Ogólne Warunki Indywidualnego Ubezpieczenia Zdrowotnego Magnolia

Transkrypt

1 Ogólne Warunki Indywidualnego Ubezpieczenia Zdrowotnego Magnolia SPIS TREŚCI I. POSTANOWIENIA OGÓLNE... 1 II. DEFINICJE... 2 III. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA... 4 IV. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA... 4 V. SKŁADKA... 5 VI. ROZPOCZĘCIE I WYGAŚNIĘCIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA... 6 VII. OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA... 6 VIII. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH... 7 IX. PRAWA I OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO I UBEZPIECZONEGO... 8 X. PRAWA I OBOWIĄZKI UBEZPIECZYCIELA... 8 XI. ROZWIĄZANIE I ODSTĄPIENIE OD UMOWY... 8 XII. ZAWIADOMIENIA I OŚWIADCZENIA STRON... 9 XIII. REKLAMACJE... 9 XIV. WŁAŚCIWOŚĆ SĄDU... 9 XV. CESJA PRAW Z UMOWY UBEZPIECZENIA... 9 XVI. POSTANOWIENIA KOŃCOWE I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Indywidualnego Ubezpieczenia Zdrowotnego ( OWU ), LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna, działająca poprzez Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie ( Ubezpieczyciel ), posiadająca zezwolenie na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie Działu II grupa I i II załącznika do ustawy z 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U t.j. ze zm.) ( Ustawa ) wydane przez Finansinspektionen w Szwecji, działająca w Polsce na podstawie art. 131 Ustawy, zawiera Umowy ubezpieczenia z osobami fizycznymi. 2. Ubezpieczyciel może na podstawie odrębnych umów zlecić wykonanie czynności wynikających z pośredniczenia przy zawieraniu umów ubezpieczenia oraz uczestniczenia w ich administrowaniu agentom ubezpieczeniowym posiadającym właściwe dla wymogów pośrednictwa ubezpieczeniowego i zaakceptowane przez Ubezpieczyciela narzędzia operacyjne (aplikacje informatyczne). 3. Ubezpieczający może również zawrzeć Umowę ubezpieczenia ( Umowa ) na cudzy rachunek, z tym że Ubezpieczony będący osobą fizyczną jest wskazany imiennie w Umowie. 4. Strony mogą wprowadzić do Umowy postanowienia dodatkowe lub odmienne od zawartych w OWU, z tym że różnice pomiędzy OWU a Umową zostaną przedstawione Ubezpieczającemu w formie pisemnej lub elektronicznej, opatrzonej bezpiecznym podpisem elektronicznym z wykorzystaniem aplikacji informatycznej Agenta (dotyczy tylko i wyłącznie przypadku, gdy Ubezpieczający jest użytkownikiem aplikacji informatycznej Agenta), przed zawarciem rzeczonej Umowy. Kod OWU:I/2/2013 1

2 5. W przypadku rozbieżności między postanowieniami zawartymi w OWU i w Umowie, pierwszeństwo mają postanowienia Umowy. II. DEFINICJE Określenia użyte w niniejszych OWU, Wniosku ubezpieczeniowym, Polisie oraz innych dokumentach stanowiących integralną część Umowy, oznaczają: 1. Agent przedsiębiorca, z którym Ubezpieczyciel zawarł umowę agencyjną, świadczący usługi pośrednictwa ubezpieczeniowego na rzecz i w imieniu Ubezpieczyciela przy pomocy aplikacji informatycznej; 2. Aplikacja informatyczna Agenta Platforma Ubezpieczeniowa umożliwiająca Agentowi pośredniczenie, zawieranie, wykonywanie oraz administrowanie umowami ubezpieczenia w imieniu i na rzecz Ubezpieczyciela; 3. Centrum Obsługi Klienta infolinia LUX MED Ubezpieczenia, w ramach której Ubezpieczony może uzyskać informacje na temat ubezpieczenia; 4. Choroba nieprawidłowy według ogólnie uznanej wiedzy medycznej stan fizyczny lub psychiczny organizmu; 5. Ciąża o przebiegu fizjologicznym ciąża o przebiegu prawidłowym, niewymagająca podczas swojego przebiegu hospitalizacji będącej w bezpośrednim związku z ciążą, w szczególności na oddziale patologii ciąży z przyczyn leżących po stronie zarówno matki jak i płodu; 6. Ciąża wysokiego ryzyka ciąża charakteryzująca się znacznym zagrożeniem dla zdrowia lub życia matki lub płodu, związanym z występowaniem czynników ryzyka statystycznie zwiększających częstość powikłań ciąży i porodu, które mogą mieć charakter medyczny (schorzenia występujące przed ciążą i w trakcie ciąży, nałogi, przeszłość położnicza i ginekologiczna, schorzenia występujące w rodzinie) lub demograficznospołeczny (wykształcenie, zawód, wykonywana praca, wiek matki, stan społeczno-ekonomiczny); 7. Data początku ochrony data wskazana na Polisie, w której rozpoczyna się odpowiedzialność Ubezpieczyciela wobec Ubezpieczonego, zgodnie i w zakresie wskazanym w Wykazie Świadczeń Ambulatoryjnych stanowiącym załącznik nr 1 OWU; 8. Dziecko dziecko własne Ubezpieczonego lub dziecko przez niego przysposobione, które w dniu przystąpienia do ubezpieczenia ukończyło 31 dzień życia i nie ukończyło 18 roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły [w rozumieniu art. 2 pkt. 2) ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U ze zm.), oraz do szkoły wyższej w rozumieniu ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U ze zm.)], nie ukończyło 25 lat; 9. Karta Ubezpieczonego potwierdzenie przez Ubezpieczyciela objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w zakresie Modułu Ambulatoryjnego; 10. Lekarz/lekarz specjalista osoba posiadająca uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z przepisami polskiego prawa oraz posiadająca odpowiednie kwalifikacje zawodowe; 11. Nieszczęśliwy wypadek nagłe zdarzenie będące następstwem ekspozycji na fizyczne czynniki zewnętrzne, niezależne od woli ani stanu zdrowia Ubezpieczonego, skutkujące obrażeniami ciała lub śmiercią. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się Chorób występujących w sposób nagły; 12. Okres ubezpieczenia 12 miesięczny okres obowiązywania Umowy; 13. Okres ochrony 12 miesięczny okres w którym udzielana jest ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do danego Ubezpieczonego, z tym że Okres ochrony kończy się zawsze z dniem rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy; 14. Operator podmiot koordynujący w imieniu Ubezpieczyciela udzielanie Świadczeń ambulatoryjnych; 15. Partner życiowy osoba prowadząca z Ubezpieczonym Głównym wspólne gospodarstwo domowe, niepozostająca z Ubezpieczonym w związku małżeńskim, niezłączona pokrewieństwem ani stosunkiem prawnym takim jak przysposobienie lub powinowactwo; 16. Placówka medyczna jednostka organizacyjna przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, uprawniona do udzielania świadczeń zdrowotnych ambulatoryjnych, działająca na terenie i zgodnie z prawem obowiązującym w Rzeczpospolitej Polskiej, wskazana przez Ubezpieczyciela; 17. Polisa dokument potwierdzający zawarcie Umowy; Kod OWU:I/2/2013 2

3 18. Rabat wskazana w Wykazie Świadczeń ambulatoryjnych zniżka procentowa lub kwotowa od ustalonej w Placówce medycznej ceny Świadczenia ambulatoryjnego; 19. Rocznica dzień w każdym roku obowiązywania Umowy, odpowiadający dacie zawarcia Umowy; 20. Składka kwota należna Ubezpieczycielowi od Ubezpieczającego z tytułu Umowy, której wysokość i termin płatności określony jest w Polisie; 21. Sporty wysokiego ryzyka wszelkie sporty lotnicze, motolotniarstwo, paralotniarstwo, szybownictwo oraz pilotowanie jakichkolwiek samolotów silnikowych, baloniarstwo, wszelkie odmiany skoków spadochronowych, skoki na linie, kolarstwo górskie, sporty motorowe i motorowodne, jazda na skuterach wodnych, kitesurfing, alpinizm, wspinaczka wysokogórska, skalna, skałkowa, speleologia, taternictwo jaskiniowe, skoki narciarskie, snowboard oraz narciarstwo z wyjątkiem uprawianych rekreacyjnie na wyznaczonych trasach, bobsleje, rafting i inne sporty wodne uprawiane na rzekach górskich, nurkowanie przy użyciu specjalistycznego sprzętu, sporty walki, myślistwo oraz jazda konna; 22. Suma Ubezpieczenia określona w Polisie kwota stanowiąca górną granicę odpowiedzialności Ubezpieczyciela wobec Ubezpieczonego; 23. Szpital szpital działający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w rozumieniu Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2011/112/654 z późn. zm.); 24. Świadczenie ambulatoryjne konsultacja Lekarza lub psychologa, wizyta domowa lub zlecone przez Lekarza badanie lub zabiegi: pielęgniarski, diagnostyczny lub leczniczy, uzasadnione Chorobą lub niezbędną z medycznego punktu widzenia potrzebą jej zapobiegania bądź Nieszczęśliwym wypadkiem oraz świadczenia zdrowotne związane z prowadzeniem ciąży o przebiegu fizjologicznym, określone i realizowane zgodnie z załącznikiem do Umowy Wykaz Świadczeń ambulatoryjnych w Okresie ubezpieczenia; 25. Świadczeniodawca Placówka medyczna, współpracujące z Ubezpieczycielem lub Operatorem w zakresie udzielania Świadczeń ambulatoryjnych; 26. Typ ubezpieczenia ubezpieczenie zdrowotne dostępne jest w Typach: Typ Indywidualny, Typ Rodzinny; 27. Typ Indywidualny Typ ubezpieczenia, w ramach, którego ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny; 28. Typ Rodzinny Typ ubezpieczenia, w ramach którego ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny oraz Współubezpieczeni; 29. Ubezpieczający osoba fizyczna zawierająca Umowę i zobowiązana do opłacania Składki zgodnie z terminami i na warunkach przewidzianych w Polisie; 30. Ubezpieczony Główny osoba fizyczna, zamieszkała na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, która w dniu zawarcia Umowy ukończyła 18 lat i nie ukończyła 64 lat; będąca jednocześnie Ubezpieczającym; 31. Ubezpieczony Ubezpieczony Główny lub Współubezpieczony. Jeżeli OWU posługują się terminem Ubezpieczony oznacza to, że dane postanowienie OWU stosuje się zarówno do Ubezpieczonego Głównego jak i do Współubezpieczonego; 32. Udział własny kwotowy lub procentowy udział Ubezpieczonego w świadczeniu ubezpieczeniowym, zgodnie z Umową; 33. Umowa ubezpieczenia (Umowa) Umowa ubezpieczenia zawarta pomiędzy Ubezpieczycielem a Ubezpieczającym na podstawie niniejszych OWU; 34. Wariant ubezpieczenia ubezpieczenie indywidualne Magnolia ze składką standardową oraz składką promocyjną w ramach programu lojalnościowego; 35. Wiek Ubezpieczonego liczony jest względem proponowanego przez Ubezpieczonego dnia objęcia ochroną i oznacza liczbę ukończonych pełnych lat Ubezpieczonego; 36. Wniosek ubezpieczeniowy oświadczenie Ubezpieczającego złożone Ubezpieczycielowi lub Agentowi, wyrażające wolę zawarcia Umowy na warunkach określonych w OWU. Wniosek ubezpieczeniowy może zawierać również inne oświadczenia woli lub wiedzy; Wniosek może zostać złożony w formie pisemnej przy wykorzystaniu Aplikacji informatycznej Agenta; 37. Wskaźnik indeksacji Roczny wskaźnik wzrostu cen towarów i usług konsumpcyjnych ogłaszany przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego; 38. Współubezpieczony osoba fizyczna (Partner życiowy, Współmałżonek i/lub Dziecko) wskazana przez Ubezpieczonego Głównego, w ramach Typu Rodzinnego, na rachunek której zawarto Umowę, zamieszkała na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, która w dniu złożenia wniosku ukończyła 18 lat i nie przekroczyła 64 lat a w przypadku Dziecka nie przekroczyła 25 lat; 39. Wyczynowe uprawianie sportu za wyczynowe uprawianie sportu uważa się: uprawianie dyscyplin sportowych w ramach sekcji lub klubów sportowych, polegające na regularnym uczestniczeniu w treningach Kod OWU:I/2/2013 3

4 i zawodach sportowych, jak również uprawianie dyscyplin sportowych w celach zarobkowych oraz uczestniczenie w wyprawach lub ekspedycjach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi; 40. Wykaz Świadczeń ambulatoryjnych wykaz Świadczeń ambulatoryjnych objętych Umową, stanowiący załącznik nr1 do OWU; 41. Zdarzenie ubezpieczeniowe uzasadnione medycznie udzielenie Świadczenia ambulatoryjnego w Okresie ochrony. III. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia w Module Ambulatoryjnym obejmuje pokrycie kosztów Świadczeń ambulatoryjnych, określonych w Wykazie Świadczeń ambulatoryjnych, udzielonych w Okresie ochrony z zastrzeżeniem poniższych postanowień. 3. Ubezpieczenie oferowane jest w Typie Indywidualnym i Rodzinnym. 4. Świadczenia ambulatoryjne udzielane są wyłącznie na terenie Rzeczpospolitej Polskiej w placówkach wskazanych na stronie internetowej Ubezpieczyciela 5. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje świadczeń zdrowotnych udzielanych w celu ratowania życia zgodnie z Ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U ze zm.). 6. Informacja o aktualnej liście Placówek medycznych jest dostępna na stronie oraz w Centrum Obsługi Klienta. 7. Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo do zmiany w trakcie obowiązywania Umowy listę Placówek medycznych z ważnych powodów, a w szczególności: rozwiązania umowy z Placówką medyczną, wykreślenia Placówki medycznej z właściwego rejestru w całości lub części, ogłoszenia likwidacji/upadłości Placówki medycznej, powodów ekonomicznych. 8. W przypadku zmiany Placówki medycznej, Ubezpieczyciel jest obowiązany do zapewnienia dostępności Świadczeń ambulatoryjnych w odległości do 30 km od dotychczasowej Placówki medycznej, a jeżeli nie będzie to możliwe Ubezpieczyciel poinformuje o tym fakcie Ubezpieczającego, który ma prawo wypowiedzieć Umowę bez zachowania terminów wypowiedzenia w ciągu 30 dni od powzięcia informacji o zmianach. IV. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA 1. Umowa zawierana jest na okres 1 roku (Okres ubezpieczenia). 2. Umowa zawierana jest na podstawie Wniosku ubezpieczeniowego, złożonego w formie pisemnej lub przy wykorzystaniu Aplikacji informatycznej Agenta. 3. Jeżeli Wniosek ubezpieczeniowy nie zawiera wszystkich wymaganych danych, Ubezpieczający uzupełni Wniosek ubezpieczeniowy w zakresie i terminie wskazanym przez Ubezpieczyciela. 4. Jeżeli Ubezpieczający nie uzupełni braków we wskazanym terminie, nie dochodzi do zawarcia Umowy ubezpieczenia. 5. Ubezpieczyciel może uzależnić objęcie ochroną poszczególnych osób, wskazanych we wniosku jako Ubezpieczeni, od uzyskania dodatkowych informacji mających wpływ na ocenę ryzyka, o czym informuje Ubezpieczającego. 6. Ubezpieczyciel może skierować osoby, które mają zostać objęte ochroną na dodatkowe badania medyczne w celu dokonania oceny ryzyka. Koszty tych badań ponosi Ubezpieczyciel. 7. Ubezpieczyciel na podstawie dokonanej oceny ryzyka ubezpieczeniowego może odmówić zawarcia Umowy albo uzależnić jej zawarcie od wprowadzenia do Umowy postanowień odmiennych lub dodatkowych w stosunku do niniejszych OWU. 8. Datą zawarcia Umowy jest data akceptacji Wniosku ubezpieczeniowego. Kod OWU:I/2/2013 4

5 9. Treść Umowy stanowią dane zawarte we Wniosku ubezpieczeniowym, w Polisie oraz w każdym innym dokumencie złożonym Ubezpieczycielowi przez Ubezpieczającego, lub Ubezpieczonego, lub przekazane przez Agenta, w tym w szczególności wszystkie oświadczenia składane przez Ubezpieczonych. 10. Jeżeli w odpowiedzi na złożony przez Ubezpieczającego Wniosek, Ubezpieczyciel doręczy Ubezpieczającemu Polisę zawierającą postanowienia, które odbiegają na niekorzyść Ubezpieczającego od treści złożonego przez niego Wniosku, Ubezpieczyciel będzie obowiązany zwrócić Ubezpieczającemu na to uwagę na piśmie, lub w formie elektronicznej, opatrzonej bezpiecznym podpisem elektronicznym dla Ubezpieczających wykorzystujących pośrednictwo Agenta przy doręczeniu Polisy, wyznaczając mu co najmniej 7 dniowy termin do zgłoszenia sprzeciwu. W razie niewykonania tego obowiązku, zmiany dokonane na niekorzyść Ubezpieczającego nie są skuteczne a Umowa jest zawarta zgodnie z warunkami Wniosku. 11. W przypadku opisanym w ust. 10 powyżej, przy braku sprzeciwu, Umowa dochodzi do skutku zgodnie z treścią Polisy następnego dnia po upływie terminu wyznaczonego do złożenia sprzeciwu. 12. Jeżeli żadna ze Stron nie później niż na 30 dni przed Rocznicą nie złoży drugiej Stronie pisemnego Oświadczenia o rezygnacji z przedłużenia Umowy, wówczas zostaje ona automatycznie przedłużona na dotychczasowych warunkach na kolejny Okres ubezpieczenia, bez konieczności składania nowego Wniosku ubezpieczeniowego przez Ubezpieczającego. V. SKŁADKA 1. Składka obliczana jest za czas trwania odpowiedzialności Ubezpieczyciela. W przypadku wygaśnięcia stosunku ubezpieczenia przed upływem okresu za jaki została zapłacona Składka, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot Składki za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej. 2. Składka może być opłacona: a) jednorazowo, b) w ratach: miesięcznych, kwartalnych, półrocznych. 3. Składka jest płatna z góry w wysokości i terminach wskazanych we Wniosku ubezpieczeniowym i potwierdzonych w Polisie. 4. Płatność Składki następuje na wskazany w Polisie rachunek bankowy. 5. W przypadku zawierania Umowy bezpośrednio pomiędzy Ubezpieczającymi a Ubezpieczycielem, za dzień opłacenia Składki przyjmuje się dzień uznania rachunku Ubezpieczyciela całą należną kwotą Składki 6. W przypadku zawierania Umowy za pośrednictwem Agenta, za dzień opłacenia Składki przyjmuje się dzień uznania rachunku Agenta całą należną kwotą Składki. 7. Jeżeli wpłacona kwota jest niższa od należnej Składki, Składkę uważa się za niezapłaconą. 8. W przypadku powstania zaległości w opłacaniu Składek, dokonane wpłaty w pierwszej kolejności są przekazywane na pokrycie wcześniej nieuregulowanych płatności. 9. W przypadku nadpłaty składki, kwota nadpłaty zaliczona zostanie w poczet przyszłych rat, chyba, że Ubezpieczający zwróci się o zwrot nadpłaty. 10. W razie opłacania Składki w ratach i nieopłaceniu kolejnej raty Składki, Ubezpieczyciel może wezwać Ubezpieczającego do zapłaty raty Składki w dodatkowym terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania, pod rygorem wygaśnięcia odpowiedzialności Ubezpieczyciela w przypadku braku zapłaty raty Składki w dodatkowym terminie. W wezwaniu Ubezpieczyciel poda do wiadomości Ubezpieczającego skutki niezapłacenia Składki. Ubezpieczający zobowiązany jest do zapłacenia Składki za okres, w którym Ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej. 11. W przypadku automatycznego odnowienia Umowy na kolejny Okres ubezpieczenia, Ubezpieczający obowiązany jest do opłacenia Składki lub jej pierwszej raty do dnia rozpoczęcia kolejnego Okresu ubezpieczenia. 12. Ubezpieczyciel zastrzega sobie możliwość zmiany wysokości Składki na kolejny Okres ubezpieczenia o Wskaźnik indeksacji opublikowany nie później niż 3 miesiące przed Rocznicą. 13. W przypadku przeprowadzania indeksacji Składki, Ubezpieczyciel poinformuje Ubezpieczającego o wysokości Składki na kolejny Okres ubezpieczenia najpóźniej na 2 miesiące przed Rocznicą. Kod OWU:I/2/2013 5

6 VI. ROZPOCZĘCIE I WYGAŚNIĘCIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 1. Data początku Okresu ochrony wskazana jest we Wniosku ubezpieczeniowym i potwierdzona w Polisie, z zastrzeżeniem postanowień ust. 2 poniżej. 2. Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się nie wcześniej niż trzy dni robocze po opłaceniu przez Ubezpieczającego pełnej Składki lub jej pierwszej pełnej raty oraz w przypadku zawarcia Umowy przy wykorzystaniu Aplikacji informatycznej otrzymania przez Agenta lub Ubezpieczyciela podpisanych przez Głównego Ubezpieczonego i Współubezpieczonych oświadczeń, zawartych w formularzu Wniosku ubezpieczeniowego, niezbędnych do świadczenia usług przez Ubezpieczyciela. 3. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela kończy się: a) w stosunku do wszystkich Ubezpieczonych z: ostatnim dniem Okresu ubezpieczenia, jeżeli jedna ze stron Umowy złożyła oświadczenie o braku woli odnowienia Umowy na kolejny Okres ubezpieczenia, dniem odstąpienia od Umowy przez Ubezpieczającego, ostatnim dniem okresu wypowiedzenia Umowy, wskutek wypowiedzenia jej przez Ubezpieczającego, ostatnim dniem upływu 7 dniowego terminu na zapłatę kolejnej raty Składki, jeżeli Ubezpieczyciel uprzednio wezwie Ubezpieczającego do zapłaty raty Składki, liczonego od dnia doręczenia wezwania Ubezpieczającemu, b) w stosunku do danego Ubezpieczonego z: dniem jego śmierci, ostatnim dniem okresu, za który została zapłacona Składka, ostatnim dniem Okresu ubezpieczenia, w którym Ubezpieczony ukończył 65 lat a w przypadku Współubezpieczonego będącego Dzieckiem odpowiednio 18 lub 26 lat. VII. OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA Odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie obejmuje Zdarzeń ubezpieczeniowych, będących bezpośrednim lub pośrednim następstwem lub w zakresie: 1. działań wojennych, działań zbrojnych, stanu wojennego, wojny domowej, rewolucji, stanu wyjątkowego, cywilnego zamachu stanu, aktów terroryzmu, służby wojskowej, udziału w misjach wojskowych lub stabilizacyjnych, czynnego uczestnictwa Ubezpieczonego w zamieszkach, rozruchach lub strajkach. 