ŁUZYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY W... ODDZIAŁ W... KWESTIONARIUSZ OSOBISTY KREDYTOBIORCY /WSPÓŁMAŁŻONKA/ PORĘCZYCIELA*

Transkrypt

1 Załącznik nr I.2A do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej ŁUZYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY W... ODDZIAŁ W... KWESTIONARIUSZ OSOBISTY KREDYTOBIORCY /WSPÓŁMAŁŻONKA/ PORĘCZYCIELA* Nazwa Firmy 1 / Imię i nazwisko osoby fizycznej*: REGON / PESEL*:.. I. INFORMACJE PODSTAWOWE (dane wypełniane tylko w przypadku jeżeli Kredytobiorca /Współmałżonek/ Poręczyciel/* jest osobą fizyczną) Kredytobiorca/Poręczyciel/*: 1. Wykształcenie: Doświadczenie zawodowe: a) ilość lat ogólnego doświadczenia. b) ilość lat doświadczenia w branży rolnej c) ilość lat prowadzenia własnego/dzierżawionego gospodarstwa rolnego.. 3. Ukończone kursy związane z prowadzoną działalnością: Alternatywne źródła dochodu (miesięczny dochód netto): a) prowadzona działalność gospodarcza jako osoba fizyczna. b) renta/emerytura c) praca najemna/umowa zlecenie/umowa o dzieło.... d) najem/dzierżawa... e) inne.. 5. Ilość osób pozostających na utrzymaniu Kredytobiorcy/Poręczyciela/*.. 6. Miesięczne koszty utrzymania rodziny: zł 7. Czy Kredytobiorca/Poręczyciel/* posiada zobowiązania alimentacyjne: (tak / nie) w wysokości zł miesięcznie. 8. Czy w ostatnich 12 miesiącach występowały opóźnienia w regulowaniu przez Kredytobiorcę/Poręczyciela/* zobowiązań wobec ZUS/KRUS/US/UG, zobowiązań alimentacyjnych /płacowych, wobec innych banków lub instytucji: (tak / nie). Jeżeli tak, proszę podać z jakiego tytułu i okres zaległości Czy Kredytobiorca/Poręczyciel/* posiada współmałżonka. (tak / nie) 10. Czy między współmałżonkami istnieje wspólność majątkowa. (tak / nie) Współmałżonek Kredytobiorcy/Poręczyciela/* (dane wypełniane tylko w przypadku gdy między współmałżonkami istnieje wspólność majątkowa; dodatkowo współmałżonek wypełnia odrębny kwestionariusz): 1. Imię i nazwisko: PESEL: Miesięczny dochód netto. II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO (Poręczyciel nie prowadzący gospodarstwa rolnego wypełnia jedynie punkty 3, 4, 8, 9, 10 w części dotyczącej Stanu majątkowego oraz wszystkie punkty w części dotyczącej Zewnętrznych źródeł finansowania ) 1. Ile lat funkcjonuje gospodarstwo Ilość osób pracujących w gospodarstwie rolnym (z uwzględnieniem właściciela):. 3. Czy zdarzały się zajęcia komornicze lub sprawy sądowe przeciwko Kredytobiorcy.. (tak / nie), 4. Czy aktualnie prowadzone jest postępowanie sądowe lub egzekucyjne: (tak / nie). Jeżeli tak, proszę podać z jakiego tytułu: Kwota rocznych unijnych płatności bezpośrednich do gruntów rolnych:..... złotych. 1 - osoba fizyczna prowadząca działalność rolniczą na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, spółka cywilna, spółka jawna, spółka komandytowa, spółka komandytowo-akcyjna, inne.

