WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Transkrypt

1 WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Załącznik do Regulaminu Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym stypendium szkolnego* 2. zasiłku szkolnego* dla: 1. Dane ucznia: Imię i nazwisko ucznia:... Data i miejsce urodzenia :... Miejsce zamieszkania ucznia:... PESEL:... Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów:... Nr telefonu:... Nazwa i adres szkoły:... Klasa: Potwierdzenie dyrektora szkoły o kontynuowaniu nauki przez ucznia/słuchacza (Pieczęć nagłówkowa szkoły) (podpis i pieczątka osoby upoważnionej) 3. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej wnioskodawcy: 1) rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy, nauki lub inne źródło Wysokość dochodu netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku**

2 Uwaga: Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego gospodarstwa rolnego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250,00 zł 2) informacja o otrzymywaniu innego stypendium o charakterze socjalnym: Otrzymuję stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych... przyznane na okres... w wysokości miesięcznie... 3) łączny dochód gospodarstwa rolnego wynosi:... zł, (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ) 4) łączny dochód całego gospodarstwa domowego wynosi:... 5) średni miesięczny dochód na jedną osobę w gospodarstwie domowym wynosi:...i nie przekracza kwoty 456,00 zł na osobę w rodzinie z jednoczesnym wystąpieniem (zaznaczyć właściwy kwadrat): bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm lub narkomania, rodzina jest niepełna, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, wystąpiło zdarzenie losowe jeżeli tak, to jakie i kiedy Proszę o przyznanie stypendium na całkowite lub częściowe pokrycie wydatków: Lp. Forma stypendium Odpowiednie zaznaczyć X 1 całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, 2 pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, przyborów szkolnych, stroju na zajęcia wychowania fizycznego i innych pomocy naukowych, 3 Inne wydatki o charakterze edukacyjnym np. sprzęt komputerowy, programy komputerowe, instrumenty muzyczne 4 Świadczenie finansowe przyznawane jest tylko w indywidualnych przypadkach. Należy załączyć uzasadnienie. Dodatkowo dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych publicznych i niepublicznych oraz słuchaczy kolegiów Opłata za zakwaterowanie (internat, bursa, stancja) Opłata za dojazd do szkoły Opłata (czesne) za naukę

3 1) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o obowiązku niezwłocznego powiadomienia Wójta Gminy Jedlnia-Letnisko o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej. 3) Nazwa banku, nr konta bankowego, nazwisko i imię oraz adres zamieszkania posiadacza rachunku, na który będzie przelewane stypendium szkolne/zasiłek szkolny.... Oświadczam, że jestem świadomy/ świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (czytelny podpis jednego z rodziców, prawnych opiekunów lub pełnoletniego ucznia) OBJAŚNIENIA: * właściwe podkreślić ** wymienić oddzielnie każde źródło dochodu. Do wniosku należy odpowiednio dołączyć: I. zaświadczenia o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe; II. zaświadczenia o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierającego informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, III. decyzji właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, uposażenia w stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej lub dowodu otrzymania renty, emerytury, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, uposażenia w stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej; IV. dowód otrzymania alimentów, V. zaświadczenia urzędu gminy albo oświadczenia o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych; VI. zaświadczenie z właściwego urzędu skarbowego o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej wystawione zgodnie z wymogami określonymi w art. 8 ust. 5-8 ustawy dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182 z późn. zm.): W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowana podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę

4 miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby, 2) opodatkowana na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowana w oświadczeniu tej osoby, 6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informacje o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) równicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informacje o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. VII. Informację właściwego organu potwierdzającą datę rozpoczęcia lub zakończenia działalności gospodarczej VIII. decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego zaświadczenie powiatowego urzędu pracy o otrzymywaniu zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego i stypendium pomniejszone o miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach i kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób, IX. udokumentowane osiąganie innych dochodów np. zasiłku chorobowego, macierzyńskiego, zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami, zasiłku pielęgnacyjnego, świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego, otrzymane darowizny, itp., X. zaświadczenie o korzystaniu lub nie korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w przypadku, gdy rodzina wnioskodawcy korzysta z tych świadczeń, XI. zaświadczenie o korzystaniu przez ucznia z innego stypendium o charakterze socjalnym XII. Inne oświadczenia lub dokumenty mające wpływ na prawo do świadczeń. UWAGA: 1. W procedurze rozpatrywania wniosków o stypendium nie będą honorowane zaświadczenia wydane przez Urząd Skarbowy mówiące o tym, że osoba nie złożyła zeznania podatkowego za rok poprzedni, w związku z czym brak będzie informacji o jej dochodach za ten okres, 2. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. 3. Potwierdzenie osobę upoważnioną kontynuowania nauki przez ucznia/ słuchacza lub zaświadczenie ze szkoły.

