydolności nerek, paraliżu, utraty mowy; b) dzień zabiegu operacyjnego - w przypadku zabiegu chirurgicznego polegającego na operacyjnym leczeniu choroby wieńcowej (by-pass), operacji zastawki serca, operacji aorty, przeszczepu głównych organów. III.4. MODUŁ NNW 1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w Okresie ochrony w następstwie Nieszczęśliwego wypadku. 2. Moduł NNW zapewnia ochronę ubezpieczeniową na całym świecie, przez 24 godziny na dobę. 3. Ubezpieczyciel wypłaci świadczenie osobie uprawnionej po stwierdzeniu, że istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy Nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Ubezpieczonego. 4. Świadczenie ubezpieczeniowe stanowi wypłata kwoty w wysokości określonej w Umowie, aktualnej na dzień śmierci Ubezpieczonego w następstwie Nieszczęśliwego wypadku, Sumy Ubezpieczenia. IV. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA 1. Umowa została zawarta jest na trzy dwunastomiesięczne Okresy ubezpieczenia. 2. Umowa została zawarta po dokonaniu wyboru oferty Wykonawcy w postępowaniu w trybie przetargu nieograniczonego, przeprowadzonego na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.) 3. Warunkiem objęcia Ubezpieczonego Ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy jest dostarczenie przez Ubezpieczającego prawidłowo wypełnionych i kompletnych Deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia. 4. Ubezpieczyciel może uzależnić objęcie poszczególnych Pracowników ochroną ubezpieczeniową od uzyskania dodatkowych informacji mających wpływ na ocenę ryzyka, o czym informuje Ubezpieczającego. 5. Ubezpieczyciel może skierować Pracowników na dodatkowe badania medyczne w celu dokonania oceny ryzyka. Koszty tych badań ponosi Ubezpieczyciel. 6. Umowa na podstawie niniejszych SWU może zostać zawarta, jeżeli ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy zostanie objętych co najmniej 10 Ubezpieczonych Głównych. 7. Ubezpieczyciel potwierdza zawarcie Umowy Polisą. 8. Treść Umowy stanowią dane zawarte w Polisie oraz w każdym innym dokumencie złożonym Ubezpieczycielowi przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, który został zaakceptowany przez Ubezpieczyciela, jako część Umowy, w tym w szczególności wszystkie oświadczenia dotyczące stanu zdrowia składane przez Ubezpieczonego. 9. Jeżeli Ubezpieczyciel doręczy Ubezpieczającemu Polisę zawierającą postanowienia, które odbiegają na niekorzyść Ubezpieczającego od treści zawartej Umowy, Ubezpieczyciel będzie obowiązany zwrócić Ubezpieczającemu na to uwagę na piśmie przy doręczeniu Polisy, wyznaczając mu co najmniej 7 dniowy termin do zgłoszenia sprzeciwu. V. SKŁADKA 1. Składka obliczana jest za czas trwania odpowiedzialności Ubezpieczyciela. W przypadku wygaśnięcia stosunku ubezpieczenia przed upływem okresu za jaki została zapłacona Składka, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot Składki za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej. 2. Wysokość Składki jest ustalana na podstawie taryfy obowiązującej w dniu zawarcia Umowy i jest uzależniona od zakresu ubezpieczenia, przedziału wiekowego, liczby osób zgłoszonych do ubezpieczenia oraz oceny ryzyka. 3. Składka może być opłacona: a) jednorazowo; 6

7 b) w ratach: miesięcznych, kwartalnych, półrocznych. 4. Składka jest płatna z góry (chyba, że strony umówiły się inaczej), w wysokości i terminach wskazanych w Umowie. 5. Płatność Składki następuje przelewem na wskazany w Umowie rachunek bankowy Ubezpieczyciela. 6. Za dzień opłacenia Składki uznaje się dzień uznania rachunku Ubezpieczyciela całą należną kwotą Składki. 7. W przypadku, gdy wpłacona kwota jest niższa od należnej Składki, Składkę uważa się za niezapłaconą. 8. W przypadku powstania zaległości w opłacaniu Składek, dokonane wpłaty w pierwszej kolejności są przekazywane na pokrycie wcześniej nieuregulowanych płatności. 9. Jeżeli Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność jeszcze przed zapłaceniem Składki lub jej pierwszej raty a Składka lub jej pierwsza rata nie została zapłacona w terminie, Ubezpieczyciel może wypowiedzieć Umowę ze skutkiem natychmiastowym i żądać zapłaty Składki za okres przez który ponosił odpowiedzialność. W przypadku braku wypowiedzenia Umowy wygasa ona z końcem okresu za który przypadała niezapłacona Składka. 