NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS

Transkrypt

1 NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS A BIMONTHLY SCIENTIFIC JOURNAL PUBLISHED BY POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES POLAND Rok założenia Founded in (78) ISSN Indeksowane w/indexed in: Polska Bibliografia Lekarska, MNiSW Pełne teksty prac/full texts on line:

2 REDAKTOR NACZELNY EDITOR IN CHIEF prof. dr hab. Marian Grzymisławski SEKRETARZ REDAKCJI EDITORIAL SECRETARY mgr Danuta Węglewska SEKRETARIAT SECRETARY mgr Grażyna Dromirecka dr med. Włodzimierz Szczepaniak mgr Danuta Węglewska RADA NAUKOWA EDITORIAL BOARD prof. dr hab. Maria Borysewicz-Lewicka (Poznań) prof. dr hab. Grzegorz H. Bręborowicz (Poznań) prof. dr hab. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań) prof. dr hab. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska (Bydgoszcz) prof. Wolfgang Dick (Mainz Niemcy) prof. dr hab. Leon Drobnik (Poznań) prof. dr hab. Janusz Gadzinowski (Poznań) prof. dr hab. Wojciech Golusiński (Poznań) prof. dr hab. Witold Jurczyk (Poznań) prof. dr hab. Jacek Juszczyk (Poznań) prof. dr hab. Ryszard Koczorowski (Poznań) prof. UM dr hab. Tomasz Kościński (Poznań) prof. Odded Langer (Nowy Jork USA) prof. dr hab. Krzysztof Linke (Poznań) prof. Tadeusz Maliński (Athens USA) prof. UM dr hab. Roman K. Meissner (Poznań) prof. dr hab. Michał Musielak (Poznań) prof. dr hab. Leszek Paradowski (Wrocław) mgr Aniela Piotrowicz (Poznań) mgr Bogdan Poniedziałek (Poznań) prof. dr hab. dr h.c. Antoni Pruszewicz (Poznań) prof. dr hab. Kazimierz Rzymski (Poznań) prof. dr hab. Krzysztof Słowiński (Poznań) prof. dr hab. Bruno Szczygieł (Warszawa) prof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewicz (Poznań) prof. UM dr hab. med. Jacek Szmeja (Poznań) prof. dr hab. Roman Szulc (Poznań) prof. Kai Taeger (Regensburg Niemcy) prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz (Poznań) prof. dr hab. Witold Woźniak (Poznań) WYDAWCA PUBLISHER Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ADRES ADDRESS Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki ul. Przybyszewskiego Poznań tel./fax: nowinylekarskie@ump.edu.pl ISSN Korekta: Grażyna Dromirecka Korekta tekstów w j. ang.: Jan Jaroszewski Skład i łamanie: Bartłomiej Wąsiel Czasopismo do nabycia w Punkcie Sprzedaży Wydawnictw Naukowych UMP ul. Przybyszewskiego 37a Poznań tel./fax: sprzedazwydawnictw@ump.edu.pl Redakcja deklaruje, że wersja papierowa Nowin Lekarskich jest wersją pierwotną (referencyjną). WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU Poznań, ul. Bukowska 70 tel./fax: Ark. wyd. 14,2. Ark. druk. 13,0. Papier kreda 115 g/m 2, 64 x 90.

3 Nowiny Lekarskie 2009, 78, 1, 3 7 ANDRZEJ SZCZEPANIAK 1, BARBARA CZEKALSKA 1, MARTA GLURA 2, HANNA STANKOWIAK-KULPA 1, MARIAN GRZYMISŁAWSKI 1 ROZPOWSZECHNIENIE ZESPOŁU METABOLICZNEGO ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEGO SKŁADOWYCH W WOJEWÓDZTWIE LUBUSKIM U OSÓB W WIEKU LAT THE PREVALENCE OF METABOLIC SYNDROME AND ASSOCIATED SIGNS IN YEARS OLD PEOPLE FROM LUBUSKIE PROVINCE 1 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Marian Grzymisławski 2 Katedra i Zakład Informatyki i Statystyki Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. Jerzy A. Moczko Streszczenie Wprowadzenie. Zespół metaboliczny (ZM) to zbiór wzajemnie powiązanych czynników, zwiększających istotnie ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy typu 2. Definicja ZM, stworzona przez International Diabetes Federation (IDF) w 2005 r., określa konieczne do rozpoznania ZM kryteria, uwzględniając różnice etniczne. Cel. Celem pracy była ocena rozpowszechnienia ZM, częstości występowania jego składowych oraz korelacji między badanymi czynnikami a częstością ZM pośród populacji mieszkańców województwa lubuskiego. Metodyka. Badaniem retrospektywnym objęto 496 osób w wieku od 30 do 65 lat, w tym 372 kobiety (75%) oraz 124 mężczyzn (25%). Analizie statystycznej poddano dane z badań profilaktycznych z lat przeprowadzonych w czterech poradniach lekarza rodzinnego w województwie lubuskim. Częstość występowania ZM określono według kryteriów IDF z 2005 r. Wyniki. Kryteria ZM spełniało 27,6% kobiet oraz 23,4% mężczyzn. Najczęściej pojawiającymi się składowymi były: otyłość trzewna (OT) u kobiet (52,7%) i nadciśnienie tętnicze (NT) u mężczyzn (57,3%). Przebycie udaru przez matkę pacjenta z ZM stwierdzano częściej (10,7%) niż w grupie osób bez tego zespołu (p < 0,04). Osoby chorujące na cukrzycę częściej spełniały również inne kryteria ZM (p < 0,006). Pacjenci z ZM byli dwukrotnie częściej leczeni hipotensyjnie (p < 0,001). Wnioski. 1. ZM zdiagnozowano u 26,6% badanych według kryteriów IDF z 2005 r. 2. NT jest najczęstszą składową ZM wśród mężczyzn, a OT wśród kobiet. 3. ZM występuje u chorych z NT prawie dwukrotnie częściej niż w grupie osób zdrowych. 4. Osoby leczone z powodu cukrzycy znamiennie częściej spełniają pozostałe kryteria ZM. SŁOWA KLUCZOWE: zespół metaboliczny, nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, województwo lubuskie. Summary Introduction. Metabolic syndrome is associated with the increased risk of cardiovascular disease and diabetes. The criteria, including ethnic diversity, were defined by the International Diabetes Federation (IDF) in Aim. The aim of the present study is to evaluate prevalence of metabolic syndrome and its associated signs in Lubuskie province. Methods. The research is based on 496 patients between the age of years (372 females and 124 males). The data comes from prophylactic examination at Primary Health Care Center from Lubuskie province in Metabolic syndrome was diagnosed according to IDF from Results. Metabolic syndrome (MS) was diagnosed in 27.6% females and 23.4% males. Abdominal obesity in females (52.7%), and hypertension in males (57.3%) was found in most often. 10.7% of the patients with MS had mother with stroke in the medical history, in comparison to the healthy one (p < 0.04). Patients with diabetes had also other components of MS more frequently (p < 0.006). Almost twice as many patients with MS were treated with hypotensive drugs (p < 0.001). Conclusions. 1. MS was diagnosed in 26.6% patients according to the IDF criteria from Hypertension was diagnosed most frequently in the males and obesity in the females. 3. In hypertensive patients, prevalence of MS is increased two times in comparison to the general population. 4. Diabetic patients had remarkably more frequently other components of MS. KEY WORDS: metabolic syndrome, hypertension, obesity, diabetes, Lubuskie province. Wstęp Zespół metaboliczny to zbiór wzajemnie powiązanych czynników zwiększających istotnie ryzyko rozwoju miażdżycy i cukrzycy typu 2 oraz ich powikłań naczyniowych [1]. Definicja zespołu metabolicznego została sformułowana w 1999 r. przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), która stała się podstawą stworzenia obecnie obowiązujących, bardziej precyzyjnych definicji. Powszechnie uznane zostały kryteria International Diabetes Federation (IDF) oraz modyfikowane National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (kryteria NCEP-ATPIII).

4 4 Andrzej Szczepaniak i inni Kryteria według NCEP-ATP III z 2005 r. mówią, że do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie co najmniej trzech z poniższych nieprawidłowości [2]: 1. otyłość brzuszna określana jako obwód talii 88 cm u kobiet i 102 cm u mężczyzn 2. glukoza na czczo 100 mg/dl lub stosowanie leczenia hipoglikemizującego 3. ciśnienie tętnicze 130 mmhg skurczowe lub 85 mmhg rozkurczowe lub terapia hipotensyjna u chorych na nadciśnienie tętnicze 4. trójglicerydy 150 mg/dl lub terapia hipertrójglicerydemii 5. cholesterol HDL < 40 mg/dl u mężczyzn i < 50 mg/dl u kobiet lub odpowiednia terapia. Definicja ta nie obejmuje jednak różnic etnicznych dotyczących obwodu pasa, który jest uznany za pierwszy krok kaskady prowadzącej do wystąpienia kolejnych elementów zespołu metabolicznego [3]. Definicja stworzona przez IDF w 2005 r. uwzględnia różnice etniczne [4]. Dla populacji europejskiej definicja ZM brzmi następująco: występowanie otyłości brzusznej (obwód pasa 94 cm u mężczyzn, natomiast u kobiet 80 cm) i dodatkowo współistnienie co najmniej 2 z poniższych odchyleń: 1. trójglicerydy (TG) 150 mg/dl lub leczenie dyslipidemii 2. cholesterol HDL < 40 mg/dl u mężczyzn i < 50 mg/dl u kobiet lub leczenie dyslipidemii 3. ciśnienie tętnicze 130/85 mm Hg lub leczenie nadciśnienia tętniczego 4. glukoza na czczo 100 mg/dl lub wcześniej rozpoznana cukrzyca. Celem stworzenia tych definicji było zidentyfikowanie osób o zwiększonym ryzyku zachorowania na cukrzycę oraz choroby układu sercowo-naczyniowego oraz objęcie ich działaniami prewencyjnymi, takimi jak zmiana stylu życia, zwiększenie aktywności fizycznej oraz ukierunkowane leczenie poszczególnych zaburzeń. O znaczeniu tego problemu świadczą dane epidemiologiczne z Trzeciego Narodowego Programu Badań Stanu Zdrowia i Odżywiania (NHANES III) w USA, które donoszą, iż objawy zespołu występują u 47 mln osób w populacji amerykańskiej. W Europie na zespół metaboliczny cierpi 36% kobiet i 38% mężczyzn. Częstość występowania zespołu w grupach wiekowych to: lat 10,3% kobiet i 13,2% mężczyzn; lat 20,2% kobiet i 29,7% mężczyzn; lat 35,6% kobiet i 40,1% mężczyzn; lat 45,9% kobiet i 42,7% mężczyzn [5]. Nadwaga, otyłość oraz cukrzyca, według badania NATPOL III PLUS, stanowią problem 52% populacji polskiej. Problem ten dotyczy 60% mężczyzn i 50% kobiet [6, 7]. Według danych z badania przeprowadzonego przez Regionalne Centrum Nadciśnienia Tętniczego Akademii Medycznej w Gdańsku zespół metaboliczny zdefiniowano u 40,5% pacjentów leczonych na nadciśnienie tętnicze, a także wykazano znamienne różnice dotyczące częstości poszczególnych jego składowych u kobiet i mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym. Z danych tych wynika, iż otyłość brzuszna występuje częściej u kobiet, a zaburzenia gospodarki węglowodanowej, hipertriglicerydemia i niskie stężenia cholesterolu frakcji HDL występują znamiennie częściej u mężczyzn [8]. W badaniach klinicznych wykazuje się, że otyłość typu trzewnego wiąże się silniej z występowaniem cukrzycy typu 2, dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego i miażdżycy, dlatego stała się ona stałym elementem kryteriów IDF rozpoznawania zespołu metabolicznego [9]. W badaniu populacji polskiej w ramach programu POL-MONICA Bis z 2001 roku w grupie osób w wieku lat częstość zespołu metabolicznego wynosiła 17,4% u kobiet i 20,6% u mężczyzn [10, 11]. W Polsce, w świetle badania WOBASZ na podstawie zmodyfikowanych kryteriów ATP III z 2005 r., zespół metaboliczny stwierdzono u 23% mężczyzn i 20% kobiet, przy czym najwyższe odsetki stwierdza się w województwie wielkopolskim (33% wśród mężczyzn), a najniższe w województwie lubelskim (16% wśród mężczyzn) i podkarpackim (17% wśród kobiet). W województwie lubuskim stwierdzono ZM u 25% mężczyzn i 20% kobiet, co umiejscawia to województwo w środku klasyfikacji [1, 12]. Należy jednak wziąć pod uwagę, iż badaniem WO- BASZ objęto osoby w wieku lat. Otyłość trzewna rzadko dotyczy osób w wieku lat. Ponadto zastosowane kryteria ATP III nie uwzględniają zmienności kryterium obwodu pasa w zależności od grupy etnicznej. Cel Celem pracy było zbadanie rozpowszechnienia zespołu metabolicznego w województwie lubuskim u osób w wieku lat oraz określenie częstości występowania jego poszczególnych składowych w badanej populacji. Poszukiwano również korelacji pomiędzy obciążeniem rodzinnym chorobami układu sercowo-naczyniowego (zawał serca lub udar u ojca, matki), paleniem papierosów, aktywnością fizyczną, poziomem wykształcenia, miejscem zamieszkania a częstością występowania zespołu metabolicznego w badanej populacji. Materiał i metody Badaniem retrospektywnym objęto 496 osób, w tym 372 kobiety (75%) oraz 124 mężczyzn (25%) w wieku od 30 do 65 lat. Średnia wieku w badanej grupie wynosiła 45 lat wśród kobiet i 47 lat wśród mężczyzn. Analizowano dane z badań profilaktycznych z lat przeprowadzonych w wybranych czterech poradniach lekarza rodzinnego na terenie województwa lubuskiego. Badanie uwzględniało: obciążenie rodzinne (zawałem serca i/lub udarem ze strony ojca < 55 lat i/lub matki < 60 lat; palenie papierosów przez pacjenta; aktywność fizyczną; stosowanie leczenia hipotensyjnego i/lub hipoglikemizujące; wykształcenie (skala 4-stopniowa: wykształcenie podstawowe, średnie zawodowe, średnie, wyższe); miejsce zamieszkania (miasto lub wieś); badanie przedmiotowe (pomiar obwodu pasa, wagi, wzrostu, ciśnienia tętniczego); badanie laboratoryjne (stężenie glukozy na czczo, stężenie trójglicerydów, HDL, LDL, cholesterolu całkowitego).

5 Rozpowszechnienie zespołu metabolicznego oraz poszczególnych jego składowych w województwie lubuskim 5 Częstość występowania zespołu metabolicznego badanej populacji określono według kryteriów IDF (Międzynarodowego Towarzystwa Diabetologicznego) z 2005 r. [4]. Całość poddano analizie statystycznej. Wyniki Zgodnie z kryteriami wyznaczonymi w 2005 r. przez IDF zespół metaboliczny w badanej populacji rozpoznano u 26,6% osób. Kryteria spełniało 27,6% kobiet oraz 23,4% mężczyzn (rycina 1.). 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 73,4% 72,4% 26,6% 27,6% 23,4% 76,6% % ogółem kobiety mężczyźni zespół metaboliczny brak zespołu metabolicznego Rycina 1. Procent badanych spełniający kryteria zespołu metabolicznego wg IDF z 2005 r. Figure 1. The percent of patients with criteria of metabolic syndrome according to IDF from W grupie z zespołem metabolicznym obowiązkowe kryterium otyłości trzewnej (OT) i dwóch innych składowych wykazano u 59,8%, OT i trzech innych składowych u 32,6%, OT i czterech innych składowych u 7,6% (rycina 2.). Częstość występowania poszczególnych składowych zespołu metabolicznego: 1) otyłość trzewna 48,6% badanych 2) nadciśnienie tętnicze 47% 3) hiperglikemia na czczo 40,5%; cukrzyca w wywiadzie 3,5% 4) obniżony poziom HDL 19,2% 5) podwyższony poziom TG 23,4% 33% 8% 59% otyłość brzuszna + 2 składowe otyłość brzuszna + 3 składowe otyłość brzuszna + 4 składowe Rycina 2. Częstość występowania zespołu metabolicznego z uwzględnieniem liczby jego składowych. Figure 2. The prevalence of metabolic syndrome including number of its components. Po uwzględnieniu płci pacjentów: u mężczyzn najczęściej występowało ciśnienie tętnicze 130/85 mmhg lub leczenie nadciśnienia tętniczego (57,3%) oraz stężenia glukozy na czczo 100 mg/dl lub wcześniej rozpoznana cukrzyca (43,5%). W grupie kobiet były to odpowiednio: otyłość trzewna (52,7%) oraz nadciśnienie tętnicze i/lub leczenie hipotensyjne (43,5%). Najrzadziej pojawiającą składową u mężczyzn był poziom HDL < 40 mg/dl (16,1%), a u kobiet poziom TG 150 mg/dl (17,7%) (rycina 3.). W grupie badanych 13,3% nie spełniało żadnego z kryteriów zespołu metabolicznego. Co najmniej jedna lub dwie składowe występowały u 27% badanych, trzy składowe 19,6%, cztery 10,3%. U 2% wykazano obecność wszystkich pięciu czynników. Najczęściej mężczyźni mieli dwie składowe zespołu metabolicznego (31,5%), a kobiety jedną składową (28,8%) (rycina 4.). Przebycie udaru przez matkę pacjenta z zespołem metabolicznym według IDF stwierdzono częściej (10,7%) niż 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 52,7% 36,3% 43,5% 57,3% 40,3% 43,5% 39,5% 30,0% 20,0% 10,0% 20,2% 16,1% 17,7% 0,0% otyłość trzewna nadciśnienie HDL TG hiperglikemia kobiety mężczyźni Rycina 3. Częstość występowania poszczególnych składowych zespołu metabolicznego z uwzględnieniem płci wg kryteriów IDF z 2005 r. Figure 3. The prevalence of particular components of metabolic syndrome, according to IDF from 2005, including sex differences.

6 6 Andrzej Szczepaniak i inni % 35,0 30,0 25,0 20,0 31,5 28,8 27,6 27,2 25,8 24,2 19,4 20,219,6 15,0 10,0 14,5 9,7 13,3 12,1 9,7 10,3 5,0 1,9 2,4 2 0, % kobiet %mężczyzn % ogółem Liczba składowych ZM Rycina 4. Procent badanych posiadających składowe zespołu metabolicznego wg IDF z 2005 r. Figure 4. The percent of patients with components of metabolic syndrome according to IDF from w grupie osób bez tego zespołu (p < 0,04). Nie stwierdzono korelacji między częstością występowania zespołu metabolicznego u badanych a występowaniem udarów u ojca oraz zawału serca u ojca i/lub matki pacjenta w wywiadzie. Znacząco częściej, osoby chorujące na cukrzycę, miały dodatnie również inne składowe zespołu metabolicznego (p < 0,006). Wykazano również, że w grupie pacjentów spełniających kryteria zespołu metabolicznego 37% było już leczonych hipotensyjnie, a w grupie bez zespołu 21% (p < 0,001). Nie wykazano statystycznie znaczącej różnicy między częstością występowania zespołu metabolicznego a miejscem zamieszkania pacjentów, jak i poziomem wykształcenia. Liczba osób palących papierosy w grupie z zespołem metabolicznym nie różni się znacząco od ilości osób bez tego zespołu. Dyskusja Procent osób z zespołem metabolicznym według kryteriów IDF w województwie lubuskim, w porównaniu z danymi z badania WOBASZ (wykonanego na podstawie kryteriów NCEP-ATP III), jest większy i wynosi 26,6% [1]. Wynik taki prawdopodobnie uzyskano przez bardziej rygorystyczne wymiary dopuszczalnego obwodu pasa dla populacji europejskiej w kryteriach IDF (mężczyźni 94 cm, kobiety 80 cm) niż w NCEP-ATP III z 2005 r. dla populacji amerykańskiej (mężczyźni 102 cm, kobiety 88 cm) [2, 4]. Powyższe wyniki pozostają w zgodzie z danymi opublikowanymi przez Regionalne Centrum Nadciśnienia Tętniczego Akademii Medycznej w Gdańsku, jak i badaniem WOBASZ. Wszystkie analizy wskazują nadciśnienie tętnicze jako najczęstszą składową zespołu metabolicznego wśród mężczyzn, a obwód pasa wśród kobiet [8]. Rozpowszechnienie składowych wykazało, że 54,8% badanej populacji województwa lubuskiego posiada jedną lub dwie składowe zespołu metabolicznego. Wykazano, że nadciśnienie tętnicze (dotyczące 57,3% mężczyzn i 43,5% kobiet) oraz podwyższone normy glikemii (39,5% kobiet i 43,5% mężczyzn) są największym problemem pacjentów województwa lubuskiego, co jest zgodne z wcześniejszymi danymi krajowymi. Istotny jest nacisk na profilaktykę przybierania masy ciała, zwłaszcza wśród pacjentów leczonych insuliną (zwiększenie łaknienia). Również niefarmakologiczne metody leczenia nadciśnienia tętniczego powinny być promowane (dieta i wysiłek fizyczny) [12, 14]. Takie postępowanie pozwoli zredukować powstanie ZM w klasycznej postaci, a co za tym idzie, będzie sprzyjało zmniejszeniu ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych [12]. Dowodzi to celowości przeprowadzania badań profilaktycznych w kierunku identyfikowania pacjentów o zwiększonym ryzyku ZM. Zjawisko epidemii otyłości pojawiło się stosunkowo niedawno, ale jej rozwój bardzo szybko narasta. Choć w Europie otyłość nie jest tak częstym zjawiskiem jak w Stanach Zjednoczonych, to dane zebrane w naszym kraju przez Główny Urząd Statystyczny (GUS), ogłoszone w 2007 roku wskazują, że co 3 dorosły Polak ma nadwagę, a co 8 jest otyły [13]. Badania własne wykazały, iż otyłość trzewna dotyczy aż 48,6% osób w województwie lubuskim. Wnioski 1. Z danych uzyskanych w badaniu mieszkańców województwa lubuskiego wynika, że u 26,6% zdiagnozowano zespół metaboliczny zgodnie z kryteriami IDF z 2005 r. [1]. 2. Nadciśnienie tętnicze jest najczęściej pojawiającą się składową zespołu metabolicznego wśród mężczyzn, a otyłość brzuszna stanowi najczęstszy problem u kobiet. 3. Zespół metaboliczny, rozpoznawany na podstawie kryteriów IDF, występuje u chorych z nadciśnieniem tętniczym prawie dwukrotnie częściej niż w grupie osób zdrowych. 4. Osoby leczone z powodu cukrzycy znamiennie częściej spełniają pozostałe kryteria zespołu metabolicznego.