2 Stan majątkowy: 1. Grunty w gospodarstwie - powierzchnia (ha): Wyszczególnienie Grunty orne Trwałe użytki zielone Plantacje wieloletnie Grunty pod zabudowę Razem użytki rolne Las i parki Stawy i jeziora Pozostałe grunty OGÓŁEM (ha) Wartość szacunkowa w zł. Grunty własne 2. Użytkowane grunty wg klas bonitacyjnych (w ha): Grunty Wartość Klasa bonitacyjna własne rynkowa zł. ilość (ha) I II IIIa IIIb IVa IVb V VI Trwałe użytki zielone Tereny pod zabudowaniami Pozostałe grunty Razem: Użytkowe grunty łącznie Grunty dzierżawione Grunty dzierżawione ilość (ha) Razem (ha) Wartość rynkowa zł. 3. Nieruchomości stanowiące własność Kredytobiorcy/Poręczyciela/* (również nieruchomości niewchodzące w skład gospodarstwa rolnego, ale bez nieruchomości spółek, których Kredytobiorca/Poręczyciel/* jest właścicielem/współwłaścicielem/ wspólnikiem): Rodzaj nieruchomości (działka gruntu powierzchnia, działka zabudowana opis jakie budynki znajdują się na działce i ich powierzchnia użytkowa; numer księgi wieczystej prowadzonej dla nieruchomości; nazwa sądu prowadzącego KW) Szacunkowa wartość nieruchomości (w zł; informacja na jakiej podstawie określono wartość nieruchomości wycena, faktura, polisa, itp.) Czy nieruchomość jest obciążona? (nie / tak; na czyją rzecz jest obciążona? wysokość obciążenia w zł) Czy nieruchomość jest ubezpieczona? (tak / nie; na jaką sumę jest ubezpieczona? do kiedy ważne jest ubezpieczenie?) Strona 2 z 10

3 4. Maszyny, urządzenia i środki transportu stanowiące własność Kredytobiorcy/Poręczyciela/*, również ruchomości nie wchodzące w skład gospodarstwa rolnego (np. prywatny samochód) oraz użytkowane przez Kredytobiorcę/Poręczyciela/* (np. na podstawie umowy leasingu, dzierżawy, itp.), ale bez ruchomości spółek, których Kredytobiorca/Poręczyciel/* jest właścicielem/współwłaścicielem/ wspólnikiem: Rodzaj ruchomości (nazwa ruchomości; rok produkcji; czy ruchomość stanowi własność Kredytobiorcy? tak / nie) Szacunkowa wartość ruchomości (w zł; informacja na jakiej podstawie określono wartość ruchomości wycena, faktura, polisa, itp.) Czy ruchomość jest obciążona? (nie / tak; na czyją rzecz jest obciążona) Czy nieruchomość jest ubezpieczona? (tak / nie; na jaką sumę jest ubezpieczona? do kiedy ważne jest ubezpieczenie?) Czy Kredytobiorca/Poręczyciel/* posiada maszyny/urządzenia niezbędne do prowadzenia działalności rolniczej. (tak / nie). Czy posiadane maszyny/urządzenia są w dobrym stanie technicznym. (tak / nie). Czy prowadzenie działalności rolniczej wymaga zakupu lub wypożyczenia innych maszyn/urządzeń. (tak / nie). Strona 3 z 10

4 5. Posiadany inwentarz żywy: Nazwa Bydło ogółem, w tym: a) cielęta (do 1 roku) b) byczki (1-2 lata) c) jałówki (1-2 lata) d) byki (pow. 2 lat) e) jałówki (pow. 2 lat) f) krowy mleczne g)... Trzoda chlewna ogółem, w tym: a) prosięta (do 20 kg) b) lochy hodowlane c) pozostała trzoda chlewna Drób ogółem, w tym: a) brojlery kurze b) kury nioski c) pozostały drób Inne, w tym: a) owce b) kozy d) konie e) króliki d) pnie pszczele e) Ilość sztuk ogółem Ilość sztuk przeznaczona do zbycia lub zużycia w ciągu najbliższego roku (stado podstawowe) Szacunkowa wartość jednej sztuki inwentarza w zł Szacunkowa wartość stada w zł (2 4) Strona 4 z 10