10. W razie opłacania Składki w ratach i nieopłaceniu kolejnej raty Składki, Ubezpieczyciel może wezwać Ubezpieczającego do zapłaty raty Składki w dodatkowym terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania, pod rygorem wygaśnięcia odpowiedzialności Ubezpieczyciela w przypadku braku zapłaty raty Składki w dodatkowym terminie. 11. W wezwaniu Ubezpieczyciel poda do wiadomości Ubezpieczającego skutki niezapłacenia Składki. 12. Ubezpieczający zobowiązany jest do zapłacenia Składki za okres, w którym Ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej. VI. ZMIANY W UMOWIE UBEZPIECZENIA 1. Ubezpieczający ma prawo do zmiany zakresu ubezpieczenia w każdą Rocznicę. 2. Ubezpieczyciel dokonuje zmiany zakresu ubezpieczenia na podstawie pisemnego wniosku Ubezpieczającego, który powinien zostać doręczony Ubezpieczycielowi najpóźniej na 60 dni przed Rocznicą, z zastrzeżeniem ust Zmiana zakresu ubezpieczenia jest skuteczna od najbliższej Rocznicy, pod warunkiem akceptacji ryzyka przez Ubezpieczyciela i opłaceniu przez Ubezpieczającego Składki ustalonej przez Ubezpieczyciela dla nowego zakresu ubezpieczenia. Ubezpieczyciel potwierdza zmianę zakresu ubezpieczenia aneksem do Umowy. 4. Za zgodą Ubezpieczyciela, zmiana zakresu ubezpieczenia może być dokonana także w innym terminie niż określony w ust. 1, pod warunkiem złożenia przez Ubezpieczającego odpowiedniego wniosku oraz opłacenia Składki w wysokości ustalonej przez Ubezpieczyciela dla nowego zakresu ubezpieczenia. Datę, od której zmiana jest skuteczna, określa aneks do Umowy. VII. ROZPOCZĘCIE I WYGAŚNIĘCIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 1. Data początku Okresu ochrony z tytułu Modułu Ambulatoryjnego wskazana jest w Umowie. 2. Data początku Okresu ochrony w stosunku do poszczególnych Ubezpieczonych z tytułu Modułu NNW, Poważnego zachorowania i Szpitalnego wskazana jest w Certyfikacie, z zastrzeżeniem Okresów karencji, jeżeli mają one zastosowanie. 3. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela kończy się: a) w stosunku do wszystkich Ubezpieczonych z: ostatnim dniem Okresu ubezpieczenia, jeżeli jedna ze stron Umowy złożyła oświadczenie o braku woli odnowienia Umowy na kolejny Okres ubezpieczenia; dniem odstąpienia od Umowy przez Ubezpieczającego; ostatnim dniem okresu wypowiedzenia Umowy, wskutek wypowiedzenia jej przez Ubezpieczającego; ostatnim dniem okresu wypowiedzenia Umowy, z powodu wypowiedzenia jej przez Ubezpieczyciela w przypadku niezapłacenia przez Ubezpieczającego Składki lub pierwszej raty Składki; ostatnim dniem upływu 7 dniowego terminu na zapłatę kolejnej raty Składki, jeżeli Ubezpieczyciel uprzednio wezwie Ubezpieczającego do zapłaty raty Składki, liczonego od dnia doręczenia wezwania Ubezpieczającemu. b) w stosunku do danego Ubezpieczonego z: dniem jego śmierci; ostatnim dniem okresu, za który została zapłacona Składka lub rata Składki za danego Ubezpieczonego; ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym złożony został wniosek przez Ubezpieczającego o wyłączenie Ubezpieczonego z ochrony ubezpieczeniowej; ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym Ubezpieczony ukończył 65 lat a w przypadku Współubezpieczonego będącego Dzieckiem odpowiednio 18 lub 26 lat; dniem wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu Poważnego zachorowania. VIII. OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA VIII.A OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA MAJĄCE ZASTOSOWANIE DO WSZYSTKICH MODUŁÓW UBEZPIECZENIA Odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie obejmuje Zdarzeń ubezpieczeniowych, będących bezpośrednim lub pośrednim następstwem: 7

