WNIOSEK IBLCE O RECERTYFIKACJĘ POPRZEZ EGZAMIN LUB PUNKTY CERP 2016

Transkrypt

1 WNIOSEK IBLCE O RECERTYFIKACJĘ POPRZEZ EGZAMIN LUB PUNKTY CERP Dane osobowe PIERWSZE IMIĘ DRUGIE IMIĘ NAZWISKO ADRES (dom) ADRES (praca) Tytuł przed nazwiskiem (np. Pan, Pani, Dr): Tytuł po nazwisku (e.g. Jr, Sr): Numer identyfikacyjny IBCLC: L- Pierwszy Numer Identyfikacyjny IBCLC /Numer Pierwszej Certyfikacji: Preferowane imię/znany jako: ( Zaznacz to pole jeśli wolisz aby Twoje nazwisko pojawiło się przed Twoim imieniem.) Inne tytuły: Oficjalne imiona i nazwiska (zgodnie z ostatnią metryką USC) Główny adres: Domowy Służbowy (Proszę zaznaczyć adres, który jest adresem kontaktowym) Telefon główny: Domowy Służbowy (Proszę zaznaczyć, który numer jest telefonem kontaktowym) Adres: Numer kierunkowy do kraju: Numer kierunkowy: Telefon stacjonarny: Miasto: Województwo: Numer wewnętrzny: Kod: Kraj: Telefon komórkowy: Kraj obywatelstwa: Data urodzenia: DD/MM/RRRR / / Kraj zamieszkania: Płeć: Kobieta Mężczyzna Składam wniosek o Recertyfikacje poprzez: (Proszę wybrać jedna opcję) CERP w ciągu 5 lat od ostatniego zdania egzaminu EGZAMIN w ciągu 5 lat od ostatniego zdania egzaminu EGZAMIN w ciągu 10 lat od ostatniego zdania egzaminu IBLCE Exam Application Page 1 of 12

2 2. Informacje zawodowe Proszę zaznaczyć JEDENO pole w następujących kolumnach. Wykształcenie zawodowe: Praktyka (zaznaczyć wszystkie, które Pana/Pani dotyczą): Najwyższe uzyskane wykształcenie: Lekarz stomatolog Przychodnia Rejonowa Nie posiada Dietetyk Szkolnictwo Świadectwo/dyplom Położna Organizacja Rządowa Technik Dyplomowany Pielęgniarka Szpital Licencjat Psycholog pracy Praktyka prywatna Magister Magister farmacji Gabinet lekarza rodzinnego Doktor Fizjoterapeuta Lekarz Logopeda Organizacja charytatywna Inne: Inne: Czy Pana/Pani pracodawca wymaga kwalifikacji IBCLC? Tak Nie Ile lat doświadczenia w opiece związanej z karmieniem piersią i laktacją Pan/Pani posiada? Nie zajmuję się tego typu opieką. 5 do 10 lat 15 do 20lat Mniej niż 5 lat 10 do 15 lat Ponad 20 lat Jak jest Pani wynagradzana za opiekę związaną z karmieniem piersią i laktacją? odpłatnie niepłatnie zarówno odpłatnie jak I niepłatnie Jeśli jest Pan(i) obecnie certyfikowanym konsultantem IBCLC, czy otrzymuje Pan(i) wynagrodzenie w związku z wykonywaną rolą konsultanta laktacyjnego? Tak Nie IBLCE Exam Application Page 2 of 12

3 3. Język podstawowy Proszę zaznaczyć JEDEN język z następującej listy Holenderski Angielski Niemiecki Indonezyjski Polski Hiszpański Duński Francuski Grecki Japoński Portugalski Tajwański Chorwacki Węgierski Koreański Słoweński inny 4. Język egzaminacyjny: Egzamin jest przeprowadzany w następujących językach. Proszę wybrać JEDEN język, w którym chciał(a)by Pan(i) zdawać egzamin Holenderski Angielski Niemiecki Indonezyjski Polski Hiszpański Duński Francuski Grecki Japoński Portugalski Tajwański Chorwacki Węgierski Koreański Słoweński 5. Możliwość odpowiednich udogodnień (stan zdrowia) (do recertyfikacji poprzez egzamin): Czy zgłasza Pan/ Pani prośbę o udogodnienia (np. z powodu kalectwa) w czasie trwania egzaminu? Nie Tak Jeśli odpowiedź