5 6. Pozostały posiadany majątek rzeczowy: Nazwa składnika Ilość w t majątku a) pszenica b) żyto c) jęczmień d) owies e) kukurydza f)... g).. a) nawozy b) środki ochrony roślin c) pasze d) paliwa i opał Nazwa składnika majątku a) pszenica b) żyto c) jęczmień d) owies e) kukurydza f)... g).. a) ziemniaki Szacunkowa wartość 1 tony Szacunkowa wartość ogółem (2 3) Areał w hektarach I. Zmagazynowane ziarno zboża II. Środki do produkcji rolnej III. Produkcja roślinna w toku: Szacunkowa wydajność w tonach z hektara Szacunkowa wartość 1 tony Szacunkowa wartość ogółem (2 3 4) Rośliny zbożowe: Rośliny okopowe Strona 5 z 10

6 b) buraki cukrowe c) warzywa w uprawie polowej d) uprawy pod osłonami e)... f)... Rośliny oleiste a) rzepak i rzepik b).. c) Rośliny specjalne a) tytoń b) chmiel Inne uprawy roślinne a) b).. c) Czy działalność rolnicza jest ubezpieczona (tak / nie). Jeżeli tak, proszę podać jaki % prowadzonej działalności (w ujęciu przychodowym) objęty jest ubezpieczeniem 8. Posiadane rachunki (bieżące, oszczędnościowe, lokat terminowych) w innych bankach: Nazwa banku Rodzaj i numer rachunku Waluta Kwota na rachunku 9. Udzielone pożyczki: Nazwa / Imię i nazwisko pożyczkobiorcy Kwota pożyczki w zł Ostateczny termin spłaty Strona 6 z 10

7 10. Inne składniki majątkowe Nazwa składnika majątku Szacunkowa wartość składnika majątku 11. Informacja o dochodach: /nie dotyczy kredytu obrotowego na zakup rzeczowych środków do produkcji rolnej oraz kredytowej linii hipotecznej/ Stan na (w tys. zł) Wyszczególnienie rok *bieżący rok poprzedzający /ubiegły * A. Przychody ze sprzedaży (1+2+3) 1. produkcji roślinnej 2. produkcji zwierzęcej 3. pozostałej produkcji i usług B. Koszty bezpośrednie (1+2+3) 1. produkcji roślinnej (nawozy, śr. ochrony, nasiona, praca najemna) 2. produkcji zwierzęcej (pasze, usługi wet. zwierzęta) 3. pozostałej produkcji i usług C. Koszty pośrednie (suma 1do 6) 1. paliwa, itp. 2. remonty budynków i maszyn 3. ubezpieczenia 4. podatki 5. pozostałe 6. koszt kredytów (odsetki, prowizje), w tym: a) udzielonych D. Koszty działalności operacyjnej (B+C) E. Dochód z działalności operacyjnej (A-D) F. Dopłaty bezpośrednie G. Spłata kredytów (raty) H. Dochód netto z działalności rolniczej ( E+F-G) I. Dochody spoza gospodarstwa (netto) J. Koszty utrzymania rodziny K. Dochód osobisty rolnika (H+I-J) * Dane muszą dotyczyć pełnego roku obrotowego ubiegłego lub projekcji na rok bieżący. Strona 7 z 10

