W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy ( Europejskiego Funduszu Społecznego) jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej.

Transkrypt

1 DIRPiRZON.II WNIOSKODAWCA... imię i nazwisko PESEL... adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym nr telefonu. Adres 1.. miejscowość, data POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZECI W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy ( Europejskiego Funduszu Społecznego) jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. 1. Wnioskowana kwota środków:.. 2. Rodzaj planowanej działalności : Symbol podklasy rodzaju planowanej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD):. 4. Dane dotyczące produktów lub usług ( opis produktu lub usługi główne cechy): Pouczenie: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie. 3. Wniosek nie może być modyfikowany (zmiana koloru czcionki, układu stron, grafiki) 4. Załączniki sporządzone w języku obcym powinny być przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego. Dokumenty obcojęzyczne bez dołączonego tłumaczenia nie będą brane pod uwagę przy merytorycznej ocenie wniosku. 5. Prosimy o staranne i precyzyjne odpowiedzi na zadane we wniosku pytania, które będą podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocy w jego realizacji. 6. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy (EFS). 7. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. 8. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. UWAGA!- działalność gospodarcza, której dotyczy wniosek nie może być rozpoczęta przed podpisaniem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy (uzyskaniem środków). Wnioski niepełne, modyfikowane, wypełnione nieczytelnie, nie zawierające wymaganych informacji (w tym nie wypełnionych i nie podpisanych oświadczeń), bez kompletu załączników - BĘDĄ ROZPATRYWANE.

2 I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY. 1. Imię (imiona) i nazwisko. 2. Data i miejsce urodzenia: Seria i numer dowodu osobistego: Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Numer rachunku bankowego: 6. Numery telefonów.,., 7. Adres Stan cywilny: Wykształcenie Miejsce zameldowania : 2 a) pobyt stały..... b) pobyt tymczasowy Adres do korespondencji: Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: rodzaj prowadzonej działalności.. okres. przyczyny rezygnacji 13. Informacje dodatkowe (kwalifikacje, doświadczenie zawodowe przydatne do prowadzenia działalności)

3 3 14. Stan zadłużenia wnioskodawcy ( z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty):..... II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI Uwaga! Dotacja może być przyznana tylko na rozpoczęcie jednoosobowej działalności gospodarczej. Ta forma prawna działalności musi być zachowana do końca trwania umowy (okres 12 miesięcy od daty rozpoczęcia działalności gospodarczej). 1. Lokalizacja firmy:.... w lokalu*., który jest własnością. w załączeniu przedkładam**: kserokopię aktu własności nieruchomości, wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia (w przypadku zamiaru prowadzenia działalności gospodarczej w lokalu, który jest własnością innej osoby, np. rodziców, współmałżonka, itp.) oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy, zgoda na prowadzenie działalności przez spółdzielnię socjalną w danym miejscu, inne. 2. Stan przygotowania związany z zamierzoną działalnością (właściwe wypełnić): posiadane maszyny i urządzenia (wymienić jakie i podać ich wartość rynkową):.. posiadane środki transportu (wymienić jakie i podać ich wartość rynkową): własne środki pieniężne (przeznaczone na prowadzenie działalności): * wpisać: mieszkalnym, usługowym lub użytkowym ** podkreślić właściwe

4 4 inne określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar):.. 3. Planowane zatrudnienie pracowników ( ile osób, planowany termin zatrudnienia): III. CHARAKTERYSTYKA RYNKU PRACY 1. Czy posiada Pan/Pani rozeznanie lub ewentualne kontakty, np. wstępne zamówienia z przyszłymi: dostawcami (opisać, załączyć) odbiorcami ( opisać, załączyć) Czy zamierza Pan/Pani prowadzić działalność marketingową (reklamową) dotyczącą swojej działalności gospodarczej, jeśli tak to w jakiej formie? Czy w Pana/Pani rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się podobną działalnością (proszę opisać, podać słabe i mocne strony konkurentów)?..

5 5 IV. DANE DOTYCZĄCE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA. 1. Wnioskowana kwota środków (nie więcej niż sześciokrotność przeciętnego wynagrodzenia).. 2. Planowany termin rozpoczęcia działalności Przewidywany udział środków własnych w kosztach ogółem uruchomienia działalności (podać w procentach) Forma zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków ( wybraną jedną formę zabezpieczenia należy podkreślić ): Uwaga! Przed wybraniem zabezpieczenia należy dokładnie zapoznać się z opisem każdej formy zabezpieczenia zawartej w Kryteriach przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. Preferowane przez PUP formy zabezpieczenia: a) poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego; b) weksel z poręczeniem wekslowym (awal); c) blokada środków na rachunku bankowym; Inne możliwe formy zabezpieczenia (po uzyskaniu zgody Dyrektora PUP) d) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika + poręczenie, e) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika, f) gwarancja bankowa, g) zastaw na prawach lub rzeczach + poręczenie. 5. Uzasadnienie do wniosku:..

