Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoœci do pracy 1 Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoœci do pracy Traumatic injuries of the brachial plexus and deciding about disability pension KRZYSZTOF SKIBA, ROMAN WI CEK, PAWE REICHERT Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki Akademii Medycznej we Wroc³awiu Streszczenie Systematycznie postêpuj¹cy w ostatnim czasie wzrost motoryzacji spowodowa³ znaczne zwiêkszenie siê liczby wypadków komunikacyjnych, zw³aszcza samochodowych. Ofiarami ich s¹ przewa nie m³odzi ludzie w wieku lat, u których dochodzi do ciê kich urazów wielonarz¹dowych.w znacznej liczbie przypadków towarzysz¹ im ciê kie urazy oœrodkowego uk³adu nerwowego. Powa ny problem leczniczy jak i orzeczniczy stanowi¹ urazowe uszkodzenia splotu ramiennego. Autorzy pracy w oparciu o materia³ kliniczny, zgromadzony w Klinice Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki Akademii Medycznej we Wroc³awiu dokonali oceny klinicznej typowych urazowych uszkodzeñ splotu ramiennego z uwzglêdnieniem patomechanizmu urazu, odnosz¹c nastêpstwa tych ciê kich urazów do stopnia upoœledzenia sprawnoœci ruchowej koñczyny górnej w aspekcie orzekania niezdolnoœci do pracy dla potrzeb orzecznictwa s¹dowo-lekarskiego. W ocenie orzeczniczej niezdolnoœci do pracy w urazowych uszkodzeniach splotu ramiennego nale y bezwzglêdnie uwzglêdniæ, oprócz norm prawnych, dynamikê, zakres ruchomoœci czynnej i biernej w stawach koñczyny górnej, stopieñ zaników miêœniowych oraz si³ê miêœniow¹. Istotn¹ rzecz¹ jest naturalnie okreœlenie czy uszkodzenie splotu dotyczy koñczyny dominuj¹cej. W zale noœci od stopnia ciê koœci uszkodzenia splotu, nerwów obwodowych czy te poziomu destrukcji splotu ramiennego niesprawnoœæ koñczyny górnej w odniesieniu do stopnia niezdolnoœci do pracy bêdzie siê inaczej przedstawia³a u osób wykonuj¹cych pracê fizyczn¹ czy umys³ow¹,. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego mog¹ powodowaæ ró ne stopnie niezdolnoœci do pracy, ale równie w wyniku leczenia operacyjnego i usprawniaj¹cego prowadziæ do odzyskania zdolnoœci do pracy. S³owa kluczowe: splot ramienny, niezdolnoœæ do pracy, orzecznictwo lekarskie, akty prawne Summary The increase of motor transport systematically progressing lately has caused a significant increase of traffic accidents, particularly car accidents. Mostly young people at the age with multiorgan injuries are the victims. In a large number of cases these injuries are accompanied by serious injuries of the central nervous system. Traumatic injuries of the brachial plexus constitute a serious therapeutic and judicial problem. The authors of the study based on the clinical material gathered in Clinic of Traumatology and Hand Surgery of Wroclaw Medical University performed a clinical evaluation of typical traumatic injuries of brachial plexus taking into account the pathomechanism of injury relating the consequences of those serious injuries to the degree of impairment of the motor function of the upper extremity in the aspect of deciding about disability pension for the needs of judicial-medical decision. In the judicial evaluation of disability pension in traumatic injuries of the brachial plexus the dynamics, the range of active and passive mobility in the upper extremity joints, the degree of muscular atrophies and the muscular force should be absolutely taken into account apart from the legal norms. The determination if the injury of plexus concerns the dominant extremity is naturally essential. Depending on the degree of severity of the injury of plexus, peripheral nerves or the level of destruction of the brachial plexus, the disability of the upper extremity in relation to the degree of disability pension will differ for people performing physical or mental job. Traumatic injuries of the brachial plexus may cause different degrees of disability pension but also they can lead to regaining the ability to work in result of surgical treatment and rehabilitation. Key words: brachial plexus, disability pension, medical decision, legal acts Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): Nades³ano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Krzysztof Skiba Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki AM we Wroc³awiu, ul. Traugutta 57/59, Wroc³aw cristoferr@o2.pl