8 1. działań wojennych, działań zbrojnych, stanu wojennego, wojny domowej, rewolucji, stanu wyjątkowego, cywilnego zamachu stanu, aktów terroryzmu, służby wojskowej, udziału w misjach wojskowych lub stabilizacyjnych, czynnego uczestnictwa Ubezpieczonego w zamieszkach, rozruchach lub strajkach; 2. stosowania naukowo nieuznanych metod leczenia oraz medycyny niekonwencjonalnej, ludowej i orientalnej, stosowania leków niedopuszczonych do użytku w Polsce oraz ich następstw, jak również udziału Ubezpieczonego w eksperymentach medycznych oraz ich następstw; 3. transplantacji organów lub tkanek, komórek, hodowli komórkowych (pochodzenia naturalnego lub sztucznego), w tym także z wykorzystaniem autoprzeszczepu, wszczepianie implantów i urządzeń (chyba, że zakres ubezpieczenia stanowi inaczej); 4. wyczynowego uprawiania sportów lub uprawnia Sportów wysokiego ryzyka; 5. epidemii, stanów klęski żywiołowej lub katastrof naturalnych ogłoszonych i potwierdzonych przez właściwe organy administracji państwowej; 6. działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego oraz czynników biologicznych i chemicznych w zakresie szkodliwym dla człowieka; 7. prowadzenia pojazdu przez Ubezpieczonego bez uprawnień lub prowadzenia pojazdu bez aktualnego badania technicznego, zgodnych z obowiązującymi przepisami lub prowadzenia pojazdu pod wpływem dobrowolnie spożytych: alkoholu, narkotyków albo innych środków odurzających, psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii; 8. usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego samobójstwa, samookaleczenia, świadomego spowodowania rozstroju zdrowia, popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa lub wykroczenia; 9. działania umyślnego lub rażącego niedbalstwa Ubezpieczonego; 10. pozostawania pod wpływem, nadużycia lub zatrucia dobrowolnie spożywanymi: alkoholem, narkotykami, innymi substancjami odurzającymi lub psychotropowymi, tytoniem, lekami stosowanymi niezgodnie z zaleceniem Lekarza; 11. detoksykacji, zabiegów odwykowych oraz leczenia odwykowego; 12. leczenia chorób psychicznych, zaburzeń lub innych zakłóceń czynności psychicznych, w tym choroby Alzhaimera, i ich następstw. VIII.B DODATKOWE WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA W POSZCZEGÓLNYCH MODUŁACH VIII.B.1. MODUŁ AMBULATORYJNY 1. Oprócz wyłączeń określonych w pkt. VIII. A., odpowiedzialność Ubezpieczyciela w Module Ambulatoryjnym nie będzie ograniczać w korzystaniu z usług medycznych w stosunku do osób chorych na choroby przewlekłe i choroby, które rozpoczęły się przed podpisaniem Umowy, w zakresie konsultacji lekarskich oraz badań diagnostycznych i laboratoryjnych z wyłączeniem: 1) diagnozowania i leczenia bezpłodności i wszelkich form sztucznego zapłodnienia lub aborcji (z powodów pozamedycznych); 2) operacyjnej korekcji wad wzroku; 3) zakupu okularów optycznych (szkła korekcyjne i oprawki) lub szkieł kontaktowych; 4) operacji kosmetycznych; 5) leczenia AIDS i chorób związanych z AIDS; 6) lekarstw i środków medycznych (z wyjątkiem użytych w nagłych przypadkach); 7) transplantacji organów i tkanek; 8) dializ; 9) opieki stomatologicznej, z wyjątkiem Pakietu VIP; 10) zakupu i wszczepienie sztucznych organów, np. sztucznego serca; 11) zmiany płci (bez względu na powód); 12) leczenia lub kontynuacji leczenia po dacie rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy lub wygaśnięcia uprawnień Uprawnionego do korzystania ze świadczeń; 13) związanych z leczeniem wad wrodzonych; 14) związanych z leczeniem specjalistycznym gruźlicy, infekcji HCV i HIV; 15) leczenia związanego z bezpośrednimi skutkami i długotrwałymi następstwami używania narkotyków, nadużywania alkoholu, leków i innych substancji nie zlecanych przez lekarza; zatruć alkoholem, narkotykami lub innymi środkami odurzającymi; 16) badań i konsultacji zleconych przez lekarza innego niż Konsultant Ubezpieczyciela oraz wykonywanych na życzenie pacjenta bez wskazań medycznych; 17) popełnienia lub usiłowania popełnienia samobójstwa, samookaleczenia lub okaleczenia na własną prośbę; 18) popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Uprawnionego przestępstwa; 19) na skutek świadomego udziału poszkodowanego w rozruchach, zamieszkach, demonstracjach, strajkach, lokautach; 20) stosowania naukowo nie uznanych metod badań, leczenia oraz medycyny niekonwencjonalnej, ludowej i orientalnej; 21) zabiegów i leczenia odwykowego, w tym zabiegów odtruwania. 2. Jeśli udzielone Ubezpieczonemu świadczenia zdrowotne wykraczają ponad zakres konieczny z medycznego punktu widzenia, Ubezpieczyciel może odpowiednio zredukować świadczenie. 8

