W N I O S E K. Adres.. Tel. kontaktowy Opiekun faktyczny Imię i nazwisko.. Adres...

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "W N I O S E K. Adres.. Tel. kontaktowy Opiekun faktyczny Imię i nazwisko.. Adres..."

Transkrypt

1 W N I O S E K o przyjęcie do PZOL Sp. z o.o. Oddziału Opiekuńczo-Leczniczy Psychiatrycznego Beskidzkiego Centrum Zdrowia Psychicznego ZOL w Międzybrodziu Bialskim 1. Dane osoby kierowanej do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Nazwisko i imię..... Imiona rodziców..... Miejsce zamieszkania.. Telefon kontaktowy... Data i miejsce urodzenia... PESEL:... Stan cywilny Źródło utrzymania nr emerytury/renty/zasiłek (kserokopie w załączeniu) Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Czy osoba jest ubezwłasnowolniona Tak, Nie, całkowicie, częściowo Dane personalne opiekuna prawnego lub kuratora (kserokopia postanowienia Sądu o ubezwłasnowolnieniu oraz o ustanowieniu opiekuna) Imię i nazwisko.... Adres.... Tel. kontaktowy Opiekun faktyczny Imię i nazwisko.. Adres.. Telefon kontaktowy Określić termin pobytu /pobyt stały/ na czas określony. Data i podpis przedstawiciela ustawowego. Data i podpis osoby ubiegającej się o umieszczenie pacjenta

2 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 lipca 2012 r. (poz. 854) Załącznik nr (pieczęć podmiotu leczniczego lub praktyki lekarskiej) (miejscowość, data, godzina) SKIEROWANIE DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO PZOL Sp. z o.o. - Oddział Opiekuńczo-Leczniczy Psychiatryczny Beskidzkiego Centrum Zdrowia Psychicznego - ZOL Międzybrodzie Bialskie, ul. Graniczna 7 (nazwa i adres) Po osobistym zbadaniu w dniu dzisiejszym kieruję do szpitala psychiatrycznego Panią/Pana:..., córkę/syna:..., ur.... w..., zamieszkałą(-łego) samotnie / wspólnie z innymi osobami *) w: Stan cywilny: 1) panna/kawaler, 2) zamężna/żonaty, 3) wdowa/wdowiec, 4) rozwiedziona(-ny), 5) brak danych *). 2. Zatrudnienie: 1) czynna(-ny) zawodowo, 2) emeryt(ka)/rencista(-tka), 3) na utrzymaniu innych osób, 4) bezrobotna(-ny), 5) utrzymuje się z innych źródeł, 6) brak danych *). 3. Wykształcenie: 1) podstawowe, 2) zawodowe, 3) średnie, 4) wyższe, 5) inne/niepełne, 6) brak danych *). 4. Rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby badanej:.. 5. PESEL (jeżeli posiada) Osoba badana jest / nie jest ubezwłasnowolniona częściowo / całkowicie / brak danych *). 7. Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego (art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)): 1) małżonek:..., 2) osoba sprawująca opiekę faktyczną: (imię, nazwisko, adres)..., 3) przedstawiciel ustawowy: (imię, nazwisko, adres).... (imię, nazwisko, adres) 8. Wywiad od osoby badanej:

3 9. Wywiad od rodziny i innych osób: Ocena stanu fizycznego: Ocena stanu psychicznego: Rozpoznanie wstępne: Stwierdzam, że *) : 1) osoba badana zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób Uzasadnienie:......, 2) nieprzyjęcie osoby badanej do szpitala psychiatrycznego spowoduje znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego, 3) osoba badana jest niezdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych z powodu choroby psychicznej, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia. 14. Skierowanie jest ważne 14 (czternaście) dni od daty wystawienia. Wskazany okres ważności skierowania ulega przedłużeniu o czas oczekiwania na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, pod warunkiem wpisania na listę oczekujących na udzielenie świadczenia, o której mowa w art. 20 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), w terminie 14 dni od dnia wystawienia skierowania.... (podpis i pieczątka lekarza) *) Odpowiednie zakreślić.

