OD REDAKCJI SPIS TREŚCI NUMER 1/2016 PLUS. Małgorzata Budynek Redaktor Naczelna

Transkrypt

1

2 PROFESJONALNIE O RANACH DLA SPECJALISTÓW PLUS NUMER 1/2016 OD REDAKCJI Drodzy Czytelnicy, 2016 rok, to dla Firmy ConvaTec okazja do podwójnego jubileuszu. Pierwszy z nich to jubileusz 25-lecia obecności ConvaTec w Polsce. Jest to okazja do przemyśleń, wspomnień, ale także analizy tego, co udało nam się osiągnąć. Z pewnością możemy z dumą stwierdzić, że zarówno działanie naszych pracowników, jak i komfort oferowanych przez naszą firmę produktów wpłynęły korzystnie na jakość życia pacjentów. Byliśmy prekursorami w programach edukacyjnych dedykowanych pielęgniarkom. Wspieraliśmy działania osób zaangażowanych w tworzenie Towarzystw i Stowarzyszeń, mających na celu poprawę jakości leczenia ran i opieki nad pacjentami ze stomią. O swoich wspomnieniach związanych z firmą ConvaTec napisało ostatnio w listach do nas wiele osób. Jeden z nich znajdziecie Państwo w tym wydaniu. Moja przygoda z ConvaTec to osobiste wspomnienia pielęgniarki z Siedlec, Jolanty Osłowskiej. Drugi jubileusz jest związany z pojawieniem się na rynku światowym opatrunku AQUACEL. 20 lat temu rozpoczęliśmy REWOLUCJĘ w leczeniu ran. W 1996 roku firma ConvaTec wprowadziła pierwszy opatrunek wykonany w opracowanej w naszych laboratoriach i opatentowanej Technologii Hydrofiber TM. Od tego czasu powstały kolejne opatrunki, które razem tworzą Rodzinę AQUACEL. Jest to zróżnicowana grupa, ale łączy je bazowa technologia, która zapewnia szybką poprawę środowiska rany. Większość naszych Czytelników doskonale zna te opatrunki, a publikowane w bieżącym numerze przypadki, potwierdzają ich skuteczność i efektywne wspieranie procesu gojenia ran. Nie zawsze pochylając się nad raną możemy zakładać jej wygojenie. W przypadku ran nowotworowych, z którymi najczęściej stykają się pielęgniarki oraz lekarze w opiece hospicyjnej i paliatywnej, celem jest przede wszystkim poprawa jakości życia pacjentów. Nadmiar wysięku, nieprzyjemny zapach rozpadających się tkanek, podatne na urazy tkanki, to zmora każdego, kto opiekuje się takimi pacjentami. O swoich doświadczeniach w tym zakresie pisze Monika Aleksy-Polipowska w artykule pt. Rany u pacjentów paliatywnych - zupełnie inny punkt widzenia. Polecam Państwu także wszystkie pozostałe artykuły z tego wydania. Mam nadzieję, że będą one dla Państwa inspiracją w Waszych działaniach. W przypadku jakichkolwiek pytań, uwag lub sugestii proszę o kontakt na adres malgorzata.budynek@convatec.com. Życzę owocnej lektury. Pozdrawiam serdecznie, Małgorzata Budynek Redaktor Naczelna SPIS TREŚCI str. 3 str. 4 str. 6 str. 8 str. 11 str. 14 str. 17 str. 19 str. 21 Owrzodzenia nowotworowe Wspomnienia białego mundurka czyli moja przygoda z ConvaTec Zespół stopy cukrzycowej opis przypadku Rany u pacjentów paliatywnych zupełnie inny punkt widzenia Warto pamiętać o GRANUFLEX -ie, czyli dwa przykłady zastosowania opatrunku GRANUFLEX do skutecznego leczenia ran Stopa cukrzycowa wyzwanie dla zespołu medycznego w powiatowej poradni chirurgicznej. Prezentacja przypadku Otwórz się na technologię zastosowaną w opatrunkach specjalistycznych przykład determinacji i cierpliwości zespołu pielęgniarskiego z DPS w procesie leczenia odleżyny Kiedy pacjent odmawia leczenia, rozwiązanie może być zaskakujące. Moje doświadczenia z Flexi-Seal Leczenie żywieniowe jako skuteczna metoda wsparcia leczenia przewlekłych owrzodzeń Bezpłatny magazyn. Redaktor naczelny: Redakcja: Adres redakcji: Prenumerata: Wydawca: Ukazuje się dwa razy w roku. Małgorzata Budynek Karolina Burska, Małgorzata Chwiałkowska, Barbara Szulecka ConvaTec Polska Sp. z o.o. Al. Armii Ludowej 26, Warszawa Bezpłatną prenumeratę można zamawiać, pobierając kupon prenumeraty ze strony lub dzwoniąc pod bezpłatny numer infolinii ConvaTec Polska Sp. z o.o. Al. Armii Ludowej 26, Warszawa tel. (22) , faks (22) Copyright by ConvaTec Polska Sp. z o.o. Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tego magazynu nie może być kopiowana ani odtwarzana w jakiejkolwiek formie i przy użyciu jakichkolwiek środków bez pisemnej zgody Wydawcy. Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść artykułów sponsorowanych dostarczonych do redakcji oraz reklam zleconych przez reklamodawców. Bezpłatna infolinia: dzial.pomocy@convatec.com 2

3 OWRZODZENIA NOWOTWOROWE Prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk Kierownik Katedry Pielęgniarstwa Zabiegowego oraz Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu Owrzodzenia nowotworowe np. kończyn dolnych najczęściej występują w wyniku długotrwających owrzodzeń o etiologii żylnej i tętniczo-żylnej. Dotyczą osób po 60-tym roku życia i znacznie częściej występują u kobiet. Owrzodzenia wywołuje najczęściej rak podstawnokomórkowy (80%) i płaskonabłonkowy (20%). Występowanie raka skóry najwyższe jest w Australii i Nowej Zelandii (dwukrotnie wyższe występowanie niż w Europie 2/100; 1/100; istnieją także badania, które pokazują znacznie wyższe występowanie raka w owrzodzeniach żylnych i tętniczo-żylnych do 10/100). Rak podstawnokomórkowy rzadko daje przerzuty do innych części ciała, ale miejscowo może drążyć do kości, rozrastać się i dawać wiele przykrych dolegliwości prowadząc do amputacji. Podobnie rak płaskonabłonkowy nieleczony systematycznie niszczy pobliskie struktury. Rekomendacje w różnych krajach zalecają pobranie biopsji w przypadku długotrwałych owrzodzeń bez postępu gojenia w okresie od 2 do 6 tyg., a w niektórych krajach po 3 miesiącach leczenia bez postępu gojenia. Inną przyczyną owrzodzeń w obrębie kończyn może być także czerniak. Najbardziej narażonymi na występowanie raka skóry są osoby o jasnej karnacji, posiadające włosy blond, zielone lub niebieskie oczy. Odrębną kwestię stanowią skórne zmiany przerzutowe, które dotyczą skóry różnych części ciała np. klatki piersiowej, głowy, pleców, w tym również kończyn dolnych. Opieka nad chorym obejmuje wszechstronną diagnostykę i postępowanie ukierunkowane na eliminację możliwie wszystkich zaburzeń. Leczenie ogólne najczęściej polega na chemioterapii, immunosupresji, psychoterapii, postępowaniu p/bólowym i innym, w zależności od stanu chorego. Leczenie miejscowe niegojących się owrzodzeń kończyn dolnych (poza diagnostyką, w tym biopsja) polega na chirurgicznym usunięciu zmiany nowotworowej wraz z rekonstrukcją tkanek, radioterapii, krioterapii, laseroterapii, terapii fotodynamicznej. Po całkowitym chirurgicznym usunięciu zmiany nowotworowej należy postępować zgodnie ze strategią T.I.M.E. Ważne jest przestrzeganie i stosowanie kryteriów doboru opatrunku, wymaga to dużej wiedzy w zakresie oceny łożyska rany, doboru środka o działaniu bakteriobójczym, wskazań i działania specjalistycznych opatrunków. W przypadku niemożności usunięcia zmiany nowotworowej, celem postępowania miejscowego będzie łagodzenie i minimalizowanie objawów, takich jak: zapach, krwawienie czy wysięk. Systematyczne ograniczanie wysięku będzie chronić skórę przed maceracją i powiększaniem się owrzodzenia. Ponadto chorzy z ranami przewlekłymi, nowotworowymi, często podczas zmiany opatrunków doświadczają bólu. Pogląd ten poparty jest przez badanie międzynarodowe, które wykazało, że zmiana opatrunków jest uważna za najgorszy ból z możliwych. Badanie to udowodniło, że wielu praktyków zna zagadnienia bólu i dodatkowych urazów podczas zmiany opatrunków, jednak nie zawsze umie ochronić chorego przed bólem. Zagadnienie bólu wymaga współpracy w standaryzowaniu rekomendacji dobrej praktyki, opierającej się na najlepszych dostępnych dowodach naukowych. Chorzy z raną nowotworową wymagają opieki uwzględniającej wszystkie aspekty zaburzonego funkcjonowania, zapewniającej potrzeby dobrostanu psychicznego, w tym konsekwencji psychicznych i społecznych życia z raną. JEŚLI CHCESZ, ABY TWÓJ ARTYKUŁ CZY PRZYPADEK ZNALAZŁ SIĘ W INFORANKU PLUS PRZEŚLIJ GO NA ADRES REDAKCJI: dzial.pomocy@convatec.com 3