9 3. Ubezpieczyciel nie odpowiada za zdarzenia ubezpieczeniowe wynikłe z: a) błędów medycznych; b) błędów wynikających z nienależycie prowadzonej przez Placówki medyczne dokumentacji medycznej. VIII.B.2. MODUŁ SZPITALNY 1. Oprócz wyłączeń określonych w pkt. VIII A., odpowiedzialność Ubezpieczyciela w Module Szpitalnym nie obejmuje pokrywania kosztów Operacji planowych lub Świadczeń towarzyszących będących następstwem lub w zakresie: a) diagnozowania i leczenia niepłodności oraz zabiegów związanych ze zmianą płci; b) diagnozowania i leczenia oraz zabiegów lub operacji z zakresu medycyny estetycznej, chirurgii plastycznej oraz kosmetologii; c) leczenia sanatoryjnego i uzdrowiskowego oraz pobytów rehabilitacyjnych i w domu opieki lub innej placówce opiekuńczoleczniczej lub leczniczo-pielęgnacyjnej, w której Ubezpieczony przebywa z przyczyn medycznych, rodzinnych lub społecznych; d) zabiegów aborcji, Ciąży wysokiego ryzyka; e) leczenia zakażenia wirusami HIV (AIDS), wirusami zapalenia wątroby oraz schorzeń będących następstwem ww. zakażeń; f) Choroby uprzednio istniejącej; g) będących wynikiem uczestnictwa Ubezpieczonego w locie w charakterze pilota, członka załogi lub pasażera samolotu wojskowego lub prywatnego nie licencjonowanych linii lotniczych. 2. Jeśli udzielone Ubezpieczonemu przez Szpital świadczenia zdrowotne wykraczają ponad zakres konieczny z medycznego punktu widzenia, Ubezpieczyciel może odpowiednio zredukować świadczenie. 3. Ubezpieczyciel nie odpowiada za zdarzenia ubezpieczeniowe wynikłe z: a) błędów medycznych; b) błędów z nienależycie prowadzonej przez Placówki medyczne oraz Szpitale dokumentacji medycznej. VIII.B.3. MODUŁ POWAŻNE ZACHOROWANIA Oprócz wyłączeń określonych w pkt. VIII A., odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie obejmuje Poważnych zachorowań, które są następstwem: a) zakażenia wirusami HIV (AIDS), wirusami zapalenia wątroby oraz schorzeń będących następstwem w/w zakażeń; b) Choroby uprzednio istniejącej; c) uczestnictwa Ubezpieczonego w locie w charakterze pilota, członka załogi lub pasażera samolotu wojskowego lub prywatnego nie licencjonowanych linii lotniczych. VIII.B.4. MODUŁ NNW Oprócz wyłączeń określonych w pkt. VIII A., odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie obejmuje następstw Nieszczęśliwych wypadków, jeżeli Nieszczęśliwy wypadek był wynikiem uczestnictwa Ubezpieczonego w locie w charakterze pilota, członka załogi lub pasażera samolotu wojskowego lub prywatnego nie licencjonowanych linii lotniczych. IX. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH IX.1. MODUŁ AMBULATORYJNY 1. Ubezpieczyciel udostępnił: 1) czynną całą dobę infolinię, w formie telefonicznego kontaktu ogólnopolskiego oraz dodatkowo numerami telefonu stacjonarnego lub komórkowego, dla osób uprawnionych niezależnie od miejsca pobytu na terenie Polski; 2) oddzielne numery telefonów do rezerwacji terminów usług z zakresu Pakietu Medycyny Pracy oraz pozostałych pakietów. 2. Ubezpieczyciel zapewnił każdej osobie uprawnionej możliwość rezerwacji terminów usług medycznych na konkretny dzień o konkretnej godzinie, w każdy z niżej wymienionych sposobów komunikacji: 1) w sposób określony w pkt 1.1); 2) poprzez internetowy system rezerwacji wizyt, co najmniej w Placówkach Operatora medycznego Ubezpieczyciela, a w przypadku braku wskazania Operatora medycznego Ubezpieczyciela - we wszystkich Placówkach udostępnionych przez Ubezpieczyciela; 3) bezpośrednio w każdej z Placówek udostępnionych przez Ubezpieczyciela 3. W przypadku wystąpienia zdarzenia powodującego niedostępność któregokolwiek ze sposobów wskazanych w pkt 2.1) lub 2.2), Ubezpieczyciel jest zobowiązany do przywrócenia ich działania w terminie nie dłuższym niż: 1) 2 godzin w przypadku niedostępności któregokolwiek ze sposobów wskazanych w pkt 2.1) lub 2.2) w godzinach od 8:00 włącznie do 20:00 włącznie; 2) 4 godzin w przypadku niedostępności któregokolwiek ze sposobów wskazanych w pkt 2.1) lub 2.2) w godzinach między 20:00 a 8:00. 9

10 4. Ubezpieczyciel zobowiązany jest do niezwłocznego poinformowania Ubezpieczającego o planowanych przerwach w dostępie sposobów komunikacji, o których mowa w pkt 2.1) lub 2.2), nie później jednak niż na 3 dni robocze przed planowaną niedostępnością. 5. Za pośrednictwem infolinii była możliwa koordynacja działań np. wezwanie karetki, lekarza na wizytę domową, wskazanie najbliższej Placówki udostępnionej przez Ubezpieczyciela itp., oraz, aby za jej pośrednictwem była udzielana informacja o danych adresowych i telefonicznych dostępnych Placówek udostępnionych przez Ubezpieczyciela, zakresie usług medycznych świadczonych w danej Placówce udostępnionej przez Ubezpieczyciela, oraz o godzinach pracy danej Placówki udostępnionej przez Ubezpieczyciela. 6. Świadczenia ambulatoryjne udzielane są przez Placówki medyczne, zgodnie z godzinami i zakresem pracy danej placówki. 7. W celu uzyskania Świadczenia ambulatoryjnego, Ubezpieczony obowiązany jest: a) skontaktować się z infolinią Operatora lub Placówką medyczną - osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem innych kanałów udostępnionych przez Operatora; b) uzgodnić termin i miejsce wykonania Świadczenia ambulatoryjnego; c) okazać w Placówce medycznej dokument potwierdzający tożsamość Ubezpieczonego ze zdjęciem i Kartą Ubezpieczonego; d) zastosować się do regulaminów, poleceń i wskazówek otrzymanych od Pracownika Placówki medycznej, obowiązujących w danej Placówce medycznej; e) udzielić Placówce medycznej wszelkich informacji dotyczących podstawy udzielenia Świadczenia ambulatoryjnego (tj. Choroba, Nieszczęśliwy wypadek). 8. Świadczenia ambulatoryjne są udzielane przez Placówki medyczne zgodnie obowiązującymi przepisami prawa i standardami obsługi obowiązującymi w danej placówce. 9. Jeżeli Świadczenia ambulatoryjne udzielane są osobom poniżej 18 roku życia, Placówka medyczna może żądać przed udzieleniem świadczenia przedstawiania dokumentów wskazanych w standardach obsługi pacjenta małoletniego stosowanych przez taką placówkę. 10. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za udzielenie przez Placówkę medyczną Świadczeń ambulatoryjnych nie objętych zakresem ubezpieczenia oraz świadczeń zleconych lub wykonanych przez Placówkę medyczną inną niż wskazaną przez Ubezpieczyciela, o ile Umowa nie stanowi inaczej. 11. Ubezpieczyciel zapewnia, że udzielenie Świadczenia ambulatoryjnego przez Placówkę medyczną nastąpi bez zbędnej zwłoki w możliwie najszybszym terminie. 12. Ubezpieczyciel zapewnia punkt pomocy doraźnej czynny całą dobę w lokalizacjach wskazanych w Umowie, 13. Ubezpieczyciel zapewnia lekarskie wizyty domowe, nie później niż w terminie 8 godzin od czasu rejestracji zgłoszenia, w miejscu wskazanym przez osobę uprawnioną (np.: dom, zakład pracy, dom wczasowy itp.), w promieniu 30 km od centrum miasta lub miejscowości wymienionych w Załączniku nr 2 do SIWZ, a w przypadku Warszawy w promieniu 50 km. 14. Ubezpieczyciel zapewnia, że czas oczekiwania na wizytę u lekarza internisty wynosił będzie nie więcej niż 1 dzień roboczy od czasu rejestracji zgłoszenia, a w wypadkach nagłych bezzwłocznie (lekarz dyżurny). 15. Ubezpieczyciel zapewnia, że czas oczekiwania na wizytę u lekarzy specjalistów takich specjalizacji jak: chirurga, ginekologa, laryngologa, okulisty, ortopedy, dermatologa wynosił będzie nie więcej niż 3 dni robocze od czasu rejestracji zgłoszenia, a w wypadkach nagłych bezzwłocznie. 16. Ubezpieczyciel zapewnia, że czas oczekiwania na wizytę u lekarzy specjalistów innych niż wskazani w pkt 15, wynosił będzie nie więcej niż 7 dni roboczych od czasu rejestracji zgłoszenia. 17. Ubezpieczyciel zapewnia, że czas oczekiwania na badania laboratoryjne oraz RTG wynosił będzie nie więcej niż 5 dni roboczych od momentu rejestracji zgłoszenia. 18. Ubezpieczyciel zapewnia, że czas oczekiwania na badania diagnostyczne nie wymienione w pkt 17 wynosił nie więcej niż 15 dni roboczych od momentu rejestracji zgłoszenia. 