2 2 Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10 Wprowadzenie Systematycznie postêpuj¹cy w ostatnim dziesiêcioleciu wzrost motoryzacji, spowodowa³ zwiêkszenie siê liczby wypadków komunikacyjnych, zw³aszcza samochodowych. Poszkodowanymi s¹ zwykle m³odzi ludzie w wieku lat, u których dochodzi do ciê kich z punktu widzenia medycznego urazów wielonarz¹dowych, wielomiejscowych, w znacznej liczbie przypadków z towarzysz¹cymi ciê kimi urazami oœrodkowego uk³adu nerwowego. Stany te z uwagi na ich charakter wymagaj¹ wysokospecjalistycznego leczenia w ramach oddzia³ów intensywnego nadzoru, oddzia³ów neurochirugicznych czy te urazowo ortopedycznych a nastêpnie szeroko pojêtej rehabilitacji. Powa ny problem leczniczy stanowi¹ urazowe uszkodzenia splotu ramiennego jako czêste nastêpstwa: - wypadków motocyklowych (56%), - innych wypadków komunikacyjnych w ruchu drogowym (16%), - pozosta³ych wypadków (28%). Dotycz¹ one w wiêkszoœci przypadków m³odych ludzi miêdzy 16 a 25 rokiem ycia (70%), natomiast powy ej 30 roku ycia (15%), w przedziale lat (12%) a do 15 lat wystêpuj¹ w oko³o 3%. Chorym z urazowymi uszkodzeniami splotu ramiennego w wyniku wypadków komunikacyjnych najczêœciej towarzysz¹ urazy: - urazy czaszkowo mózgowe, niejednokrotnie z powstaniem krwiaka i jego nastêpstwami oblicza siê, e stanowi¹ one ponad 90% przypadków, - urazy z mechanizmu bezpoœredniego przy upadku na obrêcz barkow¹, ze z³amaniem struktur kostnych obrêczy barkowej i koœci koñczyny górnej ³¹cznie z urazami szyi uszkodzeniami odcinka szyjnego w ponad 80%, - ciê kie urazy klatki piersiowej, narz¹dów wewnêtrznych jamy brzusznej w 30%, - uszkodzenia du ych pni naczyniowych w oko- ³o 4% [4 ]. Urazowe uszkodzenia nerwów obwodowych w tym splotu ramiennego mo emy podzieliæ generalnie na: 1. otwarte jako wynik zadzia³ania ró nego rodzaju ran (k³utych, szarpanych, postrza³owych itp.), 2. zamkniête urazy kostno-stawowe, zwichniêcia stawów. Inne podzia³y uwzglêdniaj¹ patomechanizm uszkodzeñ splotu ramiennego. W wyniku dzia³aj¹cych w przypadkach, ciê - kich wypadków komunikacyjnych, zw³aszcza motocyklowych, znacznych si³, przeci¹ eñ, bardzo czêsto dochodzi do uszkodzenia elementów splotu ramiennego ró nego stopnia uszkodzenia w³ókien i pni nerwowych, pod postaci¹ ich naci¹gniêcia, czy te w najciê szych przypadkach do wyrwania korzeni splotu z rdzenia krêgowego (z mechanizmu awulsyjnego), manifestuj¹c siê niedow³adem, ca³kowit¹ afunkcj¹ koñczyny górnej. Inne przyczyny urazowych uszkodzeñ splotu to urazy na skutek gwa³townego poci¹gniêcia koñczyny górnej np. przez pas transmisyjny (z mechanizmu trakcyjnego) z uszkodzeniem struktur kostnych obrêczy barkowej i koñczyny górnej, niejednokrotnie z towarzysz¹cymi urazami twarzoczaszki, urazami okolicy szyi, do³u pachowego, spowodowane ranami ciêtymi, szarpanymi czy te k³utymi, postrza³owymi (urazy otwarte), maj¹cymi miejsce w pracy,czy te podczas wykonywania prac domowych np. z u yciem pi³ tarczowych [2,4]. Jako pierwszy uszkodzenie splotu ramiennego opisa³ na pocz¹tku XVIII wieku anatomopatolog angielski Smelli, a obraz kliniczny tej choroby przedstawi³ na pocz¹tku XIX stulecia francuski chirurg Danyau. W 1867 roku neurolog francuski Duchenne De Boulogne opisa³ to uszkodzenie w urazach oko³oporodowych i nazwa³ je pora- eniem po³o niczym (oko³oporodowym). Od tego czasu wielu chirurgów zainteresowa³o siê tym problemem. W 1902 roku dwóch neurochirurgów z Nowego Yorku Taylor i Kennedy dokonali prze³omu, publikuj¹c pierwsze wyniki leczenia operacyjnego uszkodzonego splotu ramiennego. Niestety zabieg ten zwi¹zany by³ z wysokim wskaÿnikiem powik³añ anestezjologicznych. Pocz¹wszy od 1970 roku chirurdzy -szwajcar Prof. Narakas i austriak Prof. Millesi z Wiednia zajêli siê opracowaniem i klinicznym wdro eniem zabiegów operacyjnych w u- razowych uszkodzeniach splotu ramiennego. W 1977 roku chirurdzy, Gilbert z Pary a oraz Prof. Morelli, dr Raimondi, dr Petrolati z W³och, ustalili schemat leczenia, stosowany do dnia dzisiejszego. Przoduj¹cymi oœrodkami s¹ oddzia³y w Szwajcarii, W³oszech, Anglii, Niemczech, Japonii. W Polsce zabiegi takie wykonuje siê w Klinice Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki Akademii Medycznej we Wroc³awiu kierowanej przez Prof. Romana Rutowskiego. Autor pracy jest pracownikiem tej Kliniki, a materia³ fotograficzny wykorzystany w pracy pochodzi z jej archiwum.