4 WSPOMNIENIA BIAŁEGO MUNDURKA CZYLI MOJA PRZYGODA Z CONVATEC Jolanta Osłowska, Pielęgniarka opatrunkowa i stomijna, Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital Miejski SP ZOZ w Siedlcach Pracuję w oddziale chirurgii od 33 lat. Od zawsze, pewien procent chorych w oddziale, to pacjenci z ranami. Rany były różne, te czyste goiły się szybko, pacjenci wychodzili do domu, a my o nich szybko zapominaliśmy. Jednak duży odsetek pacjentów, to pacjenci z ranami przewlekłymi, ranami, które nie goiły się latami. Tacy pacjenci często wracali do oddziału, a rany były w jeszcze gorszym stanie: cuchnące, z obfitą wydzieliną, obrzęknięte. Wyrazu twarzy tych ludzi, na której wypisany był niesamowity ból i cierpienie, nie jestem w stanie zapomnieć. Przełom Bardzo chciałam pomóc i ulżyć w cierpieniu - postanowiłam coś zmienić. Mając do dyspozycji wodę utlenioną, rivanol i gazę czułam totalną bezradność. Szukałam nowych rozwiązań. Zdecydowałam się na udział w kursie specjalistycznym dla pielęgniarek Leczenie ran i z dzisiejszej perspektywy mogę stwierdzić, że to była dobra decyzja. Teraz wiem to na pewno. Od tego kursu rozpoczęła się moja przygoda z opatrunkami specjalistycznymi, a konkretnie z opatrunkiem Aquacel Ag. W 2008 r. będąc na zajęciach praktycznych w Klinice na Banacha, trafiłam na Panią Mirkę Młynarczuk. Obserwując i słuchając jej, byłam pod wielkim wrażeniem. Pierwszy raz miałam w dłoni i mogłam dotknąć opatrunek Aquacel Ag, zobaczyć jak aplikuje się go do rany, jak wyglądają rany po stosowaniu tego opatrunku. Totalnym zaskoczeniem było to, że nie trzeba go zmieniać codziennie. Wracałam z Warszawy z postanowieniem, że też będę tak pracować. Po powrocie przekazywałam koleżankom w pracy, co widziałam, czego się dowiedziałam i jak to działa. Reakcje były różne: jedne się dziwiły, drugie wzruszały ramionami, kolejne w ogóle nie reagowały, a o strategii TIME nikt nie słyszał. W tym czasie pracowałam na odcinku ogólnym. Opatrunkami zajmowałam się na dyżurach, kiedy nie było pielęgniarki opatrunkowej. Opatrunków z jonami srebra nie mieliśmy w ogóle. Od ukończenia kursu starałam się być na bieżąco z nowinkami medycznymi i nowymi opatrunkami specjalistycznymi. Kolejno zmieniały się pielęgniarki opatrunkowe w moim oddziale. Zawsze starałam się rozmawiać z nimi o tym, co można wprowadzić, co zastosować, jak ja bym to zrobiła. Dopiero w 2011 r. mogłam rozpocząć pracę w systemie jednozmianowym. Zastępując koleżankę na sali opatrunkowej, mogłam codziennie pielęgnować rany i obserwować, jak duże znaczenie ma lawaseptyka rany i zasady opracowania łożyska rany wg TIME. Był to przełomowy okres w mojej pracy. Jak ja to określam, puzzle zaczęły się układać. Zdobywana wiedza mogła być zastosowana w praktyce. Zdecydowałam, że zajmę się pracą na sali opatrunkowej. Ta praca bardzo mi odpowiadała. Brakowało mi tylko na stoliku opatrunkowym, opatrunków specjalistycznych z jonami srebra. Moja przygoda z ConvaTec I stało się. Pewnego dnia przyszedł do mnie przedstawiciel z firmy ConvaTec. Od tej wizyty rozpoczął się kolejny etap mojej przygody, bardzo owocny, zmieniający z dnia na dzień efekty mojej pracy z ranami trudno gojącymi się. Mogło się tak stać, gdyż otrzymałam narzędzia w postaci opatrunków, a także możliwość uczestnictwa w wielu szkoleniach i konferencjach naukowych. Poznałam wielu ciekawych ludzi, dzięki którym mogłam wprowadzić do swojej pracy wiele nowoczesnych elementów pielęgnacji i leczenia ran, a także najnowsze urządzenia przyspieszające proces oczyszczania i wzmagające potencjał gojenia ran. Przygoda trwa nadal, a ja w dalszym ciągu mogę rozwijać swoją pasję, pomagać pacjentom, oglądać łzy szczęścia na twarzach chorych, u których rany zaczęły goić się pod opatrunkami firmy ConvaTec. Przyjemnym uczuciem jest widzieć uznanie w oczach koleżanek i współ pracowników, a także pacjentów i ich rodzin. Być rozpoznawalną wśród profesjonalistów w tej dziedzinie. Wszystko to osiągnęłam dzięki współpracy z firmą ConvaTec, od której wszystko się zaczęło, której pracownicy we mnie uwierzyli. Służyli pomocą o każdej porze dnia i późnym wieczorem, kiedy to dzwoniłam, bo miałam problem lub pomysł na ranę. To wspaniałe podejście jest nadal dodatkowym cudownym i szalenie pomocnym bodźcem w naszej pracy z pacjentami. Poniżej przedstawiam przykłady ran prowadzonych na opatrunkach Firmy ConvaTec. CHCESZ WIEDZIEĆ WIĘCEJ NA TEMAT LECZENIA RAN? SZUKASZ PORAD I MATERIAŁÓW WEJDŹ NA 4

5 PRZYPADEK 1 Pacjent: Kobieta, lat 70, niegojące się owrzodzenie pourazowe na łydce. Rana Owrzodzenie pourazowe na łydce, pokryte niemal w całości martwicą rozpływną, obfity wysięk. Wymiary: szerokość 10 do 15 cm, długość 23 do 28 cm, głębokość do 1 cm. Protokół postępowania miejscowego przemywanie i stopniowe oczyszczanie rany z martwicy; antyseptyka; opatrunki: początkowo Aquacel Ag pokryty opatrunkiem Granuflex, następnie sam Granuflex, a w końcowej fazie Granuflex Extra Thin; zmiana opatrunków: początkowo, co 2-gi dzień, stopniowo zmniejszana częstotliwość do 2 x w tygodniu, aż do 1 x w tygodniu. PRZYPADEK 2 Pacjent: Mężczyzna, lat 58, infekcja palucha stopy prawej w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. Rana Infekcja palucha w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej, rana w przedniej części palucha, zabarwienie skóry sino-czerwone, duży obrzęk i obfity wysięk. Wymiary: szerokość 2 cm, długość 3 cm, głębokość do 2 cm. Protokół postępowania miejscowego przemywanie i stopniowe oczyszczanie rany z martwicy; antyseptyka; opatrunki: początkowo Aquacel Ag pokryty opatrunkiem Granuflex, następnie sam Granuflex, a w końcowej fazie Granuflex Extra Thin; zmiana opatrunków: początkowo, co 2-gi dzień, stopniowo zmniejszana częstotliwość do 2 x w tygodniu, aż do 1 x w tygodniu. Fot. 1, 2, 3. Rana na podudziu z martwicą, stopniowo oczyszczająca się Fot. 1. Rana z cechami infekcji Fot. 2. Widoczna poprawa Fot. 4. Rana naskórkująca Fot. 5. Pełne wygojenie Fot. 3. Stopniowe obkurczanie Fot. 4. Pełne wygojenie rany 5

6 ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ OPIS PRZYPADKU s. Lidia Witkowska FSK, Szczecinek OD REDAKCJI Szanowni Państwo, Rola rodziny pacjenta i zaangażowanie jego samego w proces leczenia ran przewlekłych, a zwłaszcza w zespole stopy cukrzycowej, jest nie do przecenienia. Dlatego też, z ogromną radością przyjęliśmy list przysłany przez siostrę Lidię Witkowską ze Szczecinka, która opiekuje się swoim Ojcem. Opis przypadku, jaki znajdował się w załączniku, był przygotowany w pełni profesjonalnie i okazał się być bardzo ciekawy. Postanowiłyśmy przekazać go także Państwu i mamy nadzieję, że będzie on świadectwem tego, jak ważna jest Wasza praca i czas poświęcony na edukację pacjentów i ich rodzin. Poniżej zamieszczamy list od autorki opracowania i studium przypadku leczenia stopy jej Taty. Życzę Państwu owocnej lektury. Redaktor Naczelna, Małgorzata Budynek Drodzy Państwo, Zobaczyłam w naszej przychodni czasopismo INFORANEK Plus, gdzie przeczytałam opisy przypadków, które mnie zainteresowały. Obecnie opiekuję się moim Ojcem, który jest w trakcie leczenia owrzodzenia stopy cukrzycowej. Pomyślałam, że chętnie podzielę się naszym doświadczeniem, które uważam za ciekawe i wyjątkowe z racji wieku Taty. Rana Taty pięknie się goi pomimo, że obciążony jest nie tylko chorobami starczymi, ale ma również niedoczynność nerek, zwyrodnienie stawów, co zawsze może spowalniać leczenie, a jednak Z wykształcenia jestem teologiem duchowości, nie lekarzem, więc może trzeba będzie dokonać jakiejś fachowej ingerencji w tekście. Liczę na Państwa pozytywną odpowiedź. Pozdrawiam serdecznie i cieszę się, że są takie czasopisma, bo sama z nich, jako laik korzystam. Obecnie doświadczyłam, jak ważna jest edukacja w temacie. Nas (myślę o domu) stopa cukrzycowa bardzo zaskoczyła, prawie z dnia na dzień i w miarę zdobywania informacji oswoiliśmy się ze wszystkim. Jak się pozna to, co wydaje się tajemnicą, to nie takie straszne okazuje się towarzyszenie osobie chorej. STUDIUM PRZYPADKU postępowanie w leczeniu stopy cukrzycowej Opis przypadku dotyczy 82-letniego mężczyzny z rozpoznaną cukrzycą typu 2, od około pół roku. Stan fizyczny odpowiadający wiekowi pacjenta. Kontakt logiczny zachowany. Pacjent od roku 2007 przestał chodzić w wyniku reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Od kilku lat regularnie poddawał się badaniom kontrolnym krwi. Do ostatniej chwili badania wykazywały prawidłowy poziom glukozy. Okazało się jednak, że neuropatia włókien czuciowych sprawiła, że uszkodzenia oraz rany przez długi czas pozostały niezauważone, a chory nie zgłaszał żadnych dolegliwości. Pojawił się mały odcisk na małym palcu u nogi, ale ostatecznie to nie on skierował pacjenta do szpitala, ale oparzenia spodów obu stóp. Początkowo oparzenia leczone były zachowawczo w warunkach domowych. Podczas wizyty domowej lekarz zadecydował o hospitalizacji w oddziale chirurgii. Z rany usunięto częściowo tkanki martwicze, usunięto tkanki modzelowate, założono opatrunek. Niewielki postęp gojenia i martwica zalegająca na zewnętrznej części stopy prawej spowodowały podjęcie dalszych decyzji, co do sposobu leczenia w szpitalu. Z wielką pasją i przyjemnością wykonuję wszystkie zabiegi od pierwszego dnia po amputacji palca i cieszę się z efektów naszych zabiegów, a przede wszystkim wielkiego entuzjazmu mojego Ojca, który uważam za 80% sukcesu na drodze zdrowienia. Z poważaniem s. Lidia Witkowska FSK Ps. Muszę dodać, że wspaniałym lekarzem okazał się dr Aleksander Leszczyński (chirurg naczyniowy), który mi zaufał i wiele życzliwości nam okazał w trakcie wizyt kontrolnych oraz nasza pielęgniarka środowiskowa p. Leokadia Stępniewska ze Szczecinka. Fot marca 2015 r. Fot kwietnia 2015 r. 6

7 HOSPITALIZACJA I WSTĘPNE ROZPOZNANIE ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ r. Pacjent trafił na oddział chirurgii ogólnej Poza oparzeniem, stwierdzono martwicę rozpływną części zewnętrznej przodostopia i śródstopia kończyny dolnej prawej. Obie kończyny dolne miały cechy niedokrwienia. Rozpoznano również de novo cukrzycę oraz niewydolność nerek. Przy okazji oczyszczania ran po oparzeniu zauważono, że cukrzyca zdiagnozowana u pacjenta doprowadziła do niepokojących powikłań. Z powodu neuropatii cukrzycowej i angiopatii naczyń obwodowych, na stopach pojawiły się trudne w leczeniu i podatne na infekcje rany przewlekłe, zdiagnozowane ostatecznie jako zespół stopy cukrzycowej. Fot maja 2015 r. Fot maja 2015 r. W części rany widać nadal tkankę martwiczą, która pomimo usuwania, ciągle narastała Protokół postępowania Wykonano amputację części przodostopia wraz z palcem V-tym i częścią kości V-tej śródstopia. Włączono antybiotykoterapię celowaną oraz insulinę. Fot września 2015 r. Fot listopada 2015 r. Widoczny proces gojenia rany, stopniowe zmniejszenie jej powierzchni Fot kwietnia 2015 r. stan stopy po amputacji małego palca oraz części przodo- i śródstopia Po 8-dniowym pobycie na oddziale pacjent został wypisany do domu, gdzie otoczony opieką rodziny stosował się do zaleceń lekarskopielęgniarskich: stosowanie antybiotyku doustnego; przez okres dwóch tygodni codzienna zmiana opatrunku siateczko wego ze srebrem metalicznym, powodującego oczyszcza nie, a następnie opatrunek hydrowłóknisty ze srebrem (AQUACEL Ag); poszpitalna wizyta w poradni chirurgicznej r. Pierwsza wizyta kontrola w poradni Zastosowano: obmywanie rany, antyseptyk (octenidyna), do rany zaaplikowany został żel hydrokoloidowy GranuGEL i założono opatrunek alginianowy w rozmiarze 10 x 10 cm. Zalecono takie samo postępowanie w domu. Do mocowania opatrunków używano przylepca hipoalergicznego naprzemiennie z bandażem. Zmiana opatrunków 1 x dziennie. Po kolejnych trzech tygodniach: wycięto pozostałe tkanki martwicze i fragment kości; zastosowano: opatrunek siateczkowy ze srebrem metalicznym 10 x 10 cm, pokryty gazą i bandażem. Podczas kolejnej wizyty zastosowano obmywanie rany i antyse ptyk, maść enzymatyczną do rozpuszczania martwicy, całość pokryta zosta ła opatrunkiem alginianowym 10 x 10 cm. Zalecono takie samo postępowanie w domu, zamiennie z opatrunkiem hydrokoloidowym Granuflex Extra Thin 10 x 10cm. Zmiana opatrunków, co 2-gi dzień. W dalszym leczeniu zastosowano: obmywanie rany, antyseptyk, żel hydrokoloidowy GranuGEL (w celu uwodnienia martwicy) oraz ze względu na podejrzenie obecności biofilmu w ranie, opatrunek antybiofilmowy Aquacel Ag+ Extra TM 10 x 10 cm. W miarę leczenia rana ulegała spłyceniu i wypełniała się ładną ziarniną. Widoczny był postępujący proces gojenia się rany. Ziarnina była żywoczerwona, bez cech zakażenia, z widocznym naskórkowaniem od brzegów. Fot grudnia 2015 r. Naskórkowanie Fot. 9. Pełne wyleczenie r. po 35 tygodniach rana prawie zagojona Pozostały jednak skutki stopy cukrzycowej: dokuczliwe pieczenia, mrowienia, drętwienia stóp, które pojawiają się głównie podczas odpoczynku oraz w nocy, ustępują po opuszczeniu nóg z łóżka (ta cecha, oprócz istniejącej neuropatii, może oznaczać narastanie dodatkowo problemów z niedokrwieniem kończyn). Jest również uczucie zimnych stóp. Stosowanie opatrunków ze srebrem sprzyjało poprawie stanu mikrobiologicznego rany u pacjenta chorego na cukrzycę. Opatrunki alginianowe aktywują makrofagi w łożysku rany, przez co sprzyjają powstawaniu ziarniny i gojeniu rany. Podsumowanie i wnioski Po 6-miesięcznym leczeniu stopa zagoiła się. Pacjent nadal znajduje się pod opieką poradni stopy cukrzycowej. W przypadku tego pacjenta opatrunki AQUACEL Ag+ Extra TM wpłynęły korzystnie na proces gojenia ran. Systematycznie stosowane były przez okres 7 miesięcy: - w początkowej fazie zmiana opatrunku 1 x dziennie; - następnie co 3-ci dzień. Zalety: - bezbolesna zmiana opatrunku; - nieuszkadzanie delikatnej, nowo powstającej ziarniny; - utrzymanie wilgotnego środowiska rany zgodne z koncepcją TIME. Edukacja pacjenta i jego rodziny w zakresie diety i prawidłowego wyrównania cukrzycy była konieczna i dała wymierne efekty. Ważna jest codzienna pielęgnacja oraz natłuszczanie stopy mające na celu zwiększenie elastyczności skóry (nie wolno natłuszczać przestrzeni między palcami). KOLEJNA STOPA ZAKWALIFIKOWANA DO AMPUTACJI ZOSTAŁA URATOWANA!!! 7

