FORMULARZ POLSKO-FRANCUSK WSTĘPNEGO ZGŁOSZENIA SKARGI Uprzejmie proszę o sporządzenie pokwitowania zgłoszenia skargi zgodnie z poniŝszym raportem

Transkrypt

1 FORMULARZ POLSKO-FRANCUSK WSTĘPNEGO ZGŁOSZENIA SKARGI Uprzejmie proszę o sporządzenie pokwitowania zgłoszenia skargi zgodnie z poniŝszym raportem FORMULAIRE POLONAIS-FRANÇAIS DE PRÉ-DÉCLARATION DE PLAINTE Je vous prie de bien vouloir établir un récépissé de déclaration de plainte selon le rapport ci-dessous ParyŜ (Paris le) : Dnia (Jour) Miesiąc (Mois) Rok (Année) POSZKODOWANY (VICTIME) NAZWISKO (Nom)... IMIĘ (Prénom)... URODZONY (Né le) Dnia - Miesiąc - Rok... W (À)... ZAWÓD (Profession)... OBYWATELSTWO (Nationalité)... ADRES (Adresse)... NUMER TELEFONU (Téléphone) ADRES W PARYśU (Adresse à Paris)... NUMER TELEFONU W PARYśU (Téléphone à Paris)... W PARYśU ( à Paris)... SKARśĄCY (PLAIGNANT) JEZELI INNY NIZ POSZKODOWANY (SI DIFFÉRENT) NAZWISKO (Nom)... IMIĘ (Prénom)... URODZONY (Né le) Dnia - Miesiąc - Rok... W (À)... ZAWÓD (Profession)... OBYWATELSTWO (Nationalité)... ADRES (Adresse)... NUMER TELEFONU (Téléphone) ADRES W PARYśU (Adresse à Paris)... NUMER TELEFONU W PARYśU (Téléphone à Paris)... W PARYśU ( à Paris)... Liberté Egalité Fraternité 1

2 DATA WYDARZEŃ (DATE DES FAITS) Dnia - Miesiąc - Rok (Jour-Mois-Année)... Godzina - Minuty (Heures-Minutes)... DZIEŃ TYGODNIA (JOUR DE LA SEMAINE) Poniedziałek (Lundi) Wtorek (Mardi) Środa (Mercredi) Czwartek (Jeudi) Piątek (Vendredi) Sobota (Samedi) Niedziela (Dimanche) OKOLICZNOŚCI (CIRCONSTANCES) KradzieŜ zwykła (vol simple) KradzieŜ kieszonkowa (vol à la tire) KradzieŜ z wyrwaniem (vol à l arraché) z samochodu (en voiture) z motocykla (en moto) skuter (en scooter) Wymuszenie (racket) KradzieŜ z uŝyciem przemocy (vol avec violences) biała broń (avec arme blanche) broń palna (avec arme à feu) Oszustwo (escroquerie) MIEJSCE WYDARZEŃ (LIEU) Na ulicy (dans la rue)... Lotnisko (à l aéroport)... W autobusie (Bus) - W metrze (Métro) - RER - Tramwaj (Tramway) Domy towarowe/sklepy (dans les grands magasins/boutiques) W muzeum (au musée)... Przy wejściu do muzeum (à l entrée du musée)... W hotelu (à l hôtel) W pokoju (chambre) W hallu (hall) Taxi Kawiarnia/restauracja (au restaurant/café) Inne miejsce (autre lieu)... Liberté Egalité Fraternité 2

3 RZECZY SKRADZIONE (OBJETS VOLÉS) Portfel (portefeuille)... Portmonetka (porte-monnaie)... Torebka damska (sac à main)... Torba podróŝna (sac de voyage)... Walizka (valise)... Pieniądze (argent en espèces)... Euros... Inne (autre)... Czek podróŝny (chèques de voyage)... Euros... Inne (autre)... Karta kredytowa (carte de crédit)... Bilet samolotowy (billet d avion)... Paszport (passeport)... Dowód osobisty (carte d identité)... Prawo jazdy (permis de conduire)... Aparat fotograficzny (appareil photo)... Kamera (caméscope)... Telefon komórkowy (téléphone portable)... Inne (autre objet)... DODATKI (ACCESSOIRES) Naszyjnik (collier) : Pierścionek (bague) : Kolczyki (boucles d oreilles) : Perły (perle) Złoto (or) Srebro (argent) Diamante (diamant) Zegarek (montre) : Inne (autre)... Zadeklarowana szkoda (préjudice déclaré) :... OPIS SPRAWCÓW (DESCRIPTION DE (S) L AUTEUR (S)) Czy widział(a) Pan(i) sprawcę? (avez-vous vu l auteur?) : Tak (oui) Nie (non) Ile osób? (nombre?) :... Samochód (voiture) - Motocykl (moto) - skuter (scooter) Inne (autre)... Numer rejestracyjny (immatriculation) Kolor (couleur) : zielony (vert) biały ( blanc) czerwony (rouge) jasnoniebieski (bleu clair) szary (gris) szarometaliczny (gris métal) Ŝółty (jaune) ciemnoniebieski (bleu foncé)... Liberté Egalité Fraternité 3

4 Osoba 1 (Individu 1) Osoba 2 (Individu 2) Liberté Egalité Fraternité 4

5 Osoba 3 (Individu 3) Liberté Egalité Fraternité 5