5 Załączniki do wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Rzeczowy wykaz kosztów kwalifikowanych do stypendium szkolnego: 1. Zakwaterowaniem: a) w bursie lub w internacie b) na stancji wymagana umowa najmu potwierdzona w Urzędzie Skarbowym i potwierdzenie wpłaty na rachunek bankowy wynajmującego lub odcinek przekazu pocztowego przesłania pieniędzy na adres wynajmującego 2. Transportem do szkoły i ze szkoły w przypadku osób nie pobierających dodatku na dojazdy przy zasiłku rodzinnym (faktura/rachunek) 3. Opłata czesnego za naukę w szkole ponadgimnazjalnej niepublicznej (w przypadku uczniów szkół niepublicznych) 4. Zakupem podręczników szkolnych 5. Wydatkami obligatoryjnie wymaganymi przez szkołę, określonymi na podstawie decyzji dyrektora szkoły, do której stypendysta uczęszcza, np.: a) zakup stroju gimnastycznego ( koszulka gimnastyczna, spodenki gimnastyczne, getry gimnastyczne) b) zakup obuwia sportowego c) zakup dresu sportowego, d) zakup obuwia zastępczego do użytku w szkole e) plecak szkolny/ tornister f) koszty związane z wykonaniem prac dyplomowych g) opłaty wnoszone na wyjazdy organizowane przez szkołę (wycieczki; teatr; film zielona szkoła ; - wymagana kserokopia faktury wystawionej na szkołę z adnotacją dyrektora szkoły o pobycie stypendysty na wyjeździe; h) zakup słowników, tablic matematycznych, zbiorów zadań, pomocy naukowych, lektur, encyklopedii, tekstów źródłowych, atlasów, multimedialnych programów edukacyjnych i) zakup pomocy szkolnych: zeszyty; skoroszyty; papier ksero; środki piśmienne, linijki; j) zakup kalkulatora; k) ksero materiałów potrzebnych na lekcje; l) zakup materiałów i sprzętu potrzebnego na zajęcia praktyczne m) zakup ubrania roboczego wykorzystywanego do praktycznej nauki zawodu dla ucznia szkoły kształcącej w określonym zawodzie (rachunek potwierdzony przez dyrektora szkoły), n) strój określony w statucie szkoły rachunek/faktura, o) tusz do drukarki, p) zakup komputera, akcesoria komputerowe, oprogramowanie q) okulary korekcyjne, r) koszty abonamentu internetowego Rachunki i faktury wystawione na wnioskodawcę należy doręczyć przed wypłatą stypendium, Oświadczam, że zapoznałem/łam się z powyższym pouczeniem (Data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o stypendium)

6 .. /miejscowość, data/ Z A Ś W I A D C Z E N I E Zaświadcza się, że Pan/i/... zamieszkały/a/.. jest zatrudniony/a/ w.. na stanowisku.. Uzyskał/a/ wynagrodzenie za miesiąc* 1. Przychód 2. Składki na ubezpieczenie społeczne 3. Zaliczka na podatek dochodowy 4. Składka na ubezpieczenie zdrowotne 5. Netto Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia odnośnym władzom.... /podpis i pieczątka osoby upoważnionej/ * dotyczy miesiąca sierpnia 2014 r.

7 Pan (i). zam... O Ś W I A D C Z E N I E Świadomy odpowiedzialności karnej w art Kodeksu Karnego: Kto składając fałszywe zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat, oświadczam co następuje: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia (data i podpis)