8 RANY U PACJENTÓW PALIATYWNYCH - ZUPEŁNIE INNY PUNKT WIDZENIA mgr Monika Aleksy-Polipowska, Szpital Św. Kamila w Tarnowskich Górach, Kamiliańskie Centrum Medycyny Paliatywnej, Oddział Medycyny Paliatywnej W swojej praktyce zawodowej coraz częściej staję przed pacjentem z owrzodzeniem nowotworowym, którego opracowanie i zabezpieczenie właściwymi opatrunkami stanowi niemałe wyzwanie. Dodatkowym problemem stają się liczne objawy towarzyszące rozpadowi guza, takie jak: specyficzny, nieprzyjemny zapach, duża ilość wydzieliny, stan psychiczny pacjenta, zwłaszcza w przypadku pacjentów, u których owrzodzenie ma duże rozmiary. Dla przypomnienia Owrzodzenie nowotworowe jest guzowatym naciekiem powstającym na skutek rozpadu tkanek nowotworu. Ma charakter przewlekły i najczęściej nieodwracalny. Zmiany patologiczne spowodowane są rozrostem nowotworu, który powoduje kalafiorowate i guzowate nacieki. Najczęściej dotyczy skóry i błon śluzowych szyi, głowy, krtani, klatki piersiowej, sromu, odbytu. Owrzodzenie nowotworowe pojawia się najczęściej w zaawansowanej fazie choroby. W przypadku pierwotnych nowotworów skóry może być jedyną manifestacją choroby. Postępowanie próba oczyszczania z tkanek martwiczych; zgodnie z panującymi zasadami, prowadzenie leczenia przeciw - bólowego walka z bólem miejscowym i związanym ze zmianą opatrunku; dobór właściwych rodzajów opatrunków, ich systematyczna zmiana; dobór właściwego opatrunku do aktualnych potrzeb rany krwawienie, ilość wydzieliny, objawy infekcji, itp.; stosowanie zasad lawaseptyki; antybiotykoterapia systemowa - jeśli to konieczne; w wyjątkowych sytuacjach - antybiotykoterapia miejscowa 1 % żel metronidazolowy - walka z zapachem ; niwelowanie zapachu, neutralizatory zapachu, metody domowe aromaterapia, nawiew świeżego powietrza; walka z izolacją pacjenta; wsparcie społeczne, psychologiczne i ekonomiczne. Źródłem nieprzyjemnego zapachu w ranach i owrzodzeniach nowotworowych są tkanki martwicze powłok skórnych i rozpadającego się guza, zakażone bakteriami tlenowymi i beztlenowymi. W artykule przedstawiłam problemy pacjentów i własne sposoby radzenia sobie z nimi. Postępowanie stosowanie preparatu z dichlorowodorkiem octenidyny; próby usunięcia nekrotycznych tkanek; okresowo, miejscowo żel 1 % metronidazolowy; Aquacel Ag Extra TM oraz opatrunek chłonny Aquacel Foam (Fot. 2); zewnętrznie dodatkowo opatrunki z gazy i materiał mocujący. Fot. 1. Kalafiorowaty guz piersi prawej PRZYPADEK 2 Fot. 2. Rana zabezpieczona opatrunkami CvT Pacjent: Kobieta, lat 72, nowotwór złośliwy nerki, zmiany meta w płucach i powłokach skórnych, wyniszczenie nowotworowe. Problemy pielęgnacyjne wielkość guza utrudniająca funkcjonowanie (Fot. 3 i 4); ból z rozpierania tkanek wokół guza; guz sączący (mała ilość surowiczo-krwistej wydzieliny). Postępowanie dzięki stosowaniu plastra z lekiem Diclofenac, w znacznym stopniu zniwelowano dolegliwości bólowe występujące wokół guza; na miejsce sączące stosowano opatrunek chłonny Aquacel Foam rozmiar 5 x 5 cm; dodatkowo zewnętrznie zabezpieczano opatrunkami z gazy; dbano o właściwy dobór ubrania. PRZYPADEK 1 Pacjent: Kobieta, lat 84, kalafiorowaty guz piersi prawej (Fot.1), patologiczne załamanie kości kończyn górnych. Problemy pielęgnacyjne wielkość owrzodzenia utrudniająca wykonanie standardowego opatrunku; nieprzyjemny zapach; duża ilość wydzieliny surowiczo-ropnej; skóra piersi prawej po RT (radioterapii). Fot. 3 i 4. Guz w dwóch ujęciach 8

