Prezydent Miasta Starogard Gdański

Transkrypt

1 Starogard Gdański,... Prezydent Miasta Starogard Gdański W N I O S E K rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły* O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2009/20010 Wnoszę o przyznanie świadczenia w formie STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO*. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko Adres do korespondencji Telefon... Nr konta bankowego wnioskodawcy, na które będą przekazane środki finansowe w ramach ewentualnie przyznanej pomocy DANE UCZNIA 1. Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania w Starogardzie Gdańskim Adres stałego zameldowania Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów... POTWIERDZENIE SZKOŁY Potwierdza się, że... jest uczniem... w roku szkolnym 2009/2010. (nazwa pieczęć szkoły) (miejscowość i data) (podpis dyrektora/upoważnionego pracownika szkoły) 1

2 DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (wypełnia wnioskodawca) I. Trudna sytuacja materialna rodziny związana jest z niskim dochodem na osobę w rodzinie, gdyż występuje*: 1. bezrobocie (kto, od kiedy nie pracuje) niepełnosprawność (rodzaj, kategoria) ciężka lub długotrwała choroba (kto, rodzaj schorzenia) wielodzietność (liczba dzieci) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, 6. alkoholizm lub narkomania (kogo dotyczy) rodzina jest niepełna (od kiedy, z jakiego powodu) wystąpiło zdarzenie losowe (właściwe podkreślić): a) pożar b) kradzież c) wypadek d) nagła lub przewlekła choroba wrodzona e) śmierć członka rodziny f) inne okoliczności utrudniające prawidłowe funkcjonowanie rodziny i naukę ucznia (jakieopisać): II. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż pieniężna* (wybrać jedną): 1. częściowe lub całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, 2. częściowe lub całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, 3. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, pomocy naukowych, odzieży i obuwia sportowego, przyborów szkolnych, słowników i innych artykułów szkolnych, 4. częściowe lub całkowite pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy tylko uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych), 5. inna pomoc rzeczowa (wymienić jaka)...

3 2 SYTUACJA RODZINNA I MATERIALNA Oświadczam, że niżej wymienione osoby prowadzą wspólne gospodarstwo domowe i w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku dochody wynosiły : Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Pokrewieństwo Miejsce zatrudnienia/nauki Źródła miesięcznego dochodu netto w rodzinie, w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (udokumentowane odpowiednimi zaświadczeniami), stanowiły: 1) wynagrodzenie za pracę (netto).....zł 2) dochody z prowadzenia działalności gospodarczej... zł 3) dochody z gospodarstwa rolnego... zł 4) emerytury, renty inwalidzkie, socjalne i rodzinne.....zł 5) świadczenia rodzinne: a) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego......zł b) zasiłek pielęgnacyjny zł c) świadczenia pielęgnacyjne......zł 6) zasiłek dla bezrobotnych zł 7) zasiłek okresowy/ zasiłek stały..zł 8) alimenty/ zaliczka alimentacyjna...zł 9) dodatek mieszkaniowy...zł 10) inne dochody (wymienić jakie) zł Łączne dochody netto gospodarstwa domowego. zł Dochód netto na osobę w rodzinie wynosi zł 3

4 ZOBOWIĄZANIA Zobowiązuje się do niezwłocznego powiadamiania Prezydenta Miasta Starogard Gdański: 1) o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym, 2) o zmianie danych zawartych we wniosku. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że uczeń nie pobiera innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. 2. Oświadczam, że członkowie mojej rodziny: posiadają/nie posiadają* gospodarstwo rolne o pow.... ha, prowadzą/nie prowadzą* pozarolniczą działalność gospodarczą. 3. Oświadczam, że zostałem poinformowany o obowiązku niezwłocznego powiadomienia Prezydenta Miasta Starogard Gdański o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym (zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych [Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.]). 5. Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku. Starogard Gdański, (data) (podpis składającego oświadczenie) Załączniki*: 1) Zaświadczenia o uzyskiwanych zarobkach netto, za ostatni miesiąc poprzedzający złożenie wniosku (np. wniosek złożony w miesiącu wrześniu-dochody za miesiąc sierpień) załącznik 1, 2) Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Starogardzie Gdańskim, jeżeli osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna z prawem bądź bez prawa do zasiłku, 3) Oświadczenie jeżeli osoba nie jest zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy i nigdzie nie pracuje załącznik 2 4) Decyzja Ośrodka Pomocy Społecznej o wysokości pobieranych świadczeń (w tym np. zasiłków, dodatków mieszkaniowych, alimentów ) lub zaświadczenie o nie korzystaniu (np. zasiłków rodzinnych, dodatków mieszkaniowych, zasiłków okresowych) z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej, 5) Zaświadczenie o otrzymywaniu stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, 6) Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach z prac dorywczych załącznik 2, 7) Decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wysokości pobieranego świadczenia (renta, zasiłek przedemerytalny, emerytura), 8) Postanowienie dyrektora szkoły w sprawie opinii o uczniu. * właściwe podkreślić Wszelkie informacje pod nr telefonu

5 Wyciąg z Ustawy z dn r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.) art. 8. /.../ w sprawie obliczenia dochodu w rodzinie 3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze oraz świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. 5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że: a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. 6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. 10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 12. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 5

6 znik 1 *do wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej.... (pieczęć zakładu pracy) Załąc ZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH wydane dla potrzeb ubiegania się o stypendium szkolne/zasiłek szkolny* Zaświadcza się, że Pani/Pan... zamieszkała/y... zatrudniona/y w wymiarze... na czas**... za miesiąc... (poprzedzający złożenie wniosku) otrzymał/a następujące dochody : DOCHÓD BRUTTO... Potrącenia: Składki na ubezpieczenie: zdrowotne... społeczne... Zaliczka na podatek dochodowy... Alimenty świadczone na rzecz innych osób... DOCHÓD NETTO... Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami... Zasiłek pielęgnacyjny... Uwagi: * właściwe podkreślić ** w przypadku stosunku pracy zawartego na czas określony podać czas trwania... (podpis i pieczęć wystawiającego zaświadczenie)... (miejscowość i data) 6

7 Załącznik 2 *do wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej O Ś W I A D C Z E N I E Ja Urodzony/a. Zamieszkały/a. Legitymujący/a się dowodem osobistym seria... Nr.. Wydanym przez. Oświadczam, że:... (podpis składającego oświadczenie) Stwierdzam, że wszystkie dane podane zostały ze stanem faktycznym. Zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233k.k. za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym (miejscowość i data) (podpis składającego oświadczenie) 7