19. Ubezpieczyciel w miarę możliwości zapewni kontynuację leczenia u danego lekarza zgodnie z terminami wizyt określonymi przez tego lekarza. 20. Ubezpieczyciel zapewnia, że czas oczekiwania na informację zwrotną (telefon, sms) o umówionej przez infolinię procedurze medycznej wynosił będzie nie więcej niż 3 godziny od czasu rejestracji zgłoszenia. 21. W wyjątkowych wypadkach, gdy realizacja usługi nie jest możliwa we wskazanych powyżej terminach albo w terminie uzgodnionym z osobą uprawnioną z przyczyn niezależnych od Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel będzie powiadamiał o tym osobę uprawnioną bez zbędnej zwłoki. 22. Ubezpieczyciel zapewnia, że Uprawnieni będą mieli możliwość korzystania z pomocy medycznej we wszystkich Placówkach udostępnionych przez Ubezpieczyciela na terenie całego kraju, ze szczególnym uwzględnieniem miejscowości wskazanych w Umowie w zakresie usług objętych danym pakietem, przy czym za placówkę medyczną zaliczaną do minimalnej ilości wymaganych placówek zgodnie z Umową Ubezpieczający uważa każdą placówkę podmiotu leczniczego wpisanego do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez wojewodę właściwego dla siedziby albo miejsca zamieszkania podmiotu leczniczego na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 poz. 217 ze zm.), udostępnioną przez Ubezpieczyciela, w której będą dostępni lekarze przynajmniej o 5 różnych specjalnościach. Placówką medyczną rozumianą jak wyżej nie jest laboratorium diagnostyczne. 10

11 IX.2. MODUŁ SZPITALNY a. Operacje planowe i Świadczenie towarzyszące realizowane są w Szpitalach wskazanych przez Operatora. b. Operacje planowe i Świadczenia towarzyszące są realizowane wyłącznie na podstawie skierowania od Lekarza Placówki medycznej. c. Skierowanie nie może być wystawione wcześniej niż 30 dni przed datą zgłoszenia roszczenia przez Ubezpieczonego do Ubezpieczyciela. d. Zgłoszenie roszczenia następuje za pośrednictwem Centrum Obsługi Klienta. e. Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu Operacji planowej realizowane jest po przedłożeniu Ubezpieczycielowi wszystkich wymaganych dokumentów: a) wniosku o realizację Operacji planowej złożonego na formularzu Ubezpieczyciela z załącznikami; b) dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości Ubezpieczonego; c) skierowania Lekarza Placówki medycznej; d) dokumentacji medycznej, karty informacyjnej leczenia oraz wyników badań potwierdzających wskazanie do przeprowadzenia Operacji planowej. IX.3. MODUŁ POWAŻNE ZACHOROWANIA Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu Poważnego zachorowania wypłacane jest po przedłożeniu Ubezpieczycielowi wszystkich wymaganych dokumentów: 1. wniosku o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego złożonego na formularzu Ubezpieczyciela wraz z załącznikami; 2. dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości Ubezpieczonego; 3. w zależności od charakteru Poważnego zachorowania: a) dokumentacji medycznej, karty informacyjnej leczenia szpitalnego lub zaświadczenia prowadzącego leczenie Lekarza specjalisty i badań dodatkowych potwierdzających ostateczną diagnozę Poważnego zachorowania objętego ochroną ubezpieczeniową zgodnie z Wykazem Poważnych zachorowań ; b) wyników badania histopatologicznego dotyczącego Poważnego zachorowania (o ile dotyczy); c) zaświadczenia ze stacji sanitarno-epidemiologicznej stwierdzającego, że w wyniku dochodzenia epidemiologicznego ustalono, że przyczyną zakażenia wirusem HIV było przetoczenie zarażonej krwi lub rutynowa procedura medyczna (o ile dotyczy). IX.4. MODUŁ NNW Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu śmierci w wyniku Nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest po przedłożeniu przez Uprawnionego wszystkich wymaganych dokumentów: a) wniosku o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego złożonego na formularzu Ubezpieczyciela wraz z załącznikami; b) aktu zgonu Ubezpieczonego (odpis lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem); c) zaświadczenia stwierdzającego przyczynę zgonu (karta statystyczna zgonu lub diagnoza lekarska); d) wyniku sekcji zwłok, jeśli była przeprowadzona; e) dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości Uprawnionego; f) dokumentu potwierdzającego nabycie prawa do świadczenia w przypadku gdy Uprawniony nie został wskazany imiennie jako Uposażony; g) dokumentu potwierdzającego okoliczności Nieszczęśliwego wypadku i przyczynę śmierci Ubezpieczonego. X. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH 1. Ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie do 30 dni licząc od daty otrzymania zawiadomienia o Zdarzeniu ubezpieczeniowym. 2. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być wypłacone w terminie 14 dni licząc od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia Ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w pkt. 1 niniejszego Rozdziału. XI. PRAWA I OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO 1. Ubezpieczający i Ubezpieczony obowiązani są podać do wiadomości Ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które Ubezpieczyciel zapytywał we Wniosku albo przed zawarciem Umowy w innych pismach. Jeżeli Ubezpieczyciel zawarł Umowę mimo braku odpowiedzi Ubezpieczającego/Ubezpieczonego na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne. 2. Ubezpieczający zobowiązany jest do: a) opłacania Składki w wysokości i terminach określonych w Umowie; b) powiadamiania Ubezpieczyciela niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni o każdej zmianie swojego adresu korespondencyjnego; c) informowania Ubezpieczyciela o wszelkich zmianach danych osobowych Ubezpieczonych; d) przekazania Ubezpieczonemu Certyfikatu; e) przekazania Ubezpieczonemu w przypadku Modułu Ambulatoryjnego Karty Ubezpieczonego; 11

12 f) poinformowania Ubezpieczonych o zmianie numeru Centrum Obsługi Klienta oraz Operatora oraz o zmianie Placówki medycznej w sytuacji, o której mowa w pkt.iii.1. Moduł Ambulatoryjny, niezwłocznie po uzyskaniu tych informacji od Ubezpieczyciela. 3. Ubezpieczony jest zobowiązany do: a) ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich; b) przestrzegania zasad organizacji pracy w Placówkach medycznych w części dotyczącej pacjentów; c) informowania Ubezpieczyciela o wszelkich zmianach danych osobowych i adresowych; w przypadku kiedy Współubezpieczony nie jest pełnoletni obowiązek ten spoczywa na Ubezpieczonym Głównym lub Ubezpieczającym; d) przestrzegania terminów wykonania świadczeń medycznych uzgodnionych ze Świadczeniodawcą; e) przybycia w uzgodnionym terminie do Placówki medycznej lub poinformowania Operatora o rezygnacji ze Świadczenia ambulatoryjnego nie później niż 12 godzin przed ustalonym terminem jej wykonania; f) nieudostępniania Karty Ubezpieczonego osobom trzecim; g) powstrzymania się od wszelkich działań utrudniających lub uniemożliwiających udzielenie świadczenia medycznego przez Świadczeniodawcę. XII. PRAWO UBEZPIECZONEGO DO WYZNACZANIA UPOSAŻO- NEGO W MODULE NNW 1. W Module NNW Ubezpieczony może wskazać Uposażonego. W trakcie trwania Umowy Ubezpieczony może zmieniać Uposażonych oraz procent ich udziału w świadczeniu, jeżeli wskazał więcej niż jednego Uposażonego. 2. W przypadku, gdy Uposażony zmarł przed Ubezpieczonym lub utracił prawo do świadczenia, jego prawo przejmują pozostali Uposażeni proporcjonalnie do przyznanego im procentowego udziału w świadczeniu. 3. Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia osobie, która swoim umyślnym działaniem spowodowała lub przyczyniła się do śmierci Ubezpieczonego. W tym przypadku prawo do tej części świadczenia przechodzi na inne osoby Uposażone proporcjonalnie do przyznanego im procentowego udziału w świadczeniu. 