6 Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wyznaczone wizyty w Powiatowym Urzędzie Pracy w wyznaczonych terminach. 2. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art w zw. z 1-3 Ustawy z dnia r. Kodeks Karny) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 3. Zapoznałem/am się i akceptuję Kryteria przyznawania z Funduszu Pracy /EFS jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. 4. Jest mi wiadome, że dotacja stanowi pomoc de minimis. 5. Wyrażam zgodę na przesyłanie przez PUP informacji na wskazane we wniosku dane kontaktowe. 6. Jestem świadomy, że Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie umieszcza informację o wierzytelności w Krajowym Rejestrze Długów w przypadku, gdy osoba, której wypowiedziano umowę z powodu nie spełnienia warunków w niej zawartych nie dokona w wyznaczonym terminie zwrotu dotacji. Informacja ta jest usuwana dopiero po spłaceniu całości zadłużenia wraz z ustawowymi odsetkami. data i czytelny podpis Wnioskodawcy Podstawa prawna: 1.Ustawa z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, ze zm.), 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012 r., poz. 457) 3.Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2013 r. poz. 276). 4. Ustawa z dnia o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404 ze zmianami).

7 7 5. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z r.). Warunkiem rozpatrzenia wniosku o przyznanie jednorazowych środków jest: 1. Złożenie prawidłowo sporządzonego wniosku wraz z kompletem dokumentów. 2. Spełnienie warunków określonych w ustawie z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415, ze zm.), Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r., poz. 457) oraz w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2013 r. poz. 276).. 3. Spełnienie warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z r.). Załączniki do wniosku: 1. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, doświadczenie zawodowe (np. świadectwa szkolne, dyplomy, certyfikaty, świadectwa pracy, umowy cywilno-prawne, zaświadczenia o odbytych szkoleniach i kursach, listy referencyjne) potwierdzone przez wnioskodawcę za zgodność z oryginałem. Ww. dokumenty przed dołączeniem do wniosku należy uzupełnić także u Doradcy Klienta w celu uzupełnienia i aktualizacji zawartych w bazie PUP posiadanych przez wnioskodawcę kwalifikacji i doświadczenia zawodowego 2. Kontrakty, umowy przedwstępne, informacje o możliwości współpracy, zamówienia od odbiorców (zleceniodawców), potwierdzające zbyt towarów i usług, listy intencyjne. 3. Dokumenty potwierdzające prawo do lokalu, w którym będzie prowadzona działalność gospodarcza (np. akt własności, umowa najmu, dzierżawy, wstępna umowa najmu, informacja o możliwości wynajęcia lokalu pod planowaną działalność gospodarczą). 4. Zaświadczenia lub oświadczenia o uzyskaniu pomocy de minimis zgodnie z art. 37 ustawy z dnia r. o postepowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U z 2007 r. nr 59, poz. 404, z 2008 r. nr 93, poz 595 oraz 2010 r. nr 18 poz. 99)* Kopie dokumentów dołączonych do wniosku powinny być przez wnioskodawcę potwierdzone za zgodność z oryginałem. Pole nieobowiązkowe: Jestem zainteresowany/a osobistym przedstawieniem mojego pomysłu na działalność gospodarczą przed Komisją ds. rozpatrywania wniosków o przyznanie dofinansowania na rozpoczęcie działalności. data i czytelny podpis Wnioskodawcy * dotyczy osób, które otrzymały pomoc publiczną w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających wystąpienie z wnioskiem o udzielenie pomocy.

8 8 Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej Lp. Wyszczególnienie wszystkich kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej Uwaga: należy sporządzić według cen brutto Środki własne Środki z Inne źródła Funduszu Pracy/EFS (kwota dotacji) Razem Razem:.. ( podpis Wnioskodawcy)

9 9 Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej. Szczegółowa specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanej kwoty dotacji Uwaga: należy sporządzić według cen brutto Lp. Specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanej kwoty dotacji* Kwota Razem: * Zakup rzeczy używanych wymaga uzyskania zgody Dyrektora PUP zgodnie z Kryteriami przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. W przypadku zakupu rzeczy używanej należy dodatkowo dołączyć wyjaśnienie konieczności takiego zakupu... (podpis Wnioskodawcy)

10 10 Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, / w skali kwartału i roku/ PLANOWANE PRZYCHODY I KOSZTY W SKALI KWARTALNEJ I ROCZNEJ CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA WYSZCZEGÓL ROK A. PRZYCHODY /OBROTY/ 1. Ze sprzedaży towarów, produktów, usług 2. Pozostałe przychody B. KOSZTY 1. Zakup materiałów, towarów lub usług 2. Opłata za najem lokalu 3. Opłaty eksploatacyjne ( Co, energia, woda, gaz) 4. Inne koszty (telefon, poczta, usługa księgowa, usługi bankowe, reklama, ubezpieczenie) 5.Wynagrodzenie pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty 6. Inne C. ZYSK BRUTTO / A B/ D. ZUS właściciela E. PODATEK DOCHODOWY F. ZYSK NETTO / C D - E/. (podpis Wnioskodawcy)