7 Rozpowszechnienie zespołu metabolicznego oraz poszczególnych jego składowych w województwie lubuskim 7 Piśmiennictwo 1. Wyrzykowski B.: Zespół metaboliczny rozpoznawanie i leczenie, α-medica Press, Bielsko-Biała 2006, Grundy S.M., Daniels S.R. et al: Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation, 2005, 112, Eckel R.H., Grundy S.M., Zimmet P.: The metabolic syndrom. Lancet, 2005, 365, Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J.: The metabolic syndrom a new worldwide definition. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. Lancet, 2005, 366, Mamcarz A.: Zespół metaboliczny, Medical Education, Warszawa 2008, Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski P.: Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wynik badania NAT- POL PLUS. Kardiol. Pol., 2004, 61(supl. 4), Biela U., Pająk A., Broda G.: Częstość występowania nadwagi i otyłości u kobiet i mężczyzn w wieku lat. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol. Pol., 2005, 63 (supl. 4), Lakowska A., Chrostowska M., Szyndler A.: Rozpowszechnienie zespołu metabolicznego u chorych z nadciśnieniem tętniczym w zależności od płci. Nadciś. Tęt., 2005, 9, Group E.I.S.: Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Eur. Heart J., 2001, 22, Broda G., Szcześniewska D., Rywik S.: Częstość występowania zespołu metabolicznego w populacji osób dorosłych Warszawy. Med. Metab., 2003, 7, Szopa M.: Zespół metaboliczny a płeć. To samo schorzenie wśród kobiet i mężczyzn? Diab. Prakt., 2008, 9, Pupek-Musialik D., Bryl W.: Zespół metaboliczny nowe standardy, nowe wyzwania. Przew. Lek., 2006, 6, Owecki M.: Obesity an epidemic of the 21st century. Prz. Kardiodiabet., 2009, 4, Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Otyłość, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Adres do korespondencji: Andrzej Szczepaniak ul. Ks. Nogali Luboń ajjszczepaniak@gmail.com tel

8 Nowiny Lekarskie 2009, 78, 1, 8 11 KATARZYNA MAJEWSKA, DOMINIK MAJEWSKI, MARIUSZ PUSZCZEWICZ WYSTĘPOWANIE JAWNYCH KLINICZNIE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI TARCZYCY U PACJENTÓW Z WYBRANYMI CHOROBAMI REUMATYCZNYMI THE OCCURRENCE OF CLINICALLY APPARENT THYROID DYSFUNCTION AMONG PATIENTS WITH SELECTED RHEUMATIC DISEASES Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska Streszczenie Wstęp. W patogenezie chorób reumatycznych proces autoimmunizacji ma szczególne znaczenie. Zaburzenia czynności tarczycy często również są wynikiem autoimmunizacji, m.in. choroba Graves-Basedowa i zapalenie tarczycy typu Hashimoto. Ze względu na podobne tło patogenetyczne, istnieją powody by przypuszczać, że dysfunkcje tarczycy mogą występować częściej wśród pacjentów z chorobami reumatycznymi, niż w populacji ogólnej, gdzie częstość nadczynności wynosi ok. 0,5%, a niedoczynności szacuje się na mniej niż 5%. Cel. Badanie miało na celu określenie częstości występowania klinicznie jawnych przypadków nadczynności i niedoczynności gruczołu tarczowego wśród pacjentów z wybranymi chorobami reumatycznymi, w porównaniu z populacją ogólną. Metodyka. Badaniem objęto grupę 203 pacjentów (48 mężczyzn i 155 kobiet). Analizowano przypadki: reumatoidalnego zapalenia stawów (123 chorych), tocznia rumieniowatego układowego (28), zespołu Sjögrena (22), zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (17) oraz łuszczycowego zapalenia stawów (13). Stan czynnościowy tarczycy oceniano na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i oznaczeń hormonów w surowicy (TSH, ft4, ft3). Wyniki. W całej analizowanej grupie częstość występowania nadczynności gruczołu tarczowego wynosiła 3,94%, a niedoczynności 11,33%. Zaburzenia czynności tarczycy występowały najczęściej w zespole Sjögrena, a najrzadziej w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. 100% wszystkich stwierdzonych przypadków nadczynności i 96% niedoczynności stanowiły kobiety. Wśród mężczyzn z chorobami reumatycznymi częstość dysfunkcji tarczycy nie była podwyższona. Wnioski. Uzyskane wyniki wskazują, że zaburzenia czynności gruczołu tarczowego i choroby reumatyczne mogą współistnieć u wielu chorych, szczególnie kobiet. Dlatego konieczna jest uważna obserwacja stanu tarczycy u pacjentów z chorobami reumatycznymi, by odpowiednio wcześnie wykrywać nieprawidłowości i rozpoczynać leczenie. SŁOWA KLUCZOWE: nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy, choroby reumatyczne. Summary Introduction. In pathogenesis of rheumatic diseases autoimmunological process is of major importance. Also thyroid dysfunctions are often the result of autoimmunization, including Graves-Basedow disease, and Hashimoto thyreoiditis. Because of similar pathogenesis, it is possible that thyroid dysfunctions occur more often among patients with rheumatic diseases than in the general population, where hyperthyroidism occurrence is around 0.5%, and hypothyroidism is assessed to be less than 5%. Aim. The aim of the study was to evaluate the incidence of thyroid dysfunctions hyperthyreosis and hypothyreosis in patients with various rheumatic diseases, while compared to the general population. Methods. The group studied consisted of 203 patients (48 men and 155 women). The group included cases of: rheumatoid arthritis (123), systemic lupus erythematosus (28), Sjögren s syndrome (22), ankylosing spondylitis (17), psoriatic arthritis (13). Thyroid function was established on basis of anamnesis, physical examination and hormon levels in the serum (TSH, ft4, ft3). Results. Hypertyroidism was found in 3.94%, and hypothyroidism in 11.33% of patients with rheumatic diseases. The incidence of thyroid dysfunctions was the most frequent in Sjögren s syndrome, and the least frequent in ankylosing spondylitis. 100% of established hyperthyroid cases, and 96% of hypothyroid, were women. Among men with rheumatic diseases the occurrence of thyroid dysfunctions was not elevated. Conclusions. Hyperhyroidism or hypothyroidism may coexist with rheumatic diseases in many patients, especially women. That is why carefull observation of thyroid function in rheumatic patients is necessary, so that any abnormalities could be diagnosed and treated early. KEY WORDS: hyperthyroidism, hypothyroidism, rheumatic diseases. Wstęp Choroby reumatyczne łączą zagadnienia chorób wewnętrznych, immunologii, ortopedii i rehabilitacji. Obejmują one układowe choroby tkanki łącznej, które charakteryzuje duża różnorodność objawów klinicznych. Przyczyna większości chorób reumatycznych nie jest znana. W patogenezie najczęściej biorą udział czynniki: genetyczne, immunologiczne i metaboliczne, prowadzące do przewlekłego procesu zapalnego. Szczególną rolę odgrywa autoimmunizacja zdolność ustroju do reagowania z własnymi antygenami, rozwijająca się w wyniku utraty tolerancji immunologicznej na te antygeny. Dochodzić może do tego np. w przebiegu zakażeń, gdy powstają przeciwciała pierwotnie skierowane przeciwko antygenom drobnoustrojów, a reagujące krzyżowo zarówno z tymi antygenami, jak i własnymi

9 Występowanie jawnych klinicznie zaburzeń czynności tarczycy u pacjentów z wybranymi chorobami reumatycznymi 9 składnikami zakażonego organizmu. Na powstawanie autoimmunizacji mają wpływ predyspozycje genetyczne. Dowodem istnienia tych zjawisk w chorobach reumatycznych jest obecność przeciwciał przeciwko własnym antygenom, choć często trudno określić, czy powstawanie tych przeciwciał jest przyczyną, czy też tylko objawem choroby [1, 2, 3, 4]. Autoimmunizacja często leży również u podstaw chorób gruczołu tarczowego, czego wynikiem są zaburzenia jego czynności wewnątrzwydzielniczej. Nadczynność tarczycy występuje u około 0,5% populacji ogólnej. Najczęstszą jej przyczyną jest choroba Graves-Basedowa i wole guzkowe nadczynne. Choroba Graves-Basedowa stanowi 60% wszystkich nadczynności, a charakterystyczna jest dla niej obecność immunoglobulin skierowanych przeciwko antygenom tarczycy, głównie przeciwko receptorom TSH. Z kolei niedoczynność tarczycy najczęściej jest związana z przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy typu Hashimoto oraz strumectomią, czy leczeniem jodem radioaktywnym nadczynności tarczycy. Częstość występowania niedoczynności w populacji ogólnej rośnie z wiekiem i osiąga 5% wśród osób starszych [5, 6, 7, 8, 9]. Cel Badanie miało na celu próbę określenia częstości występowania klinicznie jawnych przypadków nadczynności i niedoczynności tarczycy wśród pacjentów z wybranymi chorobami reumatycznymi w porównaniu z populacją ogólną. Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 203 pacjentów Kliniki Reumatologiczno-Rehabilitacyjnej i Chorób Wewnętrznych hospitalizowanych w okresie od stycznia 2003 do marca 2004 roku. Analizowana populacja obejmowała 48 mężczyzn i 155 kobiet w wieku od 20 do 78 lat (średnia 47,9) i o czasie trwania choroby reumatycznej od 0,5 do 39 lat (średnia 9,4). Badaniu poddano chorych na: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), toczeń rumieniowaty układowy (LES), zespół Sjögrena, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) i łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS). Szczegółową charakterystykę badanej populacji przedstawia tabela 1. Tabela 1. Analizowana populacja pacjentów z chorobami reumatycznymi Table 1. Studied group of patients with rheumatic diseases Ilość [n] Mężczyźni [n] Kobiety [n] Średnia wieku (lata) Średni czas trwania choroby (lata) RZS ,2 9,4 LES ,4 8,6 Z. Sjögrena ,9 8,5 ZZSK ,8 13,4 ŁZS ,4 7,3 Ze względu na częste tło autoimmunologiczne zarówno chorób reumatycznych, jak i chorób gruczołu tarczowego, istnieją powody by przypuszczać, że mogą one współwystępować u wielu chorych, a stan czynnościowy tarczycy może mieć znaczny wpływ na przebieg choroby podstawowej. Nadczynność między innymi nasila proces resorpcji kości, a w mięśniach szkieletowych przyspieszony metabolizm białek prowadzi do zmniejszania masy mięśniowej. Dodatkowo występuje nadpobudliwość nerwowa i chwiejność emocjonalna. Niedoczynność tarczycy z kolei prowadzi do obrzęku śródmiąższowego i rozwoju zróżnicowanych objawów klinicznych ze strony wielu narządów i tkanek, głównie skóry, mięśni poprzecznie prążkowanych i serca, czego wynikiem jest słaba tolerancja wysiłku i stany depresyjne [4, 5, 6, 9]. Zarówno niedoczynność, jak i nadczynność mogą nasilać objawy chorób reumatycznych i utrudniać proces terapeutyczny. Czynność tarczycy oceniano na podstawie: badania podmiotowego wcześniejsze rozpoznanie nadczynności lub niedoczynności tarczycy, przyjmowane leki oraz obserwowane przez pacjenta dolegliwości mogące sugerować zaburzenia czynności gruczołu tarczowego (m.in. spadek lub wzrost masy ciała, uczucie gorąca lub zimna, wzmożony lub osłabiony apetyt, nadpobudliwość nerwowa lub obniżenie nastroju) badania przedmiotowego cechy nadczynności (m.in. wilgotna, nadmiernie ucieplona skóra, wzmożona potliwość, drżenie rąk, przyspieszone tętno, objawy oczne) lub niedoczynności (m.in. sucha skóra z tendencją do łuszczenia się, bradykardia) oraz badanie palpacyjne tarczycy badań dodatkowych oznaczenia w surowicy krwi poziomu hormonów: tyreotropiny TSH (norma 0,5 5,0 miu/l), wolnej tyroksyny ft4

10 10 Katarzyna Majewska i inni (norma 0,71 1,85 ng/dl) oraz wolnej trijodotyroniny (norma 2,05 3,65 pg/ml). Pacjenci, u których stwierdzono kliniczne i laboratoryjne wykładniki dysfunkcji endokrynnej tarczycy mieli również wykonane badanie ultrasonograficzne tarczycy. Wyniki W całej analizowanej grupie pacjentów z chorobami reumatycznymi wykładniki niedoczynności wykryto u 11,33%, a nadczynności u 3,94% badanych. Pozostałe 84,73% pacjentów znajdowało się w stanie klinicznej eutyreozy (ryc. 1.). To oznacza, że zarówno hypotyreoza, jak i hypertyreoza, występowały wielokrotnie częściej niż w populacji ogólnej. hypotyreoza 11,33% hypertyreoza 3,94% eutyreoza 84,73% Rycina 1. Stan czynnościowy tarczycy u pacjentów z chorobami reumatycznymi. Figure 1. Thyroid function in patients with rheumatic diseases. W zakresie analizowanych chorób reumatycznych zaburzenia czynności gruczołu tarczowego obecne były najczęściej w zespole Sjögrena. Wśród pacjentów z tym schorzeniem hypertyreoza występowała u ok. 9%, a hypotyreoza u ok. 23% (ryc. 2. i 3.). 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 4,90% 9,10% 0% 0,5% RZS Z. Sjogrena LES, ŁZS, ZZSK Populacja ogólna Rycina 2. Częstość występowania nadczynności gruczołu tarczowego. Figure 2. Occurrence of hyperthyroidism in patients with rheumatic diseases. Poza zespołem Sjögrena, nadczynność i niedoczynność tarczycy występowały często w reumatoidalnym zapaleniu stawów (odpowiednio 4,8% i 11,3%), natomiast sama niedoczynność również w toczniu rumieniowatym układowym (10,7%) i łuszczycowym zapaleniu stawów (7,7%). Wśród pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa nie stwierdzono żadnych jawnych klinicznie zaburzeń czynności gruczołu tarczowego (ryc. 2. i 3.). 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 11,40% 10,70% 23% RZS LES Z.Sjogren ŁZS ZZSK Populacja ogólna Rycina 3. Częstość występowania niedoczynności gruczołu tarczowego. Figure 3. Occurrence of hypothyroidism in patients with rheumatic diseases. Wśród chorych, u których wykryto dysfunkcje tarczycy zdecydowanie przeważały kobiety. Stanowiły one 100% wszystkich przypadków nadczynności i 96% niedoczynności. Analiza czynności gruczołu tarczowego przeprowadzona oddzielnie u pacjentów płci męskiej i żeńskiej wykazała, że w grupie mężczyzn z chorobami reumatycznymi nadczynności nie stwierdzono u nikogo, natomiast niedoczynność u 2,1% czyli poniżej wartości populacyjnych. W grupie kobiet częstość występowania zaburzeń czynności tarczycy była wyraźnie podwyższona (ryc. 4.). 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 14,20% 2,10% hypotyreoza kobiety 8% 5,20% 0% 0% hypertyreoza m ężczyź ni Rycina 4. Analiza występowania zaburzeń czynności tarczycy w zależności od płci. Figure 4. Occurrence of thyroid dysfunctions among sex groups. Ponadto w wyniku zestawienia średniej wieku chorych i średniej czasu trwania choroby reumatycznej pacjentów z hyper- lub hypotyreozą oraz całej badanej populacji, stwierdzono nieco starszy wiek chorych z zaburzeniami czynności tarczycy. Natomiast średni czas trwania choroby reumatycznej był krótszy w przypadku współwystępowania niedoczynności, a dłuższy w przy- 5%

11 Występowanie jawnych klinicznie zaburzeń czynności tarczycy u pacjentów z wybranymi chorobami reumatycznymi 11 padku współwystępowania nadczynności gruczołu tarczowego, aniżeli w całej grupie badanej (tab. 2.). Tabela 2. Średnia wieku i czasu trwania choroby reumatycznej w zaburzeniach czynności tarczycy Table 2. Mean age and mean rheumatic disease duration in thyroid dysfunctions Grupa Hypertyreoza Hypotyreoza badana Średnia wieku (lata) 54,2 50,1 47,9 Średni czas trwania choroby (lata) 13,1 6,5 9,4 Omówienie wyników Przeprowadzone badanie wykazało, iż występowanie zarówno nadczynności, jak i niedoczynności gruczołu tarczowego wśród pacjentów z chorobami reumatycznymi jest wyraźnie zwiększone. Świadomość większej częstości występowania tych zaburzeń powinna mieć wpływ na uważniejszą obserwację tej grupy chorych pod kątem objawów hyper- i hypotyreozy. Na szczególną uwagę zasługują tu kobiety, które stanowią zdecydowaną większość pacjentów z chorobami reumatycznymi, a także są wyraźnie obciążone zwiększonym ryzykiem występowania zaburzeń czynności tarczycy w przebiegu choroby podstawowej. Klinicznie jawne przypadki nadczynności i niedoczynności gruczołu tarczowego stwierdzano najczęściej w zespole Sjögrena i reumatoidalnym zapaleniu stawów. W tych chorobach wyraźnie przeważała płeć żeńska, a przypadki zaburzeń czynności tarczycy dotyczyły niemal wyłącznie kobiet. W grupie chorych z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, wszyscy pacjenci znajdowali się w stanie eutyreozy. Należy tu zwrócić uwagę, że na ZZSK chorują głównie mężczyźni, u których rzadziej niż u kobiet występują zaburzenia czynności tarczycy, a w patogenezie tej choroby tło autoimmunologiczne jest mniej zaznaczone. Fakt, że badanie nie wykazało żadnego przypadku zaburzeń czynności tarczycy wśród chorych na ZZSK może też być związane ze stosunkowo małą liczebnością tej grupy. Wskazuje to na stosunkowo rzadkie występowanie tych zaburzeń, nie oznacza jednak, że one tu wcale nie występują. Podobna sytuacja dotyczy łuszczycowego zapalenia stawów. Określenie początku choroby gruczołu tarczowego u wielu pacjentów okazało się niemożliwe. Nieswoiste i wolno narastające objawy sprawiały, że chorzy późno zgłaszali się do lekarza. Często rozpoznanie stawiane było na oddziale reumatologii, a dane z wywiadu na temat wystąpienia pierwszych objawów wielokrotnie niejasne. Dlatego nie przeprowadzono analizy zależności czasu trwania choroby reumatycznej i czasu trwania zaburzeń czynności tarczycy. Wyniki badania wskazują, że dłuższy czas trwania choroby reumatycznej sprzyja występowaniu nadczynności, ale nie niedoczynności tarczycy. Wnioski Uzyskane wyniki wskazują, że zaburzenia czynności gruczołu tarczowego i choroby reumatyczne mogą współistnieć u wielu chorych, szczególnie kobiet. Dlatego konieczna jest uważna obserwacja stanu tarczycy u pacjentów z chorobami reumatycznymi, by odpowiednio wcześnie wykrywać nieprawidłowości i rozpoczynać leczenie. Piśmiennictwo 1. Zimmermann-Górska I.: Choroby reumatyczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Zimmermann-Górska I.: Choroby układu ruchu, w: Interna t. 2, Januszewicz W., Kokot F. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Szczeklik A., Musiał J.: Choroby tkanki łącznej, w: Interna t. 2, Januszewicz W., Kokot F. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Kokot F.: Choroby wewnętrzne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Czekalski S., Syrenicz A.: Choroby tarczycy, w: Interna t. 3, Januszewicz W., Kokot F. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Pawlikowski M.: Zarys endokrynologii klinicznej. Warszawa Chan A.T.Y., Al.-Saffar Z., Bucknall R.C.: Thyroid disease in systemic lupus erthematosus and rheumatoid arthritis. Rheumatology, 2001, 40, Sram K., Fustar V., Prus V. et al.: Changes in thyroid function in systemic lupus erythematosus, progressive systemic scleris and rheumatoid arthritis. Reumatizam, 1994, 41(2), Łącka K.: Choroby tarczycy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Adres do korespondencji: Dr Dominik Majewski Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych UMP ul. 28 Czerwca 1956 r. 135/ Poznań

12 Nowiny Lekarskie 2009, 78, 1, MAGDALENA OWECKA, WŁODZIMIERZ PAPRZYCKI TOMOGRAFIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO NOWOTWORÓW GŁOWY I SZYI MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN HEAD AND NECK TUMOURS Katedra Radiologii Zakładu Neuroradiologii i Ośrodka Diagnostyki Obrazowej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Włodzimierz Paprzycki Streszczenie Wstęp. Nowotwory złośliwe głowy i szyi stanowią około 3% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn i 2% u kobiet. Szczególny nacisk w diagnostyce kładzie się na uwidocznienie zmian rozrostowych. Jedną z metod obrazowych jest tomografia rezonansu magnetycznego (MR). Cel pracy. Celem pracy było określenie anatomicznej lokalizacji nowotworów głowy i szyi na podstawie badania MR. Metodyka. Materiał pracy stanowiło 96 badań MR wykonanych u 34 kobiet i u 62 mężczyzn. Wśród badanych pacjentów u 63 osób występowały nowotwory rozpoznane po raz pierwszy, natomiast u 33 osób stwierdzono wznowę procesu nowotworowego. Badania MR wykonywane były tomografem rezonansu magnetycznego Magnetom Impact firmy Siemens o indukcji pola magnetycznego 1,0 Tesli. Wyniki i wnioski. Badanie MR pozwoliło na uwidocznienie zmian rozrostowych w obrębie różnych narządów okolicy szczękowotwarzowej. Nowotwory złośliwe rozpoznane po raz pierwszy zajmowały najczęściej (liczba pacjentów): jamę nosową (23), zatokę szczękową (20), gardło (17), oczodół (15), sitowie (15), przestrzeń przygardłową (12), dno jamy ustnej (11) oraz podniebienie (9). Wznowy nowotworów złośliwych najczęściej występowały w: przestrzeni przygardłowej (9), zatoce szczękowej (7), jamie nosowej (6), kącie żuchwy (6), gardle (6), dnie jamy ustnej (5) oraz oczodole (5). Pierwotne nowotwory łagodne występowały najczęściej w okolicy zatoki szczękowej (3), jamy nosowej (3), kąta żuchwy (3) oraz oczodołu (2). Wnioski: w badanej grupie nowotwory okolicy szczękowo-twarzowej najczęściej zlokalizowane były w jamie nosowej i zatoce szczękowej. SŁOWA KLUCZOWE: nowotwory, rezonans magnetyczny, wizualizacja, diagnostyka obrazowa. Summary Aim of the study. Malignant tumours of the head and neck represent about 3% of all malignancies in men, and 2% in women, respectively. Visualization of these lesions is of particular importance for diagnosis and treatment, and magnetic resonance imaging (MR) is one of the best visualizing methods. In this setting, the aim of this study was to locate tumours of the head and neck with MR imaging. Material and methods. The study material consisted of 96 head and neck MR images done in 34 women and 62 men. Of them, 63 patients showed newly diagnosed tumours, and in 33 recurrences of previously treated lesions were detected. The scans were taken with Magnetom Impact (Siemens) MR Tomograph. Results and conclusion. MR images demonstrated lesions in various areas of the maxillo-facial region. Newly diagnosed malignant tumours were found most frequently in (number of patients): nasal cavity (23), maxillary sinus (20), throat (17), orbit (15), ethmoid sinus (15), parapharyngeal space (12), bottom of oral cavity (11), and palate (9). Recurrences of malignant tumours occurred in: parapharyngeal space (9), maxillary sinus (7), nasal cavity (6), angle of mandible (6), throat (6), bottom of oral cavity (5) and orbit (5). Newly diagnosed benign tumours were found most frequently in (number of patients): maxillary sinus (3), nasal cavity (3), angle of mandible (3) and orbit. In conclusion, MR imaging demonstrated that anatomical sites of the maxillo-facial region with the highest prevalence of malignant tumours were the nasal cavity and maxillary sinus. KEY WORDS: cancers, magnetic resonance imaging, visualization, radiological diagnostics. Wstęp Nowotwory okolicy szczękowo-twarzowej, w tym zatok przynosowych, nosa, gruczołów ślinowych i gardła, stają się coraz trudniejszym wyzwaniem dla współczesnej onkologii. Częstość ich występowania wzrasta i obecnie stanowią od 8 do 10% wszystkich nowotworów głowy i szyi [1, 2, 3]. Niestety, są one często rozpoznawane w zaawansowanych stadiach, co uniemożliwia skuteczne leczenie. W praktyce szczególną trudność stwarza ograniczona dostępność guzów twarzoczaszki dla tradycyjnego badania lekarskiego. W związku z powyższym w wielu wypadkach rozpoznanie umożliwiają dopiero badania obrazowe, w tym przede wszystkim tomografia rezonansu magnetycznego (MR), której zaletami są: uzyskiwanie obrazów w dowolnych płaszczyznach i przekrojach, wysoka rozdzielczość tkankowa oraz nienarażanie pacjenta na promieniowanie jonizujące. Co ważne, w MR można dokładnie określić zasięg nacieku nowotworowego, odróżnić od niego współistniejące zapalenie, zobrazować stopień naciekania sąsiadujących naczyń i nerwów; ponadto w niektórych przypadkach charakterystyczny obraz pozwala postawić wstępną diagnozę przedoperacyjną, która dobrze koreluje z wynikami badania histopatologicznego. Celem pracy było badanie tomografem MR częstości zajęcia przez nowotwory poszczególnych struktur anatomicznych twarzoczaszki.

13 Tomografia rezonansu magnetycznego nowotworów głowy i szyi 13 Materiał i metoda Materiał pracy stanowiło 96 badań MR wykonanych w okresie w Ośrodku Diagnostyki Obrazowej Zakładu Neuroradiologii Katedry Radiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Do pracowni MR pacjenci zostali skierowani z oddziałów i poradni przyklinicznych Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej oraz Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Rozpoznanie zmiany chorobowej w MR opierało się na stwierdzeniu: przemieszczenia lub zniekształcenia struktur anatomicznych, obecności patologicznej masy, asymetrii zarysów parzystych struktur i nieprawidłowej intensywności sygnału w obrębie niezmienionej objętościowo struktury. We wszystkich przypadkach rozpoznania procesu nowotworowego zostały potwierdzone histopatologicznie w Zakładzie Patomorfologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Badania MR zostały wykonane u 34 kobiet i u 62 mężczyzn tomografem rezonansu magnetycznego Magnetom Impact firmy Siemens o indukcji pola magnetycznego 1,0 Tesli. Badanie składało się z dwóch etapów. Pierwszą część stanowiło standardowe badanie MR głowy ze szczególnym uwzględnieniem okolicy zajętej przez proces nowotworowy w sekwencji spinecho lub turbo spin-echo w obrazach T1-, T2- i PD- zależnych w 3 płaszczyznach. W drugim etapie podawano pacjentom dożylnie środek kontrastowy Magnevist lub Omniscan w dawce 0,2 ml/kg masy ciała. Po podaniu środka kontrastowego obrazowanie przeprowadzono w sekwencji spinecho w trzech płaszczyznach: czołowej, strzałkowej i poprzecznej w obrazach T1- zależnych. Wyniki Wśród badanych pacjentów u 63 (23 kobiety, 40 mężczyzn) osób występowały nowotwory rozpoznane po raz pierwszy (NRPP), natomiast u 33 osób stwierdzono wznowę procesu nowotworowego (11 kobiet, 22 mężczyzn). Wśród NRPP i wznów rozpoznano zmiany łagodne i złośliwe. NRPP łagodne to: szkliwiak, naczyniakotłuszczak, nerwiak osłonkowy, przyzwojak, chrzęstniak, gruczolak limfatyczny, naczyniakowłókniak, a w grupie ze wznową to: brodawczak, nerwiakowłókniak. NRPP złośliwe to: szpiczak, rak gruczołowato-torbielowaty, nowotwór złośliwy wrzecionowatokomórkowy, rak płaskonabłonkowy, chłoniak, rak śluzowo-naskórkowy, gruczolakorak, nowotwór wywodzący się z tkanki krwiotwórczej (histiocytoma malignum), rak gronowy, nowotwór złośliwy anaplastyczny. U chorych ze wznową procesu nowotworowego występowały następujące nowotwory złośliwe: rak płaskonabłonkowy, rak podstawnokomórkowy, rak gruczołowato-torbielowaty, czerniak złośliwy, gruczolakorak, rak śluzowo-naskórkowy. Lokalizację nowotworów przedstawiono szczegółowo w tabelach 1 5. Ponadto w tabelach nie ujęto przypadków wznów łagodnych nowotworów u kobiet: brodawczaka i nerwiakowłókniaka. Brodawczak znajdował się w sitowiu i zatoce czołowej, nerwiakowłókniak zlokalizowany był w przestrzeni przygardłowej, zatoce szczękowej, języku, podniebieniu i na podstawie czaszki. Do pierwotnych nowotworów łagodnych u mężczyzn, których również nie przedstawiono w tabelach, należały: guz Warthina oraz naczyniakowłókniaki. Guz Warthina zlokalizowany był w obrębie przyusznicy, natomiast naczyniakowłókniaki znajdowały się w przestrzeni przygardłowej, gardle (2 razy), jamie nosowej, nozdrzach tylnych, zatoce klinowej oraz kącie i gałęzi żuchwy. Nowotwory rozpoznane po raz pierwszy zajmowały najczęściej: jamę nosową (23x), zatokę szczękową (20x), gardło (17x), oczodół (15x), sitowie (15x), przestrzeń przygardłową (12x), dno jamy ustnej (11x) oraz podniebienie (9x). Inne rzadsze lokalizacje przedstawiono w tabelach 2. i 4. W pojedynczych przypadkach rozpoznano proces nowotworowy w obrębie migdałka oraz ślinianki podżuchwowej. Wznowy nowotworów złośliwych najczęściej występowały w: przestrzeni przygardłowej (9x), zatoce szczękowej (7x), jamie nosowej (6x), kącie żuchwy (6x), gardle (6x), dnie jamy ustnej (5x) oraz oczodole (5x). W kilku przypadkach (4,3,2 x) wznowy występowały w obrębie języka, policzka, ślinianki przyusznej oraz środkowego dołu czaszki. Pojedyncze wznowy nowotworowe wykryto na podstawie badania MR na podniebieniu, w przednim dole czaszki oraz nozdrzach tylnych. Pierwotne nowotwory łagodne występowały najczęściej w okolicy zatoki szczękowej (3x), jamy nosowej (3x), kąta żuchwy (3x) oraz oczodołu (2x). Tabela 1. Lokalizacja pierwotnych łagodnych nowotworów u kobiet Figure 1. Location of newly diagnosed benign tumours in women Typ szkliwiak naczyniakotłuszczak nerwiak osłonkowy przyzwojak chrzęstniak lokalizacja kąt żuchwy gałąź żuchwy trzon żuchwy staw skr.-żuch. zatoka szczękowa oczodół zatoka szczękowa sitowie jama nosowa oczodół zatoka klinowa szyja, kąt żuchwy zatoka szczękowa jama nosowa

14 14 Magdalena Owecka, Włodzimierz Paprzycki Tabela 2. Lokalizacja pierwotnych złośliwych nowotworów u kobiet Figure 2. Location of newly diagnosed malignant tumours in women rak gruczołowatotorbielowaty nowotwór złośliwy wrzecionowatokomórkowy rak płaskonabłonkowy chłoniak kąt żuchwy 1 gałąź żuchwy 1 1 trzon żuchwy 1 2 dno jamy ustnej 1 3 język 1 1 histiocytoma malignum rak gronowy złośliwy nowotwór anaplastyczny zatoka szczękowa sitowie jama nosowa nozdrza tylne oczodół okolica czołowa 1 zatoka czołowa ślinianka 1 podżuchwowa przyusznica 1 1 gardło migdałek 1 przestrzeń przygardłowa policzek podniebienie 2 1 podstawa czaszki 1 środkowy dół czaszki przedni dół czaszki 1 1 zatoka jamista 1 1 kość klinowa 1 mięśnie żwacze 1 1 Tabela 3. Lokalizacja wznów złośliwych nowotworów u kobiet Figure 3. Location of recurrences of malignant tumours in women rak płaskonabłonkowy rak gruczołowatotorbielowaty czerniak złośliwy gruczolakorak kąt żuchwy 3 1 zatoka szczękowa nozdrza tylne 1 oczodół 1 1 przyusznica 1 przestrzeń przygardłowa 1 2 policzek 1 1 podniebienie 1 podstawa czaszki środkowy dół czaszki 1 1 przedni dół czaszki 1

15 Tomografia rezonansu magnetycznego nowotworów głowy i szyi 15 Tabela 4. Lokalizacja pierwotnych złośliwych nowotworów u mężczyzn Figure 4. Location of newly diagnosed malignant tumours in men rak gruczołowatotorbielowaty rak płaskonabłonkowy kąt żuchwy 4 chłoniak rak śluzowonaskórkowy gruczolakorak histiocytoma malignum gałąź żuchwy 3 1 trzon żuchwy 4 dno jamy ustnej 7 język 3 szczęka 2 zatoka szczękowa sitowie jama nosowa nozdrza tylne 2 1 małżowiny nosowe 2 oczodół okolica czołowa 1 1 przyusznica 1 szpiczak staw skr.-żuchwowy gardło przestrzeń przygardłowa policzek podniebienie podstawa czaszki przedni dół czaszki zatoka jamista 1 kręg szyjny C zatoka klinowa kość klinowa 2

16 16 Magdalena Owecka, Włodzimierz Paprzycki Tabela 5. Lokalizacja wznów złośliwych nowotworów u mężczyzn Figure 5. Location of recurrences of malignant tumours in men rak płaskonabłonkowy rak podstawnokomórkowy rak gruczołowatotorbielowaty czerniak złośliwy gruczolakorak rak śluzowonaskórkowy kąt żuchwy 2 gałąź żuchwy 2 1 trzon żuchwy 1 dno jamy ustnej 4 1 język 3 1 szczęka 1 zatoka szczękowa sitowie jama nosowa małżowiny nosowe oczodół 2 1 okolica czołowa 1 przyusznica 1 gardło 5 1 migdałek 1 przestrzeń przygardłowa policzek 1 podstawa czaszki 2 zatoka klinowa 1 kość klinowa Dyskusja Nowotwory twarzoczaszki, gardła i przestrzeni przygardłowej są obciążone bardzo poważnym rokowaniem, przy czym opóźnienie rozpoznania dodatkowo pogarsza prognozę oraz zwiększa częstość występowania deformacji twarzy po radykalnych operacjach [4]. Dla postawienia odpowiedniej diagnozy ważna jest znajomość lokalizacji zmian, a zwłaszcza częstości zajęcia poszczególnych anatomicznych struktur okolicy głowy i szyi. Wydaje się, że informacje o częstości zajęcia okolic anatomicznych mają szczególne znaczenie przede wszystkim w diagnostyce guzów naciekających miejsca słabo dostępne badaniu przedmiotowemu, ponieważ w tych przypadkach istnieje większe ryzyko przeoczenia choroby we wczesnym stadium. Wczesne rozpoznawanie zmian rozrostowych możliwe jest dzięki ciągłemu udoskonalaniu technik obrazowych, w tym tomografii rezonansu magnetycznego [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. Tomografia MR pozwala na dokładną lokalizację zmian ogniskowych oraz umożliwia określenie granic nacieku nowotworowego w obrębie tkanek miękkich, zwłaszcza nosa, gardła i przestrzeni przygardłowej [20]. Na podstawie prezentowanego materiału również potwierdzamy dużą przydatność badania MR w diagnostyce guzów twarzoczaszki. W przedstawionej pracy wykazaliśmy, że najczęściej zajętymi przez nowotwory złośliwe strukturami anatomicznymi twarzoczaszki są jama nosowa oraz zatoka szczękowa. Według piśmiennictwa nowotwory złośliwe jamy nosowej i zatok przynosowych stanowią 0,2 0,8% ogółu wszystkich nowotworów występujących u człowieka. [21]. Często również występują nowotwory gardła, które stanowią od 8 do 10% wszystkich guzów złośliwych głowy i szyi, będąc w większości rakami płaskonabłonkowymi [2, 3]. W naszej pracy zmiany rozrostowe gardła występowały także często. W przeciwieństwie do omawianych powyżej nowotworów, grupę zmian występujących sporadycznie stanowią guzy gruczołów ślinowych. Nowotwory ślinianek występują rzadko, stanowiąc 3% wszystkich guzów głowy i szyi, przy czym 85% z nich dotyczy ślinianek przyusznych [22]. W badanym przez nas materiale najwięcej zmian rozrostowych ślinianek występowało w obrębie przyusznicy: rak gronowy, złośliwy nowotwór anaplastyczny, szpiczak oraz wznowa raka gruczołowato-torbielowatego i raka płaskonabłonkowego. Natomiast w obrębie ślinianki podżuchwowej w 100-osobowej grupie pacjentów uwidoczniliśmy jeden przypadek raka płaskonabłonkowego. W pracy Zaleskiej- Dorobisz i współpracowników uznano, iż MR jest najlepszym badaniem uwidaczniającym duże zmiany rozrostowe w gruczołach ślinowych. Badanie to, jak podaje autorka, jest szczególnie zalecane w przypadku podejrzenia guzów złośliwych [23], co w pełni potwierdziliśmy w naszej pracy. Należy zauważyć, że w badanej grupie pacjentów w wielu wypadkach uwidoczniliśmy przy pomocy badania MR nowotwory bardzo rzadko występujące w obrębie głowy i szyi, o których w światowym piśmiennictwie donoszono tylko w nielicznych pracach.

17 Tomografia rezonansu magnetycznego nowotworów głowy i szyi 17 Jednym z takich nowotworów jest czerniak złośliwy. Stanowi on 1% wszystkich nowotworów złośliwych i najrzadziej występuje na błonie śluzowej. Zachorowalność na czerniaka błon śluzowych według danych w Wielkiej Brytanii wynosi 2 przypadki na milion mieszkańców na rok. W przypadku umiejscowienia go w obrębie śluzówki głowy i szyi najczęstszą lokalizacją są zatoki przynosowe i nos [24]. W badanym przez nas materiale wznowa czerniaka złośliwego wystąpiła w obrębie zatoki szczękowej i policzka oraz w jamie nosowej. Innym rzadko występującym nowotworem jest szpiczak nosogardła. Narumi i współpracownicy opisują przypadek 53-letniego mężczyzny, u którego szpiczak wystąpił na tylnej ścianie gardła [25]. W naszej pracy guz znajdował się w obrębie gałęzi żuchwy, zatoki szczękowej, przyusznicy i stawu skroniowo-żuchwowego. Guzem łagodnym, który stwierdza się rzadko w obrębie nosa i zatok przynosowych, jest nerwiak osłonkowy. Należy podkreślić, że w naszym materiale udało nam się udokumentować obecność tego niezwykle rzadko występującego guza u jednej pacjentki. W literaturze światowej opisano nieco ponad 30 przypadków. W naszej pracy zobrazowano nerwiaka osłonkowego w obrębie jamy nosowej, sitowia, oczodołu, zatoki klinowej i zatoki szczękowej, podobnie jak w przypadku opisywanym przez Sarioglu i współpracowników [26]. Wnioski Badanie MR pozwoliło na dokładne uwidocznienie zmian rozrostowych, precyzyjne określenie ich lokalizacji oraz stosunku do sąsiadujących struktur anatomicznych, co wniosło informacje przydatne w planowaniu dalszego leczenia. Dzięki temu badaniu zobrazowano procesy rozrostowe w trudno dostępnych miejscach, w tym zarówno nowotwory często występujące, jak i guzy o bardzo niskiej częstotliwości występowania. Piśmiennictwo 1. Sikorowa L., Meyza J.: Guzy ślinianek. PZWL, Warszawa Osuch J., Osóbka-Morawska A., Sonnenberg Z.: Rak zachyłka gruszkowatego w materiale Warszawskiej Kliniki Otolaryngologicznej. Otolaryngol. Pol., 1983, 37, supl Gluckmann J., Gullane P., Johnson J.: Praktyczne postępowanie w guzach głowy i szyi. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, Koh K.S., Eom J.S., Kirk I. et al.: Pectoralis major musculocutaneous flap in oropharyngeal reconstruction: revisited. Plast. Reconstr. Surg., 2006, 118, Arakawa A., Tsuruta J., Nishimura R. et al.: MR imaging of lingual carcinoma: comparison with surgical staging. Radiat Med., 1996, 14, Ariyoshi Y., Shimahara M.: Relationships between dynamic contrast- enhanced MRI findings and pattern of invasion for tongue carcinoma. Oncol Rep., 2006, 15, Castaldi A., Arcuri T., Carta M. et al.: Primary leiomyosarcoma of the oral tongue: magnetic resonance and ultrasonography findings with histopathologic correlation. Acta Radiol., 2006, 47, Dillon W.P.: Magnetic resonance imaging of head and neck tumors. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 1986, 8, Hayashi T., Ito J., Katsura K. et al.: Malignant melanoma of mandibular gingiva; the usefulness of fat-saturated MRI. Dentomaxillofac. Radiol., 2002, 31, Jeong A.K., Lee H.K., Kim S.Y. et al.: Solitary fibrous tumor of the parapharyngeal space: MR imaging findings. AJNR Am. J. Neuroradiol., 2002, 23, Leboldus G.M., Savoury L.W., Carr T.J. et al.: Magnetic resonance imaging: a review of basic principles and potential use in otolaryngology. J. Otolaryngol., 1986, 15, Leverstein H., Castelijns J.A., Snow G.B.: The value of magnetic resonance imaging in the differential diagnosis of parapharyngeal space tumours. Clin. Otolaryngol. Allied Sci., 1995, 20, Lloyd G.A., Phelps P.D.: The demonstration of tumours of the parapharyngeal space by magnetic resonance imaging. Br. J. Radiol., 1986, 59, Ng S.H., Ko S.F., Toh C.H.: Imaging of neck metastases. Chang Gung Med J., 2006, 29, Okahara M., Kiyosue H., Matsumoto S. et al.: Basal cell adenoma of the parotid gland: MR imaging findings with pathologic correlation. AJNR Am. J. Neuroradiol., 2006, 27, Som P.M., Hermann G., Sacher M. et al.: Bening and malignant sinonasal lesions with intracranial extension: differentiation with MR imaging. Radiology, 1989, 172, Som P.M., Curtin H.D.: Lesions of the parapharyngeal space. Role of MR imaging. Otolaryngol Clin North Am., 1995, 28, Ueda F., Suzuki M., Matsui O. et al.: MR findings of nine cases of palatal tumor. Magn Reson Med. Sci., 2005, 4, van den Broek G.B., Rasch C.R., Pameijer F.A. et al.: Response measurement after intraarterial chemoradiation in advanced head and neck carcinoma: magnetic resonance imaging and evaluation under general anesthesia? Cancer, 2006, 106, Sievers K.W., Greess H., Baum U. et al.: Paranasal sinuses and nasopharynx CT and MRI. Eur. J. Radiol., 2000, 33, Szmeja Z., Nowak K.: Przypadek oblaka nosa o gwałtownym przebiegu. Otolar. Pol., 2004, 57, 3, Osuch-Wójcikiewicz E., Janczewski G., Dobrzyński P. et al.: Guzy ślinianek przyusznych w materiale Kliniki Otolaryngologii AM w Warszawie w latach , Otolar. Pol., 1999, 53, 4, Zaleska-Dorobisz U., Kuzniar J., Badowski R.: Usefulness of imaging in the diagnosis of salivary gland diseases. Pol. Merk. Lek., 2005, 19, Thompson A.: Mucosal melanoma in the head and neck. CME Bulletin, no 3, 1998, Narumi T., Kozawa E., Heshiki A. et al.: CT and MRI findings of a solitary extramedullary plasmacytoma of the oropharynx: case report. Radiat. Med., 2005, 23, Sarioglu S., Ozkal S., Guneri A. et al.: Cystic schwannoma of the maxillary sinus. Auris Nasus Larynx, 2002, 29, Adres do korespondencji: Katedra i Zakład Biomateriałów i Stomatologii Doświadczalnej ul. Bukowska Poznań tel

18 Nowiny Lekarskie 2009, 78, 1, WOJCIECH STRZELECKI*, MARCIN CYBULSKI*, MAJA STRZELECKA** ROLA POCZUCIA UMIEJSCOWIENIA KONTROLI W KSZTAŁTOWANIU WYBRANYCH ZACHOWAŃ ZDROWOTNYCH ADOLESCENTÓW THE ROLE OF LOCUS OF CONTROL IN SHAPING SELECTED HEALTH BEHAVIOURS IN ADOLESCENTS *Zakład Psychologii Klinicznej Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr n. biol. Ewa Mojs **Katedra Profilaktyki Zdrowotnej Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. Jacek Wysocki Streszczenie Wstęp. Tekst określa rolę poczucia umiejscowienia kontroli w kształtowaniu wybranych zachowań zdrowotnych w okresie dorastania. W części wstępnej zdefiniowane i opisane zostały terminy: adolescencja, tożsamość zdrowotna, umiejscowienie poczucia kontroli, grupa rówieśnicza, zachowania antyzdrowotne, rozumiane jako przyjmowanie substancji psychoaktywnych. Cel pracy. Określenie wpływu poczucia wewnętrznego lub zewnętrznego umiejscowienia kontroli na wykorzystanie substancji powszechnie uznawanych za uzależniające: alkoholu, wyrobów tytoniowych i narkotyków. Metodyka. W badaniach wykorzystano dwa narzędzia badawcze narzędzie do badania zachowań zdrowotnych własnej konstrukcji oraz narzędzie do badania poczucia umiejscowienia kontroli Kwestionariusz do Badania Poczucia Kontroli (KBPK) autorstwa G. Krasowicz i A. Kurzyp-Wojnarskiej. W badaniach wzięło udział 456 uczniów z 4 szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych z woj. wielkopolskiego. Wnioski. Poczucie umiejscowienia kontroli wpływa na przyjmowanie przez adolescentów substancji psychoaktywnych. Wykazana w badaniach zewnątrzsterowność sprzyja zachowaniom antyzdrowotnym, nie bez wpływu pozostaje też grupa rówieśnicza oddziaływująca na swoich członków w zakresie propagowania zachowań antyzdrowotnych związanych ze stosowaniem substancji psychoaktywnych, czyli kształtowania tzw. uzależnienia społecznego. SŁOWA KLUCZOWE: poczucie umiejscowienia kontroli, adolescenci, zachowania zdrowotne, zachowania antyzdrowotne. Summary Introduction. The text determines the role of locus of control in shaping selected health behaviours in the adolescent period. The following terms have been defined and described in the introduction: adolescence, health identity, locus of control, peer group, antihealth behaviour, understood here as taking psychoactive substances. Aim of the essay. Determining the influence of the sense of internal or external locus of control on using substances generally regarded as addictive: alcohol, tobacco products and drugs. Method. Two research tools were used in the study a self-constructed tool for studying health behaviours and a tool for studying the locus of control (KBPK Questionnaire for Locus of Control Study (QLCS) by G. Krasowicz and A. Kurzyp-Wojnarska). Four hundred and fifty-six students from four junior and upper-junior schools from the Polish region of Wielkopolska participated in the study. Conclusions. Locus of control influences adolescents to take psychoactive substances; the external control shown in the studies fosters anti-health behaviour. Additionally, the peer group affecting its members does not remain without influence in the field of anti-health behaviour connected with using stimulants (that is shaping a so-called social dependency). KEY WORDS: locus of control, adolescents, health behaviour, anti-health behaviour. Wstęp Istnieje szereg czynników wpływających na zachowania zdrowotne człowieka, przy czym ich rola nie jest taka sama w poszczególnych fazach rozwoju jednostki. Stadium adolescencji jest, według Eriksona, szczególnie ważne dla kształtowania osobowości dojrzałego człowieka z uwagi na zachodzące wówczas zmiany w obrębie procesów psychicznych [1]. Za najistotniejsze przejawy szeroko rozumianego zdrowia w tym okresie uznaje się: poczucie tożsamości, stałości, odrębności i zdolności wyboru celów. Wśród przejawów patologii wymienić należy brak poczucia tożsamości, rozproszenie ról, przyjęcie tożsamości odzwierciedlonej, a także podkultury i przestępczość [2]. Adolescenci unikając trudnych niekiedy poszukiwań tożsamości przejmują gotowe jej wzory stworzone przez zbiorowość, którą może być grupa rówieśnicza jest to tzw. tożsamość syntetyczna [3]. Okres adolescencji to również czas kształtowania się tożsamości zdrowotnej, związanej z rozwojem świadomości zdrowotnej oraz stosunku do

19 Rola poczucia umiejscowienia kontroli w kształtowaniu wybranych zachowań zdrowotnych adolescentów 19 zdrowia jako wartości. Istotne jest też określenie potencjalnych zagrożeń dla zdrowia, których przejawem może być realizowanie antyzdrowotnego trybu życia, prowadzące do konsekwencji zdrowotnych. Według Eriksona i jego modelu tożsamości zdrowia (identity health model) wraz z formowaniem się własnej tożsamości kształtuje się również własna definicja zdrowia [4]. Dojrzała ukształtowana tożsamość obejmuje spójny wizerunek samego siebie, budowany w oparciu o różne dziedziny życia i płaszczyzny zdrowia (soma, psyche, etos). Według Eriksona tożsamość zdrowotna powstaje dzięki mechanizmowi identyfikacji, który do okresu dorastania jest dla jednostki głównym sposobem uzewnętrzniania społecznie przyjętego obrazu zdrowia [5]. Adolescenci zwracają się niekiedy w kierunku alternatywnych sposobów ujmowania zdrowia, kształtowanych przez subkultury. Poszukując własnej tożsamości zdrowotnej dorastający może przyjąć czasowo różne systemy, z którymi się w danym momencie identyfikuje. W systemach tych zdrowie może zajmować naczelną pozycję, bądź też jego wartość może być deprecjonowana. Niebezpieczeństwa zdrowotne w poszukiwaniach zdrowotnej tożsamości wiążą się w dużej mierze z tzw. idealizmem młodzieńczym, który może skłaniać do poświęcania zdrowia (a niekiedy i życia) dla określonej idei [5]. Może tym samym ukształtować się pozytywna, bądź negatywna tożsamość zdrowotna (np. tożsamość anorektyczki, bądź osoby uzależnionej od substancji psychoaktywnych) [6]. Wspomniana grupa rówieśnicza odgrywa szczególną rolę w okresie adolescencji. Według T. Pilcha grupa rówieśnicza wyróżnia się spośród innych nie ze względu na cechę demograficzną, jaką jest wiek jej członków, lecz ze względu na typ więzi oraz bliskie, nacechowane wzajemną aprobatą uczestnictwo [7]. Z. Skorny twierdzi natomiast, że grupa rówieśnicza jest niewielką liczbą osób pozostających ze sobą w bezpośrednich kontaktach i mających poczucie swej odrębności grupowej oraz wspólne wartości. Grupy te skupiają zazwyczaj dzieci lub młodzież w podobnym wieku i tej samej płci. Osoby te przeważnie w swoim gronie czują się najlepiej, ich towarzystwo wzajemnie im odpowiada, a co za tym idzie utrzymują ze sobą stałe kontakty [8]. Psychologia rozwojowa określa dynamikę tworzenia się grup rówieśniczych, jednocześnie wskazując różnorodność tych grup. Często istotnym motywem dla tworzenia tych wspólnot jest wpływ rówieśniczy budowany w oparciu o dychotomię podział na my i oni [3]. Według Z. Baumanna my oznacza grupę do której dana jednostka sama należy, a co za tym idzie dobrze rozumie to, co dzieje się w jej obrębie, a ponieważ rozumie i wie jak postępować, dlatego też czuje się bezpiecznie. Oni stanowią natomiast grupę, do której jednostka nie może, bądź nie chce, należeć, przez co obraz tego, co dzieje się w jej strukturach jest niepełny i fragmentaryczny. Powoduje to niejasność oczekiwań, a co za tym idzie lęk. Zatem dychotomia podział na my i oni odgrywa istotną rolę w kształtowaniu tożsamości, jako że każda strona uzyskuje tożsamość dzięki temu, że rozpoznaje siebie jako przeciwstawioną drugiej. Wynika z tego, że oni są tym przeciwstawnym obrazem, którego jednostka potrzebuje dla własnej tożsamości, dla spójności grupy, jej solidarności i stabilności [9]. Sprawia to, że dla wzmocnienia poczucia przynależności jednostki do danej grupy przejawiają zbliżone zachowania w odniesieniu zarówno do zewnętrznych przejawów, takich jak strój czy fryzura, jak i do wartości (w tym również zdrowia), poprzez przejawianie określonych zachowań zdrowotnych, przy czym dla określania przynależności grupowej częściej rolę istotną odgrywają zachowania antyzdrowotne. To, jak szybko nastąpi identyfikacja z grupą rówieśniczą i jak będzie przebiegać, wreszcie jak silne będzie poczucie zależności od grupy, związane jest z bliskością uczuciową z rodzicami lub jej brakiem. W przypadku braku więzi emocjonalnej dorastające osoby silniej identyfikują się z grupą rówieśniczą, a czasami dochodzi nawet do silnej zależności od niej. W przypadku zaistnienia uzależnienia od grupy rówieśniczej pojawia się u jej uczestników nasilony konformizm w znaczeniu normatywnego wpływu społecznego [3], ponie-waż chcą być oni lubiani i akceptowani [10]. Wspomniana już kultura młodzieżowa również jest w dużej mierze wynikiem konformizmu. Zbliżanie się do rówieśników polega też na bardziej aktywnym poszukiwaniu kontaktów z nimi, a relacje wiążą się już z wymianą myśli i współdziałaniem. Przyjmowane bezrefleksyjnie wzorce zachowania, przybierające charakter prostego naśladownictwa mogą nieść ze sobą szereg zagrożeń możemy wówczas mówić o tzw. uzależnieniu społecznym, które wiąże się z całkowitym podporządkowaniem panującym w grupie normom, zwyczajom i systemowi wartości [11]. Młodzież często staje przed trudnym wyborem, który wiąże się z różnicami w normach rodzicielskich i rówieśniczych. Każda grupa społeczna tworzy normy, określające jak jednostka należąca do grupy powinna się zachowywać, a niekiedy również co myśleć i co czuć. Normy usprawniają interakcje przebiegające w grupie, zwiększają satysfakcję z nich płynącą, ujednolicają zachowanie, zapewniają spójność grupy oraz zapobiegają konfliktom [12, 13]. Normy określają też wzory zachowań, w odniesieniu do podzielanych przez członków grupy wyobrażeń oraz pożądanych i niepożądanych sposobów postępowania [14]. Niekiedy normy rówieśnicze i normy rodzicielskie są w dużym stopniu sprzeczne ze sobą, a czasami wręcz wzajemnie się wykluczają. Wówczas wspomniany konflikt norm może skończyć się wyborem norm rówieśniczych. Stopień, w jakim młody człowiek będzie podlegał wpływom grupy rówieśniczej, związany jest z natężeniem potrzeby uzyskania statusu dorosłego [15]. Podatność jednostki na wpływ grupy rówieśniczej, z uwagi na szczególną rolę, jaką wówczas grupa odgrywa, najbardziej zarysowana jest w okresie adolescencji. Jednak nie należy w tym miejscu umniejszać roli, jaką odgrywają predyspozycje jednostki. Istotnym z tego punktu widzenia czynnikiem jest poczucie umiejscowienia kontroli jednostki. U podstaw teoretycznych poczucia umiejscowienia kontroli, leży teoria społecznego uczenia się J.B. Rottera [16, 17]. Wyjaśnia ona celową

20 20 Wojciech Strzelecki i inni aktywność podmiotu, posługując się takimi pojęciami, jak: wzmocnienie, oczekiwanie, pojawienie się wzmocnienia i wartość wzmocnienia. Poczucie umiejscowienia kontroli w sensie obiektywnym definiuje się jako związek przyczynowy zachodzący między czyjąś aktywnością a zdarzeniami, które tę aktywność wywołały [18], w sensie subiektywnym natomiast jest to świadoma i celowa aktywność, ukierunkowana na osiągnięcie określonego skutku [18]. Subiektywne przekonanie o własnych możliwościach i stopniu decydowania o własnym losie mieści się w obszarze różnic indywidualnych. Osoby zewnątrzsterowne wychodzą z założenia, że rządzi nimi los, świat, bądź środowisko społeczne, wszystko w ich życiu zależy od czynników zewnętrznych, na które nie mają wpływu. Jednostki wewnątrzsterowne wychodzą z założenia, że człowiek sam decyduje o własnym losie, stąd też warto podejmować wysiłki i działania, aby osiągnąć określony cel [19, 20]. Z punktu widzenia właściwego funkcjonowania psychospołecznego jednostki, bardziej korzystna jest wewnątrzsterowność. Jednak niekiedy z powodu braku chęci ponoszenia odpowiedzialności za własne działania, przy czym najczęściej dotyczy to działań, które zakończyły się porażką, ludzie wolą lokalizować przyczyny zaistniałych zdarzeń i sytuacji na zewnątrz. Zapewnia to poczucie komfortu psychicznego, który w tym momencie wiąże się zachowaniem pozytywnego obrazu własnej osoby [21]. Osoby wysoce autonomiczne potrafią wyznaczać sobie odległe, długofalowe cele, a następnie konsekwentnie je realizować, nawet pomimo zmieniających się warunków zewnętrznych [22]. Osoby takie nazywa się niekiedy strategami. Ich przeciwieństwem są tzw. taktycy jednostki wysoce reaktywne, zależne od otoczenia zewnętrznego, starające się przystosować do czynników sytuacyjnych. Osoby takie mają trudności z wyznaczaniem i realizacją celów długofalowych. W skrajnej postaci zależność od innych ludzi może być czynnikiem zaburzającym poczucie własnej tożsamości [23]. Podkreślanym przez W. Bandurę czynnikiem kierującym zachowaniami jest samoskuteczność, czyli przekonanie jednostki o swych zdolnościach do osiągnięcia wyznaczonego celu [24]. Z punktu widzenia niniejszej pracy najistotniejsze jest to, że osoby o zewnętrznym poczuciu kontroli są bardziej konformistyczne [25, 26, 27], co wiązać się może ze wzmożonym wpływem grupy rówieśniczej na kształtowanie się wybranych zachowań zdrowotnych. Tym bardziej, że, jak udowodniono, naciski konformizmu społecznego odgrywają największą rolę w kształtowaniu się zachowań antyzdrowotnych, takich jak zażywanie narkotyków, czy nadużywanie alkoholu [20]. Celem przeprowadzonych w ramach niniejszej pracy badań było określenie wpływu poczucia umiejscowienia kontroli na wybrane zachowania zdrowotne badaniu poddano zachowania antyzdrowotne związane ze stosowaniem popularnych substancji psychoaktywnych wśród adolescentów. Materiał i metody Badaniu poddano 456 uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych z Wielkopolski. Dla uzyskania reprezentatywnej próby badawczej wybór osób do badań został przeprowadzony metodą doboru losowego. Z metryczki uzyskano dane socjodemograficzne dotyczące badanej grupy: wśród 456 badanych adolescentów ponad 52% uczestników grupy stanowiły kobiety (239 osób), natomiast prawie 48% mężczyźni (217 osób); badaniu poddano 217 uczniów gimnazjów (47,7%) i 239 uczniów szkół ponadgimnazjalnych (52,3%). Wiek badanych osób uczestniczących w badaniu mieści się w przedziale lat. Najbardziej liczną grupę stanowiła grupa 17-latków (122 osoby, prawie 27% próby). Następnie odpowiednio: 15-latkowie (90 osób, 19,7%), 18-latkowie (87 osób, 19%), 14-latkowie (82 osoby, 17,9%), 13-latkowie (39 osób, 8,5%), 16- latkowie (31 osób, 7,1%). Najmniejszy udział w badaniu przypada na grupę najstarszą 19-latków (3 osoby, 0,7%) i 20-latków (2 osoby, 0,4%). Badania zostały przeprowadzone w 2007 i 2008 roku w czterech szkołach województwa wielkopolskiego: Zespole Szkół Mistrzostwa Sportowego nr 2 w Poznaniu, Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych im. H. Sienkiewicza w Trzciance, Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 1 w Poznaniu i XX Liceum im. K.I. Gałczyńskiego w Poznaniu. Zastosowano dwa narzędzia badawcze, które uzyskały pozytywną opinię Komisji Etyki: narzędzie do badania zachowań zdrowotnych oraz narzędzie do badania poczucia umiejscowienia kontroli. Do badania zachowań zdrowotnych posłużył kwestionariusz własnej konstrukcji. Składał się on z sześciu pytań dotyczących prezentowanych przez badanych zachowań antyzdrowotnych związanych ze stosowaniem używek. Pytania odnosiły się do nadużywania alkoholu, zażywania narkotyków oraz palenia tytoniu. W każdym przypadku badani określali, czy dane zachowania kiedykolwiek przejawiali, przejawiają, czy też nie miało to miejsca. Dodatkowo osobno zapytano o tzw. narkotyki miękkie i narkotyki twarde, przyjęto bowiem założenie, że stosunek młodzieży do marihuany może być znacząco różny niż np. stosunek do heroiny, zatem potraktowanie wszystkich narkotyków łącznie mogłoby być mylące i fałszować wyniki. W celu sprawdzenia rzetelności narzędzia badawczego, zamieszczone zostały również pytania synonimiczne dotyczące dwóch zachowań zdrowotnych: nadużywania alkoholu oraz używania narkotyków miękkich. Rzetelność narzędzia badawczego stwierdzono na podstawie analizy pytań synonimicznych i zbadano za pomocą testu chi-kwadrat Pearsona. Wyniosła ona p = 0,824. Wyniki pomiaru rzetelności zastosowanego narzędzia badawczego można uznać więc za zadowalające. Do badania poczucia umiejscowienia kontroli posłużył Kwestionariusz do Badania Poczucia Kontroli (KBPK) autorstwa G. Krasowicz i A. Kurzyp-Wojnarskiej [27]. Kwestionariusz powstał w roku 1981, a jego ostateczna wersja ukonstytuowała się dwa lata później. Jest używany głównie do celów badawczych i dotyczy dorastającej mło-

21 Rola poczucia umiejscowienia kontroli w kształtowaniu wybranych zachowań zdrowotnych adolescentów 21 dzieży w przedziale wiekowym lat. Służy on do pomiaru zmiennej osobowościowej, jaką jest poczucie umiejscowienia kontroli opisanej w teorii społecznego uczenia się J.B. Rottera [16, 17, 19, 27]. Kwestionariusz składa się z 46 pytań z wymuszonym wyborem, z czego 36 to pytania diagnostyczne, a pozostałe 10 to pytania buforowe. Kwestionariusz ma dwie wersje dla dziewcząt i chłopców, jednak różnią się one od siebie wyłącznie gramatyczną formą pytań. Kwestionariusz przeznaczony jest do badania grupowego. Na podstawie analizy odpowiedzi badanych uzyskuje się informacje dotyczące poczucia umiejscowienia kontroli w porażkach i w sukcesach oraz informację dotyczącą ogólnego poczucia kontroli, bez podziału na sukcesy i porażki. Na podstawie kwestionariusza możliwe jest wykazanie poczucia umiejscowienia kontroli: wewnętrznego, nieustalonego i zewnętrznego. Dla potrzeb niniejszej pracy dokonano wyłącznie opracowania wyników dla ogólnego poczucia umiejscowienia kontroli, bez podziału na wyniki w sukcesach i porażkach. Wyniki Przejawiane, poddane badaniu zachowania antyzdrowotne odnoszące się do stosowania używek oraz ich zależność od poczucia umiejscowienia kontroli przedstawia tabela 1. Tabela 1. Poczucie umiejscowienia kontroli a zachowania zdrowotne Table 1. Locus of control and health behaviour Zachowania zdrowotne Poczucie umiejscowienia kontroli Zewnętrzne Nieustalone Wewnętrzne % % % Nadużywanie tak 82,8% 79,0% 68,1% alkoholu nie 17,2% 21,0% 31,9% Zażywanie tak 44,1% 17,7% 17,4% narkotyków miękkich nie 55,9% 82,3% 82,6% Zażywanie tak 17,1% 7,3% 7,2% narkotyków twardych nie 82,9% 92,7% 92,8% Palenie tytoniu tak 66,9% 53,2% 46,4% nie 33,1% 46,8% 53,6% W przypadku nadużywania alkoholu wśród osób z wewnętrznym umiejscowieniem poczucia kontroli 31,9% nie prezentowało tego zachowania, wśród osób z nieustalonym poczuciem umiejscowienia kontroli 21%, natomiast wśród osób z zewnętrznym jedynie 17,2%. Po przebadaniu zależności za pomocą testu chi-kwadrat Pearsona, stwierdzono, że wynik jest istotny na poziomie p < 0,05 (dokładnie p = 0,026) dla nadużywania alkoholu w zależności od poczucia umiejscowienia kontroli. Dokładne dane dotyczące zależności statystycznych przedstawia tabela 2. Tabela 2. Istotność statystyczna poczucia umiejscowienia kontroli i poddanych badaniu zachowań antyzdrowotnych młodzieży Table 2. Statistical significance of locus of control and antihealth behaviour among adolescents Zażywanie narkotyków miękkich Zażywanie narkotyków twardych Palenie tytoniu Istotność 0,026 35,388 Df 2 Istotność 0,000 9,600 Df 2 Istotność 0,008 Poczucie Zachowanie zdrowotne umiejscowienia kontroli Chikwadrat 7,295 Nadużywanie alkoholu Df 2 Chikwadrat Chikwadrat Chikwadrat 12,963 Df 2 Istotność 0,002 W przypadku narkotyków miękkich różnice te są jeszcze bardziej znaczące. Co prawda wśród osób z wewnętrznym poczuciem umiejscowienia kontroli do stosowania tych używek przyznało się 17,4%, a wśród osób z nieustalonym poczuciem kontroli podobnie 17,7%, niemniej jednak wśród badanych z umiejscowieniem kontroli zewnętrznym aż 44,1%. Po przebadaniu zależności za pomocą testu chi-kwadrat Pearsona, stwierdzono, że statystyka jest istotna na poziomie p < 0,05 (dokładnie p = 0,000) dla używania narkotyków miękkich, w zależności od poczucia umiejscowienia kontroli. Różnice wystąpiły również w przypadku narkotyków twardych, choć tu różnice były mniejsze. Nie miało z nimi kontaktu 82,9% badanych z zewnętrznym poczuciem umiejscowienia kontroli, 92,7% z poczuciem nieustalonym i 92,8% z wewnętrznym. Po przebadaniu zależności za pomocą testu chi-kwadrat Pearsona stwierdzono, że różnice są istotne na poziomie p < 0,05 (dokładnie p = 0,008) dla używania narkotyków twardych w zależności od poczucia umiejscowienia kontroli. W odniesieniu do palenia tytoniu wśród badanych z wewnętrznym poczuciem kontroli 46,4% miało kontakt z nikotyną, z poczuciem nieustalonym 53,2%, natomiast z zewnętrznym aż 66,9%. Po przebadaniu zależności za pomocą testu chi-kwadrat Pearsona stwierdzono, że wyniki różnicują się na poziomie p < 0,05 (dokładnie p = 0,002) dla palenia tytoniu, w zależności od poczucia umiejscowienia kontroli Można zatem przyjąć, że poczucie umiejscowienia kontroli wpływa znacząco na przejawiane zachowania anty-

22 22 Wojciech Strzelecki i inni zdrowotne związane ze stosowaniem substancji psychoaktywnych przez adolescentów. Wnioski 1. Poczucie umiejscowienia kontroli jest czynnikiem istotnie wpływającym na zachowania zdrowotne młodzieży. 2. Wpływa też istotnie na stosowanie używek, takich jak alkohol, narkotyki bądź nikotyna. 3. Zewnątrzsterowność sprzyja zachowaniom antyzdrowotnym na wszystkich badanych wymiarach. 4. Biorąc pod uwagę czynnik wpływu grupy rówieśniczej na jednostkę w okresie adolescencji, jak również większą podatność na wpływ otoczenia osób z zewnętrznym umiejscowieniem poczucia kontroli, można przyjąć, że oddziaływanie rówieśników na adolescentów w dziedzinie zachowań antyzdrowotnych związanych ze stosowaniem używek jest bardzo istotne. Piśmiennictwo 1. Hall C.S., Lindzey G.: Teorie osobowości. PWN, Warszawa 1998, Sęk H.: Wprowadzenie do psychologii klinicznej. Wydawnictwo Scholar, Warszawa 2001, Obuchowska I.: Adolescencja. W: Psychologia rozwoju człowieka. Tom II, Harwas-Napierała B., Trempała J. (red.), PWN, Warszawa 2001, Erikson E.H.: Identity and the Life Cycle. W.W. Norton & Company, New York-London, 1980, Kasperek-Golimowska E.: Orientacje zdrowotne młodzieży w okresie dorastania. W: Młodzież w świecie współczesnym. Z badań orientacji biograficznych młodych okresu transformacji, Piorunek M. (red.), RYS, Poznań 2004, Gąsiorek P.: Zdrowie w cyklu życia jednostki. W: Promocja zdrowia. Konteksty społeczno-kulturowe, Głowacka M.D. (red.), WOLUMIN, Poznań 2000, Pilch T.: Grupa rówieśnicza jako środowisko wychowawcze. W: Pedagogika społeczna, Pilch T., Lepalczyk I. (red.), Wydawnictwo Akademickie ŻAK, Warszawa 1995, Skorny Z.: Psychologia wychowawcza dla nauczycieli. PWN, Warszawa 1987, Baumann Z.: Socjologia. Zysk i Spółka, Poznań 1996, Aronson E., Wilson T.D., Akert R.M.: Psychologia społeczna. Serce i umysł. Zysk i S-ka, Poznań 1997, Szilagyi-Pągowska I.: Zachowania zdrowotne i styl życia. W: Opieka zdrowotna nad rodziną, Bożkowa K., Sito A. (red.), PZWL, Warszawa 1994, Borkowski J.: Podstawy psychologii społecznej. ELIPSA, Warszawa 2003, Stanisławiak E.: Co warto wiedzieć o grupie społecznej? W: Wybrane problemy psychologii społecznej, Stanisławiak E. (red.), Wyższa Szkoła Pedagogiczna Towarzystwa Wiedzy Powszechnej w Warszawie, Warszawa 2004, Muszyński H.: Rozwój moralny. WSiP, Warszawa 1983, Senejko A., Lachowicz-Tabaczek K.: Podmiotowe i społeczne czynniki ryzyka uzależnienia młodzieży od alkoholu. Psychol. Rozw., 2003, 2 (8), Domachowski W.: Poczucie umiejscowienia kontroli jako wymiar osobowości. W: Z zagadnień psychologii społecznej, Domachowski W., Kowalik S., Miluska J. (red.), PWN, Warszawa 1984, Drwal R.Ł.: Poczucie kontroli jako wymiar osobowości podstawy teoretyczne, techniki badawcze i wyniki badań. W: Materiały do nauczania psychologii. Tom III, Wołoszynowa L. (red.), PWN, Warszawa 1978, Gliszczyńska X.: Poczucie sprawstwa. W: Człowiek jako podmiot życia społecznego, Gliszczyńska X. (red.), Ossolineum, Wrocław-Warszawa-Kraków-Gdańsk-Łódź 1983, Bartkowiak G.: Umiejętności kierownicze. Akademia Ekonomiczna w Poznaniu, Poznań 1997, Zimbardo P.G., Ruch F.L.: Psychologia i życie. PWN, Warszawa 1996, Doliński D.: Orientacja defensywna. PAN, Warszawa 1993, Obuchowski K.: Autonomia jednostki a osobowość. W: Studia z psychologii emocji, motywacji i osobowości, Reykowski J., Odczynnikowa O., Obuchowski K. (red.), Ossolineum, Wrocław 1985, Stojanowska E.: Co dzieje się między ludźmi. W: Wybrane problemy psychologii społecznej, Stanisławiak E. (red.), Wyższa Szkoła Pedagogiczna Towarzystwa Wiedzy Powszechnej w Warszawie, Warszawa 2004, Bishop G.D.: Psychologia zdrowia. Wydawnictwo Astrum, Wrocław 2000, Kofta M.: Poczucie kontroli, złudzenia na temat siebie a adaptacja psychologiczna. W: Złudzenia, które pozwalają żyć, Kofta M., Szustrowa T. (red.), PWN, Warszawa 2000, Kofta M.: Samokontrola a emocje. PWN, Warszawa 1979, Krasowicz G., Kurzyp-Wojnarska A.: Kwestionariusz do badania poczucia kontroli. PTP, Warszawa 1990, Adres do korespondencji: Zakład Psychologii Klinicznej Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego ul. Bukowska Poznań

23 Nowiny Lekarskie 2009, 78, 1, KRYSTYNA FRYDRYSIAK 1, MAŁGORZATA GRZEŚKOWIAK 2, ADAM PYTLIŃSKI 3 WZAJEMNE RELACJE RATOWNIKÓW MEDYCZNYCH I PIELĘGNIAREK SYSTEMU W ZAKRESIE SWOICH UPRAWNIEŃ INTERRELATIONS CONCERNING THE COMPETENCES BETWEEN PARAMEDICS AND NURSES OF THE EMERGENCY SYSTEM 1 Zakład Nauczania Pielęgniarstwa Uniwersytet Medyczny w Łodzi p.o. Kierownik Zakładu: dr n. med. Ewa Borowiak 2 Zakład Dydaktyki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu p.o. Kierownik Zakładu: dr med. Zbigniew Żaba 3 Uniwersytet Oświatowy Poznań Dyrektor: mgr Lubomir Zworecki Streszczenie Wstęp. Zakres uprawnień ratownika medycznego określiła Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 8 września 2006 roku, a pielęgniarek Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 roku. Celem pracy było dokonanie szczegółowej analizy dotyczącej wzajemnych relacji w zakresie uprawnień pomiędzy grupą ratowników medycznych, a pielęgniarek. Metodyka. Badania ankietowe przeprowadzono w Łodzi i Poznaniu w latach na reprezentatywnej grupie 258 studentów studiów niestacjonarnych, pracujących w swoim zawodzie (108 pielęgniarek V roku studiów magisterskich, 54 pielęgniarki II roku studiów I stopnia tzw. pomostowych, 96 ratowników studentów V roku medycyny ratunkowej). Inspiracją do badań ankietowych były badania z 2007 roku, w których pielęgniarki jako jedyna grupa z zawodów medycznych w 75% negatywnie oceniła kompetencje ratownika medycznego jako członka zespołu wyjazdowego ratownictwa medycznego bez lekarza. Wyniki. Badania pokazały, że 95% pielęgniarek studiów magisterskich i 90% pielęgniarek studiów licencjackich postulowały zwiększenie swoich uprawnień w zakresie medycznych czynności ratunkowych w ramach jednostek systemu. Obie grupy pielęgniarek określiły uprawnienia ratownika jako wystarczające. Ratownicy medyczni (40%) w pełni świadomi własnych uprawnień podkreślili potrzebę ich rozszerzenia o możliwość stwierdzenia zgonu w przypadku ewidentnych znamion śmierci. Wnioski. Ratownicy medyczni i pielęgniarki nie posiadali wyczerpującej wiedzy dotyczącej zakresu uprawnień drugiej grupy zawodowej. Pielęgniarki nie znały uprawnień pielęgniarki systemu określonych Rozporządzeniem Ministra. Ponadto na etapie kształcenia istnieje potrzeba wprowadzenia przedmiotu dotyczącego relacji interpersonalnych. SŁOWA KLUCZOWE: ratownik medyczny, pielęgniarka, kompetencje, system ratownictwa medycznego. Summary Introduction. The range of competencies addressed to paramedics was described by the Law, (Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym), 2006 of September 8th, and addressed to nurses by the Law (Rozporządzenie Ministra Zdrowia) 2007 of November 7th. The aim of the research was to analyse interrelations concerning the competences between the group of paramedics and the group of nurses. Methods. The research with the use of the anonymous questionnaire was performed in Łódź and Poznań in on the representative group of 258 students of non intramural studies working in medical professions (108 nurses of fifth year of master studies, 54 nurses of second year of licentiate studies, 96 paramedics of fifth year of emergency medicine studies). The inspiration for the questionnaire research was the study conducted in 2007 in which the group of nurses assessed the competencies of paramedics as the members of the Emergency team without the physicians with negative note in 75% of cases. Results. The research showed that 95% of nurses of master studies and 90% nurses of licentiate studies suggested extension of their competencies concerning medical emergency procedures within the units of Emergency System. Both groups of nurses estimated the paramedic s competences as adequate. The paramedics (40%) knew their competences but would like to extend them by the possibility of diagnosing death if obvious signs of death were present. Conclusions. The paramedics and nurses did not posses adequate knowledge concerning the competences of the other group of workers. The nurses did not know the competences of the nurse of Emergency System described in the Law (Rozporządzenie Ministra). Additionally, there is a need to introduce the subject concerning interpersonal relations into educational process. KEY WORDS: paramedic, nurse, competences, the emergency medical system.

24 24 Krystyna Frydrysiak i inni Wstęp Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym (PRM) z dnia 8 września 2006 roku zdefiniowała zawód ratownika medycznego [1], a Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2006 roku po raz pierwszy określiło szczegółowy zakres ich medycznych czynności ratunkowych [2]. Ostatnia zmiana rozporządzenia została dokonana w 2009 roku [3]. Zakres tych czynności dotyczył samodzielnego wykonywania podstawowych i zaawansowanych czynności resuscytacyjnych u dorosłych i dzieci wg ustalonych standardów, w tym intubacji, konikopunkcji, wentylacji, defibrylacji, kaniulacji naczyń, samodzielnego podjęcia decyzji o podaniu niektórych leków oraz odbarczenia odmy prężnej. Ustawa o PRM w rozdziale 2, art. 14 podała zakres czynności wykonywanych przez ratownika w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy, natomiast nie określiła ich dla pielęgniarki systemu, mimo że ujęła ją jako członka zespołu ratownictwa medycznego zamiennie z ratownikiem medycznym (art. 36) zarówno w zespołach podstawowych, specjalistycznych oraz lotniczych (art. 37). Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 września 1997 roku umożliwiło pielęgniarkom po odbyciu kursu specjalistycznego samodzielne, bez zlecenia lekarskiego podawanie dożylne leków w ramach resuscytacji krążeniowo-oddechowej według obowiązujących standardów postępowania w stanach naglących oraz wykonanie defibrylacji. Zaintubować pacjenta mogła natomiast specjalistka z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii ( 1) [4]. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 roku utrzymało w mocy te uprawnienia [5]. Paragraf 2 tegoż rozporządzenia określił zakres czynności wykonywanych samodzielnie, bez zlecenia lekarza przez pielęgniarkę systemu, które pokrywają się z zakresem medycznych czynności ratunkowych wykonywanych przez ratownika medycznego z wyjątkiem odbarczenia odmy prężnej, wykonania konikopunkcji oraz podawania leków drogą doszpikową dla których wymagane jest ukończenie kursu specjalistycznego [5]. Wchodzące w życie przepisy były przyczyną zainteresowania się tym zagadnieniem. Po raz pierwszy autorzy przeprowadzili badania w 2007 roku w Łodzi i Poznaniu na grupie 551 osób [6] wśród których było 76 ratowników medycznych i 49 pielęgniarek. Analiza opinii tej grupy zawodowej dotycząca kompetencji ratownika medycznego wykazała duże rozbieżności (patrz tabela 1.). Dotyczyły one między innymi skrajnych ocen w zakresie: kompetencji co do podejmowania czynności ratunkowych przez zespół z ratownikami medycznymi bez lekarza (75% pielęgniarek- P uznało ten skład zespołu za niekompetentny, podczas gdy 56% ratowników-r za kompetentny), obniżenia poziomu udzielanych świadczeń przez ratownika medycznego samodzielnie jeżdżącego w karetce (tak uznało 36% P i tylko 2% R). Prezentowane wyżej wyniki były inspiracją do kontynuowania badań. Celem pracy było dokonanie szczegółowej analizy dotyczącej wzajemnych relacji w zakresie uprawnień pomiędzy grupą ratowników medycznych, a pielęgniarek. Materiał i metody Badania przeprowadzono w latach w Łodzi i Poznaniu na grupie 258 osób (108 pielęgniarek V roku studiów magisterskich niestacjonarnych, 54 pielęgniarek II roku studiów niestacjonarnych I stopnia tzw. pomostowych, 96 ratowników studentów V roku medycyny ratunkowej studiów niestacjonarnych). Większość osób uczestniczących w badaniu pracowała już w swoim zawodzie. Wszyscy respondenci wyrazili zgodę na wzięcie udziału w badaniach. W grupie pielęgniarek przeważały kobiety (98%), natomiast w grupie ratowników kobiety stanowiły 37% badanej populacji. Tabela 1. Ocena kompetencji ratownika medycznego w opinii respondentów Table 1. The assessment of paramedic s competences in the respondents opinion Pytanie Najbardziej kompetentną osobą do udzielania pomocy w nagłym zatrzymaniu krążenia jest (Lekarz-L, Pielęgniarka-P, Ratownik medyczny-r) Zespół z ratownikami medycznymi bez lekarza jest kompetentny do podejmowania czynności ratunkowych (Tak-T, Nie-N, Nie mam zdania-nz) Ratownik medyczny samodzielnie jeżdżący w karetce obniża poziom udzielanych świadczeń (Tak-T, Nie-N, Nie mam zdania-nz) Jestem w stanie podjąć działania ratownicze u osoby w stanie zagrożenia życia (Tak-T, Nie-N, Nie mam zdania-nz) Pielęgniarki n = 49 L- 22% P-0% R-47% L+P-18% L+P+R-13% T-10% N-75% NZ-15% T-36% N-36% NZ-18% T-92% N-8% NZ-0% Ratownicy medyczni n = 76 L- 11% P-0% R-74% L+P-15% L+P+R-0% T-56% N-25% NZ-19% T-2% N-75% NZ-23% T-74% N-19% NZ-7%

25 Wzajemne relacje ratowników medycznych i pielęgniarek systemu w zakresie swoich uprawnień 25 Metodą badawczą była ankieta, która zawierała pytania otwarte dotyczące podania przez respondentów uprawnień pielęgniarki (P) i ratownika medycznego (R) w ramach systemu ratownictwa medycznego, wymienienia tych uprawnień, które zdaniem badanej grupy powinny dodatkowo posiadać pielęgniarki i ratownicy medyczni. Poproszono także o napisanie najbardziej nurtujących problemów jakie pojawiają się we wzajemnych relacjach tych dwóch grup zawodowych. Wyniki W tabeli 2. zostały przedstawione wyniki respondentów dotyczące znajomości uprawnień pielęgniarki (P) i ratownika medycznego (R) jako pracowników jednostek systemu. Znajomość uprawnień badanych grup zawodowych w zakresie oceny stanu pacjenta, rozpoznania stanu zagrożenia życia i podjęcia czynności ratowniczych jest dość dobra. Natomiast w zakresie czynności wykonywanych przez pielęgniarki bez zlecenia lekarza: podawania leków resuscytacyjnych, wykonywania defibrylacji i intubacji pacjenta była znikoma we wszystkich badanych grupach. Tabela 2. Uprawnienia pielęgniarki (P) i ratownika medycznego (R) w ramach jednostek systemu według respondentów Table 2. The competences of nurse (P) and paramedic (R) within units of the system in the respondents opinion Uprawnienia Pielęgniarstwo V rok n = 108 Pielęgniarstwo II rok I stopnia tzw. pomostowe n = 54 Medycyna Ratunkowa V rok n = 96 P R P R P R Pielęgnacja pacjenta 100% 20% 95% 15% 90% 0% Ocena stanu pacjenta 50% 50% 30% 60% 30% 80% Rozpoznanie stanu zagrożenia życia 90% 95% 80% 90% 50% 100% Udzielanie pierwszej pomocy 80% 95% 50% 70% 90% 100% Samodzielne podjęcie RKO 60% 100% 40% 90% 70% 100% Postępowanie według zleceń lekarskich 80% 20% 70% 10% 60% 10% Zakładanie wkłuć dożylnych 100% 95% 100% 80% 100% 95% Podawanie leków na zlecenie lekarza 95% 10% 80% 20% 95% 50% Podawanie leków resuscytacyjnych 5% 100% 0% 70% 0% 100% bez zlecenie lekarza Może samodzielnie defibrylować 5% 90% 0% 60% 5% 100% Może intubować 2% 90% 1% 70% 0% 100% Tabela 3. Uprawnienia które dodatkowo powinna posiadać pielęgniarka w opinii respondentów Table 3. The additional competences the nurse should possess in the respondents opinion Uprawnienia Pielęgniarstwo V rok n = 108 Pielęgniarstwo II rok I stopnia tzw. pomostowe n = 54 Medycyna Ratunkowa V rok n = 96 Są wymagane dodatkowe uprawnienia 90% 85% 10% Samodzielne prowadzenie RKO 40% 10% 10% Zaintubowanie pacjenta 70% 10% 0% Samodzielne wykonanie defibrylacji 40% 0% 0% Samodzielne podejmowanie działań, w tym samodzielne podawanie leków 90% 30% 10% 15% 0% 20% Uprawnienia podobne do ratownika 80% 10% 5%

26 26 Krystyna Frydrysiak i inni W tabeli 3. zostały przedstawione wyniki respondentów dotyczące uprawnień, które dodatkowo powinna posiadać pielęgniarka. Zwraca uwagę fakt, że obie grupy pielęgniarek (85-90%) chciałyby mieć większe uprawnienia niż posiadają, natomiast ratownicy medyczni (10%) nie widzą dla nich takiej konieczności. Pielęgniarki V roku studiów magisterskich chciałyby samodzielnie podejmować działania (90%) i podawać leki (30%), aż 80% chciałoby mieć podobne uprawnienia do ratownika, a 40% z nich domaga się samodzielności w prowadzeniu resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) i defibrylacji. Pielęgniarki II roku studiów niestacjonarnych I stopnia tzw. pomostowych również domagają się większych uprawnień, ale ich nie precyzują. Tylko 10 15% z nich wymienia podobne uprawnienia w stosunku do pielęgniarek drugiej badanej grupy. W tabeli 4. zostały przedstawione wyniki respondentów dotyczące uprawnień, które dodatkowo powinien posiadać ratownik medyczny. Tylko 15% pielęgniarek studiów pomostowych widzi konieczności rozszerzenia uprawnień ratownika medycznego. Obydwie grupy pielęgniarek (30 50%) chciałyby obarczyć ich obowiązkiem pielęgnacji pacjenta. Ratownicy (30%) chcieliby posiadać dodatkowe uprawnienia, aż 38% z nich chciałoby mieć możliwość stwierdzenia zgonu w przypadku ewidentnych cech i znamion śmierci bez podejmowania czynności resuscytacyjnych a 2% chciałoby mieć możliwość przerwania czynności resuscytacyjnych i stwierdzenia zgonu. Tylko 5% ratowników chciałoby mieć możliwość wystawiania recept. W tabeli 5. i 6. zostały przedstawione problemy zgłaszane przez pielęgniarki i ratowników medycznych. Tabela 4. Uprawnienia które dodatkowo powinien posiadać ratownik medyczny w opinii respondentów Table 4. The additional competences the paramedic should possess in the respondents opinion Uprawnienia Pielęgniarstwo V rok n = 108 Pielęgniarstwo II rok n = 54 Medycyna Ratunkowa V rok n = 96 Są wymagane dodatkowe 0% 15% 10% uprawnienia Pielęgnacja pacjenta 50% 30% 0% Stwierdzenie zgonu bez 0% 0% 38% podejmowania czynności resuscytacyjnych w przypadku ewidentnych znamion śmierci Przerwanie czynności 0% 0% 2% resuscytacyjnych i stwierdzenie zgonu Wystawianie recept 0% 0% 5% Tabela 5. Problemy zgłaszane przez pielęgniarki Table 5. The problems recognised by the nurses Problem Pielęgniarstwo V rok n = 108 Pielęgniarstwo II rok I stopnia tzw. pomostowe n = 54 Brak prawa wykonywania zawodu ratownika medycznego 40% 5% Kształcenie ratowników powinno odbywać się na poziomie 30% 20% wyższym Wynagrodzenie ratownika i pielęgniarki na takim samym 60% 18% stanowisku pracy powinno być jednakowe Na studiach pielęgniarskich jest za mało godzin z ratownictwa 32% 12% medycznego Brak umiejętności współpracy w zespole 13% 2% Zagrożenie utraty pracy przez pielęgniarki 17% 7% Głównym miejscem pracy ratownika powinny być zespoły 83% 42% ratownictwa Brak stażu pracy u ratownika medycznego 4% 10% Warunki fizyczne ratownika sprzyjają jego pracy w zespołach 22% 8% ratownictwa Utrudniony dostęp pielęgniarki do kursów specjalistycznych i specjalizacji 40% 10%

27 Wzajemne relacje ratowników medycznych i pielęgniarek systemu w zakresie swoich uprawnień 27 Tabela 6. Problemy zgłaszane przez ratowników medycznych Table 6. The problems recognised by the paramedics Problem Medycyna Ratunkowa V rok n = 96 W zespole wyjazdowym powinna tylko jeździć pielęgniarka systemu 23% Brak studiów pomostowych dla ratowników medycznych 26% Zwiększenie ilości godzin ćwiczeń z pacjentem w procesie edukacji 43% Utrudniony dostęp do kursów podnoszących kwalifikacje zawodowe 78% Aż 40% pielęgniarek studiów magisterskich i 5% pielęgniarek studiów licencjackich wymienia jako problem brak prawa wykonywania zawodu ratownika medycznego. Mimo generalnie niskiej oceny ratowników tylko 13% pielęgniarek źle ocenia współpracę w zespole z ratownikiem. Ratownicy (26%) podają potrzebę utworzenia studiów pomostowych. Obydwie grupy zawodowe pielęgniarki (40%), ratownicy (78%) mają utrudniony dostęp do kursów, specjalizacji podnoszących kwalifikacje zawodowe. Natomiast ratownicy mają małą ilość ćwiczeń z pacjentem w procesie edukacji. Dyskusja Generalnie pielęgniarki i ratownicy medyczni znali swoje uprawnienia w zakresie podstawowych czynności ratujących życie. Podobnie badania przeprowadzone w Australii dotyczące wiedzy personelu medycznego na temat roli pielęgniarki pracującej w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym wykazały, że personel był dobrze zorientowany jaką rolę pełni pielęgniarka [7]. Bardzo niepokojący jest fakt nieznajomości przez znaczącą większość respondentów (95 100%) uprawnień pielęgniarki do wykonywania samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego wybranych, medycznych czynności ratunkowych, takich jak: podjęcie decyzji i samodzielne podawanie leków resuscytacyjnych, wykonywanie defibrylacji oraz intubacji pacjenta. Badania przeprowadzono w latach , a już w roku 2007 zostało opublikowane Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada, precyzujące w paragrafie 2 wymienione wyżej uprawnienia dla pielęgniarki systemu [5]. Z tego można wnioskować, że pielęgniarki i ratownicy nie znali podstaw prawnych w zakresie swoich uprawnień. Jest to szczególnie ważne, ponieważ te grupy zawodowe współpracują ze sobą w ramach jednostek systemu. Pielęgniarki studiów magisterskich niestacjonarnych chciałyby mieć większe uprawnienia szczególnie w zakresie samodzielnego podejmowania działań, intubacji pacjenta, defibrylacji oraz samodzielnego prowadzenia resuscytacji z podaniem leków. Większość z nich podała propozycję zrównania uprawnień pielęgniarki z tytułem magistra z ratownikiem medycznym. Żądane uprawnienia zostały przypisane wszystkim pielęgniarkom już w 1997 roku Rozporządzeniem Ministra [4], zaktualizowanym w 2007 roku [5], ale pod warunkiem ukończenia kursu specjalistycznego, a dla intubacji uzyskania tytułu specjalisty z anestezjologii i intensywnej terapii (nie dotyczyło to uprawnień dla pielęgniarki systemu podanych w paragrafie 2). W mniejszym stopniu zwiększenia uprawnień domagały się pielęgniarki studiów pomostowych, a dotyczyły one głównie samodzielności w zakresie podawania leków. Pozostały zakres uprawnień w zakresie medycznych czynności ratunkowych uznały za wystarczający i zgodny z ich poziomem wykształcenia (licencjat). Ratownicy medyczni w przeważającej większości nie proponowali zwiększenia uprawnień pielęgniarki. Wskazali jedynie na zwiększenie samodzielności w zakresie podawania leków i podjęcia resuscytacji. Przeważająca większość pielęgniarek nie optowała za zwiększeniem uprawnień dla ratownika medycznego, ale aż połowa pielęgniarek studiów magisterskich i 30% licencjackich rozszerzyłaby je o czynności pielęgnacyjne pacjenta. Ratownicy natomiast w większości byli usatysfakcjonowani zakresem swoich uprawnień. Rozszerzyliby je jedynie o możliwość stwierdzenia zgonu (38%) w sytuacji formalno-prawnej z zakresu prowadzenia dokumentacji medycznej bez podejmowania resuscytacji w przypadku ewidentnych znamion śmierci, natomiast (2%) ratowników chciało by mieć możliwość przerwania czynności resuscytacyjnych i stwierdzenia zgonu. Niewielka grupa ratowników nie rozumie specyfiki swojego zawodu i chce leczyć, optując za możliwością wystawiania recept (5%). Regulacje prawne obowiązujące w naszym kraju, a dotyczące Ratownictwa Medycznego są stosunkowo nowe (Ustawa o PRM 2006 rok). Stąd może nie dziwić fakt niepełnej znajomości funkcjonowania systemu oraz uprawnień poszczególnych jednostek. Debata na temat roli pielęgniarki systemu ratownictwa (Emergency Nurse Practitioner) toczy się także na innych kontynentach [8]. W innych krajach systemy ratownictwa medycznego powstały znacznie wcześniej niż w Polsce. W Wielkiej Brytanii od początku lat 90-tych zwiększano rolę pielęgniarki [9], natomiast w Nowej Zelandii o pielęgniarce ratownictwa medycznego mówi się od 1998 roku. W Wielkiej Brytanii ścieżka edukacyjna pielęgniarki chcącej pracować w ratownictwie obejmuje albo ukończenie kursów, albo dalsze kształcenie na studiach pielęgniarskich oraz odbycie minimum dwuletniego stażu klinicznego, natomiast na Antypodach wymagany jest przynajmniej czteroletni staż [8]. Dążąc do stworzenia

28 28 Krystyna Frydrysiak i inni międzynarodowych standardów określających rolę pielęgniarki systemu ratownictwa Gardner i współpracownicy określili w 2006 roku wymagania edukacyjne oraz kompetencje [10]. W naszych badaniach pielęgniarki mając same wykłady z ratownictwa medycznego rozszerzyłyby je o ćwiczenia a ratownicy, chcieliby zwiększyć ilość ćwiczeń praktycznych w warunkach naturalnych z pacjentem. Inni autorzy podają także, że program nauczania ratowników nie koreluje z umiejętnościami, wymaganymi w praktyce [11, 12]. Uczestnicy tych badań podkreślali rolę nabywania własnego doświadczenia wskazując na to, że odbyte ćwiczenia podczas szkoleń okazały się niewystarczające [13]. W naszych badaniach pielęgniarki zwracały uwagę na brak wymogu odbycia stażu pracy u ratowników medycznych. Problemy pojawiające się we wzajemnych relacjach pielęgniarek i ratowników były bardzo różne. Pielęgniarki podawały między innymi, że głównym miejscem pracy ratownika powinny być zespoły ratownictwa natomiast ratownicy podkreślali, że w zespole wyjazdowym powinna tylko jeździć pielęgniarka systemu. Takie sugestie co do przyporządkowania do miejsca pracy nie powinny dziwić. Pielęgniarki chciałyby oddelegować ratownika medycznego tylko do pracy w zespole wyjazdowym. Ratownicy z kolei nie odsyłają pielęgniarki do pracy na oddziale, ale w zespołach wyjazdowych chcieliby współpracować z dobrze przygotowaną do tej roli pielęgniarką systemu. W innych krajach pielęgniarka ma przypisane różne miejsca pracy i np. w Wielkiej Brytanii nie pracuje w zespołach wyjazdowych, a w Australii, Norwegii i Szwecji jej miejscem pracy są ambulanse [13]. Przeprowadzone badania podkreślają korzyści jej pracy w przedszpitalnej opiece nad pacjentem [14, 15, 16]. Większość doniesień światowych podkreśla nie tylko wysoki poziom umiejętności pielęgniarek oraz także udzielanej przez nie opieki [17, 18]. Podobnie wiele artykułów opisuje ogromne zadowolenie personelu medycznego z chwilą oddelegowania pielęgniarek do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego [19, 20]. Próby przeniesienia ratownika medycznego do pracy w szpitalnym oddziale ratunkowym podjęte zostały w Wielkiej Brytanii, Australii, a także Stanach Zjednoczonych [21]. Na podstawie naszych badań można stwierdzić, że pielęgniarki systemu oraz ratownicy medyczni nie są grupami zawodowymi, które ze sobą świetnie współpracują i wzajemnie się uzupełniają. Nie wszystkie uprawnienia były im znane, dopatrywali się konkurencji w drugiej osobie oraz czuli się niedowartościowani. Prawdopodobnie wynika to ze zbyt młodego systemu ratownictwa medycznego, który budowany jest dopiero od 2006 roku. Zawód ratownika medycznego w Polsce musi wtopić się w tworzony system i znaleźć swoje miejsce. Doniesienia innych autorów na temat współpracy pielęgniarek i ratowników medycznych są bardzo optymistyczne i to w zakresie wiedzy i umiejętności [13]. Należy jednak podkreślić, że systemy ratownictwa medycznego w państwach z których pochodzą te doniesienia są znacznie starsze od polskiego. Można przypuszczać, że z biegiem czasu wzajemne relacje ratowników medycznych i pielęgniarek w Polsce ulegną poprawie. Wnioski 1. Zarówno ratownicy medyczni, jak i pielęgniarki nie posiadają wyczerpującej wiedzy dotyczącej zakresu uprawnień drugiej grupy zawodowej określonych przepisami ustawy. 2. Pielęgniarki nie znają uprawnień pielęgniarki systemu określonych Rozporządzeniem Ministra. 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 roku wyszło naprzeciw oczekiwaniom pielęgniarek i określiło zakres czynności wykonywanych samodzielnie, bez zlecenia lekarza przez pielęgniarkę systemu (które praktycznie pokrywają się z zakresem medycznych czynności ratunkowych wykonywanych przez ratownika medycznego). 4. Celem poprawy istniejącej sytuacji należy zmodyfikować system edukacji. Należy obydwie grupy zawodowe zapoznać z odpowiednimi przepisami prawnymi. Głównym problemem pielęgniarek jest brak samodzielności i dlatego należy włączyć je do procesu oceny stanu pacjenta oraz samodzielnego podejmowania decyzji. Na etapie kształcenia istnieje potrzeba wprowadzenia przedmiotu dotyczącego relacji interpersonalnych. Piśmiennictwo 1. Ustawa z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Dz. U. 2006, Nr 191, poz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2006 roku w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego. Dz. U. 2006, Nr 4, poz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 stycznia 2009 roku w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego. Dz. U. 2009, Nr 11, poz Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 września 1997 roku w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego oraz zakresu i rodzaju takich świadczeń wykonywanych przez położną samodzielnie. Dz. U. 1997, Nr 116, poz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 roku w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielonych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. Dz. U. 2007, Nr 210, poz Frydrysiak K., Grześkowiak M.: Zadania ratownika medycznego w działaniach zespołów ratownictwa medycznego opinie polskiego społeczeństwa. Med. Intens. Rat., 2008, 11, 4, Lee G., Jennings N., Bailey M.: An exploration of staff knowledge on the nurse practitioner s role in the emergency department. Accid. Emerg. Nurs., 2007, 15, Currie J., Edwards L., Colligan M. et al.: A time for international standards?: Comparing the Emergency Nurse Practitioner role in the UK, Australia and New Zealand. Accid. Emerg. Nurs., 2007, 15, Rushforth H., Glasper E.A.: Implications of Nursing Role Expansion for Professional Practice. Br. J. Nurs., 1999, 8,

29 Wzajemne relacje ratowników medycznych i pielęgniarek systemu w zakresie swoich uprawnień Gardner G., Carryer J., Gardner A. et al.: Nurse practitioner competency standards: findings from collaborative Australian and New Zealand research. Int. J. Nurs. Stud., 2006, 43, Cooper S.: Contemporary UK paramedical training and education. How do we train? How should we educate? Emerg. Med. J., 2005, 22, Kilner T.: Educating the ambulanse technician, paramedic and clinical supervisor: Rusing factors analysis to inform the curriculum. Emerg. Med. J., 2004, 21, Machen I., Dickinson A., Williams J. et al.: Nurses and paramedics inpartnership: Perceptions of a new response to low-priority ambulance calls. Accid. Emerg. Nurs., 2007, 15, Melby V., Ryan A.: Caring for older people in pre-hospital emergency care; can nurses make a difference? J. Clin. Nurs., 2005, 14, Suserud B.O., Haljamäe H.: Role of nurses in pre-hospital emergency care. Accid. Emerg. Nurs., 1997, 5, Suserud B.O., Haljamäe H.: Nurse competence: advantageous In pre-hospital emergency care? Accid. Emerg. Nurs., 1999, 7, Spisso J., O Callaghan C., McKennan M. et al.: Improved quality of care and reduction of house staff workload using trauma nurse practitioners. J. Trauma, 1990, 30, Hylka S.C., Beschle C.J.: Nurse practitioners, cost savings, and improved patient care in the department of surgery. Nurs. Econ., 1995, 13, Sakr M., Angus J., Perrin J. et al.: Care of minor injures by emergency nurse practitioners or junior doctors: a randomized controlled trial. Lancet, 1999, 354, Cooper M.A., Lindsay G.M., Kinn S. et al.: Evaluating Emergency Nurse Practitioner services: a randomized controlled trial. J. Adv. Nurs., 2002, 40, Oglesby R.: Recruitment and Retention Benefits of EMT- Paramedic Utilization During ED Nursing Shortages. J. Emerg. Nurs., 2007, 33, Adres do korespondencji: dr med. Małgorzata Grześkowiak Zakład Dydaktyki Anestezjologii i Intensywnej Terapii ul. Św. Marii Magdaleny Poznań mgrzesko@ump.edu.pl

30 Nowiny Lekarskie 2009, 78, 1, KRYSTYNA KUROWSKA, JUSTYNA JOŃCZYK POCZUCIE KOHERENCJI (SOC) A STAN POCZUCIA POSIADANEJ WIEDZY O CHOROBIE U OSÓB Z ROZPOZNANIEM PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI ŻYLNEJ THE SENSE OF COHERENCE (SOC) AND PERCEPTION OF KNOWLEDGE ABOUT THE DISEASE IN PATIENTS WITH DIAGNOSED CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY Katedra i Zakład Pedagogiki i Dydaktyki Pielęgniarskiej CM w Bydgoszczy UMK Toruń Kierownik: dr n. med. Mirosława Felsmann Streszczenie Wstęp. W przypadku choroby istotne jest pozytywne nastawienie chorego na wyleczenie, a czynnikiem wpływającym na postęp leczenia jest poczucie koherencji (SOC). Osoby o wysoko rozwiniętym poczuciu koherencji radzą sobie łatwiej i skuteczniej ze stresem. Cel. Celem pracy było określenie poziomu SOC oraz stanu posiadanej wiedzy u osób z przewlekłą niewydolnością żylną, jako miernika optymalnego powrotu do zdrowia. Materiał i metoda badawcza. Badania przeprowadzono wśród 81 pacjentów Oddziału Chirurgicznego w Szpitalu w Nakle n/notecią. Poczucie koherencji ocenione było za pomocą kwestionariusza Antonovsky ego SOC-29 a pomiar stanu posiadanej wiedzy o schorzeniu ankietą konstrukcji własnej, odnoszącą się do różnych aspektów życia. Wyniki. Osoby badane różniły się od siebie poziomem poczucia koherencji i jego składowymi oraz w zakresie stanu posiadanej wiedzy na temat schorzenia. Poziom poczucia koherencji miał znaczny wpływ na rozwój choroby. Wnioski. Konieczna jest zatem psychoedukacja, aby chory nie pozostawał sam z sytuacją trudną (choroba), bazę tej edukacji powinno stanowić SOC. SŁOWA KLUCZOWE: przewlekła niewydolność żylna, stres, poczucie koherencji (SOC). Summary Introduction. In case of a disease it is important for the patient to be oriented toward regaining health and sense of coherence (SOC) is an important factor which positively influences the process of treatment. People with high level of SOC cope with stress better than those with low SOC level. Aim. The aim of the study was to estimate the level of SOC and knowledge about the disease in patients with chronic venous insufficiency as determinant of regaining optimum health. Material and methods. The study included 81 patients of surgical ward of hospital in Nakło on Noteć. The level of SOC was assessed using Antonovsky SOC-29 and level of knowledge was measured using original questionnaire constructed by the authors of the study. Results. The examined patients differed in the level of SOC (and its components) and knowledge about the disease. The level of SOC significantly influenced the course of illness. Conclusions: Therefore, psycho-education based on SOC is necessary to help patients cope with their disease. KEY WORDS: chronic venous insufficiency, stress, sense of coherence (SOC). Wstęp Przewlekła niewydolność żylna stanowi problem społeczny, socjalny, a także ekonomiczny, gdyż jak z badań wynika jest rozpoznawana u co trzeciej kobiety i u co dziesiątego mężczyzny [1]. Każda choroba wpływa niekorzystnie na prawidłowe, homeostatyczne funkcjonowanie organizmu. Przyczynia się do tego, że ludzie upadają na duchu, przez co zmniejsza się ich poczucie wartości, a proste sytuacje decyzyjne przeradzają się w coś bardzo trudnego. Poczucie koherencji stanowi bardzo istotną kwestię, a wręcz element radzenia sobie ze stresem. Zdaniem autora tej koncepcji (A. Antonovsky) ludzie chorujący o wysokim poziomie koherencji szybciej wychodzą ze stanu załamania, zmartwienia, powracają szybciej do rutyny życia, w odróżnieniu od ludzi o niskim poziomie koherencji [2]. Celem badań było określenie poziomu koherencji oraz stanu posiadanej wiedzy u osób z rozpoznaniem przewlekłej niewydolności żylnej, jako miernika w powrocie do optymalnego stanu zdrowia. Materiał i metoda badawcza Zaprezentowane badania stanowią wycinek realizacji szerszego projektu analizy jakości życia osób z rozpoznaniem przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych. Badania przeprowadzono w okresie od października 2008 do kwietnia 2009 roku w grupie 81 osób (47 kobiet i 34 mężczyzn) z przewlekłą niewydolnością żylną, hospitalizowanych na oddziale chirurgicznym w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Nakle n/notecią,

31 Poczucie koherencji (SOC) a stan poczucia posiadanej wiedzy o chorobie u osób z rozpoznaniem przewlekłej 31 za zgodą komisji bioetycznej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy (KB/917/2008). W przeprowadzonych badaniach wykorzystano kwestionariusz do badania poczucia koherencji (SOC-29) Aarona Antonovsky`ego, który służy do pomiaru indywidualnego poczucia koherencji. Kwestionariusz Orientacji Życiowej składa się z 29 pytań, gdzie badany ocenia każde pytanie w siedmiopunktowej skali. Skala SOC odpowiada trzem trzonom poczucia koherencji (zrozumiałości, zaradności sensowności) oraz ankietę konstrukcji własnej, odnoszacą się do różnych aspektów naszego życia. Ankieta składała się z dwóch części: pierwsza zawierała dane demograficzne, druga pytania ukierunkowane na problemy zdrowotne, ocenę wiedzy o chorobie, objawach, leczeniu, badaniach, stylu życia oraz o ogólnym stanie zdrowia. Do opisu zmiennych wykorzystano statystyki opisowe (średnia arytmetyczna minimum, maksimum, odchylenie standardowe) oraz rozkłady zmiennych. Szacowania różnic dokonano na podstawie jednoczynnikowej analizy wariancji testu F Fishera. Badanie związków przeprowadzono za pomocą współczynnika korelacji liniowej Pearsona. Za istotne statystycznie przyjęto wartości testu spełniające warunek, że p < 0,05. Analizy wykonano przy pomocy pakietu statystycznego STATISTIKA 6.0. Wyniki Analiza danych pokazuje, że średnia wieku respondentów wynosiła 62 lata, większość miała wykształcenie średnie (39,50%) i zawodowe (25,92%), pozostawała w związkach małżeńskich (58,02%), posiadała potomstwo (80,24%) i mieszkała na wsi (60,49%), z rodziną (74,07). Badani w większości to osoby nieaktywne zawodowo. Z pracy zawodowej utrzymywało się (43,20%), równoliczne były grupy osób będących na rencie i emeryturze (38,30%). 38,27% osób potwierdza rodzinne występowanie choroby, u 8,64% doszło do przewlekłych owrzodzeń i rozległych ran. Większość pacjentów pozostawała pod stałą opieką specjalistyczną. Badani potwierdzili znaczący wpływ na powstanie przewlekłej niewydolności tętniczej: uwarunkowań genetycznych (72%), nadwagi (67%), stojącego charakteru pracy zawodowej (67,9%). U 34,56% często dochodziło do zakrzepowego zapalenia żył. Zdaniem 82% badanych, żylaki leczy się chirurgicznie, 79% wskazało na farmakoterapię. Badani podali, że średnia miesięcy, w których chorują to 35 (0 240), odchylenie standardowe było równe 40, co oznaczało, że badani generalnie chorowali od rozpoznania aż do 75 miesięcy, czyli do 6 7 lat. Tabela 1. przedstawia statystyki opisowe wyników uzyskanych przez badaną grupę w Kwestionariuszu Orientacji Życiowej (SOC 29). Badani poziom zrozumiałości mieli na poziomie 43 punktów (23 72), odchylenie standardowe wynosiło 7,78 i było zbliżone do 20% średniej, w związku z czym można powiedzieć, że zrozumiałość różniła badanych od siebie w sposób istotny statystycznie. Średnia zaradności 36,9 punktów (25 64), odchylenie standardowe kształtowało się na poziomie 6,09, co oznacza, że przekracza 15% średniej, czyli badani różnili się od siebie w sposób istotny statystycznie. W przypadku sensowności średnia wynosiła 29,01 punktu (18 44), odchylenie standardowe równe 4,59, co oznaczało, że są znacznie zróżnicowane statystycznie. W przypadku globalnego SOC średnia wynosiła 109 punktów (83 157), odchylenie standardowe równe było 12,72, przekraczało 10% średniej, czyli nie można powiedzieć, że globalnym poczuciem koherencji badani się różnili. Uzyskana średnia była poniżej normatywnych Antonovsky ego ( ) [1]. Podsumowując, znaleziono potwierdzenie zróżnicowania w zakresie podskal poczucia koherencji. Badani różnili się w tym przypadku istotnie statystycznie, natomiast nie różnili się globalnym poczuciem koherencji. Dalszej analizie poddano stan wiedzy o schorzeniu (tabela 2.). Zaprezentowane zostały przyczyny, objawy i powikłania związane z przewlekłą niewydolnością żylną. Średni poziom wiedzy na zadane pytania oscylował w granicach między 5 a 6 punktów. Właściwie badani zapełniali pełną skalę od 1 do 10, czyli widoczny był rozrzut wyników. Odchylenie standardowe w każdym z tych przypadków przekraczało 15% średniej, w związku z czym można powiedzieć, że badani między sobą różnili się poziomem wiedzy w sposób istotny statystycznie, bez względu na to, czy pytania dotyczyły objawów, przyczyn czy powikłań. Określono również związek pomiędzy poziomem poczucia koherencji i jego składowymi a stanem posiadanej wiedzy o chorobie, jako wykładnika w powrocie ich do optymalnego dla nich stanu zdrowia (tabela 3.). W powyższej tabeli przedstawiono zestawienie współczynników korelacji liniowej Pearsona. W żadnym przypadku nie uzyskano istotnych statystycznie współczynników korelacji. W przypadku poczucia zrozumiałości związki były Tabela 1. Statystyki opisowe poczucia koherencji (SOC) i jego składowych Table 1. Descriptive statistics of the sense of coherence (SOC) and its components N ważnych Średnia Minimum Maksimum Odchylenia standardowe Zrozumiałość 81 43, ,78 Zaradność 81 36, ,09 Sensowność 81 29, ,59 Globalny SOC , ,72

32 32 Krystyna Kurowska, Justyna Jończyk zarówno związkami zgodnymi, jak i przeciwnymi, podobnie jak w przypadku zaradności, sensowności i globalnego SOC. W związku z powyższym nie znaleziono potwierdzenia ścisłego związku pomiędzy poziomem poczucia koherencji, a samym poczuciem wiedzy. 5,95 punktu, a osoby ze wsi 4,56 punktu. Posiadanie dzieci różnicowało wiedzę na temat wpływu diety na chorobę (F = 5,9552; p < 0, 0169) w taki sposób, że osoby, które deklarowały posiadanie dzieci miały zdecydowanie wyższy poziom wiedzy na temat wpływu diety Tabela 2. Zróżnicowanie poziomu wiedzy Table 2. Knowledge level diversity Czy zna Pan/Pani objawy choroby? Czy zna Pan/Pani przyczyny choroby? Czy zna Pan/Pani powikłania choroby? Czy zna Pan/Pani wpływ palenia papierosów na chorobę? Czy zna Pan/Pani wpływ diety na chorobę? Czy zna Pan/Pani wpływ pielęgnacji nóg i stóp na chorobę? N ważnych Średnia Minimum Maksimum Odchylenia standardowe 81 5, , , , , , , , , , , ,64 Tabela 3. Związek pomiędzy poziomem poczucia koherencji i jego składowymi a stanem posiadanej wiedzy o chorobie Table 3. Relationship between the level of SOC (and its components) and knowledge about the disease Zrozumiałość Zaradność Sensowność Globalne SOC Czy zna Pan/Pani 0,0335 0,0479 0,0468 0,0145 objawy choroby? p = 0,767 p = 0,671 p = 0,678 p = 0,898 Czy zna Pan/Pani 0,0511 0,0785 0,0807 0,0229 przyczyny choroby? p = 0,650 p = 0,486 p = 0,474 p = 0,839 Czy zna Pan/Pani 0,1004 0,0283 0,0740 0,0747 powikłania choroby? p = 0,372 p = 0,802 p = 0,511 p = 0,508 Czy zna Pan/Pani wpływ 0,1581 0,0885 0,0220 0,0624 palenia papierosów na chorobę? p = 0,159 p = 0,432 p = 0,845 p = 0,580 Czy zna Pan/Pani 0,0223 0,1050 0,0493 0,0817 wpływ diety na chorobę? p = 0,843 p = 0,351 p = 0,662 p = 0,468 Czy zna Pan/Pani 0,0485 0,0721 0,0854 0,0356 wpływ pielęgnacji nóg i stóp na chorobę? p = 0,667 p = 0,522 p = 0,449 p = 0,752 Z analizy danych demograficznych, które zostały obliczone w oparciu o jednoczynnikową analizę wariancji testu F-Fischera wynika, że ani poziom SOC ani stan posiadanej wiedzy o schorzeniu nie był zależny od płci, wieku, stanu cywilnego badanych. Różnicowała badanych znajomość objawów choroby (F = 4,9412; p < 0,0290) oraz znajomość powikłań chorobowych (F = 5,9688; p < 0,0167), nie różnicowało natomiast poziomu poczucia koherencji. Osoby mieszkające w mieście miały zdecydowanie wyższy poziom wiedzy na temat objawów choroby średni poziom to 6,02, natomiast osoby ze wsi miały 4,68 punktu w zakresie objawów choroby. W zakresie powikłań również osoby z miasta posiadały znacznie wyższy poziom wiedzy, bo średnia ta wynosiła na chorobę. Wynika z tego, że posiadanie dzieci oraz rodziny przypomina starszym osobom o koniecznych pozytywnych zachowaniach. Wykształcenie było czynnikiem różnicującym dla wszystkich pytań dotyczących wiedzy z zakresu choroby przewlekłej niewydolności żylnej. Zdecydowanie najniższy poziom wiedzy w przypadku objawów choroby wykazały te osoby, które mają najniższy poziom wykształcenia. Wraz ze wzrostem poziomu wykształcenia wzrastał poziom wiedzy. Ta zasada była zachowana dla wszystkich pytań. Im wyższy poziom wykształcenia, tym badani lepiej znali objawy choroby, znali przyczyny, powikłania, wpływ diety oraz zasady pielęgnacji. Praca zawodowa okazała się czynnikiem różnicującym dla wszystkich pytań z zakresu po-

33 Poczucie koherencji (SOC) a stan poczucia posiadanej wiedzy o chorobie u osób z rozpoznaniem przewlekłej 33 siadanej wiedzy. Niestety, w tym przypadku trudno było odnaleźć tendencję charakterystyczną liniową do przedstawienia poziomu wiedzy ze względu na określony typ pracy. Zdecydowanie najniższe wartości wykazywały te osoby, które wykonywały prace fizyczne, natomiast połączenie pracy fizycznej i umysłowej było korzystniejsze dla wiedzy. Największy poziom wiedzy wykazały osoby prowadzące własną działalność gospodarczą, podobnie jak osoby prowadzące własne gospodarstwo rolne. Jednak wpływ pracy na wiedzę nie był tak duży, gdyż wiedza w dużym stopniu uwarunkowana była wykształceniem. Sytuacja materialna okazała się czynnikiem różnicującym dla podskali poczucia zrozumiałości (F = 3,0624; p < 0,0214) oraz dla pytań dotyczących wiedzy o chorobie. W przypadku zrozumiałości, im gorsza sytuacja materialna, tym zdecydowanie niższy poziom zrozumiałości; było to widoczne najbardziej w przypadku tych badanych, którzy wskazali najniższy poziom zrozumiałości. W przypadku pozostałych nie było już tej tendencji liniowej, co ważne i istotne dla badań, najlepsza sytuacja materialna nie sprzyjała jednocześnie wysokiemu poziomowi zrozumiałości. Jednocześnie poziom wiedzy zdecydowanie wzrastał u badanych wraz z poziomem sytuacji materialnej, bowiem za każdym razem zostaje zachowana tendencja liniowa wzrostu. Dyskusja Przewlekła niewydolność żylna może przytrafić się każdemu człowiekowi. Jedni ludzie są obciążeni bardziej ryzykiem, inni mniej. Jednak wiadomość o zachorowaniu niesie za sobą poczucie zagrożenia, niepewność w stosunku do dnia jutrzejszego, a także lęk i niepokój. W przedstawionych wynikach badań celem zamierzonym było uzyskanie odpowiedzi na pytanie: Jaki jest stan wiedzy o schorzeniu osób z rozpoznaniem przewlekłej niewydolności żylnej, i czy jest on zależny od poziomu poczucia koherencji? W przypadku, gdy stopień poczucia zrozumiałości sytuacji chorych był wyższy, to radząc sobie z problemem przyjmowali styl zadaniowy, co powodowało, że chorzy mobilizowali się i chcieli przezwyciężyć chorobę i cierpienie. Podobne wyniki uzyskali Słowik, Wysocka-Pleczyk [3], którzy mówią o zależności łatwiejszego radzenia sobie z trudną sytuacją osób o wysokim poczuciu koherencji, w stosunku do stylu zadaniowego i podejmowania szybkiego działania w sytuacji zagrożenia. Taka zależność uwarunkowana była wysokim poziomem globalnego SOC, która przejawiała się także w innych obszarach funkcjonowania życia codziennego. Powyższe założenia i tezy mają swoje odzwierciedlenie w analizach i badaniach Antonovsky ego, który podobnie uważa, że poczucie koherencji ma bardzo istotny wpływ na radzenie sobie w trudnych sytuacjach, a także w przekonaniu, że pomimo sytuacji trudnej życie ma sens, a włożony wysiłek w przezwyciężenie choroby znajdzie w egzystencji swoje szczęśliwe zakończenie [4]. Z badań własnych wynika, że ludzie o silnym SOC szybciej mobilizują się w trudnej sytuacji, a stresory traktują jako wyznaczniki działania. Podobne wyniki uzyskali badacze: Marszałek i Domańska [5], którzy w badaniach nad osobami po udarze mózgu stwierdzili, że poczucie koherencji, ma bardzo duży wpływ na wiedzę, którą posiadają chorzy, a także obieranie sposobów jak wyjść szybko z zaawansowanej choroby, minimalizując jej objawy. Analiza statystyczna wyników badań własnych potwierdziła, że zmienne socjodemograficzne częściowo mają wpływ na poziom poczucia koherencji. Do tych zmiennych zaliczyć można wiek, płeć, miejsce zamieszkania, czy też wykształcenie. W porównaniu do badań jakie prowadzili Słowik i Wysocka-Pleczyk [3] można stwierdzić, że stopień poczucia zrozumiałości i zaradności w trudnej sytuacji jest uzależniony od stopnia poczucia sensowności. W badaniu podjęto wątek wpływu poczucia koherencji na stan posiadanej wiedzy o chorobie, jej długość oraz sposoby radzenia sobie z nią. Wykazano, że osoby z wysokim poczuciem koherencji wykazywały lepsze nastawienie i współpracę z zespołem terapeutycznym w walce o uzyskanie optymalnego stanu zdrowia. Ważne jest też, aby wzmacniać organizm pod względem psychologicznym, dlatego że w momencie dowiedzenia się o chorobie następuje różnicowanie się poziomu zrozumiałości, sensowności, a także globalnego SOC. Z przedstawionych badań wynika, że pacjenci reagują na chorobę zgodnie z ich poziomem poczucia koherencji, a także wykorzystywanym przez nich stylem radzenia sobie zgodnie z miernikiem SOC. Niektóre grupy chorych wybierają walkę z chorobą poprzez styl zadaniowy, a inne bierność działania z chorobą, poprzez styl emocjonalny. Ważne dla dobra nauki i postępowania w leczeniu choroby przewlekłej niewydolności żylnej, jest to, aby podejmować badania dotyczące radzenia sobie z nią przez pacjentów. Konieczna jest psychoedukacja, aby chory nie pozostawał sam z sytuacją trudną (choroba), bazę tej edukacji powinno stanowić SOC. Wnioski Poziom poczucia koherencji u chorych hospitalizowanych z przewlekłą niewydolnością żylną był znacznie niższy (109,60), niż wartości normatywne wskazane przez Antonowsky ego ( ). Prawdopodobnie w wyniku pojawienia się choroby przewlekłej procedury diagnostyczne oraz lecznicze, którym to chorzy są poddawani wywołują ogromny stres psychologiczny i przeciążenie, blokujące umiejętność radzenia sobie z sytuacją trudną. Określenie poziomu SOC z przewlekłą chorobą może posłużyć jako wykładnik w prognozowaniu opieki nad pacjentem na różnych jej etapach. Istnieje potrzeba podjęcia działań ze strony zespołu terapeutycznego o charakterze psychoedukacyjnym dostosowanym do poziomu i sytuacji życiowej chorych. Piśmiennictwo 1. Gloviczki P., Yao J.: Kliniczny przewodnik chorób żył. Wytyczne Amerykańskiego Forum Żylnego (AVF) Bielsko- Biała 2003, Sęk H.: Salutogeneza i funkcjonowanie właściwości poczucia koherencji. W: Zdrowie stres zasoby. Sęk H., Pasikowski T. (red.). Wyd. Fundacji Humaniora. Poznań 2001,

34 34 Krystyna Kurowska, Justyna Jończyk 3. Słowik P., Wysocka-Pleczyk M.: Poczucie koherencji a style i sposoby radzenia sobie. Sztuka Lecz., 1998, 1, Antonovsky A.: Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Warszawa 2005, Marszałek Ł., Domańska Ł.: Poczucie koherencji a poczucie posiadania wiedzy o chorobie u osób po udarze. Post. Psychiat. Neurol., 2004, 13 (4), Adres do korespondencji: dr n med. Krystyna Kurowska Katedra i Zakład Pedagogiki i Dydaktyki Pielęgniarskiej CM w Bydgoszczy, UMK Toruń Bydgoszcz ul. Techników 3 tel.: 052/ mail: krystyna_kurowska@op.pl

35 Nowiny Lekarskie 2009, 78, 1, MAREK BRYŁA, WŁODZIMIERZ STELMACH, IRENA MANIECKA-BRYŁA ANALIZA PORÓWNAWCZA FUNKCJONOWANIA PROGRAMU PROFILAKTYKI KARDIOLOGICZNEJ ŁÓDZKIEJ REGIONALNEJ KASY CHORYCH W LATACH A COMPARATIVE ANALYSIS OF THE FUNCTIONING OF THE CARDIOLOGICAL PREVENTION PROGRAMME CARRIED OUT BY THE LODZ REGIONAL SICKNESS FUND IN 2001 AND 2002 Katedra Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej Uniwersytet Medyczny w Łodzi Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Wojciech Drygas Streszczenie Wstęp. Punktem wyjścia opracowania jest przedstawienie sytuacji w zakresie umieralności z powodu chorób układu krążenia (ch.u.k.) w województwie łódzkim na tle sytuacji w Polsce. Dane o sytuacji zdrowotnej w województwie łódzkim są wykorzystywane przez Łódzką Regionalną Kasę Chorych (ŁRKCh), a od 1 kwietnia 2003 r. przez Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w procesie monitorowania programów profilaktycznych. W latach w ŁRKCh był realizowany program profilaktyki kardiologicznej, wychodzący naprzeciw potrzebom związanym z zagrożeniem ch.u.k. Cel. Celem opracowania jest krytyczna analiza porównawcza funkcjonowania tego programu w latach Materiał i metoda. Dla potrzeb opracowania wykorzystano wybrane dane o sytuacji demograficznej i zdrowotnej, ze szczególnym uwzględnieniem danych o zgonach, będących najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem stanu zdrowia. Dane te uzyskano z Departamentu Badań Demograficznych Głównego Urzędu Statystycznego i z Wojewódzkiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi. Wyniki. Stwierdzono, że w latach relatywnie malał udział zgonów z powodu chorób układu krążenia w województwie łódzkim. W każdym z analizowanych lat wskaźnik umieralności proporcjonalnej z powodu tych schorzeń był wyższy o kilkanaście punktów procentowych dla kobiet niż dla mężczyzn. Realizowany przez Łódzką Regionalną Kasę Chorych program profilaktyki kardiologicznej miał charakter interwencyjno-edukacyjny i odnosił się do społeczności lokalnej. Jego podstawowym celem była identyfikacja czynników zagrożenia chorobami układu krążenia oraz włączenie działań związanych z edukacją zdrowotną. Programem były objęte kobiety w wieku lat, mężczyźni w wieku lat i dzieci w wieku 3 10 lat. Program był realizowany na trzech poziomach: w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, w poradniach kardiologicznych oraz w klinicznych placówkach wysokospecjalistycznych. Niepokoi fakt, że w 2001 roku spośród zakontraktowanych porad, w ramach realizacji programu udzielono ich tylko (54,53%) i że spośród zł przyznanych środków finansowych, wykorzystano zł (50,94%). W 2002 roku zakontraktowano porad, a udzielono ich (77,95%), natomiast spośród zł przyznanych środków finansowych, wykorzystano zł (64,13%). Wnioski. W świetle przeprowadzonej analizy uznano, że należy corocznie poddawać szczegółowej analizie stopień realizacji zakontraktowanych porad, nie tylko po to, by poznać przyczyny niepełnego wykonania zadań w okresie minionym, ale by brać pod uwagę realne możliwości posiadane przez świadczeniodawcę w procesie kontraktowania porad na następny okres. Zdaniem autorów, analiza porównawcza, o długim horyzoncie czasowym, przeprowadzana przynajmniej za okres dwóch lat, jest znacznie bardziej przydatna do celów kontraktacji świadczeń niż analiza obejmująca jeden rok realizacji programu profilaktycznego. SŁOWA KLUCZOWE: program profilaktyki kardiologicznej, Łódzka Regionalna Kasa Chorych, analiza porównawcza. Summary Introduction. The paper departs from presenting the situation of mortality due to cardiovascular diseases in the Lodz voivodship compared to Poland. The data on the health status in the Lodz region have been used in the process of monitoring the implementation of prophylactic programmes by the Lodz Regional Sickness Fund (LRSF) and since 1 April, 2003 by the Lodz Regional Office of the National Health Fund. In the period , the LRSF carried out a programme of cardiological prophylaxis, aiming to address the threat posed by the cardiovascular diseases. Aim. This paper aims to make a critical comparative analysis of the functioning of this programme during Material and method. Data on demographic and health situation were used, with an emphasis on the death statistics, which is the most credible indicator of the health situation. The data have been obtained from the Department of Demographical Studies of the Main Statistical Office and from the Regional Centre of Public Health in Lodz. Results. It has been found that from 1999 to 2002, there was a relative decline of the share of deaths due to cardiovascular diseases in the Lodz voivodship. For every year under study, the index of proportional mortality concerning these diseases was higher among females than males by over 10 percentage points. The prevention programme proposed by the LRSF consisted of both intervention and education components. It was addressed to the local community. Its basic goal was the identification of risk factors for cardiovascular diseases and the introduction of health education activities. The programme was addressed to females being 45-55, males being 40-50, and children being 3 10 years old. The programme was carried out on three levels: general practitioners, specialists in cardiology, and highly specialised clinics. A certain anxiety is aroused by the fact that in 2001 only consultations were pro-

36 40 Marek Bryła i inni vided out of contracted (54.53%) and that only 50.94% of the available financial resources were used ( zlotys instead of zlotys). In 2002, consultations were contracted and (77.95%) were delivered, whereas payments totalling zlotys were executed out of zlotys allocated (64.13%). Conclusions. The conducted analysis led us to a conclusion that the proportion of contracted consultations should be thoroughly examined on a yearly basis not only to identify the reasons for incomplete execution in the preceding period, but also to take into account the real capacities of the service-providers in the contracting process for the following period. The authors are convinced that a comparative analysis made on a long-term basis, covering at least two years, is much more useful for contracting health-care services than an analysis of one-year implementation period only as far as the prevention programme is concerned. KEYWORDS: cardiological prevention programme, Lodz Regional Sickness Fund, comparative analysis. Wstęp Od kilkudziesięciu lat w Polsce choroby układu krążenia (ch.u.k.) stanowią główną przyczynę chorobowości i umieralności. W 2001 roku w Polsce spośród zgonów, wskutek chorób układu krążenia zmarło osób. Schorzenia te były przyczyną 47,9% wszystkich zgonów, a współczynnik umieralności z tego powodu wyniósł 449,9 na mieszkańców. Podobnie jak w całej Polsce, także w województwie łódzkim choroby układu krążenia stanowią poważny problem zdrowotny [1]. W województwie łódzkim w 2001 roku zgony spowodowane ch.u.k. stanowiły 48,3% wszystkich zgonów, a współczynnik umieralności z tego powodu wyniósł 568,8 na mieszkańców. W 2002 roku zgony spowodowane tymi schorzeniami były przyczyną 46,7% wszystkich zgonów, zarejestrowanych w województwie łódzkim. Materiał i metoda Dla potrzeb opracowania wykorzystano wybrane dane o sytuacji demograficznej i zdrowotnej, ze szczególnym uwzględnieniem danych o zgonach, będących najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem stanu zdrowia. Dane te uzyskano z Departamentu Badań Demograficznych Głównego Urzędu Statystycznego i z Wojewódzkiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi. Dane o sytuacji zdrowotnej w województwie łódzkim są wykorzystywane przez Łódzką Regionalną Kasę Chorych (ŁRKCh), a od 1 kwietnia 2003 r. przez Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w procesie monitorowania programów profilaktycznych. W latach w ŁRKCh był realizowany program profilaktyki kardiologicznej, wychodzący naprzeciw potrzebom związanym z zagrożeniem ch.u.k. Celem opracowania jest krytyczna analiza porównawcza funkcjonowania tego programu w latach , przeprowadzona w Wydziale Promocji Zdrowia i Programów Polityki Zdrowotnej Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych, a po wspomnianych wyżej zmianach strukturalnych, przez Dział Promocji Zdrowia i Programów Polityki Zdrowotnej Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Wyniki i ich omówienie Sytuacja epidemiologiczna w zakresie chorób układu krążenia w województwie łódzkim, mimo zarysowującej się poprawy, jest przedmiotem analiz, które wykorzystywano w procesie monitorowania programu profilaktyki kardiologicznej Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych [2]. Niestety, ze względu na ograniczone środki finansowe, będące w dyspozycji instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, w 2003 roku program nie jest kontynuowany. Wydaje się jednak, że jest to sytuacja przejściowa, tym bardziej, że zapisy Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia wyraźnie wskazują na potrzebę prowadzenia programów profilaktycznych, zwłaszcza w zakresie problemów zdrowotnych o dużym znaczeniu społecznym, tj. chorób układu krążenia i chorób nowotworowych [3]. Z tabeli 1. wynika, że na przestrzeni lat relatywnie maleje udział zgonów z powodu chorób układu krążenia. Trzeba pamiętać o tym, że w 1999 roku na terenie województwa odsetek zgonów bez orzeczonej przyczyny wynosił 3,50%, w 2000 r. już tylko 0,14%, a w latach dla wszystkich zgonów orzeczono przyczynę. Komentarz ten jest niezbędny dla ułatwienia zrozumienia rzeczywistego obrazu sytuacji epidemiologicznej w naszym województwie. Z tabeli wynika także, że w każdym z analizowanych lat wskaźnik umieralności proporcjonalnej z powodu chorób układu krążenia był wyższy o kilkanaście punktów procentowych dla kobiet niż dla mężczyzn. Tabela 2. przedstawia strukturę zgonów w odniesieniu do chorób układu krążenia według grup tych schorzeń, zgodnie z międzynarodową klasyfikacją ICD-10. Wynika z niej, że w latach najwięcej zgonów powodowały: choroba naczyń mózgowych, choroba tętnic, tętniczek i naczyń włosowatych, choroba niedokrwienna serca i inne choroby serca (oznaczane w klasyfikacji symbolami od I30 do I52) oraz, że relatywnie wzrastają zgony na skutek chorób naczyń mózgowych i chorób tętnic, tętniczek i naczyń włosowatych, a stosunkowo maleją zgony z powodu niedokrwiennej choroby serca i innych chorób serca. Pogłębiona analiza wykazuje, iż mimo to, że w województwie łódzkim z powodu ch.u.k. zmarło w 2002 roku o 1095 więcej kobiet niż mężczyzn, to w odniesieniu do niektórych grup chorób, np. niedokrwiennej choroby serca, z tej przyczyny zmarło 1196 kobiet i aż 1743 mężczyzn. W 2002 roku najczęstszą przyczyną zgonów według kategorii klasyfikacji ICD-10 była miażdżyca. Zmarło na nią 2153 kobiet (co stanowi 28,66% zgonów z powodu ch.u.k. w grupie kobiet) i 1189 mężczyzn (18,53% zgonów na skutek ch.u.k. w grupie mężczyzn).

37 Analiza porównawcza funkcjonowania programu profilaktyki kardiologicznej Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych 41 Tabela 1. Struktura zgonów z powodu chorób układu krążenia w wojewódzkim łódzkim według płci w latach Table 1. Structure of diseases of the circulatory system mortality by sex in the Lodz region in the period Przyczyna zgonu/death cause Ogółem/Total Mężczyźni/Males Kobiety/Females n % n % n % Choroby układu krążenia/ Diseases of the circulatory system , , ,03 RAZEM/TOTAL , , , Przyczyna zgonu/death cause Ogółem/Total Mężczyźni/Males Kobiety/Females n % n % n % Choroby układu krążenia/ Diseases of the circulatory system , , ,45 RAZEM/TOTAL , , , Przyczyna zgonu/death cause Ogółem/Total Mężczyźni/Males Kobiety/Females n % n % n % Choroby układu krążenia/ Diseases of the circulatory system , , ,01 RAZEM/TOTAL , , , Przyczyna zgonu/death cause Ogółem / Total Mężczyźni / Males Kobiety / Females n % n % n % Choroby układu krążenia/ Diseases of the circulatory system , , ,55 RAZEM/TOTAL , , ,00 Źródło: obl. własne; Source: own calculations Tabela 2. Liczba zgonów z powodu chorób układu krążenia według grup chorób w województwie łódzkim w latach Table 2. Diseases of the circulatory system mortality by categories of disorders in the Lodz region in the period Kategorie chorób/disorders Number of deaths % Ostra choroba reumatyczna/ Acute rheumatic fever , Przewlekła choroba reumatyczna/ Chronic rheumatic heart disease ,98 1,05 0,91 0,90 Choroby nadciśnieniowe/ Hypertensive diseases ,03 1,65 1,50 1,26 Choroba niedokrwienna serca/ Ischaemic heart disease ,70 21,40 21,45 21,10 Zespół sercowo-płucny i choroby krążenia płucnego/ Pulmonary heart disease and diseases ,40 2,66 2,50 2,03 of pulmonary circulation Inne choroby serca/ Other forms of heart disease ,70 24,30 23,69 22,80 Choroby naczyń mózgowych/ Cerebrovascular diseases ,96 26,20 25,61 26,54 Choroby tętnic, tętniczek i naczyń włosowatych/ Diseases of arteries, arterioles ,03 22,51 24,08 25,13 and capillaries Choroby żył, naczyń limfatycznych i węzłów chłonnych/ Diseases of veins, lymphatic vessels ,18 0,24 0,25 0,22 and lymph nodes Inne i nieokreślone zaburzenia układu krążenia/ Other and unspecified disorders ,01 0 0,01 0,01 of the circulatory system RAZEM/TOTAL ,00 100,00 100,00 100,00 Źródło: obl. własne; Source: own calculations

38 42 Marek Bryła i inni Łódzka Regionalna Kasa Chorych, w trosce o ubezpieczonych ze swego terenu działania, w ramach posiadanych środków finansowych, realizowała programy profilaktyczne i prozdrowotne, ukierunkowane na osiąganie poprawy w zakresie stanu zdrowia populacji. Wydział Promocji Zdrowia i Programów Polityki Zdrowotnej ŁRKCh wychodzi z założenia, że konsekwentnie prowadzone działania zapobiegawcze w zakresie promocji zdrowia przynoszą stałą poprawę stanu zdrowia społeczeństwa, a także wpływają na zmniejszenie społecznych i ekonomicznych kosztów leczenia [4]. W latach w Łódzkiej Regionalnej Kasie Chorych realizowano wiele programów profilaktycznych: w 2001 roku 7, w 2002 r. ich liczba wzrosła do 12. W 2001 roku przeznaczono na nie tys. zł, które wykorzystano w 68,09%, natomiast w 2002 roku kontrakty na realizację tych programów zawarto na kwotę tys. zł, z których wykorzystano 71,24%. Program profilaktyki kardiologicznej był trzecim pod względem środków finansowych programem: na jego realizację w 2001 roku przeznaczono tys. zł, z których wykorzystano 51,01%, zaś w 2002 r. z tys. zł wykorzystano tys. zł. W 2001 roku kontrakty na program profilaktyki kardiologicznej stanowiły 23,54% wartości kontraktów na wszystkie programy profilaktyczne, natomiast w 2002 roku ten udział wyniósł 13,47%. Zmniejszenie tego udziału procentowego wynikało nie tylko z ograniczenia ogólnej puli środków na profilaktykę, ale także z tego powodu, że w 2002 roku musiano nimi obdzielić większą liczbę programów. Realizowany przez Łódzką Regionalną Kasę Chorych program profilaktyki kardiologicznej miał charakter interwencyjno-edukacyjny i odnosił się do społeczności lokalnej [5]. Jego podstawowym celem była identyfikacja czynników zagrożenia chorobami układu krążenia oraz włączenie działań związanych z edukacją zdrowotną. W szczególności zakładał on: zmniejszenie częstości występowania i nasilenia czynników ryzyka przewlekłych chorób niezakaźnych w populacji objętej programem wczesną identyfikację osób z podwyższonym globalnym wskaźnikiem ryzyka wieńcowego i wdrożenie u tych osób skutecznych działań zapobiegawczo-leczniczych identyfikację osób z chorobami układu krążenia o etiologii miażdżycowej (zwłaszcza pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i po przebytym zawale serca) i stworzenie tym osobom możliwości nowoczesnej, kompleksowej prewencji wtórnej. Zgodnie z ideą programu zalecenia dotyczyły: zmian stylu życia, takich jak zwiększenie aktywności ruchowej, racjonalnego żywienia, zaprzestania palenia tytoniu leczenia nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i otyłości, dyslipidemii w celu pierwotnej i wtórnej prewencji chorób układu krążenia. Programem były objęte kobiety w wieku lat, mężczyźni w wieku lat i dzieci w wieku 3 10 lat. Program był realizowany na trzech poziomach: w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, w poradniach kardiologicznych oraz w klinicznych placówkach wysokospecjalistycznych i był na bieżąco monitorowany. W 2001 roku program funkcjonował od 1 lutego do 31 grudnia. W podstawowym konkursie ofert wyłoniono: 27 placówek podstawowej opieki zdrowotnej (I poziom), 6 poradni specjalistycznych (II poziom), 3 kliniczne placówki wysokospecjalistyczne. Na realizację zadań przewidzianych programem przeznaczono dla nich łącznie zł. W sierpniu 2001 roku, po przeprowadzeniu wnikliwej analizy potrzeb zdrowotnych, pozyskano dodatkowe środki finansowe na realizację tego programu i rozpisano uzupełniający konkurs ofert. W jego wyniku wyłoniono świadczeniodawców, którzy złożyli najtrafniejsze oferty spełniające warunki szczegółowe konkursu (wyłoniono 12 placówek, w tym 9 nowych i 3, które już realizowały program, a które wykazały możliwości rozszerzenia swojego udziału). W konkursie uzupełniającym rozdysponowano środki finansowe na kwotę zł. W 2002 roku program był realizowany od 1 kwietnia do 31 grudnia. Odbył się tylko konkurs podstawowy, w wyniku którego zakontraktowano porady u 44 świadczeniodawców na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, u 11 świadczących je w poradniach kardiologicznych i w 4 placówkach wysokospecjalistycznych. Na realizację programu jak już wspomniano przeznaczono tys. zł, przy czym argumentem za zmniejszeniem środków było stosunkowo niskie ich wykorzystanie w poprzednim roku realizacji programu. Tabele 3. i 4. stanowią podsumowanie szeregu zestawień, przygotowanych dla potrzeb realizacji programu. Niestety, w świetle posiadanych danych niepokoi fakt, że w 2001 roku spośród zakontraktowanych porad, w ramach realizacji programu udzielono ich (54,53%) i że spośród zł przyznanych środków finansowych, wykorzystano zł (50,94%). W roku 2002 spośród zakontraktowanych porad, w ramach realizacji programu udzielono ich (77,95%) i że spośród zł przyznanych środków finansowych, wykorzystano zł (64,13%). Z przytoczonych odsetków można wyciągnąć wniosek o wyższym stopniu realizacji programu w 2002 roku w porównaniu z rokiem poprzednim. Jest to jednak tylko pozorny wzrost. W rzeczywistości w 2002 roku podpisano przecież kontrakty na wykonanie o wiele mniejszej liczby porad i na znacząco mniejszą kwotę niż w roku poprzednim. Biorąc ten fakt pod uwagę, liczba udzielonych porad w roku 2002 była mniejsza od analogicznej liczby w 2001 roku, i podobnie, środki, jakie wykorzystano na realizację programu w roku 2002 były mniejsze niż to miało miejsce w poprzednim roku. Pogłębiona analiza, odnosząca się do poszczególnych placówek, pozwoliła na uszeregowanie ich według stopnia realizacji zakontraktowanych porad. W 2001 roku, przykładowo, w konkursie podstawowym spośród 27 placówek wybranych do realizacji programu na I poziomie, jedynie 7 wykonało w 100% zadania, do których zobowiązały się w umowie z ŁRKCh, a tylko dalsze 5

39 Analiza porównawcza funkcjonowania programu profilaktyki kardiologicznej Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych 43 Tabela 3. Realizacja programu profilaktyki kardiologicznej Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych w 2001 roku Table 3. The implementation of the cardiological prevention programme of the Lodz Regional Sickness Fund in 2001 Poziom realizacji programu/ Programme implementation level Zakontraktowanych /contracted Liczba porad/ Number of visits Wykonanych/ conducted % Środki finansowe w tys. zł/ Funding in thous. zlotys Zakontraktowanych /contracted Wykonanych/ conducted Źródło: obl. własne Source: own calculations Tabela 4. Realizacja programu profilaktyki kardiologicznej Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych w 2002 roku Table 4. The implementation of the cardiological prevention programme of the Lodz Regional Sickness Fund in 2002 Poziom realizacji programu/ Programme implementation level I podstawowa opieka zdrowotna/ primary health care , ,22 II poradnie kardiologiczne/ cardiological dispensaries , ,33 III kliniczne placówki wysokospecjalistyczne/ , ,75 highly specialised clinical units RAZEM/TOTAL , ,94 Zakontraktowanych/ contracted Liczba porad/ Number of visits Wykonanych/ conducted % Środki finansowe w tys. zł/ Funding in thous. zlotys Zakontraktowanych/ contracted Wykonanych/ conducted I podstawowa opieka zdrowotna/ primary health care , ,14 II poradnie kardiologiczne/ cardiological dispensaries , ,08 III kliniczne placówki wysokospecjalistyczne/ , ,66 highly specialised clinical units RAZEM/TOTAL , ,13 Źródło: obl. własne Source: own calculations % % zrealizowało co najmniej 80% zakontraktowanych porad. Ustalono zatem pewną listę rankingową, przydatną przy kontraktowaniu porad na rok Podobną procedurę zastosowano oceniając realizację programu w 2002 roku. Na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, na 44 placówki, pełne wykonanie zadań przewidzianych programem miało miejsce w 22, a więc w połowie placówek; 7 innych zrealizowało zadania planowane co najmniej w 80%. Z tego więc punktu widzenia, realizację programu w 2002 roku trzeba ocenić wyżej niż w 2001 roku. W trakcie negocjacji z oferentami, w sytuacji niepełnego wykonania kontraktu, pytano o przyczyny takiego stanu rzeczy i zarazem uzmysłowiono konieczność składania ofert wyważonych, realnych, na miarę posiadanych sił i środków. Dało to podstawy do negocjacji kontraktów na ten program w 2003 roku, ale jak już wcześniej zasygnalizowano nie doszedł on do skutku, przynajmniej do końca sierpnia 2003 r., i jest mało prawdopodobne, aby miał szansę realizacji w ostatnim kwartale. Nie oznacza to, że na pewno nie będzie realizowany, bo przykład roku 2002 wskazuje jednak na to, że jeden z programów profilaktycznych rozpoczął się z dniem 1 grudnia. I jeszcze warto zwrócić uwagę na pozorną w istocie rozbieżność między odsetkami zrealizowanych porad a odsetkami wykorzystanych środków finansowych. Bierze się ona stąd, że zgodnie z zapisami kontraktów, porady udzielane przez placówki opieki podstawowej są znacznie tańsze od porad udzielanych na poziomie poradni kardiologicznych, a zwłaszcza klinicznych placówek wysokospecjalistycznych. Te ostatnie nie wykonują zadań przewidzianych programem w dostatecznym stopniu, gdyż udzielane przez nie porady są determinowane liczbą skierowań z niższych szczebli referencyjnych. Wydaje się, że analiza porównawcza obejmująca dłuższy niż rok okres realizacji programu pozwala na zaobser-

40 44 Marek Bryła i inni wowanie zjawisk, jakie byłyby niemożliwe do zauważenia w trakcie analizy dokonywanej na podstawie danych odnoszących się tylko do jednego roku, a tym samym umożliwia wyciąganie praktycznych wniosków o większym stopniu przydatności. Wnioski 1. Sytuacja epidemiologiczna w zakresie chorób układu krążenia w województwie łódzkim budzi uzasadniony niepokój. Źródłem tego niepokoju w szczególności jest udział zgonów na skutek tych chorób w całkowitej liczbie zgonów, sięgający 48,30% w 2001 roku i 46,66% w 2002 r. 2. Należy corocznie poddawać szczegółowej analizie stopień realizacji zakontraktowanych porad, nie tylko po to, by poznać przyczyny niepełnego wykonania zadań w okresie minionym, ale by brać pod uwagę realne możliwości posiadane przez świadczeniodawcę w procesie kontraktowania porad na następny okres. 3. Analiza porównawcza, o długim horyzoncie czasowym, przeprowadzana przynajmniej za okres dwóch lat, jest znacznie bardziej przydatna do celów kontraktacji świadczeń niż analiza obejmująca jeden rok realizacji programu profilaktycznego. Piśmiennictwo 1. Bryła M.: Choroby układu krążenia ważny problem zdrowotny i ekonomiczny w regionie łódzkim. Informator Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych, 2000, 2, 3, Stelmach W., Bryła M.: Zagrożenie chorobami układu krążenia w populacji województwa łódzkiego wyzwanie dla programu profilaktyki kardiologicznej Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych. W: Wyzwania i zagrożenia zdrowotne w świetle procesu integracji. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa 2002, Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Dz. U. 2003, nr 45, poz Bryła M., Stelmach W.: Promotion de la santé au niveau de caisse régionale d assurance-maladie de Lodz en Pologne. Referat wygłoszony podczas VI th European Conference on Health Promotion and Education, Perugia, June Bryła M., Stelmach W., Maniecka-Bryła I.: Ocena realizacji programu profilaktyki kardiologicznej Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych. W: Postępy w profilaktyce i leczeniu przewlekłych chorób niezakaźnych. III. Uniwersytet Medyczny, Łódź 2003, Adres do korespondencji: dr n. ekon. Marek Bryła Zakład Medycyny Społecznej Katedra Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Żeligowskiego 7/9, p Łódź tel.: (42) bryla_marek@wp.pl

41 Nowiny Lekarskie 2009, 78, 1, KATARZYNA MUSIALIK, AGATA STRAŻYŃSKA ZESPÓŁ METABOLICZNY OD PRZESZŁOŚCI DO PRZYSZŁOŚCI METABOLIC SYNDROME PAST AND FUTURE Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. n med. Danuta Pupek-Musialik Streszczenie W pracy przedstawiono ewolucję poglądów dotyczących zespołu metabolicznego (z.m.). Naukowcy od stuleci zajmowali się problematyką z.m. starając się wprowadzić jednoznaczną definicję obejmującą jego wszystkie składowe. Współtwórcą historii z.m. był również polski lekarz profesor Jakub Węgierko, który w swoim podręczniku pt. Cukrzyca. Diabetes Mellitus opisał najważniejsze składowe zespołu metabolicznego. Jednak to ostatnie dwudziestolecie stanowiło czas rozkwitu badań nad z.m.. Powstawały nowe definicje z.m. W 1998 r. wg WHO, a w 2001 i 2005 roku Narodowy Program Edukacji Cholesterolowej Stanów Zjednoczonych, (National Cholesterol Educational Program Adult Treatment Panel III) NCEP-ATP III poddał modyfikacji i ustalił ostateczne kryteria z.m. W 2005 w Berlinie grupa konsultacyjna (International Diabetes Federation IDF) zaostrzyła kryteria rozpoznawania z.m., podkreślając w nich rolę otyłości. W artykule omówiona także częstość występowania z.m. w Polsce i jego liczne powikłania sercowo-naczyniowe. SŁOWA KLUCZOWE: zespól metaboliczny, otyłość, nadciśnienie tętnicze. Summary For centuries scientists were trying to solve the problems connected with Metabolic Syndrome (MS), and create adequate definition for it. Also Polish professor Jakub Węgierko got his influence in development of studies about MS. As the first Polish scientist, in his book: Diabetes Mellitus, he had described the major elements of MS. Last twenty years is a time of the development of studies concerning MS. In 1998 WHO gave the new definition of metabolic syndrome. In 2001 and 2005 NCEA-ATP III has modified the old criteria and shown another definition of MS. At the same time studies continued in Europe with resulting new definition of MS created in Berlin by IDF (International Diabetes Federation). There were putting strong emphasise on obesity as a one of factors of MS. The article deals also with the frequency of MS in Polish population and its cardiovascular complications. KEYWORDS: metabolic syndrome, obesity, hypertension. Pierwsze wzmianki o zespole metabolicznym (z.m.) pochodzą już ze starożytności. Egipscy lekarze dopatrywali się przyczyny tzw. zatrzymania serca w nadwadze oraz nadmiernej ilości spożytego pokarmu. Prawdziwym jednak przełomem okazał się być dla Zespołu Metabolicznego wiek XVII i XVIII, kiedy to żyli i pracowali tacy uczeni jak Nicolaes Tulp czy też Joannes Babtysta Morgagni. Byli to pierwsi naukowcy, którzy podjęli się prowadzenia konkretnych i dokładnych badań dotyczących Zespołu Metabolicznego. Jako pierwszy zespół metaboliczny opisał wybitny holenderski uczony Nicolaes Tulp (ryc. 1.). Urodził się 11 listopada 1593 roku w Amsterdamie jako Cleas Pieterszoon. Po osiągnięciu pełnoletności zdecydował się na zmianę nazwiska i przybrał imię Nicolaes Tulp. Swe nowe nazwisko zawdzięczał kamiennej płaskorzeźbie zdobiącej fasadę jego domu. Przedstawiała ona tulipan kwiat, który stanowił źródło inspiracji i natchnienia w jego całym późniejszym życiu zawodowym. Nicolaes Tulp rozpoczął studia medyczne na uniwersytecie w Lejdzie w 1611 roku. Ukończył je cztery lata później wygłaszając pracę zatytułowana De Cholera Humida. Pracował jako chirurg i lekarz ogólny. W 1624 roku już jako profesor objął prestiżowe stanowisko nauczyciela anatomii w Cechu Chirurgów w Amsterdamie. Jako wykładowca przeprowadzał publiczne sekcje zwłok zwane w owym czasie pokazami anatomicznymi [1]. Jeden z takich pokazów przedstawił na swym obrazie z 1632 roku Rembrandt, nadając mu tytuł Lekcja anatomii doktora Tulpa (ryc. 2.). Ryc. 1. Profesor Nicolaes Tulp. Fig. 1. Professor Nicolaes Tulp.

42 46 Katarzyna Musialik, Agata Strażyńska Ryc. 2. Lekcja anatomii doktora Tulpa Rembrandt. Fig. 2. Rembrandt's anatomy lesson. Zwłoki przedstawione na obrazie należą do skazanego na śmierć za napad z bronią w ręku Arisa Kindta. W chwili obecnej obraz znajduje się w muzeum w Hadze. W 1641 wydano po raz pierwszy największe dzieło Tulpa pt. Observationes Medicae (ryc. 3.) [2]. Zostało ono zadedykowane synowi doktora, który właśnie ukończył Uniwersytet w Lejdzie. Było ono napisane po łacinie, aby nie dopuścić do czytania go przez zwykłych obywateli. Miało to uchronić ludzi przed leczeniem własnych chorób. Opisał w nim ponad 230 przypadków klinicznych oraz postulował co do przyczyn, które mogły je wywołać. Między innymi jako pierwszy opisał obejmujące połowę głowy ostre bóle, którym towarzyszył obrzęk górnej powieki, łzawienie i wodnisty wysięk z nosa zwane dziś klasterowymi bólami głowy. Dzięki temu opisowi już na zawsze zapisał się na kartach historii neurologii. W swojej pracy opisał również chorobę beri-beri i raka piersi z przerzutami do skóry. Jako wybitny chirurg i jednocześnie anatomopatolog odkrył i dokładnie przedstawił na rycinie zastawkę krętniczokątniczą, której później nadano nazwę zastawki Tulpa. Dzieło Observationes Medicae nie dotyczyło jedynie jednostek chorobowych. Tulp opisywał w nim szczegółowo zjawiska przyrodnicze oraz różnego rodzaju opisy gatunków zwierząt. Co ciekawe i godne uwagi jako pierwszy przedstawił naukowy opis szympansa. Zwierzę pochodziło z Angolii i zostało nazwane przez Tulpa satyrus indicus (satyr indyjski). Zamienna nazwa, której również używał to arang-outang, co znaczy leśny człowiek. Tulp wykazał niezwykle wiele podobieństw pomiędzy człowiekiem a nowo odkrytym gatunkiem zwierzęcia, co w owym czasie zasługiwało na miano wielkiej odwagi, gdyż wszelkie próby porównywania ludzi do zwierząt uznawane były za herezję [3 6]. W 1993 roku w czasopiśmie medycznym Lancet ukazał się artykuł pt. Tulp Syndrome, w którym to donoszono, że doktor Nicolaes Tulp (ryc. 4.) [7] przedstawił pierwszy przypadek zespołu metabolicznego. Składały się na niego: mleczne osocze prawdopodobnie jako wyraz hipertriglicerydemii, otyłość, nadmierne spożycie mleka, jego następstwa zaś stanowić miały zaburzenia krzepnięcia i nagła śmierć sercowa. Ryc. 3. Strona tytułowa II wydania Observationes medice (Obserwacje medyczne) z 1652 roku Fig. 3. First page from Observationes medicae from 1952 Ryc. 4. Fragment artykułu z Observationes medicae. Fig. 4. Article from Observationes medicae. Ryc. 5. Strona tytułowa I wydania dzieła J.B. Morgagniego pt. De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis ( O siedzibie i przyczynach chorób badanych przez anatoma ). Fig. 5. First page from the most important work of J.B. Morgagni.

43 Zespół metaboliczny od przeszłości do przyszłości 47 Kolejnym naukowcem, który w swych pracach podjął problematykę zespołu metabolicznego był Joannes Babtysta Morgagni. Był to włoski uczony, który w 1698 roku podjął studia medyczne na uniwersytecie w Bolonii. Ukończył je w 1701 roku i uzyskawszy stopień naukowy doktora został asystentem sławnego Antoniego Valsalvy. Przez rok prowadził badania naukowe w Padwie i Pizie. W 1711 roku uzyskał tytuł naukowy profesora anatomii. W 1761 ukazało się dzieło jego życia. Była to pięciotomowa publikacja pt. De sedibus causis morborum per anatomem indagatis ( O siedzibie i przyczynach chorób badanych przez anatoma ) (ryc. 5.) [8]. Cztery pierwsze tomy poświęcone były chorobom głowy, klatki piersiowej i brzucha. Piąta księga stanowiła zbiór listów, w których Morgagni przedstawił około 700 przypadków klinicznych, z towarzyszącym im opisem zmienionych chorobowo narządów. W 2003 roku włoscy uczeni przytoczyli dwa listy anatomo-kliniczne Morgagniego [9]. W liście IV lekarz opisywał przypadek pewnego szlachetnie urodzonego człowieka, który prezentował większość objawów towarzyszących Zespołowi Metabolicznemu. Był otyły, prowadził siedzący tryb życia, spożywał wysokokaloryczne posiłki, miał krótką i szeroką szyję oraz czerwone wypieki na twarzy które mogły stanowić pierwsze objawy rozpoczynającej się niewydolności sercowo-naczyniowej. Ponadto pacjent uskarżał się na bezsenność (spowodowaną obturacyjnym bezdechem sennym), bóle głowy (nadciśnienie) oraz ostre przerywane bóle pod prawym łukiem żebrowym (kolka wątrobowa). Po pewnym czasie u szlachcica pojawiły się znacznego stopnia obrzęki wokół kostek i afazja z porażeniem połowiczym, chory zmarł. Morgagni przeprowadził sekcje zwłok i oprócz przekrwienia płuc, kamieni w pęcherzyku żółciowym, bardzo dokładnie opisał zmiany o charakterze miażdżycowym w naczyniach tętniczych pacjenta. Naukowiec postulował związek pomiędzy otyłością trzewną, nadciśnieniem tętniczym a ich powikłaniami (bóle głowy, niewydolność serca, obturacyjny bezdech senny, obrzęk płuc i udar mózgu). Twierdził on, iż zmiany w naczyniach tętniczych są związane z nadmierną ilością spożytego pokarmu i to w nich należy dopatrywać się źródła pozostałych chorób. Wiek XX okazał się być przełomowy dla badań dotyczących zespołu metabolicznego. W 1923 roku szwedzki badacz Eskila Kylina opublikował w niemieckim tygodniku Zentrablatt fur innere Medizin pracę, w której twierdził, że hipertriglicerydemia, hiperurykemia i nadciśnienie tętnicze tworzą wspólny zespół chorobowy [10]. Francuz Jean Vague opisał różne typy otyłości i stwierdził, że otyłość brzuszna typu męskiego w większym stopniu niż otyłość gynoidalna predysponuje do rozwoju miażdżycy i cukrzycy [11, 12]. Pierwszym Polakiem, który podjął problematykę zespołu metabolicznego był urodzony w Warszawie w 1889 roku Jakub Węgierko (ryc. 6.). Ukończył on studia na wydziale lekarskim uniwersytetu medycznego w Berlinie, gdzie otrzymał stopień doktora nauk medycznych za pracę pt. O budowie mikroskopowej mięśnia sercowego. Jego praca habilitacyjna, którą bronił już po I wojnie światowej nosiła tytuł Badania nad wydzielaniem żółci wątrobowej. Podczas II wojny światowej pracował w polskim szpitalu w Teheranie. W 1947 roku uzyskał stopień naukowy profesora zwyczajnego. Od 1959 roku piastował stanowisko kierownika III Kliniki Chorób Wewnętrznych w Warszawie. Pisał prace naukowe głównie w zakresie diabetologii i endokrynologii. Był autorem kilku podręczników lekarskich. Najsławniejszy spośród nich został wydany przez PZWL w 1955 roku pod tytułem: Cukrzyca. Diabetes Mellitus (ryc. 7.) [13, 14]. Przedstawił w nim podział cukrzycy na dwa rodzaje: cukrzyca pierwotna prowadząca do kacheksji a) wieku dziecięcego b) wieku dojrzałego cukrzyca współistniejąca z innymi chorobami. Ryc. 6. Profesor Jakub Węgierko. Fig. 6. Professor Jakub Węgierko. Ryc. 7. Okładka monografii Profesora Jakuba Węgierki ( ). Fig. 7. First page from the Jakub Węgierko book. Skupiwszy się na drugim rodzaju cukrzycy, jako ściśle powiązanym z zespołem metabolicznym, Węgierko opisywał, że zazwyczaj współistnieje ona ze ściśle określonymi jednostkami chorobowymi, takimi jak: nadciśnienie tętnicze, otyłość, dna moczanowa, kamica pęcherzyka żółciowego

44 48 Katarzyna Musialik, Agata Strażyńska i miażdżyca. Jest to zespól charakterystyczny dla osób w wieku dojrzałym. Węgierko jednocześnie podkreślał, że chorób współistniejących nie można uważać za bezpośrednią przyczynę cukrzycy. Definicja cukrzycy współistniejącej z innymi chorobami jest bardzo podobna do tej, którą posługujemy się dzisiaj opisując zespół metaboliczny. Od 1955 roku Węgierko pełnił funkcję prezesa Towarzystwa Internistów Polskich, był członkiem założycielem sekcji diabetologicznej TIP. Zmarł w 1960 roku na zawał serca. Po raz pierwszy nazwą zespół metaboliczny posłużyło się dwóch niemieckich badaczy Harefeld i Leonhardt w artykule z 1981 roku pt. Das Metabolische Syndrome (ryc. 8.) [16]. Opisali oni jego elementy składowe, przyczyny i następstwa. Na zespół metaboliczny składają się: otyłość nadciśnienie tętnicze cukrzyca dna moczanowa hiperlipidemia. Jego przyczyn zaś upatrywali w: nadmiernym spożyciu wysokokalorycznych pokarmów siedzącym trybie życia predyspozycji genetycznej Ryc. 8. Praca, w której po raz pierwszy użyto nazwy zespół metaboliczny. Fig. 8. Work in which the phrase Metabolic Syndrome had been used for the first time. Zespół metaboliczny zwiększa ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, stłuszczenia wątroby i kamicy żółciowej. W 1988 roku w czasopiśmie Diabetes ukazał się artykuł Geralda Reavena pt. Role of insuline resistance in human diseases [16]. Do dziś jest to najczęściej cytowana pozycja piśmiennicza wśród badaczy zajmujących się problematyką zespołu metabolicznego. Reaven nazwał kompleks czynników sercowo-naczyniowych Zespołem X i stwierdził, iż u jego podstawy leży oporność tkanek na insulinę (ryc. 9.). Należy podkreślić fakt, że do Zespołu X nie zalicza się otyłości, gdyż profesor twierdził, że może występować on również u osób bez nadwagi. Rok później czyli w 1989 pojawiła się kolejna definicja zespołu metabolicznego. Została ona sformułowana przez amerykańskiego uczonego Normana Kaplana (ryc. 10.) [17]. Tym razem otyłość stanowiła już jedną z jej składowych. Określające ją komponenty zostały nazwane przez Kaplana, Śmiertelnym Kwartetem, a zalicza się do nich: nadciśnienie tętnicze nietolerancję glukozy hipertriglicerydemię otyłość centralną. Z kolei w tej definicji insulinooporność została wykluczona ze składowych Zespołu Metabolicznego. W przeciągu ostatnich 20 lat funkcjonowało jeszcze wiele nazw odnoszących się do Zespołu Metabolicznego między innymi: zespół oporności na insulinę De Fronzo i Ferranniniego [18] Diabesity będące połączeniem słów obesity i diabetes Chaos Syndrome Hipertriglicerydemic Waist (hipertriglicerydemiczna talia), za którą przyjmuje się obwód talii równy lub większy od 90 cm i hipertriglicerydemię > 176 mg/dl (2 mmol/l). T. Lemieux rozpoznał triadę metaboliczną, do której zaliczył: hiperinsulinemię, podwyższone stężenie apolipoproteiny B i cholesterolu LDL [19]. Ryc. 9. Profesor Gerald Raeven i jego Zespół X. Fig. 9. Professor Gerald Raeven and his X Syndrome.