CZĘŚĆ A: Wypełnia wzywający organ dell autorità centrale richiedente. ust. 2 lit. a)

Transkrypt

1 ALLEGATO VI MODULO DI DOMANDA AI FINI DEL RICONOSCIMENTO, DELLA DICHIARAZIONE DI ESECUTIVITÀ O DELL ESECUZIONE DI UNA DECISIONE IN MATERIA DI OBBLIGAZIONI ALIMENTARI ZAŁĄCZNIK VI FORMULARZ WNIOSKU W POSTĘPOWANIU O UZNANIE, STWIERDZENIE WYKONALNOŚCI LUB WYKONANIE ORZECZENIA W SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH [articoli 56 e 57 del regolamento (CE) n. (art. 56 i 57 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 del Consiglio, del 18 dicembre 2008, 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie relativo alla competenza, alla legge jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i applicabile, al riconoscimento e wykonywania orzeczeń oraz współpracy w all esecuzione delle decisioni nonché alla zakresie zobowiązań alimentacyjnych [1]) cooperazione in materia di obbligazioni alimentari [1]] PARTE A: Da compilare da parte CZĘŚĆ A: Wypełnia wzywający organ dell autorità centrale richiedente centralny 1. Domanda 1. Wniosek Domanda di riconoscimento o di riconoscimento e dichiarazione di esecutività di una decisione [articolo 56, paragrafo 1, lettera a)] Domanda di riconoscimento di una decisione [articolo 56, paragrafo 2, lettera a)] Domanda di esecuzione di una decisione emessa o riconosciuta nello Stato membro richiesto [articolo 56, paragrafo 1, lettera b)] stwierdzenie wykonalności orzeczenia (art. 56 ust. 1 lit. a) ust. 2 lit. a) wydanego lub uznanego w wezwanym państwie członkowskim (art. 56 ust. 1 lit. b) 2. Autorità centrale richiedente 2. Wzywający organ centralny 2.1. Nome: 2.1. Nazwa: 2.2. Indirizzo: 2.2. Adres: Via e numero/casella postale: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Località e CAP: Miejscowość i kod pocztowy: Stato membro Państwo członkowskie Polska

2 Svezia 2.3. Telefono: 2.3. Numer telefonu: 2.4. Fax 2.4. Numer faksu: 2.5. Indirizzo Adres poczty elektronicznej: 2.6. Numero di riferimento della domanda: 2.6. Numer referencyjny wniosku: Domanda da trattare insieme con la/le domanda/e recante/i il/i numero/i di riferimento seguente/i: Wniosek należy rozpatrzyć razem z wnioskiem/wnioskami oznaczonym(-i) następującym(-i) numerem(-ami) referencyjnym(-i): 2.7. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie sprawy: 2.7. Persona incaricata del trattamento della domanda: Cognome e nome/i: Nazwisko i imię (imiona): Telefono: Numer telefonu: Indirizzo Adres poczty elektronicznej: 3. Autorità centrale richiesta 3. Wezwany organ centralny 3.1. Nome: 3.1. Nazwa: 3.2. Indirizzo: 3.2. Adres: Via e numero/casella postale: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Località e CAP: Miejscowość i kod pocztowy: Stato membro Państwo członkowskie Svezia 4. Documenti allegati [**] alla domanda in caso di decisione emessa in uno Stato membro 4. Dokumenty załączone [**] do wniosku w przypadku gdy orzeczenie wydano w państwie członkowskim