4 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego... rok urodzenia...adres I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki) II. Badanie przedmiotowe: waga... wzrost... ciepłota Skóra i węzły chłonne obwodowe Układ oddechowy Układ krążenia: wydolny - niewydolny*), ciśnienie krwi... tętno/min Układ trawienia Układ moczowo-płciowy Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi Układ nerwowy i narządy zmysłów: Rozpoznanie (choroba zasadnicza): Schorzenia współistniejące:*) a) choroba zakaźna tak - nie, jeśli tak to jaka?... b) gruźlica tak - nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym tak nie c) narkomania tak - nie d) choroba psychiczna tak - nie, jeśli tak, to jaka?... III. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga: całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji*) IV. Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego*) Wyrażam/nie wyrażam*) zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu (data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego*) (pieczęć, podpis lekarza, data) *) Niepotrzebne skreślić

5 (pieczęć publicznego zakładu opieki zdrowotnej lub pielęgniarki wykonującej zadania publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie przyjętego zamówienia) WYWIAD PIELĘGNIARSKI CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie Lp. imię i nazwisko wiek Stopień pokrewieństwa Aktywność zawodowa Stan zdrowia Pozostali członkowie najbliższej rodziny Lp. imię i nazwisko wiek Stopień pokrewieństwa Miejsce zamieszkania Stan zdrowia

6 CZĘŚĆ 2. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej oddzielne mieszkanie 0 oddzielny pokój 2 pokój wspólny z innymi osobami 3 usytuowanie mieszkania parter 0 powyżej parteru z windą 2 powyżej parteru bez windy 3 ogrzewanie CO 0 ogrzewanie węglowe 2 brak stałego ogrzewania 3 pełny dostęp do łazienki 0 ograniczony dostęp do łazienki 2 brak łazienki 3 pełny dostęp do WC 0 ograniczony dostęp do WC 2 dostęp do WC poza budynkiem 3 pełny dostęp do kuchni 0 ograniczony dostęp do kuchni 2 brak dostępu do kuchni 3 warunki higieniczne bardzo dobre mieszkanie/pokój*) czyste, suche, widne,przestronne*) 0 warunki higieniczne zadowalające mieszkanie/pokój8) dość czyste, częste korzystanie ze sztucznego oświetlenia, mało przestronne` 2 warunki higieniczne złe mieszkanie/pokój" zaniedbane, wilgotne, stałe korzystanie ze sztucznego oświetlenia, brak wolnej przestrzeni*) 4 pełna adaptacja mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej 0 częściowe przystosowanie mieszkania 2 mieszkanie nie przystosowane 3 Suma pkt *) Właściwe podkreślić. a) sytuacja b. dobra: 0-4 pkt kategoria A b) sytuacja zadowalająca: 5 do 10 pkt kategoria B c) sytuacja zła: 11 do 25 pkt kategoria C. CZĘŚĆ 3. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINNY/ŚRODOWISKA Zakres sprawowanej opieki Pełna wydolność opiekuńcza rodziny Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny (zaangażowanie innych osób) Kategoria*) A B Brak opieki ze strony rodziny - pełna zależność od osób obcych C *) Właściwe podkreślić.

7 CZĘŚĆ 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH Zakres wymaganej opieki Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej Kategoria*) A B C *) Właściwe podkreślić. ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH (podpis pielęgniarki przeprowadzającej wywiad)... (data) Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego* Wyrażam/nie wyrażam zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.... (data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego*)

8 .. imię i nazwisko. miejscowość data adres O Ś W I A D C Z E N I E Wyrażam zgodę na umieszczenie mnie w PZOL Sp. z o.o. Oddziale Opiekuńczo- Leczniczym Psychiatrycznym Beskidzkiego Centrum Zdrowia Psychicznego ZOL z siedzibą w Międzybrodziu Bialskim i na odpłatność za wyżywienie i zakwaterowanie w wyżej wymienionym zakładzie, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Art. 18 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczoleczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych... Podpis osoby składającej oświadczenie Za zgodność podpisu:

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Stroniu Śląskim

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Stroniu Śląskim WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO o profilu psychiatrycznym w Stroniu Śląskim DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:.. Imię i nazwisko. tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO o profilu psychiatrycznym w Bolesławcu DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:.. Imię i nazwisko. tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Psychiatrycznego Wojewódzkiego szpitala Neuropsychiatrycznego im. dr Emila Cyrana w Lublińcu

WNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Psychiatrycznego Wojewódzkiego szpitala Neuropsychiatrycznego im. dr Emila Cyrana w Lublińcu WNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Psychiatrycznego Wojewódzkiego szpitala Neuropsychiatrycznego im. dr Emila Cyrana w Lublińcu I. DANE PERSONALNE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O MIEJSCE W ZOL-P

Bardziej szczegółowo

W dniu przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego prosimy dostarczyć aktualne wyniki badań laboratoryjnych :

W dniu przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego prosimy dostarczyć aktualne wyniki badań laboratoryjnych : Dokumenty wymagane przy kierowaniu do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Psychiatrycznego przy Wielospecjalistycznym Szpitalu Wojewódzkim w Gorzowie Wlkp. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością zgodnie z

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Załącznik nr 1 Pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu Opiekuńczo

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*

W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego* Katowice, dnia.. Imię i nazwisko Pacjenta. Adres zamieszkania NZOZ EPIONE ZAKŁAD OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ 40-41 KATOWICE. ul. SZOPIENICKA 59 PESEL. Data urodzenia Telefon.. Imię i nazwisko Opiekuna. Adres

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*

W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego* Katowice, dnia.. Imię i nazwisko Pacjenta Adres zamieszkania NZOZ EPIONE ZAKŁAD OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ 40-431 KATOWICE ul. SZOPIENICKA 59 PESEL Data urodzenia Telefon.. Imię i nazwisko Opiekuna. Adres

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. 1. przyjęcie mnie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego * )

WNIOSEK. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. 1. przyjęcie mnie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego * ) WNIOSEK. miejscowość i Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL Objęcie ubezpieczeniem przez*): 1. Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia 2. Inny oddział wojewódzki Narodowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

9. Karta kwalifikacji pacjenta do udzielenia świadczeń w OOL ( Skala Barthel)

9. Karta kwalifikacji pacjenta do udzielenia świadczeń w OOL ( Skala Barthel) Dokumenty wymagane do wniosku o przyjęcie do Oddziału Opiekuńczo- Leczniczego Psychiatrycznego dla Dorosłych Niepublicznego Zakładu opieki Zdrowotnej Medison w Koszalinie 1. Wniosek o przyjęcie 2. Zgoda

Bardziej szczegółowo

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2 Na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2010r. (poz. 1719) KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 25 lipca 2012 r. Poz. 854 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 13 lipca 2012 r.

Warszawa, dnia 25 lipca 2012 r. Poz. 854 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 13 lipca 2012 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 25 lipca 2012 r. Poz. 854 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 13 lipca 2012 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania w sprawach przyjęcia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego

WNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Imię i Nazwisko...... (miejscowość, data) Adres zamieszkania:...... PESEL:... Objęty/a ubezpieczeniem przez: 1. Dolnośląski Oddział Wojewódzki NFZ 2. Inny Oddział Wojewódzki NFZ 3. Nieubezpieczony WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH ... (miejscowość, data) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH DANE PACJENTA: Imię i Nazwisko... Adres zam.... Data urodzenia:...miejsce

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko..... Podpis świadczeniobiorcy WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE

Bardziej szczegółowo

II. Badania lekarskie

II. Badania lekarskie Załącznik do zarządzenia nr 7 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 8 marca 2017 r. K A S A R O L N I C Z E G O U B E Z P I E C Z E N I A S P O Ł E C Z N E G O Oddział Regionalny / Placówka

Bardziej szczegółowo

DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA POBYT CAŁODOBOWY. 3. Lista leków przyjmowanych przez Pensjonariusza.

DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA POBYT CAŁODOBOWY. 3. Lista leków przyjmowanych przez Pensjonariusza. DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA POBYT CAŁODOBOWY I. Dokumenty: 1. Pisemny wniosek osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu lub jej przedstawiciela ustawowego oraz zgoda

Bardziej szczegółowo

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data...

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data... pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data... Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej osobie wymagającej

Bardziej szczegółowo

Dane osoby zainteresowanej: Dane przedstawiciela ustawowego: Miejsce na adnotacje urzędowe. Przyjęcie wniosku. Dokonano przeglądu wniosku:

Dane osoby zainteresowanej: Dane przedstawiciela ustawowego: Miejsce na adnotacje urzędowe. Przyjęcie wniosku. Dokonano przeglądu wniosku: Miejsce na adnotacje urzędowe Dokonano przeglądu wniosku: Przyjęcie wniosku. dnia: osoba: PZOON.8321.3.. Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Grodzisku Wielkopolskim, ul. Mossego

Bardziej szczegółowo

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy)

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy) Miejscowość,... data... W N I O S E K osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL... Na podstawie art. 54

Bardziej szczegółowo

4. Kierownik szpitala psychiatrycznego zawiadamia. 11. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

4. Kierownik szpitala psychiatrycznego zawiadamia. 11. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Dziennik Ustaw Nr 150-3291 - Poz. 736 w szpitalu psychiatrycznym bez jej zgody. Okoliczności te odnotowuje się w dokumentacji medycznej, w szczególności uzasadnia się okoliczność ustąpienia bezpośredniego

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010 Zawód: terapeuta zajęciowy Symbol cyfrowy zawodu: 322[15] Numer zadania: 1 Arkusz zawiera informacje prawnie chronione do momentu rozpoczęcia egzaminu 322[15]-01-102 Czas trwania egzaminu: 240 minut ARKUSZ

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Załącznik nr Wypełnia lekarz publicznego zakładu opieki zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej... 2. Wiek... 3. Jest osobą przewlekle

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W MALBORKU Nr sprawy.. Miejscowość i data... Imię/imiona i nazwisko PESEL Dokładny adres zameldowania Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. Adres pobytu (korespondencyjny).. nr telefonu

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. Adres pobytu (korespondencyjny).. nr telefonu Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy.. (miejscowość i data ) Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL / / / / / / / / / / / / Nr i seria dowodu osobistego...

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności. Nr sprawy : ZON.433..

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności. Nr sprawy : ZON.433.. Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności Nr sprawy : ZON.433....dnia Imię i nazwisko Nazwisko rodowe Data i miejsce urodzenia. Adres zamieszkania.. Tel. Adres pobytu Nr PESEL. Dokument

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA ..., dnia... (miejscowość) POWIATOWY ZESPÓŁ DS. ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 42-600 Tarnowskie Góry, ul. Sienkiewicza 16 tel. 381-81-02; 381-87-64; tel.: 381-87-60 Nr sprawy ON.8321. WNIOSEK W SPRAWIE

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie ..,. (Miejscowość, data) (Imię nazwisko) (Adres zamieszkania) (Podpis wnioskodawcy)

Oświadczenie ..,. (Miejscowość, data) (Imię nazwisko) (Adres zamieszkania) (Podpis wnioskodawcy) ..,. (Miejscowość, data) (Imię nazwisko).. (Adres zamieszkania) Oświadczenie Oświadczam, iż wniosek z dnia.., o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności/ o stopniu niepełnosprawności/ o wskazaniach do ulg

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania... Data i miejsce urodzenia:... Dowód osobisty: seria...nr:...wydany przez... PESEL... Numer telefonu:...

Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania... Data i miejsce urodzenia:... Dowód osobisty: seria...nr:...wydany przez... PESEL... Numer telefonu:... WNIOSEK O PRZYJĘCIE - Rehabilitacja neurologiczna- Imię i Nazwisko Adres zamieszkania. Data i miejsce urodzenia:... Dowód osobisty: seria...nr:...wydany przez... PESEL.... Numer telefonu:... Dane osoby

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK ... II. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania **

WNIOSEK ... II. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania ** ...... Numer sprawy Data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej.