3 Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoœci do pracy 3 Cel pracy Autorzy pracy w oparciu o ocenê kliniczn¹ typowych, przyk³adowych, urazowych uszkodzeñ splotu ramiennego, odnieœli nastêpstwa tych urazów do stopnia upoœledzenia sprawnoœci ruchowej koñczyny górnej w aspekcie orzekania niezdolnoœci do pracy z punktu orzecznictwa s¹dowolekarskiego. Charakter urazowych uszkodzeñ splotu ramiennego W zale noœci od ciê koœci urazu, stopnia rozci¹gniêcia, uszkodzenia w³ókien i pni splotu ramiennego dochodzi do powstania ró nego stopnia zaburzeñ czynnoœci w³ókien nerwowych, w najciê szych przypadkach wyrwania korzeni nerwowych z rdzenia krêgowego [1]. Najl ejszym stopniem uszkodzenia wg. klasyfikacji podanej przez Seddona ju w 1943 roku s¹ zmiany w czynnoœci w³ókien nerwowych, przejawiaj¹ce siê przejœciow¹ utrat¹ funkcji nerwu przez przerwania ci¹g³oœci struktur morfologicznych nerwu tzw. neurapraxia (I stopieñ). Czêsto wystêpuj¹c¹ postaci¹ uszkodzeñ nerwów obwodowych s¹ wielomiejscowe, wielopoziomowe przerwania w³ókien nerwowych z nastêpowym powstaniem nerwiaków œródnerwowych, bez uszkodzenia pozosta³ych sk³adowych pnia nerwowego axonotmesis (II stopieñ). Najciê szym zaœ uszkodzeniem jest ca³kowite przerwanie ci¹g³oœci pnia nerwowego z nastêpowym powstaniem nerwiaka pourazowego (neurinoma) jako wynik zmian degeneracyjnych w³ókien nerwu pod postaci¹ tzw. degeneracji Walerowskiejodpowiada to tzw. neurotmesis (III stopieñ) (ryc. 2). Uszkodzenia splotu ramiennego powoduj¹ wyst¹pienie pora enia wiotkiego koñczyny górnej wskutek jej odnerwienia. W zale noœci od stopnia destrukcji korzeni nerwowych splotu ramiennego i poziomu uszkodzenia splotu (ryc. 1.) objawy mog¹ byæ umiejscowione w ró nych odcinkach obrêczy koñczyny górnej i samej koñczyny [1,2]. W zwi¹zku z tym wyró niamy: I. Uszkodzenie górnej czêœci splotu (C5-C6) pora enie typu Duchene a-erba, spotykane najczêœciej: dochodzi do pora enia i zaników miêœni obrêczy barkowej, upoœledzenia przywodzenia ³opatki do krêgos³upa, upoœledzenia odwodzenia i rotacji zewnêtrznej ramienia w stawie ramiennym, zginania przedramienia w stawie ³okciowym oraz odwracania. Koñczyna zwisa bezw³adnie wzd³u tu³owia, ma- Ryc.1. Splot ramienny schemat wg. Morellego (splot ramienny z podzia³em na korzenie splotu, pnie pierwotne i wtórne oraz ga³êzie) Ryc. 2. Klasyfikacja uszkodzeñ nerwów obwodowych wg. Seddona j¹c tendencjê do ustawienia koñczyny w rotacji wewnêtrznej, która to pozycja w przypadku nie leczenia mo e utrwaliæ siê. Przykurcz miêœni obrêczy barkowej z czasem mo e doprowadzaæ do pora ennego podwichniêcia czy te zwichniêcia g³owy koœci ramiennej w stawie barkowym. Stwierdza siê zaburzenia czucia w zakresie barku oraz bocznej powierzchni strony ramienia II. Uszkodzenie dolnej czêœci splotu (C8-Th1) spotykane rzadziej, tzw. typ Dejerine-Klumpke: powoduje pora enie i zanik wszystkich

4 4 Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10 krótkich miêœni d³oni, miêœni zginaczy nadgarstka, upoœledzenie odwodzenia i przywodzenia palców oraz zginania w stawach palców rêki z wyst¹pieniem zaburzeñ czucia po ³okciowej stronie rêki. Czasami mo e wyst¹piæ obrzêk i sinica skóry oraz tzw. objaw Hornera (zwê enie Ÿrenicy, opadniêcie powieki i zapadniêcie ga³ki ocznej), spowodowany uszkodzeniem w³ókien sympatycznych (wspó- ³czulnych). Obecnoœæ tego objawu jest rokowniczo niepomyœlna, œwiadcz¹c o ciê kim uszkodzeniu splotu ramiennego, pod postaci¹ wyrwania korzeni z rdzenia krêgowego. III.Uszkodzenie œrodkowej czêœci splotu (C7) wystêpuj¹ bardzo rzadko i towarzysz¹ one uszkodzeniom górnej lub dolnej czêœci splotu, powoduj¹c pora enie miêœnia trójg³owego ramienia, niedow³ad miêœni prostowników nadgarstka i palców. Fot. 1. Uraz splotu ramiennego lewego ze z³amaniem trzonu koœci ramiennej i z³amaniem ³opatki Przyk³ady kliniczne Autor przedstawia w oparciu o dane kliniczne typowe obrazy urazowych uszkodzeñ splotu ramiennego w zale noœci od patomechanizmu jego uszkodzenia. Przyk³ad 1 Mê czyzna M.T. lat 26 dozna³ w czerwcu 2006 r. podczas pracy wskutek wci¹gniêcia koñczyny górnej lewej przez pas transmisyjny z³amania w 1/3 dalszej koœci ramiennej prawej, z³amania ³opatki, z³amania trzonu uchwy oraz uszkodzenia splotu ramiennego lewego. Leczony operacyjnie- zespolono koœæ ramienn¹ p³yt¹ osteo i œrubami oraz zespolono trzon uchwy. Badaniem EMG stwierdzono ciê kiego stopnia uszkodzenie nerwów splotu ramiennego lewego. Badaniem klinicznym: ca³kowity brak ruchów czynnych z upoœledzeniem ruchów biernych w stawie ramiennym i ³okciowym, koñczyna ustawiona w przykurczu zgiêciowym w stawie ³okciowym, ruchomoœæ bierna w tym stawie ok. 30 stopni, brak funkcji ruchowej rêki, zaniki miêœni obrêczy barkowej oraz ca³ej koñczyny, zaburzenia czucia (parestezje) w zakresie tej koñczyny. Objaw Tinel-Hoffmanna wybitnie dodatni w okolicy nadobojczykowej. Pe³na plegia, dysfunkcja ruchowa koñczyny górnej prawej (fot. 1-7). W mielografii odcinka szyjnego krêgos³upa z r.: Badanie mielograficzne wykonano podaj¹c œrodek kontrastowy do przestrzeni podpajêczynówkowej. Wykazano obecnoœæ torbieli rzekomych po³o onych w wiêkszej czêœci wewn¹trzkana³owo oraz w otworach miêdzykrêgo- Fot. 2. Zespolenie koœci ramiennej sposobem A.O Fot. 3. Brak funkcji ruchowej czynnej w stawach koñczyny górnej lewej, zaawansowane zaniki miêœniowe. Koñczyna zwisa bezw³adnie

5 Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoœci do pracy 5 Fot.4. Ograniczenie ruchomoœci biernej w stawach koñczyny Fot.6. Widok od ty³u, widoczny utrwalony przykurcz zgiêciowy w stawie ³okciowym lewym. Fot.5. Chory unosi zdrow¹ koñczynê, plegia koñczyny górnej lewej wych na wysokoœci C7/Th1 i Th1/Th2. Wewn¹trzkana³owa czêœæ torbieli uciska worek oponowy i przemieszcza go na prawo. Obraz przemawia za wyrwaniem korzeni nerwów rdzeniowych C7, C8 i Th1 po stronie lewej. Leczenie operacyjne: rekonstrukcja pozaanatomiczna ga³êzi brzusznych nerwów rdzeniowych C7, C8 z czêœci¹ nerwu dodatkowego i z nerwami splotu szyjnego. Œródoperacyjnie stwierdzono wyrwanie korzeni C7,C8. Obraz ciê kiego uszkodzenia splotu z wyrwaniem korzeni nerwowych. Fot.7. Zaopatrzenie ortez¹ ortopedyczn¹ opadaj¹cej rêki. Przyk³ad 2 Mê czyzna H.A. lat 57- uraz szyi pi³¹ tarczow¹ podczas prac domowych w maju 2006 r. z uszkodzeniem y³y szyjnej i prawego splotu ramiennego z towarzysz¹cym wstrz¹sem krwotocznym (rana szarpana). Leczony dora nie operacyjnieodtworzono y³ê szyjn¹ wspóln¹ praw¹ z u yciem protezy naczyniowej Goretex. W badaniu EMG: W miêœniach naramiennym, dwug³owym i nadgrzebieniowym prawym brak czynnoœci dowolnej. W tych miêœniach w spoczynku liczne potencja³y odnerwieni-fibrylacje i dodatnie potencja³y odnerwienia. Przy stymulacji w punkcie Erba nie uzyskano adnej odpowiedzi

6 6 Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10 z tych miêœni. Przy stymulacji w tym punkcie i odbiorze z miêœnia trójg³owego ramienia prawego uzyskano potencja³y obni onej amplitudzie i latencji 6,4 ms na odcinku 28 cm. Badanie EMG: z miêœnia trójg³owego ramienia prawego-zapis ze zmianami o charakterze uszkodzenia neurogennego. Badaniem klinicznym stwierdzono: rozleg³e zaniki miêœni obrêczy barkowej, brak ruchów czynnych w stawie ramiennym i stawie ³okciowym, zupe³ny brak odwodzenia koñczyny w stawie ramiennym, nieznaczny wyprost do ty³u i zgiêcie do przodu, brak ruchów rotacyjnych w tych stawach, brak czucia w okolicy nadobojczykowej prawej, zaburzenia czucia w zakresie barku i od 1/3 bli - szej ramienia po opuszki palców i po przyœrodkowej stronie ramienia. Obraz kliniczny górnego uszkodzenia splotu ramiennego (fot. 8). Leczenie operacyjne: wrzesieñ 2006 r.: Rekonstrukcja mikrochirurgiczna pnia górnego splotu ramiennego prawego z wszczepami nerwu ³ydkowego (7x5 cm). Œródoperacyjnie: uszkodzenie pêczka górnego. Przyk³ad 3. Mê czyzna T.G. lat 56 uraz splotu ramiennego w lipcu 2005 r. na skutek ucisku przez pasy za- ³o one na Oddziale Psychiatrycznym. Leczy siê od d³u szego czasu z powodu nerwicy w Poradni Zdrowia Psychicznego. Badaniem EMG: stwierdzono objawy bardzo ciê kiego uszkodzenia nerwu ³okciowego, objawy ca³kowitego uszkodzenia nerwu poœrodkowego oraz ciê kiego uszkodzenia nerwu miêœniowoskórnego w dole pachowym. Badaniem klinicznym: niepe³ne odwodzenie koñczyny górnej lewej z rotacj¹ ³opatki w stawie ramiennym, zgiêcie czynne w stawie ramiennym do 30 stopni (przykurcz