brzmi Tak, proszę opisać o jakie udogodnienia Pani prosi i dostarczyć dokumentację, która będzie poparciem dla wniosku. Czy zgłasza Pan/ Pani prośbę o udogodnienia (np. z powodu kalectwa) w czasie trwania egzaminu? Nie Tak Jeśli odpowiedź brzmi Tak, proszę opisać o jakie udogodnienia Pani prosi i dostarczyć dokumentację, która będzie poparciem dla wniosku. Czy jest Pani zainteresowana otrzymaniem słownika dwujęzycznego podczas egzaminu? Nie Tak [Zaznaczenie Tak nie jest gwarancją zatwierdzenia i dostarczenia słownika.] W jakich językach? Jeśli jest Pani w ciąży i oczekuje narodzin dziecka w terminie zbliżonym do daty egzaminu, proszę przeczytać i zrozumieć zasady odwołania/wycofania się z Egzaminu IBLCE zamieszczone na naszej stronie internetowej? Czy spodziewa się Pani, że będzie matką karmionego piersią dziecka? Czy prosi Pani o przerwę na karmienie w czasie egzaminu? Nie Tak Jeśli odpowiedziała Pani Tak, proszę o odpowiedź odnośnie tej przerwy: Przyniosę dziecko na przerwę na karmienie. Będę odciągać mleko podczas przerwy. Jeszcze nie jestem pewna. (NB: Zakładamy, że przyniesie Pani dziecko. Jeśli tak nie będzie prosimy o informacje.) IBLCE Exam Application Page 3 of 12

4 Jeśli odpowiedziała Pani Tak, proszę o dostarczenie kopi świadectwa urodzin dziecka lub zaświadczenia od swojego ginekologa wskazującego oczekiwany termin porodu. Proszę o zapoznanie się z zasadami dotyczącącymi przerw na karmienie, które można znaleźć na stronie 6. Miejsce egzaminu : (do recertyfikacji poprzez egzamin): IBLCE rozszerza możliwość zdawania egzaminu w wersji komputerowej. Jednak w niektórych częściach świata nadal wymagane będzie zdawanie egzaminu w wersji papierowej. Aby przygotować ośrodki egzaminacyjne dla kandydatów zdających egzamin w wersji papierowej, personel IBLCE chciałby wiedzieć w jakim większym mieście i kraju planuje Pani przystąpić do egzaminu. Przypominamy, że jeżeli przystąpi Pan(i )do egzaminu w wersji papierowej, IBLCE przydzieli Pana/Panią do ośrodka egzaminacyjnego najbliżej miejsca, które wpisze Pan(i) poniżej. Jeżeli przystąpi Pan(i) do egzaminu w wersji komputerowej, personel IBLCE poda Panu/Pani szczegóły odnośnie naszego spotkania. Proszę wpisać miejsce, w którym chciałaby Pani zdawać egzamin. 7. Informacje o punktach CERP (do recertyfikacji poprzez punkty CERP) Aby recertyfikować się przez pkt. CERP musi Pani wykazać ukończenie ustawicznych kursów edukacyjnych odpowiadających 75 punktom CERP, a kursy te powiny być ukończone w ciągu 5 lat od ostatnio zdanego egzaminu IBLCE. Musi Pani mieć przynajmniej 50 pkt. L-CERP i 5 pkt. E-CERP. Pozostałe 20 pkt. CERP może być L, E lub R- CERP. Dla aktywności edukacyjnej która została wcześniej zaliczona w formie pkt. CERP, a którą ukończyła Pani przez ostatnie 5 lat, proszę zamieścić informacje wymagane poniżej. Całkowita ilość zdobytych pkt. L-CERP: Całkowita ilość zdobytych pkt. E-CERP Całkowita ilość zdobytych pkt. R-CERP (Maksymalnie 6 pkt. R-CERP może być zgłoszone za kursy pierwszej pomocy np. resuscytacji.) Czy zgłasza Pani aktywność edukacyjną, która nie została wcześniej zaliczona w formie pkt. CERP? Nie tak (Jeśli zaznaczyła Pani Tak, proszę wypełnić i złożyć Indywidualny protokół punktacji CERP na następnej stronie.) 