Poważne zachorowania

Transkrypt

1 Załącznik do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Nastepstw Nieszczęśliwych Wypadków SPECIALTYsolutions dla Dzieci, Młodzieży oraz Pracowników w Placówkach Oświatowych Poważne zachorowania Jeżeli u Osoby ubezpieczonej rozpoznane zostanie Poważne zachorowanie, którego objawy pojawią się po raz pierwszy w Okresie ubezpieczenia, Ubezpieczyciel wypłaca Osobie ubezpieczonej świadczenie określone w Polisie. Poważne zachorowanie uznaje się za rozpoznane wyłącznie w sytuacji, gdy Osoba ubezpieczona została zbadana przez jednego lub większą liczbę Lekarzy, z których każdy jest dyplomowanym specjalistą w zakresie chorób odpowiadających Poważnemu zachorowaniu, a pisemny raport sporządzony przez każdego Lekarza lub pod jego nadzorem spełnia wszystkie wymogi diagnostyczne określone w niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia dla danego Poważnego zachorowania. Definicje Poważne zachorowanie Wymieniona poniżej choroba Osoby ubezpieczonej lub jej niezdolność do określonych funkcji, której objawy pojawiają się po raz pierwszy w Okresie ubezpieczenia i która jest po raz pierwszy rozpoznana w Okresie ubezpieczenia, z wyłączeniem Okresu oczekiwania i Okresu przeżycia. Poważne zachorowanie uznaje się za rozpoznane wyłącznie w sytuacji, gdy Osoba ubezpieczona została zbadana przez jednego lub większą liczbę Lekarzy, z których każdy jest dyplomowanym specjalistą z zakresu chorób odpowiadających Poważnemu zachorowaniu, a pisemny/e raport/y sporządzony/e przez każdego Lekarza lub pod jego nadzorem spełnia/ją wymogi diagnostyczne określone w niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia dla danego Poważnego zachorowania. Poważne zachorowanie to: poważna forma raka, zawał serca, udar, wszczepienie bypassów, operacja aorty, operacja zastawek serca, niewydolność nerek, ślepota (utrata wzroku), przeszczep ważnego organu/szpiku kostnego, stwardnienie rozsiane, paraliż (utrata funkcji kończyn), choroba neuronu ruchowego, choroba Alzheimera/ciężkie otępienie, poważne poparzenia zgodnie z poniższymi definicjami. Choroba Alzheimera/ciężkie otępienie Pogorszenie lub utrata sprawności intelektualnej potwierdzone oceną kliniczną dokonaną z wykorzystaniem technik obrazowania, spowodowane chorobą Alzheimera lub nieodwracalnymi zaburzeniami organicznymi, prowadzące do znacznego obniżenia poziomu funkcjonowania intelektualnego i społecznego oraz powodujące konieczność stałego nadzoru nad Osobą ubezpieczoną. Rozpoznanie musi być poparte potwierdzeniem klinicznym dokonanym przez Lekarza oraz lekarza powołanego przez Ubezpieczyciela. Wyłącza się: a) choroby nieorganiczne, takie jak nerwice i choroby psychiczne, b) stres, depresję, c) uszkodzenie mózgu spowodowane alkoholem lub substancjami odurzającymi.

2 Ślepota (utrata wzroku) Całkowita i nieodwracalna utrata wzroku w obojgu oczach w wyniku Nieszczęśliwego wypadku lub Choroby. Ślepota musi być potwierdzona przez okulistę. Wszczepienie bypassów Przejście operacji na otwartym sercu przeprowadzonej celem usunięcia zwężenia lub blokady co najmniej jednej tętnicy wieńcowej poprzez wszczepienie bypassu. Rozpoznanie musi być poparte badaniem angiograficznym wykazującym znaczną niedrożność tętnicy wieńcowej, a zabieg musi zostać uznany za niezbędny z medycznego punktu widzenia przez konsultanta z zakresu kardiologii. Z definicji tej wyłącza się angioplastykę oraz wszystkie inne zabiegi wewnątrztętnicze oparte na technikach cewnikowania, zabiegi laparoskopowe i laserowe. Zawał serca Martwica części mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem danego obszaru serca. Rozpoznanie musi być dokonane w oparciu o stwierdzenie spełnienia trzech z pięciu kryteriów wskazujących na nowy zawał serca: a) typowe bóle klatki piersiowej w wywiadzie, b) świeże zmiany w elektrokardiogramie (ECG) wskazujące na zawał, c) podwyższony poziom enzymu sercowego CK-MB, d) podwyższony poziom troponiny (T lub I), e) obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory <50%, stwierdzona w badaniu przeprowadzonym co najmniej 3 miesiące po zdarzeniu. Operacja zastawek serca Przejście operacji na otwartym sercu przeprowadzonej celem wymiany zastawek serca lub korekty nieprawidłowości w ich budowie lub czynności. Rozpoznanie nieprawidłowości w budowie lub czynności zastawek serca musi być dokonane na podstawie cewnikowania serca lub badania echokardiograficznego, a zabieg musi być uznany za niezbędny z medycznego punktu widzenia przez konsultanta z zakresu kardiologii. Początkowa data wejścia w życie Dzień, w którym po raz pierwszy wchodzi w życie ochrona ubezpieczeniowa przewidziana w Części C. Niewydolność nerek Przewlekła nieodwracalna niewydolność obydwu nerek wymagająca stałego dializowania lub przeszczepu nerek. Poważne oparzenia Oparzenia trzeciego stopnia skóry, obejmujące co najmniej 40% powierzchni ciała Osoby ubezpieczonej. Poważne formy raka Guz złośliwy charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem oraz rozprzestrzenianiem się komórek złośliwych, ich inwazją do zdrowych tkanek i zniszczeniem zdrowych tkanek. Rozpoznanie musi być poparte badaniem histopatologicznym, stwierdzającym złośliwość komórek, oraz potwierdzone przez onkologa lub patologa.

3 Wyłącza się: 1. guzy wykazujące zmiany złośliwe typu carcinoma-in-situ oraz guzy histologicznie opisane jako przedrakowe lub nieinwazyjne, w tym: przedinwazyjny rak sutka, dysplazja szyjki macicy typu CIN-1, CIN-2 oraz CIN-3, hiperkeratoza, podstawnokomórkowy i płaskonabłonkowy rak skóry oraz czerniaki o grubości nieprzekraczającej 1,5 mm według Breslowa lub 3 stopnia zaawansowania według Clarka, chyba że stwierdzono przerzuty; rak prostaty opisany histologicznie jako T1a lub T1b według klasyfikacji TNM lub rak prostaty o stopniu zaawansowania sklasyfikowanym jako równoważny lub niższy, mikrorak brodawkowaty tarczycy w stadium T1N0M0 o średnicy nieprzekraczającej 1 cm, mikrorak brodawkowaty pęcherza moczowego oraz przewlekła białaczka limfatyczna o stopniu zaawansowania według RAI poniżej 3; choroba Hodgkina w stadium poniżej III; 2. wszystkie guzy współistniejące z zakażeniem wirusem HIV oraz pojawiające się w przebiegu AIDS. Przeszczep ważnego organu /szpiku kostnego Otrzymanie przeszczepu: a) ludzkiego szpiku kostnego z wykorzystaniem macierzystych komórek krwiotwórczych poprzedzone całkowitym usunięciem szpiku kostnego, lub b) ludzkiego serca, płuca, wątroby, nerki lub trzustki w wyniku stwierdzenia końcowego stadium nieodwracalnej niewydolności danego organu. Wyłącza się inne przeszczepy komórek macierzystych. Choroba neuronu ruchowego Choroba neuronu ruchowego charakteryzująca się postępującą degeneracją szlaku korowordzeniowego oraz neuronów rogu przedniego rdzenia kręgowego lub neuronów rdzenia przedłużonego, której towarzyszy atrofia mięśni kręgosłupa, postępujące porażenie opuszkowe, stwardnienie boczne zanikowe oraz pierwotne stwardnienie boczne. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez neurologa, który stwierdzi, że choroba ma charakter postępujący oraz prowadzi do trwałego deficytu neurologicznego. Stwardnienie rozsiane Ostateczne rozpoznanie stwardnienia rozsianego, które musi być poparte następującymi danymi: a) badania jednoznacznie potwierdzające stwardnienie rozsiane, oraz b) liczne deficyty neurologiczne występujące przez okres co najmniej 6 kolejnych miesięcy, oraz c) udokumentowana historia zaostrzeń i remisji powyższych objawów i deficytów neurologicznych. Wyłącza się inne przyczyny uszkodzeń neurologicznych. Paraliż (utrata funkcji kończyn) Całkowita i nieodwracalna utrata funkcji co najmniej dwóch kończyn w wyniku obrażenia lub choroby. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza neurologa. Udar Incydent naczyniowo-mózgowy, w czasie którego dochodzi do zawału tkanki mózgowej, krwawienia mózgowego lub podpajęczynówkowego, zatoru mózgu lub zakrzepicy mózgowej. Rozpoznanie musi być poparte:

4 a) stwierdzeniem przez neurologa trwałego uszkodzenia neurologicznego co najmniej 6 tygodni po zdarzeniu, oraz b) wynikiem badania za pomocą rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej lub innych niezawodnych technik obrazowania, zgodnym z rozpoznaniem świeżego udaru. Wyłącza się: a) przejściowe ataki niedokrwienne, b) uszkodzenie mózgu spowodowane wypadkiem lub obrażeniem, infekcją, zapaleniem naczyń lub innym stanem zapalnym, c) choroby naczyniowe oka lub nerwu wzrokowego, oraz d) zaburzenia niedokrwienne systemu przedsionków. Operacja aorty Przejście operacji służącej leczeniu tętniaka bądź też zwężenia, niedrożności lub rozwarstwienia ściany aorty poprzez otwarcie klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Na potrzeby niniejszej definicji aorta oznacza aortę piersiową lub brzuszną, z wyłączeniem gałęzi aorty. Okres przeżycia Okres wskazany w Polisie, w trakcie którego Osoba ubezpieczona musi pozostawać przy życiu po stwierdzeniu Poważnego zachorowania. Okres oczekiwania Okres wskazany w Polisie, rozpoczynający się w Początkowej dacie wejścia w życie Polisy lub w dniu podwyższenia Sumy ubezpieczenia dotyczącej Osoby ubezpieczonej. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia, okres oczekiwania dotyczy wyłącznie kwoty wynikającej z podwyższenia Sumy ubezpieczenia. Postanowienia dotyczące Części C 1. Ochrona ubezpieczeniowa przewidziana w Części C ustaje w odniesieniu do Osoby ubezpieczonej z chwilą wypłacenia świadczenia z tytułu Poważnego zachorowania, a Ubezpieczający przestaje być zobowiązany do płacenia składki w odniesieniu do danej Osoby ubezpieczonej. 2. Z tytułu Poważnego zachorowania stwierdzonego po raz pierwszy w Okresie oczekiwania nie przysługuje świadczenie. 3. Świadczenie z tytułu Poważnego zachorowania nie przysługuje, jeżeli Osoba ubezpieczona umrze w Okresie przeżycia. 4. Świadczenie z tytułu roszczenia przyjętego przez Ubezpieczyciela na podstawie Części C jest płatne po upływie Okresu przeżycia. 5. Z tytułu Poważnego zachorowania Osoba ubezpieczona otrzymuje tylko jedną płatność do wysokości Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Wyłączenia dotyczące Części C Ubezpieczyciel nie wypłaca świadczeń z tytułu roszczeń wynikających bezpośrednio lub pośrednio z: a) Choroby innej niż Poważne zachorowanie; b) Poważnego zachorowania, którego pierwsze objawy pojawiły się przed Początkową datą wejścia w życie lub w ciągu 90 (dziewięćdziesięciu) dni od tej daty;

5 c) Poważnego zachorowania wynikającego z choroby somatycznej lub psychicznej istniejącej przed Początkową datą wejścia w życie, która nie została ujawniona Ubezpieczycielowi i zaakceptowana przez niego na piśmie; d) wad wrodzonych; e) rozpoznania Poważnego zachorowania dokonanego przez Osobę ubezpieczoną lub członka jej najbliższej rodziny bądź też osobę mieszkającą z nią we wspólnym gospodarstwie domowym, zielarza, akupunkturzystę lub inną osobę świadczącą usługi z zakresu medycyny niekonwencjonalnej; f) zabiegu chirurgicznego lub leczenia; g) Poważnego zachorowania w wyniku uzależnienia od alkoholu lub narkotyków; h) Poważnego zachorowania, w trakcie którego Osoba ubezpieczona umrze w Okresie przeżycia; i) Poważnego zachorowania w Okresie oczekiwania; j) więcej niż jednego Poważnego zachorowania w odniesieniu do jednej Osoby ubezpieczonej.