zgiêciowy), brak czynnego zgiêcia d³oniowego palców rêki lewej, zaawansowane zaniki miêœni obrêczy barkowej, a zw³aszcza w odcinku dystalnym koñczyny; objaw Tinnel-Hoffmanna dodatni w okolicy do³u pachowego; brak czucia od poziomu stawu ³okciowego po opuszki palców, os³abienie czucia w zakresie nerwu ³okciowego i poœrodkowego. Obraz kliniczny dolnego uszkodzenia splotu ramiennego (fot. 9, 10). Leczenie operacyjne: wrzesieñ 2006 r. Neuroliza nerwów i pêczków splotu ramiennego lewego w dole pachowym. Œródoperacyjnie: ucisk przez zbliznowacia³e tkanki nerwów i pêczków splotu ramiennego. Fot. 8. Obraz kliniczny górnego uszkodzenia splotu ramiennego widoczne zaniki miêœni obrêczy barkowej i koñczyny górnej prawej Fot. 9. Obraz kliniczny dolnego uszkodzenia splotu ramiennego lewego

7 Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoœci do pracy 7 Fot. 10. Chory odwodzi koñczynê, brak czynnego zgiêcia palców rêki lewej Ocena niezdolnoœci do pracy osób z pourazowym uszkodzeniem splotu ramiennego Akty prawne reguluj¹ce zasady orzekania w sprawach uznania niezdolnoœci do pracy znalaz³y wa ne miejsce w aktualnie obowi¹zuj¹cym systemie ubezpieczeñ spo³ecznych, a mianowicie w Ustawie z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych (Dz.U. nr 162 poz.1118). Ustawa ta jest ustaw¹ obowi¹zuj¹c¹ tzw. ustaw¹ matk¹, stanowi¹c punkt odniesienia do innych nowelizacji [5]. Rozdzia³ 3, Dzia³ I. tej Ustawy Artyku³ Niezdoln¹ do pracy w rozumieniu ustawy jest osoba, która ca³kowicie lub czêœciowo utraci- ³a zdolnoœæ do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawnoœci organizmu i nie rokuje odzyskania zdolnoœci do pracy po przekwalifikowaniu. 2. Ca³kowicie niezdoln¹ do pracy jest osoba, która utraci³a zdolnoœæ do wykonywania jakiejkolwiek pracy. 3. Czêœciowo niezdoln¹ do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraci³a zdolnoœæ do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji. Artyku³ Przy ocenie stopnia i trwa³oœci niezdolnoœci do pracy oraz rokowania co do odzyskania zdolnoœci do pracy uwzglêdnia siê: 1) stopieñ naruszenia sprawnoœci organizmu oraz mo liwoœci przywrócenia niezbêdnej sprawnoœci w drodze leczenia i rehabilitacji, 2) mo liwoœæ wykonywania dotychczasowej pracy lub podjêcia innej pracy oraz celowoœæ przekwalifikowania zawodowego, bior¹c pod uwagê rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykszta³cenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne. 2. Trwa³¹ niezdolnoœæ do pracy orzeka siê, je eli wed³ug wiedzy medycznej nie ma rokowañ odzyskania zdolnoœci do pracy. 3. Okresow¹ niezdolnoœæ do pracy orzeka siê, je- eli wed³ug wiedzy medycznej istniej¹ rokowania odzyskania zdolnoœci do pracy. 4. Zachowanie zdolnoœci do pracy w warunkach okreœlonych w przepisach o rehabilitacji zawodowej i spo³ecznej oraz zatrudnianiu osób niepe³nosprawnych nie stanowi przeszkody do orzeczenia ca³kowitej niezdolnoœci do pracy. 5. W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawnoœci organizmu w stopniu powoduj¹cym koniecznoœæ sta³ej lub d³ugotrwa³ej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb yciowych,orzeka siê niezdolnoœæ do samodzielnej egzystencji. Obecnie w myœl nowych przepisów, które wesz³y w ycie pod koniec 2005 roku obowi¹zuje Ustawa z dnia 1 lipca 2005r. Dz.U. nr169 z r. ( O zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych oraz ustawy o systemie ubezpieczeñ spo³ecznych) [6]. Z punktu oceny orzeczniczej wa ne s¹ Art.13 b) i c): Art.13b) Ustêp 2 i 3 otrzymuj¹ brzmienie: 2 niezdolnoœæ do pracy orzeka siê na okres nie d³u szy ni 5 lat z zastrze eniem ustêpu 3. 3 niezdolnoœæ do pracy orzeka siê na okres d³u - szy ni 5 lat,je eli wed³ug wiedzy medycznej nie ma rokowañ do odzyskania zdolnoœci do pracy przed up³ywem tego okresu. Art.13c) Po ustêpie 3 dodaje siê ustêp 3a w brzmieniu: 3a je eli osobie uprawnionej do renty z tytu³u niezdolnoœci do pracy przez okres co najmniej ostatnich 5 lat poprzedzaj¹cych dzieñ badania lekarskiego brakuje mniej ni 5 lat do osi¹gniêcia wieku emerytalnego okreœlonego w artykule 24 ust.1 w przypadku stwierdzenia niezdolnoœci do pracy orzeka siê niezdolnoœæ do pracy na okres do dnia osi¹gniêcia tego wieku.