8. Indywidualny protokół punktacji CERP (do recertyfikacji poprzez punkty CERP): Może Pani zgłosić aktywności edukacyjne, które nie zostały wcześniej zaliczone w formie pkt. CERP. Aktywności te muszą spełniać kryteria opisane w dokumencie Individual CERPs Guide na Zanim zacznie Pani zapisywać swoją aktywność edukacyjną, można skopiować ten formularz, aby IBLCE Exam Application Page 4 of 12

5 uzyskać więcej miejsc do wypełnienia. Kiedy będzie Pan(i) składać swój wniosek, proszę załączyć wszystkie kartki, na których notowana była Pani działalność edukacyjna. Jeśli Pani/Pana wniosek wybrany zostanie do weryfikacji, zwrócimy się do Pani/Pana z prośbą o dostarczenie dokumentacji odnośnie działalności edukacyjnej, na podstawie której prosi Pani o zaliczenie indywidualnych punktów CERP. IBLCE Exam Application Page 5 of 12

6 DATA TYTUŁ SESJI LUB PROGRAMU ORAZ NAZWA ORGANIZATORA TYP DZAIŁALNOŚCI EDUKACYJNEJ punkty CERP dla prelegentów observacje kliniczne kurs uczelni wyższej kształcenie ustawicznego zorganizowane przez inną instytucję kurs eksternistyczny lub kształcenie na odległość zorganizowane przez inną instytucję staż lub szkolenie zapewniane przez pracodawcę artykuł, streszczenie lub rozdział na temat laktacji praca magisterska lub doktorska na temat laktacji plakat - prezentacja na temat laktacji film dla pracowników ochrony zdrowia na temat laktacji oryginalne i wprowadzone w życie procedury szpitalne odnośnie laktacji punkty CERP dla prelegentów observacje kliniczne kurs uczelni wyższej kształcenie ustawicznego zorganizowane przez inną instytucję kurs eksternistyczny lub kształcenie na odległość zorganizowane przez inną instytucję staż lub szkolenie zapewniane przez pracodawcę artykuł, streszczenie lub rozdział na temat laktacji praca magisterska lub doktorska na temat laktacji plakat - prezentacja na temat laktacji film dla pracowników ochrony zdrowia na temat laktacji oryginalne i wprowadzone w życie procedury szpitalne odnośnie laktacji Wnioskowana ilość pkt. CERP Wnioskowany typ pkt. CERP Do użytku wewnętrznego IBLCE Exam Application Page 6 of 12

7 9. Zestawienie pkt. CERP (do recertyfikacji poprzez punkty CERP): Proszę dodać ilość pkt. CERP zgłoszonych w rozdz. 7 do ilości wnioskowanej w rozdz. 8 i zapisać ich sumy poniżej. Następnie proszę wpisać całkowitą liczbę zgłoszonych i wnioskowanych w tym formularzu pkt. CERP. Jeśli ma Pan(i) pytania odnośnie wymagań minimalnych w tej kwestii, proszę skontaktować się z biurem regionalnym IBLCE. Zsumowana liczba zgłoszonych i wnioskowanych w tym formularzu pkt. L-CERP (min. 50). Zsumowana liczba zgłoszonych i wnioskowanych w tym formularzu pkt. E-CERP (min. 5). Zsumowana liczba zgłoszonych i wnioskowanych w tym formularzu pkt. R-CERP (max. 20). Całkowita liczba zgłoszonych i wnioskowanych w tym formularzu pkt. CERP (min. 75). 10. Pytania obowiązkowe: Proszę odpowiedzieć na wszystkie trzy z poniższych pytań, zaznaczając dla każdego pytania odpowiedź, która odnosi się do Pani/Pana. Jeśli odpowiedź na jedno lub więcej z tych pytań brzmi "Tak", proszę podać, na podpisanych i oznaczonych datą oddzielnych arkuszach, pełne i kompletne wyjaśnienie okoliczności. Proszę włożyć te arkusze do zaklejonej koperty oznaczonej Poufne i dostarczyć razem z resztą formularzy zgłoszeniowych. (Proszę pominąć wszystkie wykroczenia popełnione przed ukończeniem 18 roku życia; jednak przestępstwa muszą być wykazane. ). Brak odpowiedzi na jedno lub więcej z tych pytań, i/lub brak wyjaśnienia, oraz obecny status przy odpowiedzi "Tak", opóźni przetwarzanie wniosku. Czy kiedykolwiek przez jakikolwiek organ sądowy zostałeś skazany, lub przyznałeś się do winy, lub dobrowolnie poddałeś się karze za przestępstwo inne niż drobne wykroczenia drogowe ( lub podczas służby wojskowej skazany przez sąd wojenny). Proszę załączyć wszelkie informacje dotyczące wszystkich wykroczeń i przestępstw. Nie Tak Czy kiedykolwiek odmówiono Ci, zawieszono lub cofnięto członkostwo w organizacji branżowej, licencję, rejestrację lub certyfikację (z innego powodu niż brak kwalifikacji lub niezdanie egzaminu)? Nie Tak Czy kiedykolwiek zostałeś ostro skrytykowany lub ukarany przez jakiś organ lub organizację zawodową? Nie Tak Proszę pamiętać o załączeniu wyjaśnień do każdej odpowiedzi oznaczonej Tak IBLCE Exam Application Page 7 of 12

8 11. Zaświadczenia i przyjęcie do wiadomości: Proszę uważnie przeczytać poniższe instrukcje; a następnie na dole ostatniej strony podpisać je i zamieścić datę. Brak podpisu i daty może opóźnić rozpatrzenie wniosku i będzie podlegał opłacie za wniosek niekompletny. Składając w IBLCE wniosek do kontroli, osoba wnioskująca: Wyraźnie oświadcza i wyraża zgodę, że zapoznała się z Kodeksem Etyki Zawodowej IBCLC oraz procedurami postępowania dyscyplinarnego IBLCE. Przyjęła do wiadomości, że po złożeniu aplikacji, będzie podlegała Kodeksowi Etyki Zawodowej IBCLC, procedurom postępowania dyscyplinarnego IBLCE, i wszystkim mającym zastosowane zasadom IBLCE oraz procedurom, w tym, ale nie ograniczającym się do, terminowej płatności wszystkich należnych opłat, i spełniania wszystkich wymogów certyfikacji i Recertyfikacji.. Przyjmuje do wiadomości, że to jest tylko wniosek i nie gwarantuje on certyfikatu. Wyraża zgodę poddać się egzaminowi w formie testu wielokrotnego wyboru i dostarczyć dalsze informacje, zgodnie z ustaleniami IBLCE. Przyjmuje do wiadomości, że wszystkie dokumenty, komunikaty i pozostałe informacje przekazane do IBLCE stają się własnością IBLCE i nie podlegają zwrotowi. Przyjmuje do wiadomości i potwierdza, że wszelkie fałszywe oświadczenia lub wprowadzenie w błąd, dokonane w trakcie składania wniosku, lub w trakcie samego egzaminu, lub w jakiś inny sposób mający związek ze sprawami IBLCE, może spowodować cofnięcie tej aplikacji, spowodować działania dyscyplinarne zgodnie z Kodeksem Etyki Zawodowej i/lub zawieszenie lub cofnięcie możliwości ponownego wystąpienia o certyfikat. Przyjmuje do wiadomości i wyraża zgodzę, że IBLCE, zgodnie z własnym uznaniem, może zażądać, od osoby składającej wniosek lub innych osób, informacji w sprawach, które mogą być istotne dla zakwalifikowania się do certyfikacji lub recertyfikacji. Oświadcza, że informacje podane w tym wniosku i wszystkich dokumentach, są dokładne, prawdziwe i poprawne. Potwierdza i zgadza się na podane zasady i procedury, które dotyczą badania nieprawidłowości, oszustw i anulowania wyników, i/lub fakt, że te zasady i procedury podlegają od czasu do czasu modyfikacji przez IBLCE. Potwierdza i wyraża zgodę, że zabronione jest przesyłanie informacji o pytaniach egzaminacyjnych IBLCE, lub o ich treści w jakiejkolwiek formie, do jakiejkolwiek osoby lub podmiotu, w dowolnym momencie; zarówno przed, w trakcie jak i po egzaminie oraz, że nieprzestrzeganie tego zakazu, lub nie zgłaszanie jakichkolwiek informacji o podejrzeniu naruszenia tych zakazów przez użytkownika, lub o wszelkich możliwych nieprawidłowościach egzaminacyjnych czynionych osobiście lub przez innych, może spowodować, że wyniki będą anulowane lub certyfikacja cofnięta, zgodnie z zasadami i procedurami IBLCE, i/lub postępowaniem prawnym, w tym postępowaniem karnym. Wyraża zgodę na informowanie i podawanie IBLCE oraz jej pracownikom wszystkich istotnych informacji dotyczących kwalifikacji lub innych kwestii, które mogą zaistnieć w związku z aplikacją, i/lub kolejną certyfikacją lub recertyfikacją przez IBLCE. Wyraźnie przyjmuje do wiadomości i zgadza się, że IBLCE może komunikować się z władzami stanowymi, rejonowymi, władzami federalnymi, krajowymi lub innymi, jak również z obecnymi i byłymi pracodawcami w sprawie odpowiednich kwalifikacji do certyfikacji lub recertyfikacji. Wyraża zgodę na sądownictwo Sądów Wspólnoty Virginia, Stanów Zjednoczonych, w odniesieniu do jakiegokolwiek sporu dotyczącego tego wniosku, lub certyfikacji, jeśli będzie ona przyznana. IBLCE Exam Application Page 8 of 12

9 Przyjmuje do wiadomości, uznaje i zgadza się, że IBLCE będzie kontrolować wnioski egzaminacyjne i aplikacje o recertyfikację. Takie kontrole przeprowadza się na zasadach standardowych i losowo. Po wybraniu do takiej kontroli, kandydat lub osoba ubiegająca się o recertyfikaję musi dostarczyć w sposób terminowy komplet wymaganych informacji. Niedopełnienie tego obowiązku może spowodować opóźnienie lub odmowę prawa przystąpienia do egzaminu IBLCE, i/lub spowodować postępowanie dyscyplinarne. Oprócz losowej inspekcji i standardowego procesu kontroli opisanego powyżej, IBLCE zastrzega sobie prawo, aby kandydat lub osoba ubiegająca się o recertifikację, w sposób terminowy i kompletny przedstawiła zaświadczenia o edukacji, zatrudnieniu, historii pracy lub przedstawiła dowód wstępnej kwalifikacji lub recertyfikacji. Niedopełnienie tego obowiązku może spowodować opóźnienie lub odmowę udzielenia prawa do przystąpienia do egzaminu IBLCE, i/lub spowodować postępowanie dyscyplinarne. W przypadku gdy IBLCE stwierdzi, że dokumenty przedłożone na poparcie wniosku lub wspierające recertyfikacje są niedokładne lub sfałszowane, IBLCE zastrzega sobie prawo do zabronienia kandydatowi zdawania egzaminu, i/lub może spowodować postępowanie dyscyplinarne. Przyjmuje do wiadomości i wyraża zgodę, że IBLCE zastrzega sobie prawo do zmiany lub aktualizacji tego wniosku; i Kodeksu Postępowania Zawodowego; i że jest obowiązkiem osoby składającej wniosek, aby udzielać informacji, oraz spełniać wszystkie bieżące wymagania. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, że jest zobowiązana informować IBLCE o zmieniających się okolicznościach, które mogą znacząco wpłynąć na wniosek. Następnie przyjmuje do wiadomości i wyraźnie stwierdza, że jest odpowiedzialna za dostarczenie żądanej dokumentacji związanej z tą aplikacją. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, że niezwłocznie powiadomi IBLCE o każdej zmianie adresu lub innych danych kontaktowych. Wyraźnie przyjmuje do wiadomości i zgadza się, że ponosi za to wyłączną odpowiedzialność. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, że jeśli po zaakceptowaniu niniejszego wniosku i pomyślnie zdanym egzaminie, uzyska certyfikat, takie zaświadczenie nie stanowi gwarancji, lub gwarancji przydatności lub kompetencji, do praktyki jako konsultant laktacyjny IBCLC. Jeśli osoba zostanie certyfikowana, to upoważnia IBLCE do zamieszczenia swojego imienia i nazwiska na liście osób certyfikowanych, i wyraża zgodę, aby korzystać z tytułu IBCLC, tytułu RLC, i/lub powiązanych nazw firmowych, znaków firmowych i logotypów. Ponadto przyjmuje do wiadomości i zgadza się, że, jeśli certyfikat IBCLC i/lub RLC wygaśnie lub zostanie odwołany, to natychmiast należy przerwać stosowanie oznaczeń IBCLC i/lub RLC. Niedopełnienie tego obowiązku pociągnie działania prawne ze strony IBLCE. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, że do celów statystycznych i naukowych, zachowując anonimowość, IBLCE może również korzystać z informacji zwartych we wnioskach i z danych egzaminacyjnych.. Potwierdza, że w tej aplikacji ujawniła wszelkie przestępstwa i działania opisane w sekcji: Pytania obowiązkowe i rozumie, że jest zobowiązana do poinformowania IBLCE o wszelkich przestępstwach i podobnych działaniach mogących wystąpić w przyszłości. Potwierdza i zgadza się przestrzegać zasad IBLCE dotyczących zwrotu opłaty za egzamin. Zgadza się, że podpis poniżej potwierdza, iż osoba składająca wniosek przeczytała, rozumie i zgadza się z warunkami i postanowieniami z protokołu ustaleń w odniesieniu do wprowadzenia wymogu kształcenia w zakresie laktacji. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, że, bez żadnych ograniczeń, IBLCE może odmówić, cofnąć, zawiesić lub podjąć działania o niezakwalifikowaniu jej do certyfikacji lub recertyfikacji w przypadku: o o Nieprawidłowości w związku z którymkolwiek egzaminem IBLCE; Nieupoważnionego posiadania, korzystania lub dostępu do materiałów egzaminacyjnych, przedmiotów, dokumentów, oraz materiałów IBLCE; IBLCE Exam Application Page 9 of 12

10 o o o o Wprowadzenia w błąd lub oszustwa: (i) dotyczącego egzaminów IBLCE, lub (ii) każdego oświadczenia dla IBLCE w tym, ale nie ograniczając się do oświadczeń mających pomóc wnioskodawcy, osobie rejestrującej się, lub potencjalnym kandydatom ubiegającym się o, uzyskanie lub utrzymanie certyfikacji; Cofnięcia, zawieszenia lub innego działania dyscyplinarnego podjętego przez Organ Licencjonujący, Agencję Federalną lub Narodową, krajowe, lub Międzynarodowe Stowarzyszenie Zawodowe; Wyroku skazującego, przyznania się do winy lub dobrowolnego poddania się karze (przestępstwo lub wykroczenie) inne niż przekroczenie prędkości lub nieprawidłowe parkowanie; Braku współpracy przy dochodzeniu IBLCE w sprawie domniemanych podstaw do kary, wliczając zbieranie istotnych informacji. Przyjmuje do wiadomości i zgadza się, że przy podejmowaniu decyzji, czy wyniki egzaminu i inne wymagania kwalifikują ją do certyfikacji, decyzja ta należy tylko i wyłącznie od IBLCE i jest ona ostateczna. Za naruszenie Kodeksu Etyki Zawodowej IBCLC, mogą zostać nałożone sankcje, a IBLCE może podać do publicznej wiadomości informacje, które dotyczą stanu tych sankcji. Niniejszym wyraźnie zgadza się na zwolnienie i oczyszczenie z zarzutów oraz zabezpieczenie IBLCE i jej pracowników administracyjnych, dyrektorów, członków Komisji, pracowników, agentów i przedstawicieli, od i przed wszelkimi działaniami, procesami, zobowiązaniami, odszkodowaniami, roszczeniami lub żądaniami, które wynikają z, lub w związku z tym wnioskiem, wynikami uzyskanymi na egzaminie IBLCE, lub każdymi innymi działaniami podejmowanymi przez IBLCE w odniesieniu do jej certyfikacji lub recertyfikacji, a które obejmują, ale nie są ograniczone do działań odnoszących się do spraw i przypadków etycznych. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i potwierdzam powyższe instrukcje, zasady i warunki. Podpis: Data: IBLCE Exam Application Page 10 of 12

11 2016 Formularz Płatności IBLCE Opłata do wniosku o recertyfikację Ostateczny termin USD Grupa 1 USD Grupa 2 USD Grupa 3 Opłata za recertyfikację przez punkty CERP piątek, 30 wrześna $470 $350 $250 Opłata za recertyfikację przez egzamin piątek, 13 maja $470 $350 $250 *Opłaty zależą od kraju zamieszkania kandydata. Proszę sprawdzić listę krajów podzielonych na grupy na następnej stronie. Imię i nazwisko kandydata: imię nazwisko Numer identyfikacyjny konsultanta IBCLC PŁATNOŚCI: KARTA KREDYTOWA Proszę obciążyć poniższą kartę kredytową kwotą USD: VISA MasterCard Discover American Express Nr karty Kod weryfikacyjny: Data ważności karty: / Podpis właściciela karty: Imię i nazwisko właściciela karty (wielkimi literami): Nr telefonu właściciela karty: Kod pocztowy właściciela karty: Prosimy o kontakt z biurem regionalnym w sprawie jakichkolwiek pytań dotyczących dokonywania wpłat egzaminacyjnych. WAŻNE: IBLCE zmienia siedzibę biura w USA pod koniec marca lub w kwietniu 2016 r. Dokładna data nie została jeszcze ustalona. Aby zminimalizować opóźnienia lub problemy związane ze składaniem wniosków o egzamin, proszę korzystać albo z linku do formularza online zamieszczonego poniżej lub przesłać faksem wniosek egzaminacyjny na numer zamieszczony poniżej w tym okresie przejściowym, a następnie sprawdzić jego otrzymanie w biurze regionalnym IBLCE, które Państwa obsługuje. Jeśli nie dysponujecie Państwo dostępem do internetu lub faksem, proszę uwzględnić, że urząd pocztowy zostanie poinformowany o zmianie adresu, ale aby zminimalizować opóźnienia lub problemy związane ze składaniem wniosków na papierze, proszę sprawdzić na stronie IBLCE, najnowsze informacje przed wysłaniem wniosku oraz potwierdzenie w biurze regionalnym IBLCE, które Państwa obsługuje. Americas and Israel iblce@iblce.org Asia Pacific and Africa admin@iblce.edu.au Europe and Middle East recert@iblce-europe.org IBLCE Exam Application

