LPO P/15/061 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Transkrypt

1 LPO P/15/061 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

2 I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę Kontroler P/15/061 Tworzenie i udostępnianie dokumentacji medycznej Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Poznaniu Piotr Iwański, inspektor kontroli państwowej, upoważnienie do kontroli nr z dnia 9 czerwca 2015 r. (dowód: akta kontroli str. 1-2) Jednostka kontrolowana Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. Józefa Strusia z Zakładem Opiekuńczo- Leczniczym Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, ul. Szwajcarska 3, Poznań (dalej Szpital, Świadczeniodawca ) Kierownik jednostki kontrolowanej Bartłomiej Gruszka, Dyrektor (dowód: akta kontroli str. 8-13) Ocena ogólna Uzasadnienie oceny ogólnej Opis stanu faktycznego II. Ocena kontrolowanej działalności Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność kontrolowanej jednostki w zakresie tworzenia i udostępniania dokumentacji medycznej w okresie od 1 stycznia 2013 r. do 31 sierpnia 2015 r. Dokumentacja medyczna pacjentów hospitalizowanych w placówce spełniała wymogi określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobów jej przetwarzania 1 (dalej: rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej). W Szpitalu przestrzegano procedur związanych z zabezpieczeniem dokumentacji przed dostępem osób nieuprawnionych. Udostępnianie dokumentacji medycznej odbywało się zgodnie z ogólnie obowiązującymi przepisami oraz wewnętrznymi regulacjami przyjętymi w Szpitalu. W trakcie kontroli NIK zostały podjęte działania mające na celu usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości dotyczących wyposażenia pomieszczeń Archiwum Medycznego. Nieprawidłowości te nie miały wpływu na proces tworzenia i udostępniania dokumentacji medycznej. III. Opis ustalonego stanu faktycznego 1. Prowadzenie i przetwarzanie dokumentacji medycznej W okresie objętym kontrolą dokumentacja medyczna w Szpitalu prowadzona była w postaci papierowej oraz elektronicznej. (dowód: akta kontroli str ) 1 Dz. U. z 2014 r., poz. 177 ze zm. 2

3 Kontrolą objęto dokumentację medyczną łącznie 60 pacjentów hospitalizowanych na oddziałach: Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej, Kardiologicznym, Neurologii, Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, w tym 40 pacjentów, których hospitalizacja zakończyła się w 2014 r. (po 10 z każdego z ww. oddziałów) oraz 20 pacjentów hospitalizowanych w trakcie kontroli NIK (po pięciu z każdego z ww. oddziałów). Wszystkie spośród skontrolowanych historii choroby 40 pacjentów, których hospitalizacja zakończyła się w 2014 r., w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala spełniały wymogi określone w 17 ust. 1 rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej. Historie choroby zawierały m.in.: numer w księdze głównej przyjęć, numer w księdze chorych oddziału, dane pacjenta, tryb i datę przyjęcia do szpitala, istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego. Historie choroby prowadzone w postaci elektronicznej, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawierały elementy określone w 18 ust. 1 i 2 przywołanego rozporządzenia, tj. wyniki badań i konsultacji, obserwacje lekarskie, informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykonaniu w formie zleceń lekarskich. Spośród przechowywanych w Archiwum Medycznym, 40 zbadanych dokumentacji medycznych dotyczących pacjentów, którzy zakończyli hospitalizację, 30 dokumentacji (75%) nie zawierało papierowej wersji kart indywidualnej opieki pielęgniarskiej 2. Karty te prowadzone były wyłącznie w postaci elektronicznej. (dowód: akta kontroli str , ) Pierwszego wpisu w historiach choroby dokonywano w pierwszym dniu hospitalizacji. W 28 spośród 40 przypadków (tj. w 70%) wpisów lekarskich dokonywano codziennie, w 11 przypadkach (27,5%) częstotliwość wynosiła od 2 do 3 dni, a w jednym przypadku (2,5%) od 4 do 7 dni. Zgodnie z 19 rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej, wszystkie skontrolowane historie choroby pacjentów hospitalizowanych w 2014 r. zawierały, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala, m.in.: rozpoznanie kliniczne, numery, opis zastosowanego leczenia, epikryzę, adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisu oraz datę wypisu. Stosownie do 22 ust. 6 rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej, do historii choroby dołączano każdorazowo egzemplarz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Wszystkie historie choroby, w których zakończono wpisy były podpisane przez lekarza prowadzącego, a 39 na 40 historii choroby (97,5%) było podpisanych również przez lekarza kierującego oddziałem. W tym jednym przypadku brak podpisu został uzupełniony w trakcie kontroli NIK. (dowód: akta kontroli str , 525, ) Spośród 20 badanych historii choroby pacjentów przebywających w Szpitalu w trakcie kontroli NIK, 19 (95%) spełniało wszystkie wymogi określone w 17 ust. 1 rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej. Jedna z badanych historii choroby nie zawierała danych z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala. Zostało to uzupełnione w trakcie kontroli NIK. W części dotyczącej hospitalizacji wszystkie skontrolowane historie choroby zawierały elementy określone w 18 ust. 1 i 2 przywołanego rozporządzenia, tj.: wyniki badań i konsultacji, obserwacje lekarskie, informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykonaniu w formie zleceń lekarskich. 2 Wydruk karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej zawierały dokumentacje medyczne z Oddziału Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 3

4 Ustalone nieprawidłowości Uwaga dotycząca badanej działalności Ocena cząstkowa (dowód: akta kontroli str , ) W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Przechowywane w formie papierowej w Archiwum Medycznym, zakończone historie choroby, częściowo miały formę wydruków z systemu elektronicznej dokumentacji medycznej, a częściowo kart ręcznie wypełnianych przez osoby prowadzące dokumentację. Ręcznie sporządzano m.in.: karty obserwacji lekarskich, części wypisowe historii choroby, opis badania przedmiotowego i wywiadu lekarskiego. Wpisy tego dotyczące wprowadzano jednocześnie do systemu elektronicznej dokumentacji medycznej. NIK wskazuje, że równoległe dokonywanie wpisów mogło stwarzać niebezpieczeństwo wystąpienia rozbieżności pomiędzy treścią dokumentacji sporządzanej w formie papierowej (przechowywanej w Archiwum Medycznym), a sporządzanej w systemie elektronicznym. (dowód: akta kontroli str , , ) Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność kontrolowanej jednostki zakresie prowadzenia i przetwarzania dokumentacji medycznej. Opis stanu faktycznego 2. Organizacja procesu udostępniania dokumentacji medycznej Zasady udostępniania dokumentacji medycznej zostały uregulowane w Zarządzeniu Dyrektora nr 41/2012 z 21 października 2012 r. w sprawie udostępniania dokumentacji medycznej (dalej: zarządzenie o udostępnianiu dokumentacji). Dokumentacja medyczna była udostępniania: do wglądu w siedzibie Szpitala, poprzez sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii oraz poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. Udostępnienie dokumentacji następowało po złożeniu pisemnego wniosku przez osoby uprawnione. Za udostępnianie dokumentacji odpowiedzialni byli ordynatorzy/kierownicy i pracownicy odpowiednich medycznych komórek organizacyjnych i pracownicy Działu Nadzoru Medycznego. Zgodnie z przywołanym zarządzeniem, na podstawie złożonego wniosku, Dyrektor Szpitala lub osoba przez niego upoważniona wskazywał komórkę organizacyjną, której dotyczyło udostępnienie dokumentacji medycznej. W przypadku wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej do wglądu, kierownik bądź wyznaczony pracownik komórki organizacyjnej zobowiązany był ustalić termin i miejsce udostępnienia dokumentacji medycznej w Szpitalu oraz zawiadomić o tym na piśmie wnioskodawcę. Udostępnienie powinno odbywać się w obecności kierownika bądź wyznaczonego pracownika komórki organizacyjnej. Za udostępnienie dokumentacji do wglądu Szpital nie pobierał opłaty. Udostępnianie dokumentacji medycznej poprzez sporządzanie wyciągów, odpisów lub kopii następowało na podstawie pisemnego wniosku złożonego przez podmioty uprawnione. Wzór wniosku określono w załączniku do zarządzenia. Na podstawie wniosku, Dyrektor Szpitala lub osoba przez niego upoważniona wskazywał komórkę organizacyjną, której dotyczyło udostępnienie dokumentacji medycznej. Wyznaczony pracownik oddziału sporządzał wyciąg, odpis lub kopię dokumentacji (w terminie nie dłuższym niż 7 dni roboczych), potwierdzał za zgodność z oryginałem a następnie sporządzał wniosek o wystawienie faktury VAT, który przekazywał do Sekcji Finansowo-Księgowej. Faktura VAT wraz z kserokopią dokumentacji przekazywana była do Działu Nadzoru Medycznego, który udzielał 4