8 8 Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10 Zasady orzekania w urazowych uszkodzeniach splotu ramiennego W ocenie niezdolnoœci do pracy nale y braæ pod uwagê zgodnie z art.13 ust.1 i 2 Ustawy z r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych (Dz. U. Nr 162, poz.1118) stopieñ naruszenia sprawnoœci organizmu oraz mo liwoœci przywrócenia niezbêdnej sprawnoœci w drodze leczenia i rehabilitacji, jak i mo liwoœæ wykonywania dotychczasowej pracy lub podjêcia innej pracy, czy te celowoœæ przekwalifikowania zawodowego [6]. Wa nym punktem odniesienia jest uwzglêdnienie wieku pacjenta, wykszta³cenia, charakteru pracy, okolicznoœci urazu, mechanizmu urazu, przebiegu dotychczasowego leczenia i rehabilitacji. Upoœledzenie funkcji ruchowej, czuciowej czy te ochronnej koñczyny górnej jako wynik uszkodzenia splotu ramiennego mo e powodowaæ jej ca³kowit¹ bezu ytecznoœæ, ewentualnie znaczne upoœledzenie czynnoœciowe. W ocenie tej nale y uwzglêdniæ dynamikê poszczególnych stawów, zakres ruchów czynnych i biernych w stawach koñczyny górnej (Ryc.3), ustawienie koñczyny ( w osi), wydolnoœæ naczyñ obwodowych koñczyny (czêsto uszkodzeniom splotu ramiennego towarzysz¹ uszkodzenia du ych naczyñ krwionoœnych), obwody koñczyn (stopieñ zaników miêœniowych) oraz si³ê miêœniow¹ [2,7]. Przy orzekaniu o niezdolnoœci do pracy bardzo istotn¹ spraw¹ jest okreœlenie czy osoba, która dozna³a urazu splotu ramiennego jest osob¹ lewo- czy praworêczn¹ i czy uszkodzenie splotu dotyczy koñczyny dominuj¹cej. W przypadkach wymagaj¹cych sprawnoœci obu koñczyn górnych obie koñczyny s¹ praktycznie równowa ne, w pojêciu zawodowego ich wykorzystania. W takim przypadku l ejszego, œredniego czy te ciê kiego stopnia uszkodzeni, istnieje niezdolnoœæ do pracy w rozumieniu d³ugoterminowym. Natomiast w przypadku uszkodzeñ splotu ramiennego dotycz¹cego koñczyny nie dominuj¹cej istotne znaczenie bêd¹ mia³y kwalifikacje zawodowe oraz odzyskanie po leczeniu i rehabilitacji sprawnoœci koñczyny. W przypadkach ciê kiego uszkodzenia splotu ramiennego unerwiaj¹cego koñczynê dominuj¹c¹ mo e istnieæ niemo noœæ wykonywania pracy zgodnej z kwalifikacjami a zarazem mo e istnieæ mo liwoœæ przekwalifikowania zawodowego, które zw³aszcza w przypadku osób m³odych umo liwi im uzyskanie nowych kwalifikacji, a wiêc zdolnoœci do pracy. Ryc.3. Ruchy w stawie ramiennym (z Measuring and Recording of Joint Motion) Œwiadczenia rentowe mog¹ byæ przyznane na czas okreœlony, je eli rokuj¹ poprawê b¹dÿ zmniejszenie stopnia niezdolnoœci, b¹dÿ na sta³e, je eli nie rokuj¹ poprawy stanu zdrowia. W przypadku osób pobieraj¹cych œwiadczenia rentowe ponad 5 lat, którym brakuje do osi¹gniêcia wieku emerytalnego mniej ni 5 lat, przyznaje siê œwiadczenia do wieku emerytalnego (zastosowanie Art.13 c, 3 a. Ustawy z dnia 1 lipca 2005 r.). Konsekwencj¹ uszkodzeñ splotu ramiennego jest dysfunkcja ruchowa koñczyny, której stopieñ ciê koœci uwarunkowany jest stopniem i poziomem uszkodzenia elementów splotu ramiennego (Vide podzia³ uszkodzeñ splotu ramiennego). Bardzo wa n¹ spraw¹ jest ocena zdolnoœci chwytnej rêki, zw³aszcza w przypadkach górnego uszkodzenia splotu ramiennego i odniesienie wszystkich tych elementów do ostatecznej oceny orzeczniczej [7]. Koñczyna górna, a zw³aszcza rêka spe³niaj¹ce wa ne zdolnoœci chwytania i ustalania przedmiotów, poprzez m. innymi chwyt si³owy lub hakowy (w wykonywaniu prostych prac fizycznych), chwyt precyzyjny (kciuk-wskaziciel, kciuk-palec œrodkowy) odgrywa niezmiernie wa n¹ rolê. Koñczyna górna pozbawiona czucia, czy te z upoœledzonym czuciem, a w konsekwencji ubytkiem motorycznym dysfunkcj¹, nara ona jest na urazy, nie mo e te rozpoznaæ przedmiotów, co