12 OPCJE WYSYŁANIA WYPEŁNIONYCH FORMULARZY EGZAMINACYJNYCH: Online: Faks: lub (poza USA) Nowy adres: IBLCE Democracy Lane, Suite 400 Fairfax, VA 22030, USA gr. 1 IBLCE 2016 plan płatności kraje grupy 1 Andorra, Anguilla, Aruba, Australia, Austria, Bahrain, Belgium, Bermuda, Brunei Darussalam, Canada, Cayman Islands, Cyprus, Czech Republic, Denmark, Equatorial Guinea, Estonia, Falkan Islands, Finland, France, Germany, Gibraltar, Greece, Greenland, Guadeloupe, Guam, Hong Kong, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Japan, Kuwait, Liechtenstein, Lithuania, Luxembourg, Malta, Martinique, Monaco, Netherlands, New Caledonia, New Zealand, Norway, Oman, Portugal, Puerto Rico, Qatar, Reunion, San Marino, Saudi Arabia, Seychelles, Singapore, Slovakia, Slovenia, South Korea, Spain, Sweden, Switzerland, Taiwan, Trinidad and Tobago, United Arab Emirates, United Kingdom, United States, Venezuela, Virgin Islands (British) gr. 2 IBLCE 2016 plan płatności kraje grupy 2 Albania, Algeria, American Samoa, Angola, Antigua and Barbuda, Argentina, Armenia, Azerbaijan, Bahamas, Barbados, Belarus, Belize, Bhutan, Bosnia and Herzegovina, Botswana, Brazil, Bulgaria, Chile, China, Colombia, Cook Islands, Costa Rica, Croatia, Curacao, Dominica, Dominican Republic, Ecuador, Egypt, El Salvador, Fiji, French Polynesia, Gabon, Georgia, Grenada, Guatemala, Indonesia, Iraq, Hungary, Jamaica, Jordan, Kazakhstan, Kosovo, Latvia, Lebanon, Libya, Macedonia, Malaysia, Maldives, Mauritius, Mexico, Mongolia, Montenegro, Montserrat, Morocco, Namibia, Northern Mariana Islands, Palau, Panama, Paraguay, Peru, POLSKA, Romania, Russian Federation, Serbia, South Africa, Sri Lanka, St. Kitts and Nevis, St. Lucia, St. Maarten, St. Martin, St. Vincent and the Grenadines, Suriname, Thailand, Tunisia, Turkey, Turkmenistan, Ukraine, Uruguay, Virgin Islands (US) gr. 3 IBLCE 2016 plan płatności kraje grupy 3 Afghanistan, Bangladesh, Benin, Bolivia, Burkina Faso, Burundi, Cambodia, Cameroon, Cape Verde, Central African Republic, Chad, Comoros, Cote D Ivoire, Democratic Republic of the Congo, Djibouti, Eritrea, Ethiopia, Federated States of Micronesia, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Guyana, Haiti, Honduras, India, Kenya, Kiribati, Kyrgyzstan, Laos, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Marshall Islands, Mauritania, Moldova, Mozambique, Myanmar (Burma), Nepal, Nicaragua, Niger, Nigeria, North Korea, Pakistan, Papua New Guinea, Philippines, Republic of the Congo, Rwanda, Samoa, Senegal, Sierra Leone, Solomon Islands, Somalia, South Sudan, Sudan, Swaziland, Syria, Tajikistan, Timor-Leste, Togo, Tonga, Tuvalu, Uganda, United Republic of Tanzania, Uzbekistan, Vanuatu, Viet Nam, Western Sahara, Yemen, Zambia, Zimbabwe IBLCE Exam Application