2. stosowania naukowo nieuznanych metod leczenia oraz medycyny niekonwencjonalnej, ludowej i orientalnej, stosowania leków niedopuszczonych do użytku w Polsce oraz ich następstw, jak również udziału Ubezpieczonego w eksperymentach medycznych oraz ich następstw, 3. transplantacji organów lub tkanek, komórek, hodowli komórkowych (pochodzenia naturalnego lub sztucznego), w tym także z wykorzystaniem autoprzeszczepu, wszczepianie implantów i urządzeń (chyba, że zakres ubezpieczenia stanowi inaczej); 4. wyczynowego uprawiania sportów lub uprawnia Sportów wysokiego ryzyka, 5. epidemii, stanów klęski żywiołowej lub katastrof naturalnych ogłoszonych i potwierdzonych przez właściwe organy administracji państwowej, 6. działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego oraz czynników biologicznych i chemicznych w zakresie szkodliwym dla człowieka, 7. prowadzenia pojazdu przez Ubezpieczonego bez uprawnień lub prowadzenia pojazdu bez aktualnego badania technicznego, zgodnych z obowiązującymi przepisami lub prowadzenia pojazdu pod wpływem dobrowolnie spożytych: alkoholu, narkotyków albo innych środków odurzających, psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, Kod OWU:I/2/2013 6

7 8. usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego samobójstwa, samookaleczenia, świadomego spowodowania rozstroju zdrowia, popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa lub wykroczenia, 9. działania umyślnego lub rażącego niedbalstwa Ubezpieczonego, 10. pozostawania pod wpływem, nadużycia lub zatrucia dobrowolnie spożywanymi: alkoholem, narkotykami, innymi substancjami odurzającymi lub psychotropowymi, tytoniem, lekami stosowanymi niezgodnie z zaleceniem Lekarza, 11. detoksykacji, zabiegów odwykowych oraz leczenia odwykowego, 12. leczenia chorób psychicznych, zaburzeń lub innych zakłóceń czynności psychicznych, w tym choroby Alzhaimera, i ich następstw, 13. diagnozowania i leczenia niepłodności oraz zabiegów związanych ze zmianą płci, 14. diagnozowania i leczenia protetycznego, ortodontycznego, periodontologicznego, implantologicznego, 15. diagnozowania i leczenia oraz zabiegów lub operacji z zakresu medycyny estetycznej, chirurgii plastycznej oraz kosmetologii, 16. leczenia sanatoryjnego i uzdrowiskowego oraz pobytów rehabilitacyjnych, w domu opieki lub innej placówce opiekuńczo-leczniczej lub leczniczo-pielęgnacyjnej, w której Ubezpieczony przebywa z przyczyn medycznych, rodzinnych lub społecznych, 17. zabiegów aborcji, Ciąży wysokiego ryzyka, 18. leczenia zakażenia wirusami HIV (AIDS), wirusami wirusowego zapalenia wątroby (z wyłączeniem WZW typu A) oraz schorzeń będących następstwem w/w zakażeń, 19. wysokospecjalistycznym leczeniem chorób nowotworowych, w szczególności stosowaniem chemioterapii lub radioterapii, 20. wykonania świadczeń zdrowotnych nie zleconych lub/i nie wykonanych w placówkach wskazanych przez Ubezpieczyciela, jak również świadczeń wykonywanych bez wskazań medycznych, w tym wykonywanych na życzenie pacjenta oraz badań związanych z zabiegami planowymi wykonywanymi w ramach NFZ, 21. będących wynikiem uczestnictwa Ubezpieczonego w locie w charakterze pilota, członka załogi lub pasażera samolotu wojskowego lub prywatnego nie licencjonowanych linii lotniczych, 22. jeśli udzielone Ubezpieczonemu świadczenia zdrowotne wykraczają ponad zakres konieczny z medycznego punktu widzenia, Ubezpieczyciel może odpowiednio zredukować świadczenie, 23. Ubezpieczyciel nie odpowiada za zdarzenia ubezpieczeniowe wynikłe z: błędów medycznych, błędów wynikających z nienależycie prowadzonej przez Placówki medyczne dokumentacji medycznej. VIII. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH 1. Świadczenia ambulatoryjne udzielane są przez Placówki medyczne, zgodnie z godzinami i zakresem pracy danej placówki. 2. W celu uzyskania Świadczenia ambulatoryjnego, Ubezpieczony obowiązany jest: a) skontaktować się z infolinią Operatora lub Placówką medyczną - osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem innych kanałów udostępnionych przez Operatora, b) uzgodnić termin i miejsce wykonania Świadczenia ambulatoryjnego, c) okazać w Placówce medycznej dokument potwierdzający tożsamość Ubezpieczonego ze zdjęciem i Kartą Ubezpieczonego, d) zastosować się do regulaminów, poleceń i wskazówek otrzymanych od Pracownika Placówki medycznej, obowiązujących w danej Placówce medycznej, e) udzielić Placówce medycznej wszelkich informacji dotyczących podstawy udzielenia Świadczenia ambulatoryjnego (tj. Choroba, Nieszczęśliwy wypadek). 3. Świadczenia ambulatoryjne są udzielane przez Placówki medyczne zgodnie obowiązującymi przepisami prawa i standardami obsługi obowiązującymi w danej placówce. 4. Jeżeli Świadczenia ambulatoryjne udzielane są osobom poniżej 18 roku życia, Placówka medyczna może żądać przed udzieleniem świadczenia przedstawiania dokumentów wskazanych w standardach obsługi pacjenta małoletniego stosowanych przez taką placówkę. Kod OWU:I/2/2013 7

8 5. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za udzielenie przez Placówkę medyczną Świadczeń ambulatoryjnych nie objętych zakresem ubezpieczenia oraz świadczeń zleconych lub wykonanych przez Placówkę medyczną inną niż wskazaną przez Ubezpieczyciela, o ile Umowa nie stanowi inaczej. 6. Ubezpieczyciel zapewnia, że udzielenie Świadczenia ambulatoryjnego przez Placówkę medyczną nastąpi bez zbędnej zwłoki w możliwie najszybszym terminie. IX. PRAWA I OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO I UBEZPIECZONEGO 1. Ubezpieczający i Ubezpieczony obowiązani są podać do wiadomości Ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które Ubezpieczyciel zapytywał we Wniosku ubezpieczeniowym albo przed zawarciem Umowy. Jeżeli Ubezpieczyciel zawarł Umowę mimo braku odpowiedzi Ubezpieczającego/Ubezpieczonego na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne. 2. Ubezpieczający zobowiązany jest do: a) opłacania pełnej Składki w wysokości i terminach określonych w Polisie, b) powiadamiania Ubezpieczyciela niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni o każdej zmianie swojego adresu korespondencyjnego, c) informowania Ubezpieczyciela o wszelkich zmianach danych osobowych Ubezpieczonych, d) poinformowania o śmierci Ubezpieczonego. 3. Ubezpieczony jest zobowiązany do: a) ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich, b) przestrzegania zasad organizacji pracy w Placówkach medycznych w części dotyczącej pacjentów, c) informowania Ubezpieczyciela o wszelkich zmianach danych osobowych i adresowych; w przypadku kiedy Współubezpieczony nie jest pełnoletni obowiązek ten spoczywa na Ubezpieczonym Głównym lub Ubezpieczającym, d) przestrzegania terminów wykonania świadczeń medycznych uzgodnionych ze Świadczeniodawcą, e) przybycia w uzgodnionym terminie do Placówki medycznej lub poinformowania Operatora o rezygnacji ze Świadczenia ambulatoryjnego nie później niż 12 godzin przed ustalonym terminem jej wykonania, f) nieudostępniania Karty Ubezpieczonego osobom trzecim, g) powstrzymania się od wszelkich działań utrudniających lub uniemożliwiających udzielenie świadczenia medycznego przez Świadczeniodawcę. X. PRAWA I OBOWIĄZKI UBEZPIECZYCIELA Ubezpieczyciel zobowiązany jest do: a) wystawienia Polisy i przekazania jej Ubezpieczającemu, b) prawidłowego i terminowego wykonywania zobowiązań przewidzianych Umową, c) poinformowania Ubezpieczającego o zmianie siedziby lub adresu korespondencyjnego, d) poinformowania Ubezpieczającego o zmianie numeru infolinii Centrum Obsługi Klienta oraz Operatora. XI. ROZWIĄZANIE I ODSTĄPIENIE OD UMOWY 1. Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od Umowy w terminie 30 dni od dnia zawarcia Umowy albo przekazania Polisy wraz z OW, w zależności który termin jest późniejszy. 2. Odstąpienie od Umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia pełnej Składki za okres, w jakim Ubezpieczyciel udzielał Ochrony ubezpieczeniowej. 3. Ubezpieczający może wypowiedzieć Umowę w każdym czasie z zachowaniem 3 miesięcznego okresu wypowiedzenia w formie pisemnej lub przy wykorzystaniu Aplikacji informatycznej Agenta. Kod OWU:I/2/2013 8

9 4. Ubezpieczyciel może wypowiedzieć Umowę z zachowaniem 3 miesięcznego terminu wypowiedzenia, jeżeli Ubezpieczający nie opłaci w terminie 14 dni od dnia zawarcia Umowy Składki lub pierwszej raty Składki w pełnej wysokości lub nie złoży wymaganych oświadczeń w przypadku zawarcia Umowy przy wykorzystaniu Aplikacji informatycznej. 5. W razie opłacania Składki w ratach, niezapłacenie w terminie kolejnej raty Składki, może powodować ustanie odpowiedzialności Ubezpieczyciela w przypadku, gdy Ubezpieczyciel po upływie terminu wezwał Ubezpieczającego do zapłaty z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania spowoduje ustanie odpowiedzialności. XII. ZAWIADOMIENIA I OŚWIADCZENIA STRON 1. Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia składane przez Strony w związku z Umową powinny być dokonywane na piśmie lub w innej formie uzgodnionej między Stronami. 2. W przypadku komunikacji Ubezpieczającego z Ubezpieczycielem za pośrednictwem Agenta, wszelkie zmiany i oświadczenia składane przez Strony w związku z Umową, mogą być wykonywane przy wykorzystaniu Aplikacji informatycznej. 3. Strony zobowiązują się niezwłocznie informować wzajemnie o zmianie ich siedziby (adresu). XIII. REKLAMACJE 1. Reklamacje związane z zawarciem lub wykonaniem Umowy mogą być kierowane przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub uprawnionego do Ubezpieczyciela pisemnie, za pomocą poczty elektronicznej, poprzez formularz znajdujący się na stronie internetowej Ubezpieczyciela oraz telefonicznie na numer Centrum Obsługi Klienta. Reklamacja może być złożona osobiście w siedzibie Ubezpieczyciela lub za pośrednictwem poczty lub posłańca. Reklamacja może być również złożona za pośrednictwem Agenta przy wykorzystaniu aplikacji informatycznej. 2. Reklamacja powinna być kierowana do Dyrektora Oddziału. 3. Odpowiedź na reklamacje udzielana jest bez zbędnej zwłoki jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji w formie odpowiadającej zgłoszeniu reklamacji. 4. Jeżeli w terminie określonym powyżej, wyjaśnienie wszystkich okoliczności niezbędnych do udzielenia odpowiedzi na reklamacje okazało się niemożliwe, odpowiedź udzielana jest w terminie 14 dni, licząc od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, nie później jednak niż w terminie 90 dni od otrzymania reklamacji. 5. Reklamacja może być złożona również przez pełnomocnika. XIV. WŁAŚCIWOŚĆ SĄDU Powództwo o roszczenia wynikające z Umów zawartych na podstawie OWU można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego. XV. CESJA PRAW Z UMOWY UBEZPIECZENIA Roszczenia z tytułu świadczeń ubezpieczeniowych wynikających z Umowy nie mogą być przedmiotem cesji w rozumieniu przepisów art. 509 Kodeksu Cywilnego, ani zastawu w rozumieniu art. 327 Kodeksu Cywilnego. Kod OWU:I/2/2013 9

10 XVI. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych OWU mają zastosowanie obowiązujące przepisy prawa polskiego, a w szczególności przepisy Kodeksu cywilnego i Ustawy o działalności ubezpieczeniowe oraz Ustawy o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny. 2. Świadczenia realizowane w ramach Umów zawieranych na postawie niniejszych OWU nie są objęte gwarancją Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego, 3. Językiem stosowanym w relacjach z Ubezpieczającymi i Ubezpieczonymi jest język polski. Niniejsze OWU zostały zatwierdzone przez Dyrektora Generalnego LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna Oddział w Polsce w dniu r., zastępują OWU obowiązujące od dnia r. i mają zastosowanie do Umów zawieranych od dnia r. Anna Rulkiewicz Dyrektor Generalny Oddziału Kod OWU:I/2/