(86) Data i numer zgłoszenia międzynarodowego: , PCT/US06/003882

Transkrypt

1 PL B1 RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) (21) Numer zgłoszenia: (22) Data zgłoszenia: (86) Data i numer zgłoszenia międzynarodowego: , PCT/US06/ (87) Data i numer publikacji zgłoszenia międzynarodowego: , WO06/ (13) B1 (51) Int.Cl. A61K 31/138 ( ) A61P 15/08 ( ) (54) Zastosowanie kompozycji zawierającej trans-klomifen (30) Pierwszeństwo: , US, 60/650,018 (73) Uprawniony z patentu: REPROS THERAPEUTICS INC., The Woodlands, US (43) Zgłoszenie ogłoszono: BUP 10/08 (72) Twórca(y) wynalazku: JOSEPH PODOLSKI, The Woodlands, US (45) O udzieleniu patentu ogłoszono: WUP 05/15 (74) Pełnomocnik: rzecz. pat. Jan Surmiak

2 2 PL B1 Opis wynalazku Wynalazek dotyczy zastosowania kompozycji zawierającej trans-klomifen do wytwarzania leku do leczenia niepłodności u mężczyzn. Testosteron jest podstawowym androgenem męskim, odgrywającym kluczową rolę w ogólnym zdrowiu męskim. Testosteron jest niezbędny do rozwoju i utrzymania specyficznych tkanek rozrodczych (jądra, prostata, najądrza, pęcherzyk nasienny i prącie) o drugorzędowych męskich cech płciowych. Odgrywa kluczową rolę w libido i erekcji i jest niezbędny do inicjacji i utrzymania spermatogenezy. Testosteron ma także ważne funkcje niezwiązane z tkankami rozrodczymi. Na przykład dodatnio wpływa na skład ciała przez zwiększenie zatrzymywania azotu, co utrzymuje chudą masę ciała, wielkość mięśni i siłę. Działa także na kości, aby stymulować tworzenie kości. Wydzielanie testosteronu jest końcowym produktem serii procesów hormonalnych. Hormon uwalniający gonadotropinę (GnRH), który jest wydzielany w podwzgórzu, kontroluje pulsacyjne wydzielanie hormonu luteinizującego (LH) i hormonu folikulotropowego (FSH), które wydzielane są przez przedni płat przysadki. LH z kolei reguluje produkcję i wydzielanie testosteronu w komórkach Leydiga jąder, podczas gdy FSH pomaga w indukcji spermatogenezy. Testosteron jest najczęściej mierzony jako całkowity testosteron". Ta miara obejmuje testosteron, który jest związany z globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG) (ok. 44%) i nie jest więc biodostępny i testosteron, który jest wolny (ok. 2%) albo luźno związany z innymi białkami (nie związany z SHBG) (ok. 54%). Wyniki badań WHO wskazują, że testosteron jest normalnie wydzielany w rytmie biologicznym, z wyższymi poziomami rano i najniższymi poziomami występującymi około 8 do 10 wieczorem. Ta zmienność w poziomie wydzielania testosteronu w ciągu dnia staje się o wiele mniej wyraźna u starszych mężczyzn (średni wiek równy 71 lat). Obecnie znaczenie tego rytmu nie jest znane. Pobierano próbki zarówno od młodych i starszych pacjentów co 10 minut przez 24 godziny przez zainstalowaną kaniulę. Według Tenovera (1987) średnie 24 godzinne poziomy testosteronu u zdrowych młodych mężczyzn (zakres wieku 22 lata - 35 lat, średnia 27,3 lat) wynosiły 4,9 + 0,3 (+ SEM) mg/ml (17,0 nmoli/l) podczas gdy starsi mężczyźni (zakres wieku 65 lat - 84 lat, średnia 70,7 lat) mieli znacząco niższy 24 godzinny całkowity poziom testosteronu w surowicy 4,1 + 0,4 mg/ml (P <0,5; 14,2 nmoli/l). Całkowite poziomy testosteronu w surowicy uzyskane z pojedynczych próbek losowych były także znacząco niższe u starszych mężczyzn (4,0 + 0,2 mg/ml ([13,9 nmol/l]) w porównaniu z 4,8 + 0,2 mg/ml [16,6 nmol/l] u zdrowych młodych mężczyzn. Niedobór testosteronu może być wynikiem istniejącej choroby lub zaburzeń genetycznych i jest także częstą komplikacją starzenia. Na przykład pierwotny hipogonadyzm wynika z pierwotnej niewydolności jąder. W tej sytuacji poziomy testosteronu są niskie i poziomy gonadotropin przysadkowych (LH i FSH) są wysokie. Wtórny hipogonadyzm jest wynikiem niedostatecznego wydzielania gonadotropin przysadkowych. Oprócz niskiego poziomu testosteronu poziomy LH i FSH są niskie lub niskie- -normalne. Niektóre następstwa niedoboru testosteronu u dorosłych obejmują szeroki zakres objawów obejmujący: utratę libido, dysfunkcje wzwodu, oligospermię lub azoospermię, brak lub regresję wtórnych cech płciowych, postępujące obniżenie masy mięśni, depresję i zwiększone zagrożenie osteoporozą. Wiele z tych zaburzeń określa się generycznie jako męską menopauzę. Obecnie w Stanach Zjednoczonych istnieje kilka form terapii testosteronem. Niedawno na rynku stały się popularne preparaty przezskórne. Jednak, łatka z testosteronem na mosznie powoduje wyższe od fizjologicznych poziomy 5 -dihydrotestosteronu (DHT) ze względu na wysokie stężenie 5 -reduktazy w skórze moszny. Nie wiadomo, czy te podwyższone poziomy DHT mają jakieś długoterminowe konsekwencje dla zdrowia. Systemy inne niż na mosznie są uważane za bardziej dogodne i większość pacjentów uzyskuje średnie stężenia w normalnym zakresie i ma normalne poziomy DHT. Doustna terapia testosteronem nie jest zalecana, ponieważ dawki wymagane do terapii zastępczej są związane ze znaczącym ryzykiem hepatotoksyczności. Z opisu patentowego US 2004/ znana jest kompozycja zawierająca klomifen jako mieszaninę izomerów trans/cis, gdzie stosunek trans-klomifenu do cis-klomifenu jest w zakresie od około 71/29 do 99,5/0,5 (str. 5, ak. 52, wiersze 1-5 opisu). Taka kompozycja jest skuteczna w podwyższaniu poziomu testosteronu w surowicy, co wg autorów omawianego patentu bezpośrednio wiąże się z poprawą płodności u mężczyzn. Ten wniosek wyciągnięto na podstawie badań tylko jednego parametru, a mianowicie stężenia plemników w spermie. Jednakże inne badania, np. zawarte w publikacji Elanjiana, Clomiphene for Male Infertility"; J. Pharm Technol., 12: (1996) wskazują, że zwięk-

3 PL B1 3 szanie stężenia plemników nie oznacza jednocześnie skutecznego leczenia niepłodności u mężczyzn. Wyniki badań uzyskane przez autorów obecnego wynalazku niespodziewanie wykazały, że trans- -klomifen skutecznie podnosi nie tylko poziom stężenia plemników w spermie, ale zaobserwowano również, że nastąpiła nieoczekiwana poprawa pod względem morfologii i ruchliwości plemników, a więc pozostałych dwóch parametrów decydujących o poziomie płodności u mężczyzn. Wyniki tych badań stały się podstawą do opracowania obecnego wynalazku. Istotą wynalazku jest zastosowanie kompozycji zawierającej skuteczną ilość trans-klomifenu lub jego farmaceutycznie dopuszczalnej soli lub solwatu i 0% wagowych cis-klomifenu, ewentualnie z jednym lub więcej farmaceutycznie dopuszczalnych rozcieńczalników, adiuwantów, nośników lub zaróbek, do wytwarzania leku do leczenia niepłodności u osób płci męskiej. Dla zastosowania według wynalazku korzystne jest, gdy lek podaje się w dawce mg trans-klomifenu dziennie. Bardziej korzystne, gdy lek podaje się w dawce 50 mg trans-klomifenu dziennie. Najbardziej korzystne jest, gdy lek podaje się w dawce 1,5 mg/kg trans-klomifenu dziennie. Dla zastosowania według wynalazku korzystne jest też, gdy lek ma postać kapsułki. Korzystne jest też, gdy osobą płci męskiej jest osobnik z wtórnym hipogonadyzmem. Krótki opis figur rysunku: Figura 1 jest graficznym przedstawieniem normalnego profilu wydzielania testosteronu u zdrowych mężczyzn (młodych i starych). Figura 2 pokazuje budowę chemiczną cytrynianu klomifenu. Figura 3 jest graficznym przedstawieniem krzywej czasowej poziomów testosteronu z Clomidem, Enclomidem i Zuclomidem. Figura 4 jest graficznym przedstawieniem krzywej czasowej poziomów cholesterolu u samców pawiana traktowanych Clomidem, Enclomidem i Zuclomidem. Figura 5 pokazuje wpływ Androxalu lub Androgelu na poziomy testosteronu. Figura 6 pokazuje wpływ Androxalu lub Androgelu na poziomy LH. Figura 7 pokazuje wpływ Androxalu lub Androgelu na poziomy FSH. Dostarczone jest zastosowanie kompozycji zawierającej trans-klomifen do wytwarzania leku do leczenia niepłodności u osób płci męskiej. Klomifen (fig. 2) jest antyestrogenem spokrewnionym z tamoksyfenem, który blokuje normalne sprzężenie zwrotne estrogenu do podwzgórza i kolejne negatywne sprzężenie z przysadką. Prowadzi to do podwyższenia hormonu luteinizującego (LH) i folikulotropowego (FSH). U mężczyzn te podwyższone poziomy gonadotropin stymulują komórki Leydiga jąder i powodują produkcję wyższych poziomów testosteronu. W publikacji J. Pharmaceut. Sci. 65:148(1976) pokazano, że klomifen jest mieszaniną dwóch izomerów geometrycznych, które określają jako cis,-z-klomifen (cis-klomifen lub zuklomifen) i trans-, E-klomifen (trans-klomifen lub enklomifen). Według Ernsta i wsp., trans-klomifen HCl ma temperaturę topnienia 149 C-150,5 C, podczas gdy cis-klomifen HCl ma temperaturę topnienia 156,5 C-158 C. Ernst i wsp. zauważyli także, że (trans-izomer) ma działanie antyestrogenowe (AE), podczas gdy izomer cis jest formą silniejszą i bardziej estrogenną i doniesiono także, że ma aktywność antyestrogenną. Autorzy przypisują wpływ leku na aktywność owulacyjną obu postaciom, twierdząc, że mieszanina jest bardziej skuteczna niż sam trans-klomifen. Izomer trans wspomaga owulację gdzie indziej w szlaku fizjologicznym prowadząc do owulacji. Opisano także, że izomery mają inne okresy półtrwania. Co więcej doniesiono, że postać cis pozostawia resztkowe poziomy we krwi przez ponad miesiąc po podaniu pojedynczej dawki. Vandekerckhove i wsp. (Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD (2000)) zaobserwowali, że dziesięć badań z udziałem 738 mężczyzn sugeruje, że antyestrogeny wydają się posiadać korzystny wpływ na wyniki endokrynne, tzn. testosteron, ale nie ma dostatecznych dowodów by ocenić wpływ na płodność. Jednak jeśli podawanie klomifenu zwiększa poziomy testosteronu, można łatwo wywnioskować, że lek mógłby pozytywnie wpływać na efekty uboczne niedoboru testosteronu, o ile jądra nadal zachowują zdolność do reagowania na stymulację gonadotropiną. Klomifen jest obecnie dopuszczony jako mieszanina zarówno izomerów cis- i trans. Izomer cis jest obecny na poziomie około 30% do 50% (Merck Manual) dla wzmagania płodności u pacjentki nie owulującej. Klomifen poprawia owulację przez inicjację serii zjawisk endokrynnych dających preowulacyjny wzrost poziomu gonadotropiny i następnie pęknięcie pęcherzyka. Zalecane jest podawanie leku przez 5 dni w dawce do 100 mg dziennie. Klomifen był wiązany z licznymi efektami ubocznymi obejmującymi nieostre widzenie, dyskomfort żołądkowy, ginekomastia, nowotwory jąder, rumień naczynioworuchowy, nudności i bóle głowy. Co więcej, inne badania sugerują, że klomifen posiada aktyw-

4 4 PL B1 ności zarówno genotoksyczne i wzmagające nowotwory. Sumarycznym efektem tych obserwacji jest, że klomifen w swojej obecnej postaci, mającej między 30% i 50% izomeru cis, byłby nieakceptowalny dla przewlekłej terapii u mężczyzn w leczeniu niedoboru testosteronu. Klomifen był też stosowany do interwencji terapeutycznej u mężczyzn z niskimi poziomami testosteronu. Tenover i wsp., J. Clin. Endocrinol. Metab. 64:1103, (1987) i Tenover Endocrinol Metab. 64:1118 (1987) stwierdzili podwyższony FSH, LH u zarówno młodych jak i starych mężczyzn po leczeniu klomifenem. Stwierdzili także wzrost wolnego i całkowitego testosteronu u mężczyzn, ze stwierdzeniem znaczącego wzrostu u młodych mężczyzn. Przeprowadzono badania w celu określenia, czy możliwe jest stosowanie klomifenu do poprawy płodności u mężczyzn przez poprawienie jakości plemników. Hommonnai i wsp. Fertil. and Steril 50:801 (1988) stwierdzili zwiększenie stężenia i liczby plemników, ale inni tego nie stwierdzili.(patrz n.p. Sokel i wsp., Fertil. and Steril. 49:865(1988); Check i wsp., Int. J. Fertil. 34:120(1989); Purvis i wsp., Int.J. Androl. 21:109(1989) i Breznik, Arch. Androl. 21:10 9(1993). Jedna grupa zaobserwowała pogorszenie procentu normalnych plemników przy długoterminowym leczeniu. Shamis i wsp., Arch. Androl 21:109 (1991). Badania WHO wykazały brak zmian w jakości nasienia lub płodności po 6 miesiącach leczenia (Anonymous Androl. 15:299(1992)). Meta-analiza wydaje się potwierdzać, że poziomy testosteronu, ale nie płodność, wzrastają u mężczyzn ze słabą jakością plemników (Vanderkerckhove i wsp., 2000). Badania także zasugerowały, że długoterminowe leczenie klomifenem nie wydaje się mieć drastycznie szkodliwy wpływ na zdrowie, choć wykazały jednak, że leczenie powodowało gorszą jakość plemników po 4 miesiącach. W badaniach podawano mężczyznom klomifen przez tak długo jak 18 miesięcy i z poziomem 25 mg dziennie lub 100 mg co drugi dzień. W 1991 Guay i wsp. (Urology 38:377(1991)) zasugerowali, że klomifen może leczyć dysfunkcję seksualną u mężczyzn. Ich hipoteza podaje, że funkcja seksualna jest następstwem poziomów testosteronu. Było to poparte przez wczesne badania wykazujące dodatni wpływ androgenów na funkcje seksualne, Davidson i wsp., J. Clin. Endocrinol. Metab. 4 8:955(1979), i badania, które oceniały erekcje związane ze snem jako silną odpowiedź na T, Cunningham i wsp., J. Clin. Endocrinol. Metab. 70:792(1990). Jednak w 1995 r. Guay i wsp. (Gray i wsp., J. Clin. Endocrinol. Metab. 80:3546(1995)) opublikowali badania, w których zaobserwowali wzrost LH, FSH i testosteronu po dwóch miesiącach klomifenu, ale brak wpływu na dysfunkcje erekcji. Może istnieć jakaś korzyść dla młodych mężczyzn i określonych grup starszych mężczyzn, ale wydaje się, że nie wystarcza tylko podwyższenie poziomu testosteronu. Być może zbyt poważnie traktowano wpływ testosteronu na erekcje związane ze snem (Herskowitz i wsp., J. Psychosomat. Res. 42:541(1997)). Kompozycja zawierająca trans-klomifen może być stosowana do leczenia męskiej niepłodności. Pacjent mający potrzebę lub chęć leczenia męskiej niepłodności otrzymuje jedną lub więcej dawek skutecznej ilości kompozycji zawierającej trans-klomifen w dawce pomiędzy jednym mg do około 200 mg (choć określenie optymalnej dawki jest na poziomie przeciętnych umiejętności w dziedzinie). Analogi izomeru trans-klomifenu takie jak opisane w Ernst i wsp., powyżej, są także użyteczne w praktyce tego wynalazku. Dawki mogą być (ale nie koniecznie) podawane jako część schematu dawkowania zaprojektowanego by dać poziomy testosteronu, które imitują lub odpowiadają normalnemu profilowi wydzielania testosteronu opisanemu w fig. 1. Na przykład według fig. 1 dawka kompozycji może być podana w takiej postaci leku, która by dała szczytowe poziomy testosteronu w surowicy o około 8 rano. Takie postacie leku mogą być w postaci preparatów o przedłużonym uwalnianiu przygotowanych na przykład jak opisano w Patencie US Nr 6,221,399, patencie japońskim ; Meshali i wsp., Int. J. Phar. 89: (1993), Kharenko i wsp., Intern. Symp. Control Rel. Bioact. Mater. 22: (1995), WO 95/35093, Dangprasit i wsp., Drug. Devel. and Incl. Pharm. 21(20): (1995), Patenty US Nr 6, 143, 353, 6, 190, 591, 6, 096, 338, 6, 129, 933, 6, 126, 969, 6, 248, 363 i inne preparaty o przedłużonym uwalnianiu dobrze znane w dziedzinie. Odpowiednie kompozycje farmaceutyczne lub postacie leku mogą być w postaci stałej, takiej jak tabletki lub wypełnione kapsułki lub płynów takich jak roztwory, zawiesiny, emulsje, eliksiry lub kapsułki napełnione tym samym, wszystkie do stosowania doustnie. Kompozycje mogą także być w postaci sterylnych roztworów do iniekcji lub emulsji do stosowania pozajelitowego (w tym podskórnie). Takie kompozycje farmaceutyczne lub postacie leku mogą zawierać składniki w zwyczajowych proporcjach. Kompozycje w zastosowaniu według wynalazku mogą być także podawane na drodze dożylnej, podskórnej, dopoliczkowej, przez śluzówkowej, dooponowo, doskórnie, zbiornikowo lub innymi dro-

5 PL B1 5 gami podawania. Po podaniu kompozycji można mierzyć poziomy testosteronu w surowicy jak opisano powyżej i można zmieniać dawki, aby uzyskać dostateczne zwiększenie poziomów testosteronu, aby uzyskać pożądane wyniki fizjologiczne związane z normalnym testosteronem opisane powyżej. Kompozycje mogą zawierać trans-klomifen w dawce między jednym mg do około 200 mg (choć określenie optymalnych dawek jest w ramach przeciętnych umiejętności w dziedzinie). Kompozycja może zawierać trans-klomifen w dawce około 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg, 35 mg, 40 mg, 45 mg, 50 mg, 55 mg, 60 mg, 65 mg, 70 mg, 75 mg, 80 mg, 85 mg, 90 mg, 95 mg, 100 mg, 110 mg, 120 mg, 130 mg, 140 mg, 150 mg, 160 mg, 170 mg, 180 mg, 190 mg, 200 mg, lub ilości pośrednie. Analogi izomeru trans-klomifenu takie jak te opisane w Ernst i wsp., powyżej są także pożyteczne w praktyce tego wynalazku. Następujące przykłady są ilustracją wynalazku. P r z y k ł a d 1 Poniżej przedstawiono wpływ klomidu na poziom testosteronu i cholesterolu w surowicy u samców pawiana. Dorosłym samcom pawiana podano 1,5 mg/kg klomidu, Enclomidu (trans-klomid) lub Zuclomidu (cis-klomid) przez 12 kolejnych dni. Próbkami analizowanymi były surowice pobierane w dniu pierwszej terapii przed podaniem testosteronu (dzień 0), po 12 dniach terapii (dzień 12) i 7 dni po ostatniej terapii (koniec lub okres wypłukiwania). Poniżej przedstawiono wpływ na masę ciała i poziomy LH, FSH, PRL i testosteronu w surowicy. W grupie otrzymującej Enclomid wystąpił poważny wzrost całkowitego testosteronu w surowicy. Patrz tabela 1. Nie wystąpiły różnice między grupami w okresie podstawowym ani w dniu 0. Także nie było różnic między trzema grupami w 7 dni po terapii (okres wypłukiwania). Jednak Enclomid dawał wyższe poziomy testosteronu w porównaniu z Clomidem i Zuclomidem w dniu 6 (p = 0,03 i p = 0,00002, odpowiednio) i w podrównaniu z Zuclomidem w dniu 123 (p = 0,047). Zuclomid wyraźnie w żadnym stopniu nie podniósł poziomu całkowitego testosteronu w surowicy. W porównaniu ze zwierzętami otrzymującymi Enclomid, zwierzęta otrzymujące Clomid wykazały bardziej zmienne całkowite poziomy testosteronu w dniu 6 i później sądząc po ich współczynnikach zmienności. Gdy przyjrzeliśmy się krzywej efektów w czasie (fig. 3) stwierdziliśmy, że tylko Enclomid znacząco i statystycznie podnosił całkowity testosteron w surowicy w dniach 6 i 12 w porównaniu z zarówno poziomem podstawowym i wartościami z dnia 0. Ponadto zaprzestanie terapii Enclomidem spowodowało znaczący spadek w poziomie całkowitego testosteronu w surowicy między dniem 12 i dniem 18 (wypłukanie). Wskazuje to, że Enclomid jest łatwo usuwany z krążenia zgodnie z metabolicznym klirensem obserwowanym dla Enclomidu u ludzi. Enclomid był wyraźnie lepszy i bardziej konstystentny niż sam Clomid, a Zuclomid był nieskuteczny. T a b e l a 1 Poziomy testosteronu w surowicy (ng/dl) Grupa ID Podstawowy 12/3/01 Dzień 0 12/7/01 6 dni 12/13/01 12 dni 12/20/01 Wypłukanie 12/26/01 CLO ,01 97,55 158,06 76,15 305,24 102,94 940,97 585,92 151,12 891,5 555,6 318,9 150,9 316,3 143,6 Średnia SD 111,5 41,3 161,4 125,2 559,3 395,6 588,7 287,7 203,6 97,7 ENCLO ,57 166,86 170,45 74,96 133,59 106, ,8 1128,2 1081,1 633, ,2 399,2 271 Średnia SD 134,0 60,1 105,0 29,3 1144,4 72,7 1088,5 421,6 325,8 66,1 ZUCLO ,84 104,66 282,29 210,4 67,37 904,82 137,51 169,98 227,95 314,5 406,1 353,0 359,7 860,5 274,1 Średnia SD 170,6 97,3 394,2 448,0 178,5 45,8 357,9 46,0 498,1 316,8 ANOVA p = 0,61 p = 0,43 p = 0,007 p = 0,57 p = 0,256 K-W p = 0,56 p = 0,84 p = 0,051 p = 0,079 p = 0,252

6 6 PL B1 Nie było zmian w stężeniu LH lub FSH w surowicy. Stosunek całkowitego testosteronu do LH w surowicy miał taki sam wzór jak całkowity testosteron w surowicy, sugerując brak zależności (dane nie przedstawione). Także nie wystąpiła zmiana w masie ciała w czasie 12 dni badań. Wystąpiło obniżenie prolaktyny (PRL) w surowicy w czasie badań w grupie otrzymującej Enclomid, sugerując efekt antyestrogenowy, który został częściowo opisany (Ben-Jonathan i Hnasko, 2001) i był oczekiwany na podstawie tego, że gdy mężczyźni się starzeją testosteron spada, a prolaktyna rośnie (Feldman i wsp., 2002). Terapia Enclomidem miała skłonność do obniżania cholesterolu w surowicy i Zuclomid miał skłonności do podwyższania tego samego parametru. Wstępna analiza wykazała, że zmiany w poziomach cholesterolu nie były statystycznie znaczące i że zmiany były w normalnym zakresie. Ze względu na zaobserwowaną skłonność wykazywania przeciwnych efektów na poziom cholesterolu przez dwa stereoizomery w krótkim okresie czasu przeprowadzono dalsze badania. Szczegółowa analiza wykazała, że Enclomid powodował 8% obniżenia poziomów cholesterolu w surowicy. Przeciwnie, terapia Zuclomidem spowodowała 22% zwiększenie w poziomie cholesterolu w surowicy. Terapia Clomidem spowodowała niewielkie podwyższenie poziomu cholesterolu w surowicy. Przeciwny wpływ Enclomidu i Zuclomidu na poziomy cholesterolu w surowicy nie jest nieoczekiwany, jako że izomery mają, odmiennie, aktywność agonisty i antagonisty estrogenu. Te wyniki wskazują, że Enclomid może być stosowany do leczenia pacjentów z wysokim poziomem cholesterolu. Te wyniki także wskazują, że Enclomid może być bardziej łagodny niż Zuclomid względem poziomów cholesterolu jeśli jest stosowany przewlekle do zwiększania poziomów testosteronu. Średnie wartości dla każdego parametru nie różniły się w trzech grupach dla żadnego testowanego parametru na początku badania, co określono za pomocą ANOVA lub testu Kruskala-Wallisa. Wszystkie grupy wykazywały normalne wartości każdego parametru poza (I) sodem w surowicy; wyliczonym parametrze pokrewnym, luce anionowej, które były niskie dla wszystkich dziewięciu pawianów w czasie całych badań; (2) glukozą w surowicy; i (3) BUN, które były wysokie w dniu 0 dla grupy, której miał być podawany Enclomid. W 12 dniu terapii i 7 dni po terapii (wypłukanie) nie było różnic pomiędzy grupami dla żadnego parametru poza luką anionową, która pokazywała, że grupy Clomid i Zuclomid miały niższe wartości niż grupa Enclomid. Wartości sodu w surowicy i luka anionowa wydają się być anomaliami związanymi z tą grupą pawianów. Wystąpiły znaczne efekty na populację krwinek czerwonych z Enclomidem i Zuclomidem i na hematokryt z Zuclomidem. Wszystkie związki obniżają średnie stężenie hemoglobiny w komórkach (MCHC) albo w dniu 0 albo w punkcie końcowym. Bez zmian w średniej hemoglobinie komórek (MCH) i ze zwiększeniem średniej objętości komórek (MCV), obniżenie MCHC jest przewidywalne. Choć można się spodziewać, że testosteron podwyższy hematokryt, tylko terapia Zuclomidem, który nie podwyższał całkowitego testosteronu w surowicy, wykazywała statystyczną różnicę. Jest jasne, że mężczyźni w badaniach klinicznych, którzy stosują Zuclomid powinni być monitorowani pod kątem cech ich populacji krwinek czerwonych. Przewiduje się, że wpływ Enclomidu byłby mniejszy. Wydaje się istnieć wyraźny wpływ 12-dniowej terapii Enclomidem na płytki, choć uzyskane wartości były w normalnym zakresie. Jedną rzeczą, którą należy tu rozważyć jest dymorfizm płciowy w liczbie płytek pomiędzy samcami i samicami u pawianów (279 dla samców w porównaniu z 348 dla samic). Jest to prawdopodobnie powodowane przez hormony. Ponieważ grupa z Enclomidem wykazała zwiększony testosteron, obniżenie liczby płytek może być wtórne w stosunku do zmian testosteronu w tej grupie. Co więcej, terapia Enclomidem przywróciła liczbę płytek do poziomu normalnego dla samców z poziomu dnia 0, który był na wysokim końcu normalnego zakresu dla tej grupy. Niekoniecznie przewiduje się szkodliwy wpływ Enclomidu na płytki. Wszystkie badane Clomidy miały wpływ na populację krwinek białych (WBC), najbardziej uderzający był wpływ Enclomidu na podwyższenie liczby limfocytów i granulocytów eozynochłonnych. Te efekty nie są tak proste jak by się mogło wydawać. Wydaje się występować silny efekt Enclomidu na obniżenie procentu granulocytów w krwi. Efekty są bardzo silne po okresie 7-dniowego wypłukania, gdy wartości są obniżone poniżej normalnego zakresu. (Ta krzywa czasowa może być odbiciem stosunkowo długiego czasu wymaganego do wywołania zmian w populacji WBC). U pawianów istnieje słaby dymorfizm płciowy pod kątem populacji krwinek białych, tak więc efekty prawdopodobnie są raczej spowodowane przez sam związek niż zmiany w testosteronie. Jednak, gdy patrzymy na wyliczone zliczenie granulocytów stosując liczbę WBC, stwierdzamy brak różnic w liczbie granulocytów z jakimkolwiek związkiem. Równocześnie, najbardziej interesujące jest zagadnienie limfocytów. Zarówno liczba jak i procent limfocytów w populacji zwiększają się przy terapii Enclomidem. Podczas gdy

7 PL B1 7 średnie wartości procentu limfocytów pozostają w normalnym zakresie, zważywszy na trend do przyrostu w liczbie WBC, efektem netto jest zwiększenie liczby limfocytów z Enclomidem. Wynik dla granulocytów eozynochłonnych jest analogiczny. Istnieje jasna implikacja dla terapii mężczyzn z niskim poziomem limfocytów takich jak mężczyźni HIV-dodatni. Ponieważ w oparciu o ten wynik jest mało prawdopodobne, by Enclomid obniżał limfocyty, można by zaproponować jego stosowanie w populacji mężczyzn z AIDS. Te osoby są często leczone czynnikami, które mają na celu zwiększenie poziomu testosteronu, ze względu na wyniszczające działanie choroby. Niska toksyczność względem wątroby i nerek i korzystny wpływ na cholesterol i lipidy są także bardzo korzystnymi cechami dla każdego leku przeznaczonego do stosowania u mężczyzn HIV-dodatnich, którzy już odczuwają efekty swojej choroby. Zwiększenie glukozy w surowicy z Clomidem lub Zuclomidem było w normalnym zakresie. W przypadku Enclomidu, gdzie średnie wartości glukozy w surowicy były wysokie w dniu 0, nie było wzrostu przy terapii. Nie było żadnych danych, że Enclomid by miał szkodliwy wpływ na poziom glukozy w krwi. Nie są widoczne żadne wyraźne niekorzystne efekty na funkcjonowanie wątroby sądząc po enzymach AST i ALT. Trendem w tych wartościach było obniżenie podczas terapii. Zwiększenie poziomu enzymów w surowicy wskazywałoby na uszkodzenie wątroby, ALT/SGPT był poza niskim zakresem na końcu badania dla grupy otrzymującej Clomid, choć różnice w okresie terapii nie były znaczące statystycznie. Zmiany z Enclomidem i Zuclomidem były w normalnym zakresie. AST jest obniżona w czasie ciąży, tak więc można wytłumaczyć działanie agonisty estrogenu takiego jak Zuclomid w obniżeniu niskiego poziomu AST. Alkaliczna fosfataza (ALP) także występuje w wątrobie i jej poziom jest podwyższony w różnych chorobach. Obniżenie poziomu ALP jest kolejnym argumentem przeciwko uszkodzeniu wątroby. Silna supresja albuminy surowiczej przez przedłużony okres czasu mogłaby wpłynąć na poziomy wolnych hormonów steroidowych w surowicy u ludzi, choć ważniejszą rolę odgrywa globulina wiążąca hormony płciowe. Reasumując, na podstawie oznaczonych parametrów żaden ze związków nie mógł być związany z uszkodzeniem wątroby. Aktywności osteoblastycznej i chorobom kości towarzyszą wysokie wartości ALP w surowicy. ALP nie była podwyższona po leczeniu Zuclomidem i jej wartość obniżyła się po terapii Enclomidem. Na tej podstawie przewiduje się bardziej łagodny efekt przy stosowaniu Enclomidu w porównaniu z Zuclomidem. Choć BUN i BUN/kreatynina były zmienione w czasie badań w grupach otrzymujących Clomid i Enclomid, brak definitywnych zmian w kreatyninie jest argumentem przeciwko dysfunkcji nerek. Utrata zdolności filtracyjnych przez kłębuszki spowodowałaby podwyższenie BUN. Obniżenie poziomu BUN u ludzi występuje w efekcie złego żywienia (mało prawdopodobne w warunkach kontrolowanych), lub wysokiego pobierania płynów (któremu przypuszczalnie towarzyszy obrzęk). Także mimo wzrostu całkowitego poziomu testosteronu w surowicy między dniem 0 i dniem 12 z Enclomidem nie stwierdzono różnic między wartościami kreatyniny w surowicy, co stanowi argument przeciwko przyrostowi masy mięśni w krótkim okresie czasu. Poziomy sodu w surowicy były wyższe niż wartości referencyjne dla zwierząt w czasie całych badań. Poziom dwutlenku węgla w surowicy był wyższy niż wartość referencyjna w dniu 12 dla grup Clomidu i Zuclomidu. Luka anionowa surowicy była wyższa dla wszystkich zwierząt w czasie całych badań, równolegle do wyników dla sodu. Enclomid podwyższał ten parametr do normalnych wart o- ści. Zaburzenia równowagi elektrolitów wykryte u zwierząt testowych w całym okresie badania pozostają niejasne, ale może są częścią tego samego wzoru zaburzenia płynów sugerowanego przez wyniki BUN. Uprzednie wyniki sugerują, że Enclomid jest bardziej skuteczny niż Clomid lub Zuclomid we wzmaganiu całkowitego testosteronu w surowicy. Zuclomid wyraźnie nie jest skuteczny i ten niedobór ogranicza jakiekolwiek stosowanie Clomidu do hipogonadyzmu, w szczególności ponieważ komponenta Zuclomidowa Clomidu przeważałaby w krążeniu z czasem ze względu na jego dłuższy okres półtrwania. Enclomid wydaje się być stosunkowo łagodny we wszelkich aspektach w porównaniu z Zuclomidem i często nawet Clomidem. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy uwzględnia się trend Enclomidu do obniżania cholesterolu i enzymów wątrobowych w przeciwieństwie do skłonności Zuclomidu do podwyższania tych samych parametrów. Zadziwiająca skłonność Enclomidu do podwyższania liczby limfocytów może być wykorzystana u mężczyzn z AIDS, jeśli można będzie wykazać, że subpopulacja limfocytów CD4+ nie jest obniżona lub jest zwiększona.

8 8 PL B1 P r z y k ł a d 2 Sposób zwiększania poziomu testosteronu u mężczyzn stosując trans-klomifen i mieszaniny trans-klomifenu i cis-klomifenu w stosunkach większych niż 1. Przed podaniem trans-klomifenu pobrano próbki krwi od badanych mężczyzn i zmierzono poziomy testosteronu stosując metodologie opisane na przykład w Matsumoto et al. Clin. Endocrinol. Metab. 56; 720 (1983) (włączone tu w postaci odniesienia). Globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG), zarówno wolna i związana z testosteronem, może być także mierzona jak opisano na przykład w Tenover i wsp. J. Clin. Endocrinol. Metab. 65:1118(1987), gdzie opisano pomiar SHBG zarówno za pomocą analizy nasycenia [ 3 H] dihydrotestosteronem i przez radioimmunooznaczenie. Poziomy testosteronu nie związanego z SHBG (testosteron biodostępny) mierzy się na przykład według Tenover i wsp. J. Clin. Endocrinol. Metab. 65:1118(1987). Patrz też Soderguard i wsp. J. Steroid. Biochem 16:801(1982) włączone tu w formie odniesienia. Pacjentom podawano dzienne dawki 1,5 mg/kg klomifenu, gdzie stosunek trans-klomifenu do cis-klomifenu jest większy niż 1. Pacjentów monitorowano pod kątem poziomów testosteronu tak, że ilość dawki i częstość dawki mogą być dopasowane by uzyskać terapeutyczne poziomy testosteronu u pacjenta. P r z y k ł a d 3 Porównanie Androxalu i Androgelu Przeprowadzono badanie prowokacyjne kontrolowane placebo w Advanced Biological Research, Inc. (ABR) Clinical Research Center w Hackensack, New Jersey aby porównać doustnie podawany Androxal (trans-klomifen) z Androgel u mężczyzn hipogonadycznych. Androgel (Solvay Pharmaceuticals, Inc.) składa się z kremu, który dostarcza egzogenny testosteron w macierzy przezskórnej. W badaniu wzięło udział 632 mężczyzn hipogonadycznych z poziomami testosteronu mniejszymi niż 300 ng/dl (normalny poziom ng/dl), których randomizowano do 6 różnych grup, trzy dawki Androxalu (12,5 mg, 25 mg, 50 mg), placebo i zarówno wysokie i niskie dawki Androgelu. Połowa mężczyzn w każdej z grup Androxalu i placebo była randomizowana do kohort, które poddano badaniom w klinice w dniach 1 i 14, aby określić parametry farmakokinetyczne dla Androxal jak i cykliczne zmiany w testosteronie. Placebo i dawki Androxalu podawano w sposób podwójnie ślepy. Krem Androgel podawano z otwartą etykietą. Połowa pacjentów z Androgelem była poddana badaniom w klinice podobnym do pozostałych pacjentów w badaniach. Po ekspozycji na lek przez dwa tygodnie pacjenci byli monitorowani przed dodatkowe siedem do dziesięciu dni, aby określić stan ich poziomów testosteronu. Nie zaobserwowano efektów ubocznych ani w grupach otrzymujących Androxal ani Androgel, które były inne niż uzyskane z placebo. Wszystkie dawki Androxalu lub Androgelu dały statystycznie znaczące zmiany w testosteronie w porównaniu do podstawowych poziomów testosteronu (fig. 5). Niskie, średnie i wysokie dawki Androxalu dały średnie wzrosty 169, 247 i 294 ng/dl, odpowiednio, podczas gdy Androgel 5G, najniższa dopuszczona dawka, i Androgel 10G, najwyższa dopuszczona dawka, dały zmiany od poziomu podstawowego wynoszące 212 i 363 ng/dl. Te wartości były statystycznie nieodróżnialne od zmian uzyskanych z Androxalem. Ta niezdolność do wykazania różnic między Androxalem i Androgelem wydaje się być wynikiem wysoce zmiennych wyników uzyskiwanych przy stosowaniu Androgelu. Na przykład dawka 50 Androxalu podwyższała średni całkowity testosteron do ng/dl po 15 dniach, współczynnik zmienności (CV) 29% i podobny do grupy z placebo (36%). Z drugiej strony Androgel 5G i 10G dały średnie całkowite wartości testosteronu ng/dl i ng/dl, z CV odpowiednio 61% i 53%. Po 14 dniach terapii Androxalem wszystkie dawki były skojarzone ze wzorem dziennym całkowitego testosteronu podobnym do grupy z placebo, tzn. szczyt poranny, spadek w środku dnia i wzrost przez noc. Unikając wiązania teorią, ten wzór może wynikać ze sposobu działania Androxalu, który wydaje się, że jest poprzez wpływ na oś podwzgórze-przysadka, jak pokazano poniżej. Dzienny wzór dla mężczyzn na Androgel był prawie płaski. Jednak wartości szczytowe w całkowitym testosteronie dla Androgelu były związane z dawką i często przekraczały normalny wysoki poziom 1034 ng/dl. Pewni osobnicy stosujący Androgel 10G byli w stanie uzyskać szczytowe poziomy całkowitego testosteronu powyżej 2500 ng/dl. Terapia Androxalem powodowała statystyczny wzrost poziomów LH w surowicy u hipogonadalnych osobników płci męskiej (fig. 6). Jak w przypadku całkowitego testosteronu w surowicy wystąpiła nieoczekiwana kontynuacja poziomu LH w surowicy w okresie katamnezy (tzn dni po

9 PL B1 9 zaprzestaniu podawania codziennej dawki doustnej) gdzie te poziomy pozostały wysokie przez trzy dawki Androxalu. W porównaniu, traktowanie Andro-Gelem pierwotnie obniżało LH a po zaprzestaniu podawania wystąpił powrót do poziomu sprzed terapii. Terapia Androxalem także dała znaczący wzrost poziomów FSH w surowicy u hipogonadalnych osobników płci męskiej (fig. 7). Wzór zwiększania FSH jest podobny do tego obserwowanego w przypadku LH, to znaczy wszystkie dawki Androxalu podwyższają poziom FSH w surowicy i pozostaje on wysoki w czasie okresu katamnezy, podczas gdy AndroGel obniża poziom FSH w surowicy i zaprzestanie terapii pozwala na wzrost poziomów FSH do stężeń bardziej podobnych do poziomów przed okresem terapii. Mierzono także wpływ na poziomy dihydrotestosteronu (DHT) w surowicy. Mężczyźni przyjmujący dawkę 50 mg Androxalu mieli stosunek DHT/TT 0,83 w porównaniu ze stosunkiem 1,07 dla grupy placebo. W przeciwieństwie, stosunek DHT/TT dla obu grup Androgel wynosił > 1,5. Wyniki wskazują, że mężczyźni otrzymujący Androgel zyskiwali DHT szybciej niż całkowity testosteron. Tak więc normalny poziom DHT był zaburzony w stosunku do testosteronu u mężczyzn otrzymujących terapię Androgelem. Wyniki parametrów chemii klinicznej także nieoczekiwanie wykazały, że u mężczyzn otrzymujących Androxal wystąpił niezależny od dawki spadek poziomu triglicerydów. Obniżenie triglicerydów wyniosło średnio 19,1% po dwóch tygodniach terapii. W porównaniu z grupą placebo wystąpiło obniżenie o 5,9% i zwiększanie o 0,3% i 22% dla Androgelu 5G i 10G, odpowiednio. W oparciu o przedstawione badania wywnioskowano, że istnieje szereg potencjalnych korzyści dla Androxalu jako potencjalnej terapii. Androxal wydaje się podwyższać poziom testosteronu do normalnego zakresu w sposób wysoce korzystny bez nadmiernie wysokich poziomów testosteronu w surowicy. Dodatkowo stosowanie transklomifenu do leczenia mężczyzn, którzy cierpią na wtórny hipogonadyzm dostarcza nowego podejścia, które potencjalnie mogłoby przeciwdziałać jednemu z głównych efektów ubocznych terapii egzogennych takich jak Androgel. Terapie egzogenne dostarczają terapię o negatywnym sprzężeniu zwrotnym w ten sposób zamykając produkcję FSH i LH. FSH jest niezbędnym hormonem rozrodczym i u samca stymuluje spermatogenezę. Długotrwała ekspozycja na egzogenny testosteron, w efekcie jego wpływy na produkcję FSH, powoduje obniżenie syntezy plemników, prowadząc do potencjalnej przejściowej niepłodności ze względu na niskie ilości plemników i w efekcie zmniejszenie jąder. Objętość jąder jest związana z poziomem spermatogenezy w kanalikach nasiennych. Zwiększenie poziomów FSH także wskazuje, że Androxal może być stosowany do leczenia niepłodności u samców, w tym samców hipogonadycznych. Zastrzeżenia patentowe 1. Zastosowanie kompozycji zawierającej skuteczną ilość trans-klomifenu lub jego farmaceutycznie dopuszczalnej soli lub solwatu, i 0% wagowych cis-klomifenu, ewentualnie z jednym lub więcej farmaceutycznie dopuszczalnych rozcieńczalników, adiuwantów, nośników lub zaróbek, do wytwarzania leku do leczenia niepłodności u osób płci męskiej. 2. Zastosowanie według zastrz. 1, znamienne tym, że lek podaje się w dawce mg trans- -klomifenu dziennie. 3. Zastosowanie według zastrz. 2, znamienne tym, że lek podaje się w dawce 50 mg trans- -klomifenu dziennie. 4. Zastosowanie według zastrz. 3, znamienne tym, że lek podaje się w dawce 1,5 mg/kg trans- -klomifenu dziennie. 5. Zastosowanie według zastrz. 1, znamienne tym, że lek ma postać kapsułki. 6. Zastosowanie według zastrz. 1, znamienne tym, że osobą płci męskiej jest osobnik z wtórnym hipogonadyzmem.

10 10 PL B1 Rysunki

11 PL B1 11

12 12 PL B1

13 PL B1 13

14 14 PL B1 Departament Wydawnictw UPRP Cena 4,92 zł (w tym 23% VAT)