3 Copia della decisione/transazione giudiziaria/atto pubblico Estratto della decisione/transazione giudiziaria/atto pubblico mediante apposito modulo di cui all allegato I, allegato II, allegato III o allegato IV Traslitterazione o traduzione del contenuto del modulo di cui all allegato I, allegato II, allegato III o allegato IV Se del caso, copia della decisione della dichiarazione di esecutività Documento attestante l importo degli arretrati e la data in cui il calcolo è stato effettuato Documento attestante che il ricorrente ha beneficiato del patrocinio a spese dello Stato o di un esenzione dai costi e dalle spese Documento attestante che il ricorrente ha beneficiato di un procedimento gratuito dinanzi ad un autorità amministrativa nello Stato membro d origine e che soddisfa le condizioni economiche per poter beneficiare del patrocinio a spese dello Stato o di un esenzione dai costi e dalle spese sądowej/dokumentu urzędowego sądowej/dokumentu urzędowego w postaci formularza określonego w załączniku I, II, III lub IV formularza określonego w załączniku I, II, III lub IV odpis decyzji stwierdzającej wykonalność płatności i datę, w której dokonano obliczenia skorzystał z pomocy prawnej lub zwolnienia z kosztów i wydatków uczestniczył w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym w państwie członkowskim pochodzenia i że spełnia warunki finansowe uprawniające do skorzystania z pomocy prawnej lub zwolnienia z kosztów i wydatków Documento attestante il diritto dell ente pubblico di chiedere il rimborso di publicznemu uprawnienie do wystąpienia o prestazioni erogate al creditore e zwrot należności z tytułu świadczeń comprovante il pagamento di tali prestazioni wypłaconych wierzycielowi i poświadczający wypłatę takich świadczeń 5. Documenti allegati [**] alla domanda in 5. Dokumenty załączone [**] do wniosku, caso di decisione emessa in uno Stato terzo w przypadku gdy orzeczenie wydano w państwie trzecim Riassunto o estratto della decisione predisposto dall autorità competente dello Stato d origine Documento attestante l esecutività della decisione nello Stato di origine e, nel caso di decisione emessa da un autorità amministrativa, documento attestante l adempimento dei requisiti di cui all articolo 19, paragrafo 3, della convenzione dell Aia del 2007 sporządzone przez właściwy organ państwa pochodzenia decyzji w państwie pochodzenia oraz, w przypadku decyzji organu administracyjnego, dokument stwierdzający, że spełniono wymogi przewidziane w art. 19 ust. 3 Konwencji haskiej z 2007 roku

4 Se il convenuto non è comparso né è stato rappresentato nel procedimento nello sądem ani nie był reprezentowany podczas Stato di origine, documento/i attestante/i, a postępowania w państwie pochodzenia seconda del caso, che il convenuto è stato dokument lub dokumenty poświadczający(- debitamente informato del procedimento e e), że pozwany został należycie ha avuto la possibilità di essere sentito o powiadomiony o postępowaniu i miał che è stato debitamente informato della możliwość przedstawienia uwag lub że decisione e ha avuto la possibilità di został należycie powiadomiony o orzeczeniu contestarla o di proporre ricorso, in fatto e i miał możliwość wniesienia sprzeciwu lub in diritto środka zaskarżenia w świetle faktów i prawa Documento attestante l importo degli arretrati e la data in cui il calcolo è stato effettuato Documento contenente le informazioni utili per effettuare calcoli appropriati nel caso di una decisione che prevede un indicizzazione automatica Documento attestante in quale misura il ricorrente abbia beneficiato del patrocinio a spese dello Stato nello Stato membro di origine kwotę zaległych płatności i datę, w której dokonano obliczenia użyteczne do przeprowadzenia odpowiednich obliczeń w przypadku orzeczenia przewidującego automatyczną indeksację ujący zakres, w jakim powód uzyskał prawo do bezpłatnej pomocy prawnej w państwie członkowskim pochodzenia Numero totale di documenti allegati al Łączna liczba dokumentów załączonych do modulo di domanda: Fatto a: addì formularza wniosku: Sporządzono w: (gg/mm/aaaa)nome e firma del dnia (dd/mm/rrrr)nazwisko i podpis funzionario autorizzato dell autorità centrale upoważnionego urzędnika wzywającego richiedente: organu centralnego: PARTE B: Da compilare da parte del ricorrente o, se del caso, della persona/dell autorità autorizzata nello Stato membro richiedente a compilare il formulario a nome del ricorrente CZĘŚĆ B: Wypełnia wnioskodawca lub, w odpowiednim przypadku, osoba/organ upoważniony we wzywającym państwie członkowskim do wypełnienia formularza w imieniu wnioskodawcy 6. Domanda 6. Wniosek 6.1. Domanda di riconoscimento o di nanie i riconoscimento e dichiarazione di stwierdzenie wykonalności orzeczenia esecutività di una decisione La domanda è fondata su: Podstawą wniosku jest: Capo IV, sezione 2, del regolamento (CE) n. 4/2009 rozporządzenia (WE) nr 4/ Indicare la base del riconoscimento wskazać podstawę uznania i e dell esecuzione a titolo dell articolo 20 della convenzione dell Aia del 2007: wykonania na mocy art. 20 Konwencji haskiej z 2007 roku: Il convenuto è comparso o è stato Pozwany był obecny lub

5 rappresentato nel procedimento nello Stato di origine: reprezentowany podczas postępowania w państwie pochodzenia: Il diritto nazionale dello Stato membro richiesto państwa członkowskiego 6.2. Domanda di esecuzione di una decisione emessa o riconosciuta nello Stato wydanego lub uznanego w wezwanym membro richiesto państwie członkowskim 7. Decisione 7. Orzeczenie 7.1. Data e numero di riferimento: 7.1. Data i numer referencyjny: 7.2. Denominazione dell autorità giurisdizionale d origine: 7.2. Nazwa sądu pochodzenia: 8. Ricorrente 8. Wnioskodawca 8.1. Persona fisica: 8.1. Osoba fizyczna: Cognome e nome/i: Nazwisko i imię (imiona): Data (gg/mm/aaaa) e luogo di nascita: N. di documento di identità o n. di sicurezza sociale [***]: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego [***]: Cittadinanza: Obywatelstwo: Professione: Zawód: Stato civile: Stan cywilny: Indirizzo: Adres: Presso: (cognome e nome/i) do doręczeń: (nazwisko i imię [****] (imiona)) [****] Via e numero/casella postale: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Località e CAP: Miejscowość i kod pocztowy: Stato membro Państwo członkowskie

6 Lett Svezia Telefono/Indirizzo Telefon/adres poczty elektronicznej: Ha beneficiato: Osoba ta: del patrocinio a spese dello Stato: uzyskała pomoc prawną: di un esenzione dai costi e dalle spese: di un procedimento gratuito dinanzi ad un autorità amministrativa figurante nell allegato X del regolamento (CE) n. 4/2009: Se del caso, cognome, nome/i ed estremi del rappresentante del ricorrente (avvocato ): została zwolniona z kosztów i wydatków: uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009: W odpowiednim przypadku nazwisko, imię (imiona) i adres przedstawiciela wnioskodawcy (adwokata/radcy prawnego ): 8.2. Ente pubblico: 8.2. Instytucja publiczna: Nome: Nazwa: Indirizzo: Adres: Via e numero/casella postale: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Località e CAP: Miejscowość i kod pocztowy: Stato membro Państwo członkowskie Svezia Telefono/Fax/Indirizzo Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: Nome della persona che rappresenta Nazwisko osoby reprezentującej l ente nei procedimenti ( [*****]: instytucję w postępowaniach [*****]: Persona incaricata del trattamento della domanda: Osoba odpowiedzialna za prowadzenie sprawy:

7 Cognome e nome/i: Nazwisko i imię (imiona): Telefono: Numer telefonu: Fax Numer faksu: Indirizzo Adres poczty elektronicznej: 9. Convenuto 9. Pozwany 9.1. Cognome e nome/i: 9.1. Nazwisko i imię (imiona): 9.2. Data (gg/mm/aaaa) e luogo di nascita [******]: 9.3. N. di documento di identità o n. di sicurezza sociale [******]: 9.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia [******]: 9.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego [******]: 9.4. Cittadinanza [******]: 9.4. Obywatelstwo [******]: 9.5. Professione [******]: 9.5. Zawód [******]: 9.6. Stato civile [******]: 9.6. Stan cywilny [******]: 9.7. Indirizzo [******]: 9.7. Adres [******]: Via e numero/casella postale: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Località e CAP: Miejscowość i kod pocztowy: Stato membro Państwo członkowskie Svezia 10. Qualsiasi altra informazione che possa aiutare a localizzare il convenuto: 11. Persona/e per la/le quale/i sono richiesti o dovuti alimenti [] La persona corrisponde al ricorrente di cui al punto 8 określony w pkt Wszelkie inne informacje, które mogą pomóc w ustaleniu miejsca pobytu pozwanego: 11. Osoba(-y), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne []

8 11.2. La persona corrisponde al convenuto di cui al punto 9 określony w pkt è il rappresentante legale [] che difende gli interessi della o delle persone seguenti: jest przedstawicielem ustawowym [] reprezentującym interesy następującej osoby lub osób: Persona A Osoba A Cognome e nome/i: Nazwisko i imię (imiona): Data (gg/mm/aaaa) e luogo di nascita: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: N. di documento di identità o n. di sicurezza sociale []: Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego []: Cittadinanza []: Obywatelstwo []: Professione []: Zawód []: Stato civile []: Stan cywilny []: Persona B Osoba B Cognome e nome/i: Nazwisko i imię (imiona): Data (gg/mm/aaaa) e luogo di nascita: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: N. di documento di identità o n. di sicurezza sociale []: Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego []: Cittadinanza []: Obywatelstwo []: Professione []: Zawód []: Stato civile []: Stan cywilny []: Persona C Osoba C Cognome e nome/i: Nazwisko i imię (imiona): Data (gg/mm/aaaa) e luogo di nascita: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: N. di documento di identità o n. di sicurezza sociale []: Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego []: Cittadinanza []: Obywatelstwo []:

9 Professione []: Zawód []: Stato civile []: Stan cywilny []: 12. Debitore 12. Dłużnik La persona corrisponde al o wnioskodawca ricorrente di cui al punto 8 określony w pkt La persona corrisponde al oba co pozwany convenuto di cui al punto 9 określony w pkt è il rappresentante legale [] che jest przedstawicielem ustawowym [] difende gli interessi della persona seguente: reprezentującym interesy następującej osoby: Cognome e nome/i: Nazwisko i imię (imiona): Data (gg/mm/aaaa) e luogo di nascita: N. di documento di identità o n. di sicurezza sociale [******]: Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego [******]: Cittadinanza [******]: Obywatelstwo [******]: Professione [******]: Zawód [******]: Stato civile [******]: Stan cywilny [******]: 13. Informazioni sul pagamento se la domanda è presentata dal creditore 13. Informacje dotyczące płatności, jeżeli z wnioskiem występuje wierzyciel Pagamento per via elettronica Płatność elektroniczna Denominazione della banca: Nazwa banku: BIC o altro codice bancario pertinente: Kod identyfikacyjny banku (SWIFT) lub inny odpowiedni kod bankowy: Titolare del conto: Posiadacz rachunku: Numero di conto bancario internazionale (IBAN): Międzynarodowy numer rachunku bankowego (IBAN): Pagamento con assegno Płatność czekiem Assegno intestato a: Czek wystawiony na nazwisko: Assegno da inviare a Czek na rzecz

10 Cognome e nome/i: Nazwisko i imię (imiona): Indirizzo: Adres: Via e numero/casella postale: Ulica i numer/skrytka pocztowa: Località e CAP: Miejscowość i kod pocztowy: Paese: Państwo: 14. Altre informazioni (se del caso): 14. Informacje dodatkowe (w odpowiednich przypadkach): Fatto a: Sporządzono w: addì (gg/mm/aaaa) Firma del ricorrente: dzień (dd/mm/rrrr) Podpis wnioskodawcy: e/o, se del caso:nome e firma della persona/dell autorità autorizzata nello Stato membro richiedente a compilare il formulario a nome del ricorrente: lub, w odpowiednich przypadkach:nazwisko i podpis osoby/organu upoważnionego we wzywającym państwie członkowskim do wypełnienia formularza w imieniu powoda: [1] GU L 7 del , pag. 1. [1] Dz.U. L 7 z , s. 1. [**] Contrassegnare le pertinenti caselle e [**] Proszę zaznaczyć właściwe pola i numerare i documenti nell ordine in cui ponumerować dokumenty w kolejności, w sono allegati. jakiej są załączone. [***] Se questo dato è disponibile. [***] Jeśli dane te są dostępne. [****] In caso di violenze familiari [cfr. [****] W przypadku przemocy domowej articolo 57, paragrafo 3, del regolamento (zob. art. 57 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr (CE) n. 4/2009]. 4/2009). [*****] Se questo dato è pertinente. [*****] W odpowiednich przypadkach. [******] Se questi dati sono disponibili. [******] O ile dane te są dostępne. [] Allegare un foglio supplementare se si [] Jeżeli osób tych jest więcej niż trzy, tratta di più di tre persone. należy dołączyć dodatkowy arkusz. [] Ad esempio la persona che esercita la responsabilità genitoriale o il tutore di un maggiorenne incapace. [] Se questi dati sono disponibili e/o pertinenti. [] Na przykład osoba sprawująca władzę rodzicielską lub opiekun osoby dorosłej. [] W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne