Nazwisko Imiona. Data urodzenia. Tryb przyjęcia: planowany, nagły; ze skierowaniem; bez skierowania. Dg. ostateczne:...

Transkrypt

1 Epikryza dnia -10- ECZENIE Data wypisu / zgonu odpis i pieczątka lekarza prowadzącego Druk: BWA B-stok, ul Bohaterów Getta 5, tel/fax (085) wwwbwascpl bwasc1@bwascpl godz odpis i pieczątka profesora/ordynatora Nazwisko Imiona HISTORIA CHOROBY Nr ks gł: / Nr ks oddz: Kod Oddziału NFZ Grupa krwi Rh Data urodzenia ESE Adres: Zawód wykonywany Ubezpieczony: ZUS; KRUS; inne; nieubezpieczony Nr ubezpieczenia Data przyjęcia godz Tryb przyjęcia: planowany, nagły; ze skierowaniem; bez skierowania Dg lek kierującego ICD - 10 Dane lek kierującego nr prawa Jednostka kierująca regon Dg wstępne lek przyjmującego ICD - 10 Dg ostateczne: Data wypisu ICD - 9 Data ICD - 9 Data Tryb wypisu od 1 do 9 W przypadku zgonu BEZOŚREDNIA WTÓRNA WYJŚCIOWA Kod kreskowy podpis lekarza kierującego Kod świadczenia wg NFZ podpis i pieczątka lekarza kierującego

2 Wyrażam świadomą zgodę na hospitalizację i proponowane leczenie, zostałam/em poinformowana/y o prawach pacjenta i konieczności szczepień przeciwwirusowych HBV Data odpis pacjenta i/lub prawnego opiekuna Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez SSK i AM w Białymstoku Dane te będą przetwarzane w celach udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia w powiązaniu z realizacją zadań dydaktycznych Zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich poprawienia Wyrażam/Nie wyrażam zgodę/zgody na badanie podmiotowe i przedmiotowe przez studentów otwierdzam prawdziwość i kompletność podanych przeze mnie informacji dotyczących mojego stanu zdrowia Upoważniam adres tel do wglądu i ewentualnego przekazania dokumentacji medycznej w przypadku mojej śmierci Upoważniam adres tel do kontaktów i przekazania informacji o moim stanie zdrowia Istotne dane z wywiadu i badania przedmiotowego przy przyjęciu: OBSERWACJE

3 rzymacicza: niezmienione; nacieczone Badanie we wziernikach: Upławy: brak; mierne; obfite; żółte; białawe; zieloknawe; krwiste wodniste; sluzowate; grudkowate Nietrzymanie moczu tak niej jakie Inne Data badania odpis i pieczątka lekarza USG sonda transvaginalna nadbrzuszna Data badania odpis i pieczątka lekarza WYWIAD OGÓNY rzebyte choroby: z zakresu chorób wewnętrznych w tym choroby: metaboliczne, endokrynologiczne, układu sercowonaczyniowego, oddechowego, pokarmowego, moczowego, etc (jakie, od kiedy, metody leczenia) układu nerwowego, narządów zmysłu i schorzenia psychiatryczne choroby zakaźne oraz przenoszone drogą płciową choroby nowotworowe przebyte zabiegi operacyjne (przyczyna, rodzaj operacji, kiedy, opis) Używki napoje alkoholowe kawa palenie tytoniu środki odurzające Aktualnie przyjmowane leki Uczulenia Dane uzupełniające: WYWIAD RODZINNY Choroby nowotworowe (lokalizacja, metoda leczenia, rezultat leczenia) matka ojciec siostra brat dziadkowie krewni II stopnia Inne choroby w tym metaboliczne, endokrynologiczne (lokalizacja, metoda leczenia, rezultat leczenia) matka ojciec siostra brat dziadkowie krewni II stopnia WYWIAD GINEKOOGICZNO-OŁOŻNICZY Menarche w roku życia Miesiączki: regularne; nieregularne, od dni,od dni trwające dni, niebolesne bolesne skąpe; mierne; obfite Data ostatniej miesiączki dzień cyklu WYKRES KRWAWIEŃ MIESIĘCZNYCH W OSTATNIM ÓŁROCZU Objawy owulacji tak nie; ból śluz plamienie Nieprawidłowe krwawienia miedzymiesiączkowe tak nie; od kiedy diagnostyka h-p leczenie

4 orody razy, w tym >37 tyg x; <37 tyg x; DSN x, CC x,ostatni poród Dzieci urodzonych żywo, nieżywo, z wadami rozwojowymi tak nie; jakie zmarłych w pierwszych tygodniach życia, oronienia razy, ostatnie poronienie, przebieg poronień Starania o dziecko tak nie; okres lat rzebyta diagnostyka rzbyte leczenie Operacje ginekologiczne tak nie; jakie Zabiegi ginekologiczne tak nie; jakie Wiek rozpoczęcie życia płciowego rż Metody regulacji płodności tak nie: jakie naturalne barierowe wewnątrzmaciczne DTA inne rzyjmowane leki hormonalne: HTZ tak nie; jakie od kiedy/jak długo inne tak nie; jakie Inne istotne informacje RR STAN OGÓNY dobry średni ciężki bardzo ciężki STAN NEUROOGICZNY kontakt logiczny kontakt utrudniony nieprzytomna SUTKI prawidłowe zmiany guzowate HR HIGIENA zadawalająca niedostateczna UKŁAD ODDECHOWY prawidlowy zm osłuchowe zm opukowe WYDZIEINA BADANIE RZEDMIOTOWE ZMIANY NA SKURZE AMUTACJA IERSI Temperatura Wzrost Masa ciała STAN ODŻYWIENIA prawidłowy nadwaga otyłość wyniszczenie TONY SERCA prawidłowe szmer inne OWŁOSIENIE kobiece hirsutyzm OBRZĘKI brak obecne ŻYAKI brak obecne CZYNNOŚĆ SERCA miarowa niemiarowa inne SKORA czysta cielista blada wykwity TARCZYCA powiększona operowana JAMA BRZUSZNA obj otrzewnowe obj Chełmońskiego obj Goldfama wodobrzusze hepatomegalia splenomegalia inne Owłosienie łonowe: prawidłowe nadmierne przerzedzone brak Srom: zamknięty ziejący; Łechtaczka ; hypoplastyczna przerośnięta Wargi sromowe większe: prawidłowe; atroficzne, hypertroficzne mniejsze: prawidłowe; atroficzne, hypertroficzne Gr Bartholina: prawidłowe; powiększony lewy; powiększony prawy ochwa wąska; szeroka; krotka; długa; cystocele; rectocele wilgotna sucha Sklepienie pochwy: wklęsłe; uwypuklone nacieczone Zatoka Douglasa: wolna uwypuklona; bolesna Szyjka macicy: stożkowata; walcowata; ; przerośnięta; zanikowa tarcza ; nadżerka ujście zew okrągłe szparowate; zamknięte; rozwarte cm Uwagi: Data badania odpis i pieczątka lekarza BADANIE GINEKOOGICZNE Trzon macicy: prawidłowy; powiększony; zanikowy konsystencja ; twarda; rozpulchniona powierzchnia gładka; nierówna (lokalizacja zmian) przodozgięcie; pozycja pośrednia; tyłozgięcie ruchomy; nieruchomy; bolesny; niebolesny rzydatki: obustronnie niebadalne obustronnie badalne + prawidłowe lewe prawe

5 Badanie profesora/ordynatora: 1 Rozpoznanie: 2 Zalecenia: 3 Kwalifikacja do zabiegu operacyjnego: Data badania odpis i pieczątka profesora/ordynatora Data wypisu odpis i pieczątka lekarza prowadzącego godz odpis i pieczątka profesora/ordynatora