9 PRZYPADEK 3 Pacjent: Mężczyzna, lat 75, rak gruczołu krokowego z przerzutami do kości, guz lewego uda z krwotokiem z rany, wyniszczenie nowotwo rowe, infekcja Clostridium difficile przewodu pokarmowego. Problemy pielęgnacyjne w początkowym okresie dojrzewania rany problem stanowił duży ból VAS 7-8 punktów; w kolejnym etapie wyzwaniem były: duża ilość ropnej wydzieliny, nieprzyjemny, słodkawy zapach; powtarzające się krwotoki. Postępowanie początkowo przez kilka dni stosowano przemywanie preparatem z dichlorowodorkiem octenidyny; następnie ze wzglądu na pojawienie się czarnej i suchej martwicy stosowano miejscowo enzymatyczny żel do rozmiękczania, bez efektu. Miejscowo obserwowalny stan zapalny (Fot. 5); od r. po interwencji chirurgicznej, zastosowano: GranuGEL, pokryty opatrunkiem Aquacel Ag + Extra TM (Fot. 6), oraz wtórny opatrunek Aquacel Foam; od r. rana z bardzo obfitym wyciekiem, postępy w oczyszczaniu, stan zapalny mniejszy, skóra wokół rany bez cech maceracji (Fot. 7 i 8). Okresowo pojawiało się krwawienie z rany, do obfitego włącznie. W takim przypadku stosowano opatrunek Kaltostat, przymoczki z adrenaliny oraz zewnętrznie opatrunki uciskowe i obkładanie lodem. Fot. 7 i 8. Stopniowe rozmiękczenie martwicy i redukcja cech infekcji PRZYPADEK 4 Pacjent: Mężczyzna, 51 lat, rak dolnej ściany gardła. Problemy pielęgnacyjne duży kruchy, kalafiorowaty, rozpadający się, cuchnący i krwawiący guz (Fot. 9). Postępowanie oczyszczanie z nekrotycznych tkanek; zmywanie preparatem z dichlorowodorkiem octenidyny i 0,9 % roztworem NaCl; okresowo, jako walka z zapachem stosowano 1% żel metranidazolowy; przy krwawieniu stosowano przymoczki z adrenaliny i opatrunek Kaltostat ; stale na guz stosowano opatrunek Aquacel Ag Extra TM oraz zewnętrznie opatrunki gazowe z dużej gazy opatrunkowej. Każda zmiana opatrunku wymagała udziału dwóch pielęgniarek, obarczona była dużym stresem i mobilizacją personelu. Czas trwania toalety guza trwał od min. Fot. 5 i 6. Cechy infekcji wokół owrzodzenia oraz opatrunek na ranie Fot. 9. Olbrzymi, rozpadający się, cuchnący guz 9

10 PRZYPADEK 5 Pacjent: Mężczyzna, lat 27, proces zapalny z masywnym owrzodzeniem okolicy ramienia z rozsiewem, naciekiem nowotworowym na lożę po wyłuszczeniu kończyny górnej lewej oraz szyi. Stan po wyłuszczeniu kończyny górnej lewej w stawie ramiennołopatkowym z powodu osteosarcoma. Guz przerzutowy w lewym płucu. Chorobę rozpoznano w maju 2009 r. Stan po ChT (chemioterapii) i RT (radioterapii). Zmiany nowotworowe o charakterze budującym, zajmujące szyję od strony bocznej lewej, zmiany rozpadające się, mocno krwawiące i sączące. Problemy pielęgnacyjne duża ilość ropnej wydzieliny z częściami rozpadającego się guza; mocno nieprzyjemny, mdły zapach; krwawienie; ból VAS 9, 10 punktów, czasami pacjent określał poza skalą ; obserwowano również zmęczenie skóry pod plastrem i dodatkowy ból związany z odklejaniem plastra. Fot. 10 i 11. Złożony proces zabezpieczenia rany Do zmiany opatrunku i toalety owrzodzenia zaangażowane były dwie pielęgniarki. Czas wymagany do toalety wynosił 60 miut! Postępowanie W celu odklejania plastra stosowano z bardzo dobrymi efektami preparat Niltac TM. Jako neutralizator zapachu sprawdzał się stosowany u pacjentów ze stomią ALP o zapachu cytrynowym. Od r. obserwowano rozpad guza i zmianę jego struktury z suchego na wilgotny. Stosowano następujące opatrunki (Fot ) Obkładano guz opatrunkiem Kaltostat, pochłaniał on wysięk, działał przeciwkrwotocznie, a usuwanie go z rany nie sprawiało pacjentowi dodatkowego bólu. Stosowano Aquacel Ag Extra TM, w późniejszym czasie również Aquacel Ag+ Extra TM oraz jako wtórny opatrunek i bezpośrednio na część guza Aquacel Foam. Pacjent twierdził, iż opatrunek nie uciskał go, nie drażnił i nie ciążył tak jak tradycyjny opatrunek z gazy, która po wchłonięciu wydzie - liny stawała się przepełniona, a następnie przesuszona i działała jak tarka. Zewnętrznie stosowano zabezpieczenie z gazy opatrunkowej. Fot. 12. Aquacel Foam na ranie Fot. 13. Aquacel Ag+ Extra TM na ranie Zamiast podsumowania Cieszę się, że pracuję w takich czasach, które dają mi w codziennej praktyce pielęgniarskiej, możliwość wyboru i doboru narzędzi pracy, że dzięki możliwościom, jakie daje mi nieustanna edukacja, mogę pomagać swoim pacjentom i czuć satysfakcję z pracy. Pomimo, że pacjenci paliatywni nie wracają do zdrowia, a miarą mojego sukcesu nie jest rozpatrywanie w kategoriach wyleczenia, czy powrotu do zdrowia, tylko niesienia skutecznej ulgi w konkretnym problemie i dawania pacjentowi poczucia bezpieczeństwa i pewności, że wiem jak mam postąpić. 10

11 WARTO PAMIĘTAĆ O GRANUFLEX -IE, CZYLI DWA PRZYKŁADY ZASTOSOWANIA OPATRUNKU GRANUFLEX DO SKUTECZNEGO LECZENIA RAN mgr Andrzej Przewięźlikowski, NZOZ Poradnia Chirurgii MANUS, Toruń Leczenie ran to wieloetapowy proces wymagający obecności i współdziałania wielu rodzajów komórek i molekuł, z proteinazami i czynnikami wzrostu włącznie. Wydaje się, że w niektórych ranach niedobory tychże mediatorów procesu naprawczego spowodowane mogą być nieodpowiednią strategią postępowania leczniczego i wówczas stworzenie optymalnego środowiska w ranie, pozwalającego na wystąpienie prawidłowych interakcji odpowiednio skoordynowanych w czasie wystarczy, aby rana niegojąca się przez wiele miesięcy uległa zamknięciu. PRZYPADEK 1 Pacjent: Kobieta, lat 47 lat. Rany Dwa owrzodzenia o etiologii mieszanej tętniczo-żylnej: jedno poniżej kostki bocznej podudzia prawego, drugie zlokalizowane na grzbiecie stopy lewej. Obciążenia dodatkowe Pacjentka była nałogową palaczką tytoniu, obecnie cierpi na POCHP*. Historia leczenia Chora leczona ponad 4 miesiące przez lekarza POZ, a następnie dermatologa. W miejscowym leczeniu owrzodzeń stosowano krem 2% zawierający sól srebrową sulfatiazolu oraz maści recepturowe. Zastosowano: celowaną antybiotykoterapię doustną (AUGMENTIN 1,0), miejscowo przymoczki z powidonu jodu przez 3 dni. Fot. 1 i 2 obrazują wygląd owrzodzeń drugiego dnia po zastosowaniu przymoczków z powidonu jodu. Fot. 3 i 4. Stan po 7 dniach stosowania opatrunku GRANUFLEX Stan zapalny całkowicie ustąpił, a podopieczna przestała uskarżać się na ból. Zaprzestano, zatem stosowania antybiotyku. Kontynuowano dotychczasową terapię miejscową: oczyszczanie rany, antyseptykę i opatrunki GRANUFLEX, wydłużając czas między zmianą opatrunków do 3 dni. Po kolejnych 3 zmianach opatrunku, czyli po 16 dniach, od rozpoczęcia stosowania opatrunku GRANUFLEX owrzodzenia wyglądały jak na Fot. 5 i 6. Fot. 1 i 2. Wygląd owrzodzeń drugiego dnia po zastosowaniu przymoczków z powidonu jodu Fot. 5 i 6. Stan po 16 dniach stosowania opatrunku GRANUFLEX Zmiana protokołu postępowania W związku z tym, że po 3 dobach stan zapalny i dolegliwości bólowe zmniejszyły się, wskaźnik kostka/ramię wynosił 0,8, a napełnianie kapilarne mierzone na opuszkach paluchów było poniżej 3 sekund, zdecydowano się na zastosowanie opatrunku GRANUFLEX, jako opatrunku podstawowego na obie rany. Przez pierwszy tydzień opatrunki zmieniano co 2-gi dzień. W trakcie zmiany opatrunków rany dokładnie oczyszczano za pomocą antyseptyku zawierającego ponadtlenki (superoxidised solution). Wygląd obu owrzodzeń po tygodniowej kuracji przedstawiają Fot 3 i 4. Widać wyraźnie jak bardzo zmniejszyła się powierzchnia obu ran, zdrowa ziarnina wypełniła oba owrzodzenia, a naskórek powoli od brzegów zaczyna pokrywać ubytki. Kurację kontynuowano nadal przy pomocy opatrunku GRANUFLEX, ranę oczyszczano, a zamiast antyseptyku stosowano przepłukiwanie rany 0,9% roz. NaCl. Czas między zmianami opatrunków wydłużono do 5 dni. Wygląd owrzodzeń po dwóch kolejnych zmianach opatrunków obrazują Fot. 7 i 8. 11