11 Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej. O Ś W I A D C Z E N I E Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art k.k. Oświadczam, że: 1. Korzystałem(am) / nie korzystałem(am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjecie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. Otrzymałem(łam) / nie otrzymałem(łam)* pomocy publicznej i pomocy de minimis w ciągu trzech ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy** 3. Obecnie posiadam / nie posiadam* wpis do ewidencji działalności gospodarczej, 4. Posiadałem(am) / nie posiadałem(am)* wpis do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 5. Byłem(am) / nie byłem(am)* karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia r. Kodeks Karny lub ustawy z dnia r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 6. Złożyłem(am) / nie złożyłem(am) wniosek o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty. 7. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku***: a) odmówiłem(am) / nie odmówiłem(am)* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie****, b) przerwałem(am) / nie przerwałem(am)* z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy****, c) po skierowaniu podjąłem (podjęłam) / nie podjąłem (nie podjęłam)* szkolenia przygotowania zawodowego dorosłych, stażu lub innej formy pomocy określonej w ustawie****. Ponadto oświadczam, że: 1. Przyjmuję do wiadomości, że Powiatowemu Urzędowi Pracy w Szczecinie przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku oraz zobowiązuję się przedłożyć na życzenie Urzędu niezbędne dokumenty. 2. Wykorzystam środki zgodnie z przeznaczeniem. * niepotrzebne skreślić **osoba ubiegająca się o pomoc de minimis jest zobowiązana do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy, wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymała w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających wystąpienie z wnioskiem o udzielenie pomocy *** nie wypełniają absolwenci CIS i absolwenci KIS ****wypełniają osoby bezrobotne, które otrzymały propozycję odpowiedniej pracy, prac społecznie użytecznych, innej pomocy określonej w ustawie lub skierowanie na szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż albo inną formę pomocy określonej w ustawie.

12 12 3. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 4. Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 5. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji WE Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z r.). 6. Spełniam warunki określone w Rozporządzeniu MPiPS z dnia r. do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przystąpienia do spółdzielni socjalnej (Dz. U.z 2012 r., poz. 457) data i czytelny podpis Wnioskodawcy

13 13 Załącznik nr 5 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej. Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art Ustawy z dnia r. Kodeks Karny. Oświadczam, że: 1. Pozostaję w związku małżeńskim * 2. Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej * z imię i nazwisko współmałżonka 3. Posiadam rozdzielność majątkową z... * Imię i nazwisko współmałżonka umowa, orzeczenie sądu w załączeniu. 4. Nie pozostaję w związku małżeńskim. *. data i podpis Wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić

14 14 Załącznik nr 6 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej. Nazwisko i Imię.. Adres UPOWAŻ 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie /także w przyszłości/ w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późn. zm./moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie w celach związanych ze złożonym wnioskiem o udzielenie z Funduszu Pracy (EFS) jednorazowo środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania i uzupełniania. 8. Upoważniam Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA z wnioskiem o ujawnienie informacji gospodarczych na temat mojej osoby, w tym zobowiązań pieniężnych w zakresie: tytułu prawnego, kwoty i waluty, kwoty zaległości, daty powstania zaległości informacji o postępowaniach dotyczących zobowiązania. (podstawa prawna art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych Dz. U. z 2010 r. nr 81, poz. 530, z późn. zm.) 9. Zostałem poinformowany(a), iż zatajenie informacji o posiadanym zadłużeniu skutkuje odmową przyznania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej miejscowość, data (z dnia złożenia wniosku) podpis Wnioskodawcy

15 15 Załącznik nr 7 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 lutego 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2013 r. poz. 276). FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę Numer identyfikacji podatkowej (NIP). 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).

16 5. 16 Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka). 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) ²: l) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia.. 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X

17 17 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy l) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? DOTYCZY DOTYCZY 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym 4? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności W zakresie płynności finansowej? 3 Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5 Dotyczy wyłącznie producentów.

18 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? 18 Jeśli tak, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? DOTYCZY DOTYCZY DOTYCZY

19 19 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6? 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dzjedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7? 5) w sektorze transportu drogowego 8?, jeśli tak to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. l, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8 W rozumieniu art. 4 pkt I i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).

20 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9 Lp Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy nominalna brutto Przeznaczenie pomocy a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 9 Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do "Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis".

21 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: l) opis przedsięwzięcia:. 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:. 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:. 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:. 5) lokalizacja przedsięwzięcia:. 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:. 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:. 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:. Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe