Diagnostyka przyczyn niepłodności męskiej, badanie nasienia oraz interpretacja wyników.

Transkrypt

1 Diagnostyka przyczyn niepłodności męskiej, badanie nasienia oraz interpretacja wyników.

2 Wywiad i badanie przedmiotowe Historia niepłodności: -czas trwania, wiek małżonków -Wywiad rodzinny -wywiad osobisty: Chirurgiczny Inne schorzenia i ich leczenie -endokrynologia -nefrologia -urologia -psychiatria -gastroenterologia -pulmunologia -kardiologia -onkologia -gastroenterologia

3 Wywiad i badanie przedmiotowe Nałogi -nikotyna, alkohol, narkotyki Zawód i warunki pracy Podwyższona temperatura -żylaki powrózka nasiennego -nawyki i przyzwyczajenia -zawód

4 Wywiad i badanie przedmiotowe Obserwacja i badanie przedmiotowe -wzrost i masa ciała -stopień androgenizacji -ogólna budowa ciała -prącie -moszna -jądra -drogi wyprowadzające nasienie

5 Badania hormonalne Wskazania (po badaniu nasienia): -koncentracja plemników poniżej 10 mln. -osłabienie funkcji seksualnych -podejrzenie endokrynopatii -mała objętość, lub brak ejakulatu

6 Wartości stężeń podstawowych hormonów. HORMON FSH LH T - Testosteron PRL WARTOŚĆ <12 IU/l <12 IU/l 2,3-11 ng/ml <25 ng/ml

7 Wskaźnik Wolnego Testosteronu FTI free testosterone index Testosteron całkowity SHGB X 100 % Wartości prawidłowe: (60) %

8 Badania hormonalne Dla oceny hormonalnej przy nieprawidłowościach w stanie nasienia główne znaczenie ma oznaczanie: Prolaktyny FSH Podwyższenie stężenia prolaktyny może spowodować zmniejszenie koncentracji plemników oraz zmiany w ich ruchliwości. Normalizacja stężenia prolaktyny w około 1/3 leczonych prowadzi do poprawy stanu nasienia. Najbardziej istotne oznaczanie jest u pacjentów z azoospermią i stężeniem plemników poniżej 5 mln/ml. Podwyższone wartości FSH wskazują za zaburzenia w procesie spermatogenezy. Jednak nie jest to badanie dające jednoznaczne wyniki: obserwowano podwyższenie stężenia FSH przy zachowanej spermatogenezie i wartości prawidłowe przy zaburzeniach spermatogenezy.

9 Najlepszym czynnikiem prognostycznym dla obecności plemników w jądrach lub w najądrzach jest stężenie FSH w surowicy. U pacjentów z FSH > 15 miu/ml szansa na obecność plemników w pobranym materiale wynosi < 20%. U pacjentów z FSH > 25 miu/ml szansa na obecność plemników jest bliska zeru.

10 Badania genetyczne Najczęściej zp. Klinefeltera (2/3 nieprawidłowości chromosomalnych u niepłodnych mężczyzn) Wskazania: -nieobstrukcyjna azoospermia i oligozoospermia przed kwalifikacją do ICSI Inne zaburzenia: -mikrodelecje w chromosomie Y -mutacje genu CFTR -fragmentacja chromatyny plemników

11 Badania ultrasonograficzne Ocena jąder: wielkość, echogeniczność (guzy, torbiele jąder), obecność zwapnień Ocena najądrzy: pogrubienia,przewężenia, torbiele Ocena powrózka nasiennego: żylaki powrózka nasiennego Ocena moszny: ilość płynu między osłonkami Uwaga: nasieniowody w odcinku mosznowym nie są widoczne w badaniu ultrasonograficznym Ocena gruczołu krokowego: wielkość, objawy stany zapalnego Ocena pęcherzyków nasiennych tylko sondą przezodbytniczą: wielkość objawy stanu zapalnego

12 Badania których wyniki korelują bezpośrednio z szansą zajścia w ciążę!!!!!!!!!!!!!!!! Badanie nasienia Badanie drożności jajowodów Diagnostyka owulacji

13 Badanie nasienia Zalecane warunki przy wykonywaniu badania nasienia Badanie powinno być wykonane po 3 miesięcznym okresie zdrowia i nie zażywania leków U mężczyzn czas trwania spermatogenezy i spermiogenezy trwa 74 +/- 5 dni, a czas transportu plemników od momentu spermiacji do ich pojawienia się w wytrysku wynosi średnio 11 dni, tak więc plemniki, które powstaną z podziału spermatogonii w danym dniu będą obecne w nasieniu średnio po 3 miesiącach

14 Badanie nasienia Zalecane warunki przy wykonywaniu badania nasienia: Badanie powinno być wykonane po 4 5 dniowej przerwie we współżyciu seksualnym Należy poinformować pacjenta aby przy wywoływaniu wytrysku nasienia pierwsza porcja wytrysku trafiła do naczynka U 2/3 mężczyzn pierwsza porcja wytrysku zawiera najwięcej plemników oraz plemników o ruch postępowym

15 Normy nasienia wg. WHO 2010 r. Parametr Najniższa wartość prawidłowa Objętość nasienia: 1,5 ml. (1,4-1,7) Całkowita liczba plemników w ejakulacie: Liczba plemników w jednym ml nasienia: 39 mln. (33-46) mln. Powyżej 15 mln. (12-16) Całkowita ruchliwość plemników: 40% (38-42) Ruch postępowy: 32% (31-34) ph: >7,2 Żywotność: 58 % lub więcej żywych (55-63) Morfologia: Min 4 % prawidłowo zbudowanych plemników (3,0-4.0)

16 Normy Standardowego Badania Nasienia (wg. WHO) Leukocyty poniżej 1 mln w 1 ml nasienia Test MAR mniej niż 10% plemników z zaadsorbowanymi cząsteczkami Test Immunobead mniej niż 205 plemników zaadsorbowanymi kuleczkami Fruktoza powyżej 13 mikromoli/ejakulat Cynk powyżej 2,4 mikromoli/ejakulat Alfa glukozydaza powyżej 20 mu/ejakulat

17 Nomenklatura zmian w nasieniu Normozoospermia ejakulat prawidłowy Oligozoospermia mniej niż 15 mln plemników jednym ml. nasienia Asthenozoospermia mniej niż 32% plemników o ruchu postępowym

18 Nomenklatura zmian w nasieniu Teratozoospermia mniej niż 4 % plemników o prawidłowej morfologii W nasieniu sporadycznie występują pojedyncze, nieprawidłowe zmiany. W przypadku wystąpienia zmian dot. koncentracji plemników, ich budowy lub ruchu w rozpoznaniu podaje się wszystkie typy zaburzeń np. Oligoasthenozoospermia

19 Wskazania do wykonania biopsji jądra Obecnie jedynym, bezwzględnym wskazaniem do wykonania biopsji jądra przy prawidłowym badaniu andrologicznym jest: Azoospermia

20 Technika wykonywania biopsji jądra Metoda chirurgiczna, otwarta Metoda punkcyjna mapowanie jądra

21 Powikłania po chirurgicznej biopsji jądra Krwiaki pod osłonką białawą i między osłonkami Powikłania zapalne Rozejście się rany moszny Odczynowy wodniak jądra W materiale Oddziału Andrologii I Kliniki Położnictwa i Ginekologii WUM odsetek powikłań wynosił 1,4%. Nie obserwowaliśmy krwiaków pod osłonką białawą.

22

23

24 Bardzo wysoki odsetek niestwierdzania przyczyn wywołujących obniżenie męskiej płodności powoduje, że często nie możemy leczyć męskiej niepłodności przyczynowo, a jedynie stosować leczenie objawowe empiryczne. W związku z tym nie możemy poinformować pacjenta o skuteczności naszego postępowania leczniczego, a jedynie kontrolne badania nasienia informują nas, czy nastąpiła poprawa.

25 Generalnym zaleceniem dla pacjenta jest prowadzenie zdrowego trybu życia pod tym terminem zalecamy pacjentowi następujące zachowania: Unikanie infekcji Unikanie stresów Ograniczenie używek Unikanie przegrzewania jąder Jeżeli to możliwe ograniczenie kontaktu ze szkodliwymi czynnikami fizycznymi i chemicznymi. Zdrowe odżywianie

26 Leki stosowane w próbach zachowawczego leczenia niepłodności męskiej. - Gonadotropiny - Antyestrogeny - Androgeny - Preparaty rozkurczające naczynia - Antyoksydanty - Preparaty witaminowe wzbogacone solami Żelaza, Selenu, Cynku - Leczenie anytbakteryjne w przypadku istniejącego zakażenia dróg płciowych

27 Żaden z wyżej wymienionych sposobów leczenia według Evidence Based Medicine nie wykazał skuteczności, ale dotyczy to końcowej oceny dziecko w domu.