9 Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoœci do pracy 9 stwarza znaczne trudnoœci w wykonywaniu niektórych zawodów np. pracownika fizycznego ale równie w zawodach wymagaj¹cych sprawnoœci r¹k, precyzji ruchów w zawodach wymagaj¹cych sprawnoœci manualnej. W ocenie orzeczniczej nale y uwzglêdniæ czy chory jest osob¹ prawo- czy te leworêczn¹. Nale- y równie uwzglêdniæ czy uraz splotu ramiennego ma zwi¹zek z wykonywan¹ przez poszkodowanego prac¹ czy te nie. Leczenie operacyjne urazowych uszkodzeñ splotu ramiennego uwarunkowane jest od stopnia destrukcji elementów splotu oraz stopnia uszkodzenia nerwów wed³ug klasyfikacji Seddona. Tê ocenê przeprowadza siê w oparciu o badania diagnostyczne takie jak: badanie elektromiograficzne EMG, badanie somatosensorycznych potencja³ów wywo³anych SEP, mielografiê odcinka szyjnego krêgos³upa z badaniem TK tzw. mielo-tk. W wyniku uszkodzenia elementów nerwowych splotu dochodzi do dysfunkcji ruchowej koñczyny z towarzysz¹cymi zaburzeniami czucia pod postaci¹ parestezji, przeczulicy czy te zupe³nego braku czucia. W zale noœci od stopnia ciê koœci Postacie l ejsze uszkodzenia splotu, nerwów obwodowych pod postaci¹ stopnia I i II wed³ug Seddona wymagaj¹ zwykle wykonania neurolizy zewnêtrznej czy te wewnêtrznej uwolnienia nerwów ze zrostów z okolicznymi tkankami. Efekty lecznicze te s¹ zadowalaj¹ce. Pacjenci odzyskuj¹ z czasem niemal e pe³n¹ sprawnoœæ ruchow¹ koñczyny po przeprowadzeniu systematycznej rehabilitacji z zastosowaniem zabiegów fizjoterapeutycznych. Tym samym powracaj¹ do pracy zgodnej z kwalifikacjami, czêsto po wykorzystaniu podstawowego okresu zasi³kowego czy te œwiadczeñ rehabilitacyjnych. W tych przypadkach w ocenie orzeczniczej niezdolnoœci do pracy mo emy przyznaæ œwiadczenia rehabilitacyjne na okres do 1 roku, je eli ubezpieczony rokuje powrót do pracy, co umo liwi mu leczenie rehabilitacyjne w ramach prewencji rentowej ZUS. Konkluzj¹ powy szego l ejszego uszkodzenia splotu ramiennego jest pod wzglêdem orzeczniczym uzyskanie poprawy stanu zdrowia w ramach krótkoterminowej niezdolnoœci do pracy (ZLA, œwiadczenia rehabilitacyjne). Postacie ciê sze uszkodzeñ splotu ramiennego pod postaci¹ wyrwania nerwów rdzeniowych wraz korzeniami, jak i III stopieñ uszkodzenia, wymagaj¹ zabiegu rekonstrukcyjnego nerwu niejednokrotnie z u yciem autogennych wczepów nerwów, co zaproponowa³ i wprowadzi³ w praktyce klinicznej w 1960 roku Profesor Millesi z Wiednia. Metoda ta stanowi³a prze³om w chirurgii nerwów obwodowych. Stosuje siê w tych przypadkach tak e zabiegi okreœlane mianem neurotyzacji czy te przemieszczenia nerwu, polegaj¹ce na po³¹czeniu uszkodzonego nerwu z nerwem zdrowym. W tym celu stosuje siê nerwy miêdzy ebrowe (Tsuyama, Hara, Brunelli, Millesi, Morelli, Narakas), nerwy splotu szyjnego (plexus cervicalis) czy te nerwy splotu ramiennego strony przeciwnej (operacja metod¹ Yu Dong Du). Efekty leczenia operacyjnego, najciê szych przypadków uszkodzenia splotu, zw³aszcza awulsji nerwów, co ma miejsce zw³aszcza wskutek wypadków komunikacyjnych czy te z mechanizmu z poci¹gniêcia, s¹ niejednokrotnie nie w pe³ni satysfakcjonuj¹ce. Zatem chorzy ci wymagaj¹ kolejnych zabiegów naprawczych w celu poprawy funkcji ruchowej koñczyny, czy te uzyskania ustawienia czynnoœciowego w stawach np. ³okciowym czy te promieniowo-nadgarstkowym, stawach palców r¹k. Wykonuje siê w zwi¹zku z tym zabiegi teno- i mioplastyczne, artrodezy oraz tenodezy. Proces leczniczy, nastêpowa rehabilitacja pacjentów s¹ w tym przypadkach procesem d³ugotrwa³ym. Tak d³ugotrwa³e leczenie wskazuje na koniecznoœæ orzeczenia niezdolnoœci do pracy w rozumieniu d³ugoterminowym tzn. œwiadczeñ rentowych, poniewa nie spe³nia kryteriów do przyznania œwiadczeñ rehabilitacyjnych i w tych ciê kich przypadkach ubezpieczeni nigdy nie odzyskaj¹ pe³nej sprawnoœci koñczyny. W zale noœci od efektów leczenia i rehabilitacji oraz uwzglêdnieniu kwalifikacji zawodowych orzeka siê czêœciow¹ b¹dÿ ca³kowit¹ niezdolnoœæ do pracy. W zale noœci od poziomu destrukcji (uszkodzenia) splotu ramiennego: Uszkodzenia górnej czêœci splotu s¹ powodem orzeczenia niezdolnoœci do pracy zgodnie z art.12 pkt.3, u osób które w znacznym stopniu utraci³y zdolnoœæ do pracy zgodnie ze swoimi kwalifikacjami. Rokowanie w przypadku uszkodzeñ górnej czêœci splotu jest zwykle korzystniejsze, poniewa powrót funkcji ruchowej koñczyny obserwuje siê u oko³o 50 % pacjentów. Prowadzona wieloletnia rehabilitacja i leczenie mog¹ w znacznym stopniu poprawiæ sprawnoœæ koñczyny, niemniej osoby takie s¹ czêœciowo niezdolne do pracy. Zw³aszcza dotyczy to pracowników fizycznych (niezdolnoœæ na trwa³e), natomiast w przypadku pracowników

10 10 Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10 umys³owych istnieje mo liwoœæ na tyle odzyskania sprawnoœci koñczyny, e tylko w niewielkim stopniu bêdzie powodowa³a ograniczenie zdolnoœci do pracy (np. pracownicy biurowi, pracownicy umys³owi). Uszkodzenia dolnej czêœci splotu s¹ powodem orzeczenia niezdolnoœci do pracy u osób, które w znacznym stopniu utraci³y zdolnoœæ do pracy zgodnej z kwalifikacjami. W tych przypadkach istnieje niesprawnoœæ dotycz¹ca zw³aszcza rêki, uniemo liwiaj¹c wykonywanie prac precyzyjnych czy te si³owych, zw³aszcza w przypadkach z towarzysz¹cym wyrwaniem nerwów rdzeniowych pod postaci¹ plegii koñczyny. Uniemo liwia to tak w przypadku osób pracuj¹cych fizycznie jak i umys³owo wykonywanie pracy zawodowej. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego mog¹ spowodowaæ ró ne stopnie niezdolnoœci do pracy, jak równie w wyniku leczenia i prowadzonej rehabilitacji prowadziæ do odzyskania zdolnoœci do pracy. Celem prewencji rentowej ZUS jest umo liwienie odzyskania sprawnoœci ruchowej, co w znacznej mierze przyczyni³o siê do zmniejszenia stopnia niesprawnoœci a co za tym idzie niezdolnoœci do pracy [7]. Nadmieniæ nale y równie, e rolnicy podlegaj¹ ubezpieczeniu spo³ecznemu z tytu³u pracy na roli w ramach KRUS i tam podlegaj¹ ocenie nie- zdolnoœci do pracy przez Lekarzy Rzeczoznawców, bez podzia³u na stopnie niezdolnoœci do pracy jak w przypadku orzeczeñ ZUS. U rolników dysfunkcja ruchowa koñczyny górnej w nastêpstwie urazowych uszkodzeñ splotu ramiennego stanowi taki sam problem leczniczy i orzeczniczy jak u pracowników fizycznych orzekanych w ramach ZUS. Równie urazy splotów ramiennych mog¹ powstaæ w wyniku wypadków podczas wykonywania pracy zawodowej. W tych przypadkach o ile zdarzenie zostanie uznane za wypadek przy pracy, czyli spe³nia wszelkie znamiona wypadku przy pracy tj.: 1) spowodowane jest przyczyn¹ zewnêtrzn¹, 2) jest zdarzeniem nag³ym i 3) pozostaje w zwi¹zku z wykonywan¹ praca zawodow¹, ubezpieczony, je- eli ma orzeczon¹ niezdolnoœæ do pracy, mo e ubiegaæ siê o uzyskanie tych œwiadczeñ w zwi¹zku z wypadkiem, a wiêc tzw. renty wypadkowej oraz mo e ubiegaæ siê o jednorazowe odszkodowanie z tytu³u tego wypadku. Urazy splotów ramiennych w zale noœci od ich ciê koœci, poziomu uszkodzenia mog¹ stanowiæ podstawê do orzekania niezdolnoœci do pracy tak krótkoterminowej jak i œwiadczeñ rentowych. Wokresie leczenia pooperacyjnego osoby takie mog¹ byæ ca³kowicie niezdolne do pracy. Dopiero prowadzona intensywnie rehabilitacja rokuje zmniejszenie stopnia niezdolnoœci do pracy, b¹dÿ jej odzyskania. Piœmiennictwo 1. Dega W. Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa 1983: Dega W, Malinowska K. Rehabilitacja medyczna. PZWL, Warszawa 1983: , Soko³owska-Pituch J. Anatomia cz³owieka. Podrêcznik dla studentów medycyny. Wydanie V. PZWL Warszawa Tylman D, Dziak A. Traumatologia narz¹du ruchu. PZWL, Warszawa 1985: Ustawa z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych. Dziennik Ustaw nr 162, poz Ustawa z dnia 1 lipca 2005r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych oraz ustawy o systemie ubezpieczeñ spo³ecznych). Dziennik Ustaw nr 169 z r. 7. Ustawa z dnia r. o œwiadczeniach pieniê nych z ubezpieczenia spo³ecznego w razie choroby i macierzyñstwa, Dziennik Ustaw 2005 nr 31, poz W¹siewicz E, Wilkowska-Pietruszyñska A. Orzecznictwo socjalno-medyczne w niemieckim ustawowym ubezpieczeniu rentowym wydane przez Stowarzyszenie Niemieckich Instytucji Ubezpieczenia Rentowego (VDR). Polska edycja Zak³ad Ubezpieczeñ Spo³ecznych, Wydanie V, Warszawa 1997: ,