12 Poszkodowanemu w pracy, jako pierwszą pomoc, polecono polewanie octem. Do lekarza zgłosił się na 2-gi dzień po wypadku. Tym razem zastosowano krem 2% zawierający sól srebrową sulfatiazolu. Z powodu pogarszania się stanu miejscowego ran skierowany został do poradni chirurgicznej. Fot. 7 i 8. Stan po 27 dniach (w sumie 8 zmian opatrunków) Do naszej placówki trafił 4 listopada 2013 r. obie rany dokładnie oczyszczono i przepłukano przy pomocy fizjologicznego roztworu NaCl. Ponieważ rany nie wykazywały cech zakażenia, zalecono stosowanie przy moczek z fizjologicznego roztworu soli przez 3 dni. Następnie obie rany zaopatrzono opatrunkiem GRANUFLEX. Po czterech dniach pod opatrunkiem rany wyglądały jak na Fot. 13 i 14. Niestety, na tym etapie kurację przerwano, ponieważ pacjentka z powodu zaostrzenia POCHP trafiła do szpitala. Powrót po 5 miesiącach Pacjentka wróciła do nas po 5 miesiącach. Owrzodzenie na grzbiecie stopy prawej było wygojone, natomiast w okolicy kostki bocznej stopy lewej wyglądało jak na Fot. 9. Fot. 13 i 14. Stan obu ran po 4 dniach pod opatrunkiem GRANUFLEX Fot. 9. Owrzodzenie przy kostce po 5-cio miesięcznej przerwie ( r.) Fot. 10. Stan po 1 tyg. ( r.) Całą kurację trzeba było powtórzyć stosując ten sam algorytm postępowania. Również tym razem leczenie zakończyło się sukcesem, co obrazują kolejne zdjęcia (Fot ). Stan zapalny wokół obrażeń całkowicie ustąpił, chory nie zgłaszał dolegliwości bólowych. Po uzyskaniu zgody chorego, zdecydowano o zastosowaniu dwóch alternatywnych metod leczenia. Na ranę w części dystalnej nadal stosowano GRANUFLEX, natomiast w okolicy łydki zastosowano preparat UniGel. Jego działanie głównie ma polegać na unie - czynnianiu wolnych rodników tlenowych (reaktywnych form tlenu) i na tej drodze minimalizowaniu ewentualnych uszkodzeń tkanek na skutek nadmiernego pobudzenia autolitycznego układu odpornościowego pacjenta. Postępy leczenia obiema metodami obrazują kolejne fotografie (Fot. 15 i 16.). Fot. 11. Miesiąc terapii opatrunkami GRANUFLEX ( r.) Fot. 12. Po kolejnym tygodniu leczenia ( r.) Fot. 15. Oparzenie leczone nadal opatrunkiem GRANUFLEX (zupełnie oczyszczone) Fot. 16. Oparzenie, na które stosowano UniGel (nadal martwica w obu polach rany) Leczenie zakończono uzyskując całkowite wygojenie w dniu r., a więc czas ponownego gojenia w stosunku do pierwotnego leczenia sprzed hospitalizacji wydłużył się prawie dwukrotnie, mimo, że była tylko jedna rana. *POCHP przewlekła obturacyjna choroba płuc Zmian opatrunków dokonywano na obydwu ranach z taką samą częstotliwością - co 3 dni, każdorazowo dokładnie oczyszczając i przepłukując 0,9% roz. NaCl. Po 3 zmianach pod GRANUFLEX - em martwica zupełnie się oddzieliła, podczas gdy pod UniGel - em nadal była obecna w postaci suchego, czarnego mocno przywierającego do podłoża strupa. Po kolejnych 2 zmianach pod UniGel-em udało się oddzielić część martwi cy, natomiast pod opatrunkiem GRANUFLEX rana w dużej części pokryła się już naskórkiem (Fot. 17 i 18). PRZYPADEK 2 Pacjent: Mężczyzna, lat 26, zdrowy, uległ w pracy oparzeniu chemicznemu sodą kaustyczną NaOH. Substancja ta działa głęboko na skórę powodując martwicę rozpływną, która na drodze lizy może uszkadzać komórki i postępować w głąb. Rany Oparzenie chemiczne. Obrażenia zlokalizowane były na jednej kończynie dolnej w okolicy mięśnia brzuchatego łydki po stronie przyśrodkowej oraz dystalnie w okolicy kostki przyśrodkowej i grzbietu stopy prawej. Fot. 17. Po 3 zmianach op. GRANUFLEX rana w dużej części pokryta naskórkiem Fot. 18. Po 3 zmianach UniGel - w części rany nadal obecna martwica 12

13 W dniu r. rana na stopie leczona opatrunkiem GRANUFLEX pokryła się naskórkiem pełne wygojenie. Rana w okolicy łydki leczona UniGel-em zagoiła się w dniu r. - czyli blisko 2 tygodnie później. Niestety chory nie zabezpieczył odpowiednio świeżej blizny na stopie i wrócił do nas na wizytę kontrolną w dniu r. z otarciem naskórka. Wygląd obydwu ran w tym dniu przedstawiają fotografie: Fot. 19 i 20. Fot. 19. Otarcie naskórka na świeżej bliźnie Fot. 20. Zupełnie wygojone oparzenie na łydce Podsumowanie Oba przykłady pokazują, że w przypadku ran w miarę dobrze ukrwionych, niepowikłanych procesem zakażenia, bardzo dobre rezultaty daje stworzenie warunków możliwie zbliżonych do fizjologicznego przebiegu procesu gojenia się ran. Z drugiego przykładu można wyciągnąć wniosek, że przy zaangażowaniu tak wielu mechanizmów molekularnych, modyfikacja pojedynczego mediatora nie może w żaden sposób przyspieszyć gojenia. Wydaje się zatem uzasadnione stwierdzenie, że w pewnych rodzajach ran lepiej jest zastosować opatrunek GRANUFLEX niż UniGel. 13