4. Jeżeli Ubezpieczony nie wskazał Uposażonych lub wskazani przez niego Uposażeni zmarli przed datą śmierci Ubezpieczonego lub utracili prawo do świadczenia, uprawnionymi do wypłaty świadczenia stają się: a) małżonek, a w przypadku jego braku; b) dzieci (w równych częściach), a w przypadku ich braku; c) rodzice (w równych częściach), a w przypadku ich braku; d) rodzeństwo (w równych częściach), a w przypadku ich braku; e) inni spadkobiercy ustawowi w kolejności wynikającej z przepisów prawa, z wyłączeniem gminy i Skarbu Państwa. XIII. PRAWA I OBOWIĄZKI UBEZPIECZYCIELA Ubezpieczyciel zobowiązany jest do: a) wystawienia Polisy i przekazania jej Ubezpieczającemu; b) wystawienia i przekazania Certyfikatów lub Kart Ubezpieczonego Ubezpieczającemu dla każdego Ubezpieczonego, w terminie nie dłuższym niż 30 dni od daty objęcia ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy; c) prawidłowego i terminowego wykonywania zobowiązań przewidzianych Umową; d) poinformowania Ubezpieczającego o zmianie siedziby lub adresu korespondencyjnego; e) poinformowania Ubezpieczającego o zmianie numeru infolinii Centrum Obsługi Klienta oraz Operatora; f) powiadomienia Ubezpieczającego o zmianie Placówki medycznej w sytuacji, o której mowa w pkt.iii.1.moduł Ambulatoryjny. XIV. ROZWIĄZANIE I ODSTĄPIENIE OD UMOWY 1. Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od Umowy w terminie 7 dni od dnia zawarcia Umowy. 2. Odstąpienie od Umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia Składki za okres, w jakim Ubezpieczyciel udzielał Ochrony ubezpieczeniowej. 3. Ubezpieczający może wypowiedzieć Umowę w każdym czasie z zachowaniem 30 dniowego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec Okresu ubezpieczenia. 4. Jeżeli Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność jeszcze przed zapłaceniem Składki lub jej pierwszej raty a Składka lub jej pierwsza rata nie została zapłacona w terminie, Ubezpieczyciel może wypowiedzieć Umowę ze skutkiem natychmiastowym i żądać zapłaty Składki za okres, przez który ponosił odpowiedzialność. W przypadku braku wypowiedzenia Umowy wygasa ona z końcem okresu za który przypadała niezapłacona Składka. 5. W razie opłacania Składki w ratach, niezapłacenie w terminie kolejnej raty Składki może powodować ustanie odpowiedzialności Ubezpieczyciela w przypadku, gdy Ubezpieczyciel po upływie terminu wezwał Ubezpieczającego do zapłaty z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania spowoduje ustanie odpowiedzialności. 12

13 XV. ZAWIADOMIENIA I OŚWIADCZENIA STRON 1. Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia składane przez Strony w związku z Umową powinny być dokonywane na piśmie lub w innej formie uzgodnionej między Stronami. 2. Strony zobowiązują się niezwłocznie informować wzajemnie o zmianie ich siedziby (adresu). XVI. REKLAMACJE 1. Reklamacje związane z zawarciem lub wykonaniem Umowy mogą być kierowane przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z Umowy do Ubezpieczyciela pisemnie, za pomocą poczty elektronicznej, poprzez formularz znajdujący się na stronie internetowej oraz telefonicznie na numer Centrum Obsługi Klienta. Reklamacja może być złożona osobiście w siedzibie Ubezpieczyciela lub za pośrednictwem poczty lub posłańca. 2. Reklamacja powinna być kierowana do Dyrektora Oddziału. 3. Odpowiedź na reklamacje udzielana jest bez zbędnej zwłoki jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji w formie odpowiadającej zgłoszeniu reklamacji. 4. Jeżeli w terminie określonym powyżej wyjaśnienie wszystkich okoliczności niezbędnych do udzielenia odpowiedzi na reklamacje okazało się niemożliwe, odpowiedź udzielana jest w terminie 14 dni, licząc od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, nie później jednak niż w terminie 90 dni od otrzymania reklamacji. 5. Reklamacja może być złożona również przez pełnomocnika. XVII. WŁAŚCIWOŚĆ SĄDU Powództwo o roszczenia wynikające z Umów zawartych na podstawie SWU można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego Uposażonego lub Uprawnionego. XVIII. CESJA PRAW Z UMOWY UBEZPIECZENIA Roszczenia z tytułu świadczeń ubezpieczeniowych wynikających z Umowy nie mogą być przedmiotem cesji w rozumieniu przepisów art. 509 Kodeksu Cywilnego, ani zastawu w rozumieniu art. 327 Kodeksu Cywilnego. XIX. POSTANOWIENIA KOŃCOWE W sprawach nieuregulowanych w niniejszych SWU mają zastosowanie obowiązujące przepisy prawa polskiego, a w szczególności przepisy Kodeksu cywilnego i Ustawy o działalności ubezpieczeniowej. SWU zostały zatwierdzone przez Dyrektora Zarządzającego i ma zastosowanie do Umowy zawartej od dnia r. Anna Rulkiewicz Dyrektor Zarządzający Oddziału 13