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: PZOON.420 (miejscowość i data)

Nr sprawy: PZOON.420 (miejscowość i data) Nr sprawy: PZOON.420... (miejscowość i data) pierwszorazowy powtórny * WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby powyżej 16 roku życia) Imię drugie imię Nazwisko PESEL Miejsce

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: PZOON (miejscowość i data) O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby powyżej 16 roku życia)

Nr sprawy: PZOON (miejscowość i data) O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby powyżej 16 roku życia) Nr sprawy: PZOON.42010.... (miejscowość i data) pierwszorazowy powtórny * WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby powyżej 16 roku życia) Imię drugie imię Nazwisko PESEL

Bardziej szczegółowo

Zaświadczenie. 1. Powinien (ma) być skierowany (a) do domu pomocy społecznej na pobyt całodobowy o profilu:

Zaświadczenie. 1. Powinien (ma) być skierowany (a) do domu pomocy społecznej na pobyt całodobowy o profilu: pieczątka zakładu opieki zdrowotnej Zaświadczenie Na podstawie badań lekarskich z dnia. oraz załączonych badań dodatkowych stwierdza się, że.. Pan(i) zam... 1. Powinien (ma) być skierowany (a) do domu

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *...

Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *... Wniosek O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (dane osoby niepełnosprawnej, wypełnia osoba niepełnosprawna lub opiekun

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień

Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień Wniosek należy drukować obustronnie na jednej kartce. Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień Nr sprawy... miejscowość... data... Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nr sprawy......, data... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Wodzisławiu Śl. ul. Wałowa 30 44-300 Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nazwisko dziecka

Bardziej szczegółowo

PZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

PZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) PZOON.42011....... (miejscowość i data) pierwszorazowy powtórny * WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Imię dziecka: Nazwisko dziecka:

Bardziej szczegółowo

Miejscowość..., dnia...200...r.

Miejscowość..., dnia...200...r. WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami! Nr sprawy... Miejscowość..., dnia...200...r.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPELNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby która ukończyła 18 rok życia) Nr sprawy:...

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPELNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby która ukończyła 18 rok życia) Nr sprawy:... WYPEŁNIAĆ DOKŁADNIE (WSZYSTKIE POZYCJE) DRUKOWANYMI LITERAMI, W RAZIE NIE UZUPEŁNIENIA KTÓREJKOLWIEK POZYCJI WNIOSEK ZOSTANIE ODESŁANY W CELU UZUPEŁNIENIA WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYPEŁNIAĆ DOKŁADNIE (WSZYSTKIE POZYCJE) DRUKOWANYMI LITERAMI, W RAZIE NIE UZUPEŁNIENIA KTÓREJKOLWIEK POZYCJI WNIOSEK ZOSTANIE ODESŁANY W CELU UZUPEŁNIENIA WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego Obowiązujące druki w celu

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy... (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

Nr sprawy... (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Nr sprawy...... (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Imię dziecka: Nazwisko dziecka: Data urodzenia dziecka:

Bardziej szczegółowo

... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ....... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku... numer wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna... Nr wniosku:... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym / wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko: Data urodzenia: miejsce urodzenia Numer PESEL 8 2 0 3 0 5 0 1 1 4 2

Imię i nazwisko: Data urodzenia: miejsce urodzenia Numer PESEL 8 2 0 3 0 5 0 1 1 4 2 Miejsce na adnotacje urzędowe Dokonano przeglądu wniosku: Przyjęcie wniosku. dnia: osoba: Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Grodzisku Wielkopolskim, ul. Mossego 14 PZOON.8321.1..

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych ... numer sprawy data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych Uwaga: przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami i procedurami dofinansowania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Koninie Nr sprawy W dniu. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY 1. Informacje

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i Nazwisko WNIOSEK data wpływu o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (dane osoby niepełnosprawnej, wypełnia

Bardziej szczegółowo

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Nr sprawy RSN.700.........2015 Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 70, fax. 32 618 18 69 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko: Data urodzenia: miejsce urodzenia Numer PESEL 8 2 0 3 0 5 0 1 1 4 2

Imię i nazwisko: Data urodzenia: miejsce urodzenia Numer PESEL 8 2 0 3 0 5 0 1 1 4 2 Miejsce na adnotacje urzędowe Dokonano przeglądu wniosku: Przyjęcie wniosku. dnia: osoba: PZOON.8321.2.. Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Grodzisku Wielkopolskim, ul. Mossego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 69, 32 618 18 70 Nr sprawy: RSN.700.6..... 2016 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych (Data przyjęcia wniosku) Nr wniosku PCPR.41123.SR../2017 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O SKIEROWANIE PACJENTA DO DOMU SENIORA ZŁOTA JESIEŃ W GARBICZU

WNIOSEK O SKIEROWANIE PACJENTA DO DOMU SENIORA ZŁOTA JESIEŃ W GARBICZU WNIOSEK O SKIEROWA PACJENTA DO DOMU SENIORA ZŁOTA JESIEŃ W GARBICZU I. WYPEŁNIA PACJENT LUB OPIEKUN PRAWNY Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Seniora Data i miejsce urodzenia Adres

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... PESEL... Adres (miejsce pobytu*)... Numer telefonu... Data urodzenia...