8 11a. Informacja o planowanych do poniesienia kosztach w okresie kredytowania /dotyczy kredytu obrotowego na zakup rzeczowych środków do produkcji rolnej/ WYSOKOSĆ PLANOWANYCH DO PONIESIENIA KOSZTÓW W OKRESIE KREDYTOWANIA RODZAJ KOSZTU KWOTA W PLN 1) PALIWA 2) REMONTY BUDYNKÓW/MASZYN I URZĄDZEŃ 3) UBEZPIECZENIA /KRUS, UBEZPIECZENIA MAJĄTKOWE I OSOBISTE/ 4) PODATKI 5) ENERGIA ELEKTRYCZNA 6) KOSZT POSIADANYCH KREDYTÓW /ODSETKI,PROWIZJE/ 7) SPŁATA RAT KAPITŁOWYCH POSIADANYCH KREDYTÓW 8) INNE KOSZTY OSOBISTE 9) KOSZTY UTRZYMANIA RODZINY III. ZEWNĘTRZNE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA 1. Posiadane kredyty / pożyczki /gwarancje / leasing / factoring* udzielone przez inny bank / instytucję finansową* Kredytobiorcy/Poręczyciela/Współmałżonkowi/* (jeśli wspólność majątkowa): Łączne zaangażowanie Kredytobiorcy/ Poręczyciela/Współmałżonka/*(jeśli wspólność majątkowa) Zobowiązania zaciągnięte na działalność rolniczą (kredyty, pożyczki, leasing, ANR), zobowiązania zaciągnięte prywatnie jako osoba fizyczna (kredyty detaliczne, mieszkaniowe) oraz na działalność firmy, jeżeli Kredytobiorca/Poręczyciel/Współmałżonek prowadzi działalność gospodarczą jako osoba fizyczna) Nazwa banku/instytucji finansowej i nazwa Kredytobiorcy Rodzaj zaangażowania i ostateczny termin spłaty Aktualne zaangażowanie (kwota, waluta) Przyjęte zabezpieczenia (rodzaj i kwota) Ogółem aktualne zobowiązania kredytowe Kredytobiorcy/ Poręczyciela/Współmałżonka/*: Roczna spłata rat kapitałowych kredytów inwestycyjnych i innych zobowiązań finansujących majątek (pożyczki, ANR, leasing) zaciągniętych na działalność rolniczą Roczna spłata rat kapitałowo-odsetkowych kredytów detalicznych Roczna spłata rat kapitałowych z tytułu kredytów inwestycyjnych i innych zobowiązań Strona 8 z 10

9 finansujących majątek (pożyczki, ANR, leasing) zaciągniętych na prowadzoną działalność gospodarczą jako osoba fizyczna 2. Oświadczam, że ubiegałem się / nie ubiegałem się* w ciągu ostatniego roku / ubiegam się / nie ubiegam się * o: kredyt / gwarancję / leasing / factoring* w następujących innych bankach / instytucjach finansowych* w kwocie: 3. Udzielone poręczenia: Nazwa podmiotu / Imię i nazwisko osoby za którą udzielono poręczenia Rodzaj poręczanego zobowiązania (kredyt, pożyczka, leasing, faktoring) Wysokość poręczanego zobowiązania Termin zakończenia poręczanego zobowiązania 4. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* wymagalne zadłużenie dotyczące płatności publicznoprawnych (podatkowych, z tytułu ubezpieczeń społecznych) w stosunku do KRUS / ZUS / Urzędu Skarbowego / Urzędu Gminy* w wysokości. III. Oświadczenia 1. Przyjmuję do wiadomości informację Łużyckiego Banku Spółdzielczego w Lubaniu, że: 1) Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu, przy ul. Spółdzielczej 10, Lubań będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. 2014r. poz ); 2) dane te przetwarzane będą przez Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2012 r., poz. 1376, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, Warszawa ul. Postępu 17 A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 2. Wyrażam/y zgodę na: a) przetwarzanie moich danych osobowych przez Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu w celu reklamy produktów i usług Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (tj. Dz. U. 2014r. poz ) 1. Właściciela/Współmałżonek/Poręczyciela/* TAK NIE b) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U. 2014r. poz. 1422) w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej: Właściciela/Współmałżonek/Poręczyciela/* TAK .. NIE Strona 9 z 10

10 c) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa przekazanych przez Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (z późn. zm.) Prawo bankowe(dz. U. z 2015 roku, poz. 128 ) oraz innych ustaw. Właściciela/Współmałżonek/Poręczyciela/* TAK NIE 3. Przyjmuje/my do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. 4. Przyjmuje/my do wiadomości, iż Bank oraz Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może- bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową,w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust.3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie bank może wystąpić określa art.2 ww. ustawy. 2. Podane przez Pana/ Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa, przekazywanych przez Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu, w zakresie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 12 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. 3. Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji... (data). (podpis/-y Wnioskodawcy/Współmałżonka/Poręczyciela/*) Strona 10 z 10