14 STOPA CUKRZYCOWA WYZWANIE DLA ZESPOŁU MEDYCZNEGO W POWIATOWEJ PORADNI CHIRURGICZNEJ. PREZENTACJA PRZYPADKU Anna Mirosz, Pielęgniarka Poradni Chirurgicznej, Członek PTLR, Przewodnicząca Zespołu ds. Profilaktyki i Leczenia Ran Przewlekłych w SP ZOZ w Mińsku Mazowieckim Cukrzyca i jej powikłania stanowią ogromny problem medyczny i ekonomiczny na całym świecie. Koszty związane z leczeniem są ogromne, a jakość życia pacjentów ulega znacznemu pogorszeniu. Zespół stopy cukrzycowej, jedno z poważnych powikłań cukrzycy, według definicji zawartej w wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran z 2015 r. może manifestować się, jako: Owrzodzenie, zakażenie lub/i destrukcja tkanek stopy zlokalizowane poniżej kostki. Zmiany te muszą wynikać z obecności neuropatii i/lub zmian miażdżycowych tętnic kończyn dolnych u chorego z cukrzycą. Tylko wczesna identyfikacja czynników ryzyka wystąpienia powikłań, prewencja oraz właściwe i szybkie leczenie wszelkich zmian, zapobiegają deformacjom stopy i amputacjom. Umożliwiają utrzymanie funkcji podporowych stopy, a tym samym zapobiegają inwalidztwu. Takie postępowanie ma znaczny wpływ na ograniczenie kosztów społecznych i ekonomicznych. Wyróżniamy neuropatię czuciową - brak czucia prowadzi do nieuświadomionych urazów i neuropatię ruchową, która powoduje nadmierny nacisk na patologicznie ukształtowane powierzchnie stopy. Ważną i jednocześnie niedocenianą metodą będącą integralną częścią algorytmu leczenia zespołu stopy cukrzycowej (ZSC) jest system odciążający owrzodzenie. Właściwy dobór sposobu odciążenia przyczynia się do znacznej poprawy gojenia ran. Według zaleceń Polskie go Towarzystwa Leczenia Ran, odciążenie powinno być stosowane profilaktycz nie u pacjentów zagrożonych powstaniem zespołu stopy cukrzy cowej. Pacjent zagrożony powinien mieć wykonane komputerowe badanie stóp, w celu określenia miejsc szczególnie narażonych na powstanie modzela, czy rany na podeszwowej części stopy. Ułatwiłoby to wczes ne rozpoznanie i zastosowanie buta odciążającego miejsca najbardziej narażone na ucisk. Na prawidłową opiekę nad pacjentami z raną przewlekłą ma wpływ wiele czynników. Należą do nich: właściwa organizacja opieki zdrowotnej; wdrożenie leczenia miejscowego opartego na koncepcji TIME; leczenie przyczynowe; leczenie bólu; leczenie żywieniowe; wsparcie psychologiczne. Aby dobrać odpowiedni opatrunek do rodzaju i etapu gojenia się rany, trzeba posiadać odpowiednią wiedzę i umiejętności. Dlatego tak ważne jest zespołowe podnoszenie kwalifikacji personelu medycznego. Zmiany opatrunku w niewłaściwym momencie mogą zmniejszyć efektywność gojenia ran. Zbyt częste zmiany opatrunku niwelują znamiennie korzyści utrzymywania wilgotnego środowiska gojenia i zaburzają temperaturę w środowisku rany. Zbyt rzadkie zmiany opatrunku prowadzą do przeciekania wysięku i kontaminacji otoczenia. - Zwiększają ryzyko maceracji skóry wokół rany. - Nasilają nieprzyjemny zapach. - Zwiększają ryzyko zakażeń krzyżowych. Kompleksowe podejście do leczenia, a także dopasowanie opatrunku do fazy gojenia się rany, daje nam szansę na jej wygojenie. W SP ZOZ w Mińsku Mazowieckim, w poradni chirurgicznej pracują lekarze, którzy również pracują w oddziale szpitalnym. Ułatwia to ocenę etapów gojenia się rany. Pielęgniarka, specjalistka leczenia ran przewlekłych, wraz z lekarzem chirurgiem ustalają sposób leczenia rany. Po przeprowadzeniu wywiadu, personel wie, jaki poziom glukozy we krwi ma pacjent, czy odpowiednio się odżywia i czy stosuje się do zaleceń. Duże znaczenie ma wygląd opatrunku. Dostarcza on informacji o ilości wysięku z rany, o kolorze wysięku i o zapachu. STUDIUM PRZYPADKU Pacjent: Mężczyzna, 45 lat, samodzielny, chodzący. Od 8 lat chory na cukrzycę typu 2 (leczenie insuliną). Choroby współistniejące Nadciśnienie tętnicze. Rana Owrzodzenie na części grzbietowej i podeszwowej stopy. Historia rany Z relacji pacjenta wynika, że chodził on przez dwa tygodnie z gwoździem w bucie - mamy tu do czynienia ze stopą cukrzycową neuropatyczną (neuropatia czuciowa). Przez dwa tygodnie jego stopa narażona była na powtarzające się ukłucia, które doprowadziły początkowo do obrzęku stopy i palców, a następnie do powstania rany zarówno na części podeszwowej jak i grzbietowej stopy. Skóra na części podeszwowej stała się pogrubiona i twarda. Kiedy w listopadzie 2014 roku pacjent zgłosił się do lekarza rodzinnego, zaniepokojony widokiem swojej stopy i nieodczuwaniem bólu, został niezwłocznie skierowany do szpitala, na oddział chirurgiczny, celem dalszej diagnozy i leczenia. 14

15 Podczas pobytu na oddziale chirurgicznym stosowano na ranę tradycyjne opatrunki w celu zaopatrzenia rany: gaziki, 0,9% roz. NaCl, Jodoform, bandaże i plastry. W przeciągu trzech tygodni pobytu na oddziale, ranę oczyszczono z zalegającego martwego naskórka, powstałego włóknika i wypisano pacjenta z zaleceniem dalszego leczenia ambulatoryjnego w poradni chirurgicznej r. (Fot. 1 i 2) Stan rany podczas pierwszej wizyty w poradni chirurgicznej (po wyjściu ze szpitala): Rana z niewielkim obrzękiem, z obfitym wysiękiem, pokryta śluzem sugerującym prawdopodobieństwo obecności biofilmu w ranie. Na grzbietowej części stopy widoczny w niewielkiej ilości zalegający włóknik oraz niewielkie ogniska ziarniny. Spodnia część stopy częściowo oczyszczona ze zrogowaciałego naskórka, w miejscu urazu z niewielkim wysiękiem. Fot. 3 i 4. Stan rany uległ widocznej poprawie ( r.) Kontynuacja leczenia - jak do tej pory: przemywanie rany roztworem soli fizjologicznej, antyseptyka, Aquacel Ag+ Extra TM. Na część podeszwową stopy dołożono GranuGEL w celu rozmiękczenia i upłynnienia warstwy zrogowaciałej naskórka. Jako opatrunek wtórny stosowano jałowy gazik + bandaż (aspekt ekonomiczny). Zmiana opatrunku: co 3 dni. Zalecenia Wizyty 1 x w tygodniu w poradni. Odciążenie stopy - zastosowano obuwie odciążające przodostopie (Fot.5). Fot. 1 i 2. Stan rany w trakcie pierwszej wizyty w poradni chirurgicznej ( r.) Protokół postępowania Do przemycia rany - roztwór soli fizjologicznej - 0,9% roz. NaCl (lawaseptyka). Chirurg za pomocą łyżeczki chirurgicznej oczyścił ranę z zalegającego włóknika i części martwych naskórka. Ponownie przemyto ranę (lawaseptyka). Następnie zastosowano antyseptyk i osuszono ranę jałowym gazikiem. Na rany stosowano opatrunki o skutecznym działaniu przeciwko biofilmowi, z jonami srebra: Aquacel Ag+ Extra TM. Ucinając pasek opatrunku, oddzielono każdy palec stopy od siebie, następnie położono opatrunek, który zakrywał ranę. Jako opatrunek wtórny, z powodu braku innych możliwości, zastosowano jałowe gaziki + bandaż dziany. Zdrową skórę stopy natłuszczono maścią cholesterolową, oprócz przestrzeni międzypalcowych (tam musi być sucho, gdyż z powodu wilgoci może dojść do pęknięcia skóry, a to stanowiłoby wrota do zakażenia). Zmiana opatrunków: co 2 dni. Początkowo zmiana opatrunku odbywała się w poradni. Po przeszkoleniu pacjenta i rodziny, co do sposobu zmiany opatrunku (po ok. 3 zmianach opatrunków), pacjent samodzielnie zmieniał opatrunki w domu. Zalecenia Kontrola w poradni chirurgicznej 1 x w tygodniu. Całkowite odciążenie stopy (pacjent poruszał się za pomocą dwóch kul), ze względu na to, że istotną rolę w leczeniu owrzodzeń stóp u chorych na cukrzycę i obciążonych neuropatią odgrywa zmniejszenie siły nacisku na stopę odciążenie (OFF-LOADING) r. (Fot. 3 i 4) Stan rany po niespełna 1 miesiącu od pierwszej wizyty w poradni i zastosowaniu opatrunków specjalistycznych. Rana na grzbiecie stopy w dużym stopniu oczyszczona, z widoczną ziarniną, zmniejszenie obrzęku i wysięku. Brzegi rany obkurczone. Rana na stronie podeszwowej stopy z minimalnym wysiękiem, ale z zalegającym jeszcze zrogowaciałym naskórkiem Fot. 5. But odciążający przodostopie Fot. 6. Stan rany w dniu r r. (Fot. 6) Rana zmniejszyła się, wypełniła się ziarniną, zmniejszyła się ilość wysięku, bez cech infekcji. Zastosowane leczenie przyniosło oczekiwany efekt. Ze względu na brak infekcji w ranie zmieniono rodzaj opatrunku, zastosowano Aquacel Extra TM bez srebra oraz jako opatrunek wtórny jałowy gazik + bandaż. Izolacja przestrzeni międzypalcowych stopy Aquacel Extra TM. Część podeszwową natłuszczano maścią Linomag. Zmiana opatrunku: co 3-4 dni. Zalecenia Kontynuacja odciążenia stopy i wizyta w poradni 1 x w tygodniu r. (Fot.7) Po 2 miesiącach od zastosowania opatrunków specjalistycznych stan rany zadawalający, rana wypłycona, z minimalną ilością wysięku, bez cech infekcji. Na tym etapie, zastosowano opatrunek hydrokoloidowy Granuflex. Palce u stopy nadal oddzielano gazikami. Zmiana opatrunku: co 4-5 dni. Zalecenia: jak powyżej. Fot. 7. Stan rany po 2 miesiącach leczenia 15

16 Dotychczasowe osiągnięcia w kierunku wygojenia rany w ZSC przez zaniedbanie ze strony pacjenta spowodowały ponowny stan zapalny, obrzęk stopy, ból - stopa pacjenta zagrożona była amputacją. Pacjent ponownie trafił do szpitala na oddział chirurgiczny, gdzie lekarz ortopeda dokonał rekonstrukcji kości, stawu za pomocą drutów Kirchnera. Fot. 8 i 9. Stan po niespełna 3 miesiącach leczenia r. ( Fot. 8 i 9) Po 3 miesiącach rana całkowicie zamknięta, wygojona. Części zrogowaciałe naskórka spodu stopy natłuszczano maścią Linomag. W celu zabezpieczenia świeżo powstałego naskórka na grzbiecie stopy stosowano ochronnie Granuflex Extra Thin. Sukces, czy niekończąca się opowieść? Pacjent poczuł się na tyle dobrze, że zaczął obciążać stopę i chodzić w,,modnych butach zwężanych w palcach. Zbyt wczesne obciążenie stopy spowodowało deformację stopy i kości śródstopia, doszło do powstania Zespołu Charcota. Podsumowanie Praca w poradni chirurgicznej przynosi mi wiele satysfakcji. Zdobytą wiedzę nieustannie poszerzam, dzielę się nią z współpracownikami. Ściśle współpracuję z lekarzami zajmującymi się leczeniem ran. Edukuję pacjentów i ich rodziny: jak postępować z już powstałą raną, ale również zwracam szczególną uwagę na edukację profilaktyczną wśród pacjentów. W celu edukacji profilaktycznej pacjentów stworzyłam plakaty dotyczące owrzodzenia kończyn dolnych, ZSC (na co mają zwrócić uwagę zwłaszcza, gdy pojawi się jakiś problem). W Polsce cukrzyca rozpoznawana jest zbyt późno, często dopiero wówczas, gdy doszło już do powikłań - bardzo kosztownych w leczeniu. Powikłania w postaci zespołu stopy cukrzycowej upośledzają jakość życia chorego i mogą prowadzić do przedwczesnej amputacji, a nawet śmierci. Z powodu powikłań późnych w ZSC, umiera co roku ponad 21 tys. Polaków. Powikłaniom cukrzycowym można zapobiec, lecząc cukrzycę w sposób zgodny ze współczesną wiedzą medyczną, czyli jak najszybciej wprowadzając skuteczną terapię, dającą optymalne wyrównanie poziomu cukru we krwi, oraz edukując pacjenta i jego rodzinę. Zrozumienie istoty choroby i zaakceptowanie jej, znacznie oddala w czasie lub całkowicie eliminuje wystąpienie późnych powikłań cukrzycy. 16

17 OTWÓRZ SIĘ NA TECHNOLOGIĘ ZASTOSOWANĄ W OPATRUNKACH SPECJALISTYCZNYCH PRZYKŁAD DETERMINACJI I CIERPLIWOŚCI ZESPOŁU PIELĘGNIARSKIEGO Z DPS W PROCESIE LECZENIA ODLEŻYNY Katarzyna Purzycka, Pielęgniarka, Dom Pomocy Społecznej w Przasnyszu W procesie gojenia ran przewlekłych, oprócz czynników związanych ze stanem ogólnym pacjenta, ogromny wpływ mają opatrunki, jakie zostaną zastosowane. Współczesna koncepcja leczenia ran opiera się na wilgotnym środowisku leczenia ran. Technologia zastosowana w opatrunkach z rodziny AQUACEL, pozwala na zachowanie wilgotnego środowiska w ranie, wchłaniany w strukturę opatrunku wysięk, przekształca w postać żelu. Zamknięcie wysięku wraz ze wszystkimi niekorzystnymi dla procesu gojenia rany składnikami, w tym także patogenami, w tworzącym się żelu, zapobiega rozprzestrzenianiu się infekcji, a zawarte w opatrunku jony srebra niszczą je. Wiedza na temat właściwego doboru opatrunków do rodzaju rany ma bardzo duże znaczenie. OPIS PRZYPADKU Pacjent: Kobieta, lat 67, przyjęta do DPS-u r. z rozpoznaniem: upośledzenie umysłowe i liczne owrzodzenia obu podudzi, zapalenie skóry i tkanki podskórnej. Odleżyna Zmiana odleżynowa na kości ogonowej pojawiła się w końcu grudnia 2014 r. Wg zaleceń lekarza rodzinnego zastosowano antybiotykoterapię i opatrunki w postaci przymoczków z octenidyny bez efektów w gojeniu rany. W połowie stycznia 2015 r. pacjentka hospitalizowana (7 dni). W trakcie hospitalizacji oczyszczono ranę, wdrożono leczenie zachowawcze i celowaną antybiotykoterapię. Zalecenia Kontrola w poradni chirurgicznej, przymoczki z octenidyny, na zmianę z Biseptolem. Stan pacjentki pogarszał się, z rany rozchodził się bardzo nieprzyjemny zapach, pacjentka zaczęła odmawiać przyjmowania posiłków i picia. Po miesiącu, w lutym 2015 r. ponowna hospitalizacja (10 dni) - oprócz dotychczasowych zmian, doszła nieokreślona niewydolność nerek. Ponownie wykonano oczyszczenie chirurgiczne rany z zalegającej w dnie rany martwicy. Zalecenia, takie jak poprzednio. Rana pogłębiała się, w dalszym ciągu obecny był nieprzyjemny zapach. Zmiana protokołu postępowania 5 marca 2015 r. Pacjentka leżąca, utrudniony kontakt słowny, zacewnikowana, w pieluchomajtkach. Rana Głębokie odleżyny z kieszeniami, część rany objęta martwicą suchą (Fot. 1). Bardzo duża ilość wysięku i nieprzyjemny zapach podczas zmiany opatrunku. Fot r. początek stosowania opatrunków ConvaTec Fot. 2. Aquacel Ag+ Extra TM w ranie Zastosowano do przemycia rany roztwór soli fizjologicznej (0,9% roztw. NaCl); antyseptyk z octenidyną; do rany głębokiej/kieszeni założono opatrunek Aquacel Ag+ Extra TM ; na część objętą martwicą zastosowano GranuGEL w celu upłynnienia i rozpuszczenia martwicy; jako opatrunek wtórny zastosowano Aquacel Foam (dzięki zatrzymywaniu wysięku w strukturze opatrunku była mniejsza częstotliwość zmiany pieluchomajtek i pościeli). Zmiana opatrunku: początkowo co 1-2 dni z powodu obfitego wysięku z rany. 1 kwietnia 2015 r. Po 1 miesiącu od zastosowania opatrunków specjalistycznych ConvaTec (Fot. 4). Rana Stan rany uległ znacznej poprawie, sucha martwica została usunięta. Dzięki szybkiemu procesowi ziarninowania rana wyraźnie wypłyciła się. W dnie rany widoczna jeszcze niewielka pozostałość po martwicy, włóknik. Cześć głęboka rany bardzo się zmniejszyła. Fot. 3. Ostateczne zabezpieczenie rany Fot r. - po 1 miesiącu stosowania opatrunków specjalistycznych Nieprzyjemny zapach, który towarzyszył zmianie opatrunków został znacznie ograniczony - zminimalizowany stan zapalny/infekcja w ranie. 17