Imię i nazwisko... PESEL... Adres (miejsce pobytu*)... Numer telefonu... Data urodzenia... Numer kolejny wniosku./2015 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy. Dane wnioskodawcy. zam. tel...

WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy. Dane wnioskodawcy. zam. tel... WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy Dane wnioskodawcy /imię i nazwisko oraz data urodzenia/ zam. tel... Dane opiekuna prawnego (w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nr sprawy......, data... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Wodzisławiu Śl. ul. Pszowska 92a 44-300 Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nazwisko dziecka

Bardziej szczegółowo

Pieczęć PCPR... nr wniosku

Pieczęć PCPR... nr wniosku Załącznik Nr 1 Pieczęć PCPR... nr wniosku... data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

!!! Odpowiedniego zatrudnienia

!!! Odpowiedniego zatrudnienia ... miejscowość,data Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia.. Nr i seria dowodu osobistego... Nr PESEL... Adres zamieszkania......

Bardziej szczegółowo

... Data urodzenia:... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):...

... Data urodzenia:... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):... ...... Nr sprawy Data wpływu Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się dla osoby niepełnosprawnej. I. Informacje

Bardziej szczegółowo

... 10. Nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę.. Stopień pokrewieństwa. Adres i nr tel..

... 10. Nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę.. Stopień pokrewieństwa. Adres i nr tel.. Chorzów dnia... Prośba o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego BetaMed S.A. Medical Active Care w Chorzowie ul. Racławicka 20a 1.Nazwisko i imię... 2. Adres zameldowania 3. Adres do korespondencji..

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania*

Imię i Nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania* Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Nr sprawy RSN.700.........2017 Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 70, fax. 32 618 18 69 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:... data wpływu.. WNIOSEK Nr wniosku. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i Nazwisko PESEL

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami!

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami! Nr sprawy... Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami!..., data... Nazwisko dziecka i imię (imiona)...

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU...... Nr sprawy Data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER ARCHITEKTONICZNYCH, W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH

Bardziej szczegółowo

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim. UWAGA: Wnioskodawca może dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez Dyrektora Centrum i otrzymaniu informacji o przyznanym dofinansowaniu do uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osób powyżej 16 roku życia) pieczątka wpływu wniosku

W N I O S E K O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osób powyżej 16 roku życia) pieczątka wpływu wniosku Nr sprawy: wypełnia PZds.OoN W N I O S E K O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osób powyżej 16 roku życia) pieczątka wpływu wniosku DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (osoby której ma dotyczyd

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy..., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl.

Nr sprawy..., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl. Nr sprawy....., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Dane wnioskodawcy: Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Instrukcja Przyjęcia pacjenta do kompleksowej całodobowej opieki medycznej w ZOL-u

Instrukcja Przyjęcia pacjenta do kompleksowej całodobowej opieki medycznej w ZOL-u ISO 9001: 2008 Instrukcja Przyjęcia pacjenta do kompleksowej całodobowej opieki medycznej w ZOL-u Data Imię i nazwisko Podpis Komórka 20.07.11r Elżbieta Sitek Zca Dyr. ds. Pielęgniarstwa Opracowanie: 29.07.11r

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie Nr sprawy... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Nr sprawy: POZN.8321....20..ZP Nr wniosku:./. Złotoryja, dnia......r. Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Złotoryi Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Wniosek

Bardziej szczegółowo

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osób powyżej 16 roku życia) Nr sprawy: / Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON ** POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności data... miejscowość... stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności Imię

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 70, fax. 32 618 18 69 Nr sprawy RSN.700.2..2016/M WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności. Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Kętrzynie

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności. Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Kętrzynie Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Nr sprawy ZON.432....data... Imię i nazwisko dziecka... Numer PESEL dziecka... Dokument potwierdzający tożsamość dziecka numer... Data i miejsce urodzenia

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Pieczęć PCPR nr wniosku WNIOSEK

Pieczęć PCPR nr wniosku WNIOSEK Pieczęć PCPR 4020/ / nr wniosku... data wpływu WNIOSEK O dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Część A: DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie Nr sprawy... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

Bardziej szczegółowo

Miejscowość i data... Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Miejscowość i data... Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość i data... Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności PIERWSZY / WTÓRNY / POGORSZENIA STANU ZDROWIA Nr sprawy: ZO-E-8211/.../SN/200... Imię i nazwisko... Data urodzenia...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dla dzieci do 16 roku życia) Proszę wypełnić czytelnie wszystkie pola druku!

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dla dzieci do 16 roku życia) Proszę wypełnić czytelnie wszystkie pola druku! WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dla dzieci do 16 roku życia) Proszę wypełnić czytelnie wszystkie pola druku! Nr sprawy PZON.4011...(wypełnia organ) Wniosek składany po raz pierwszy TAK

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności . dnia r. (miejscowość) (miejscowość) (data) Miejsce na adnotacje urzędowe Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ZO.71-./14 Wniosek o wydanie orzeczenia o

Bardziej szczegółowo

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1)

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) Załącznik nr 2 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2) Imię i nazwisko świadczeniobiorcy:...

Bardziej szczegółowo

Data wpływu kompletnego wniosku

Data wpływu kompletnego wniosku Numer sprawy Pieczęć PCPR Data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w związku z

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami )

WNIOSEK. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami ) Data złożenia wniosku... Nr wniosku... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami

Bardziej szczegółowo

1. Informacje o Wnioskodawcy MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU. Nr sprawy: Wniosek złożono. w dniu...

1. Informacje o Wnioskodawcy MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU. Nr sprawy: Wniosek złożono. w dniu... MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w związku

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r.

Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz. 731 RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych

Bardziej szczegółowo

STAROSTWO POWIATOWE W OPATOWIE 27-500 Opatów, ul. H. Sienkiewicza 17 tel. (15) 86-82-971 fax (15) 86-84-721 www.opatow.pl e-mail: pzo@opatow.

STAROSTWO POWIATOWE W OPATOWIE 27-500 Opatów, ul. H. Sienkiewicza 17 tel. (15) 86-82-971 fax (15) 86-84-721 www.opatow.pl e-mail: pzo@opatow. STAROSTWO POWIATOWE W OPATOWIE 27-500 Opatów, ul. H. Sienkiewicza 17 tel. (15) 86-82-971 fax (15) 86-84-721 www.opatow.pl e-mail: pzo@opatow.pl Karta Opisu Usługi PZO-2 Wydawanie orzeczeń o stopniu niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) Dofinansowanie osobie fizycznej na likwidację barier architektonicznych ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych NR sprawy BON.5140...2016... data wpływu kompletnego

Bardziej szczegółowo

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) Dofinansowanie osobie fizycznej na likwidację ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych NR sprawy BON.5141..2016... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc,

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon..

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon.. Numer sprawy... Wniosek o dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Proszę o przyjęcie... (Nazwisko i imię pacjenta) Zamieszkały/a... PESEL... (pacjenta) Numer i seria dowodu osobistego...

WNIOSEK. Proszę o przyjęcie... (Nazwisko i imię pacjenta) Zamieszkały/a... PESEL... (pacjenta) Numer i seria dowodu osobistego... Osoba do kontaktu w sprawie przyjęcia pacjenta na ZOL (Imię i nazwisko) (Adres, kod, miejscowość, ulica) (telefon: stacjonarny, komórka) Załącznik nr 1 (Miejscowość, data) WNIOSEK Proszę o przyjęcie...

Bardziej szczegółowo

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE. 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej:...

CZĘŚĆ I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE. 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej:... CZĘŚĆ I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej:.. 2. Wiek:. 3. Jest osobą przewlekle chorą i stan zdrowia nie wymaga leczenia szpitalnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu W SOSNOWCU - Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia *** PCPR-822/ /2012 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię

Bardziej szczegółowo