5 wnioskodawcy pisemnej odpowiedzi, bądź informował o możliwości odbioru osobistego. Zgodnie ze wskazanym wyżej zarządzeniem, udostępnianie dokumentacji medycznej poprzez wydanie oryginału odbywało na pisemny wniosek uprawnionych podmiotów. Podobnie jak w poprzednich sytuacjach, na podstawie wniosku Dyrektor Szpitala lub osoba przez niego upoważniona wskazywał komórkę organizacyjną, której dotyczyło udostępnienie dokumentacji medycznej. Wyznaczony pracownik komórki organizacyjnej zobowiązany był sporządzić kopię dokumentacji, która pozostawała w komórce organizacyjnej. Do kopii dołączana była kserokopia wniosku o udostępnienie, natomiast oryginał przekazywano do Działu Nadzoru Medycznego w celu przesłania do wnioskodawcy. (dowód: akta kontroli str ) Wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji poprzez sporządzanie wyciągów, odpisów lub kopii została określona w cenniku obowiązującym w Szpitalu. Za udostępnianie dokumentacji do wglądu lub poprzez wydanie oryginału nie pobierano opłat. W regulaminie organizacyjnym Szpitala wskazano, że wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej jest ustalana przez Dyrektora Szpitala na podstawie art. 28 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta 3 (dalej: ustawa o prawach pacjenta). Zgodnie z cennikiem obowiązującym od 1 listopada 2013 r. do 31 sierpnia 2015 r. 4 opłata za jedną stronę kserokopii dokumentacji medycznej wynosiła 0,60 zł, natomiast za jedną stronę odpisu lub wyciągu 7 zł. Opłata za płytę CD z wynikami tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, zdjęcia rentgenowskiego lub angiografii wynosiła 7 zł. W cenniku obowiązującym od 1 września 2015 r. wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej pozostawiono bez zmian. W okresie od 1 kwietnia 2012 r. do 31 października 2013 r., opłata za jedną stronę dokumentacji medycznej (wyciągu lub odpisu) wynosiła 0,60 zł. W przypadku wysyłki dokumentacji pocztą Szpital doliczał opłatę za przesyłkę wg obowiązujących stawek Poczty Polskiej. Wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej nie przekraczała maksymalnego poziomu ustalonego w art. 28 ust. 4 ustawy o prawach pacjenta. (dowód: akta kontroli str , ) Informacje na temat warunków i wysokości opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej były zamieszczone na tablicach informacyjnych w budynku Szpitala oraz na stronie internetowej placówki. (dowód: akta kontroli str ) Opłaty za udostępnianie dokumentacji ewidencjonowane były na podstawie wystawionych faktur i paragonów w ewidencji księgowej Szpitala. Wpływy z opłat za udostępnianie dokumentacji medycznej wynosiły w latach 2013 i 2014 odpowiednio: ,83 zł oraz ,38 zł, co stanowiło ok. 0,012% przychodów Szpitala. (dowód: akta kontroli str , ) Szpital nie prowadził odrębnego rejestru podmiotów, które wystąpiły o udostępnienie dokumentacji medycznej. Wnioski o udostępnienie dokumentacji rejestrowane były w dzienniku korespondencji. Dziennik zawierał m.in. następujące dane 3 Dz.U. z 2012 r., poz Wprowadzony Zarządzeniem Dyrektora nr 57/2013 z dnia 6 września 2013 r. 5

6 identyfikujące prowadzoną sprawę: nr kolejny sprawy, datę wpisu do dziennika i datę wpływu do Biura Podawczego, dane identyfikujące wnioskującego, treść identyfikującą sprawę, identyfikację komórek, w których wytworzono dokumentację, datę przekazania dokumentacji do wnioskodawcy. (dowód: akta kontroli str ) W zarządzeniu w sprawie udostępniania dokumentacji medycznej określono, że termin sporządzenia wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji przez wyznaczonego pracownika wynosi nie dłużej niż 7 dni roboczych. Nie określono okresu, w jakim dokumentacja medyczna winna być udostępniona wnioskującemu od czasu złożenia wniosku. (dowód: akta kontroli str ) Bieżąca dokumentacja medyczna pacjentów w trakcie hospitalizacji przechowywana była w dyżurkach lekarskich oraz punktach pielęgniarskich. Warunki przechowywania bieżącej dokumentacji medycznej zostały określone w Polityce bezpieczeństwa danych osobowych 5. W trakcie kontroli 6 ustalono, że warunki te były przestrzegane. (dowód: akta kontroli str , ) Zakończona dokumentacja medyczna przechowywana była w Archiwum Medycznym. Organizacja i funkcjonowanie archiwum zostało określone w Instrukcji w sprawie funkcjonowania Archiwum Medycznego 7. W instrukcji tej określono m.in. wymagania dotyczące pomieszczeń archiwum. Archiwum Medyczne zajmowało 11 pomieszczeń, w tym jedno pomieszczenie biurowe oraz 10 pomieszczeń stanowiących magazyn archiwalny. Pomieszczenia magazynu archiwalnego były odpowiednio zabezpieczone przed dostępem osób nieuprawnionych. Jedno z pomieszczeń 8 uległo zalaniu w wyniku obfitych opadów deszczu w nocy z 22 na 23 lipca 2015 r. Jak wyjaśniła Kierownik Działu Organizacyjno-Prawnego, nadmiar wody prawdopodobnie przedostał się do kanalizacji sanitarnej wskutek niewydolności kanalizacji deszczowej. Odpływami na korytarzu woda wypłynęła na posadzkę i dostała się do pomieszczeń Archiwum Medycznego. W celu zabezpieczenia dokumentacji podjęto akcję osuszania pomieszczenia, wypompowania wody oraz suszenia dokumentacji. Do pomieszczenia wstawiono urządzenie do pochłaniania wilgoci. Według szacunków zamoczeniu uległo ok. 150 historii chorób, ale żadna nie uległa całkowitemu zniszczeniu. Każda dokumentacja była sukcesywnie sprawdzana i pakowana do nowej koperty. (dowód: akta kontroli str , ) Zasady przetwarzania dokumentacji w formie elektronicznej zostały określone w Polityce bezpieczeństwa danych osobowych oraz w Instrukcji zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych 9. Dostęp do systemu informatycznego służącego do prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej był zabezpieczony hasłami. Dla systemu zastosowano środki bezpieczeństwa na poziomie wysokim, określone w Załączniku do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i administracji z 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych 5 Polityka bezpieczeństwa danych osobowych stanowi załącznik do Zarządzenia Dyrektora nr 15/2011 z 18 maja 2011 r. 6 Kontrolę przeprowadzono na 4 z 16 oddziałów Szpitala: Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej, Kardiologicznym, Neurologii, Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 7 Instrukcja stanowi załącznik do Zarządzenia Dyrektora nr 30/2012 z 4 lipca 2012 r. 8 Pomieszczenie nr 06 w budynku warsztatów 9 Instrukcja stanowi załącznik do Zarządzenia Dyrektora nr 15/2011 z 18 maja 2011 r. 6

7 Ustalone nieprawidłowości Uwagi dotyczące Ocena cząstkowa badanej działalności i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych 10. (dowód: akta kontroli str , 376) W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono następujące nieprawidłowości: 1. W dwóch pomieszczeniach magazynu archiwalnego (nr 01 i 05) nie zainstalowano urządzeń do pomiaru temperatury i wilgotności, pomimo że 4 ust. 4 pkt. 3 instrukcji w sprawie funkcjonowania Archiwum Medycznego stanowił, że takie urządzenia mają znajdować się na wyposażeniu magazynu archiwalnego. Kierownik Działu Organizacyjno-Prawnego wyjaśniła, że brakujące urządzenia zostaną zakupione i zamontowane, a zamówienie jest realizowane. (dowód: akta kontroli str , ) 2. W budynku Archiwum Medycznego w oznaczonych miejscach brak było gaśnic, co stanowiło naruszenie 33 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z 7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów 11. Inspektor Ochrony Przeciwpożarowej wyjaśnił, że podczas ostatniego przeglądu część gaśnic została wymieniona ze względu na mijający czas legalizacji, a osoba wykonująca czynności konserwacyjne nie rozmieściła ponownie urządzeń zgodnie z oznakowaniem. W trakcie kontroli uzupełniono brakujący sprzęt gaśniczy. (dowód: akta kontroli str ) Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie, mimo stwierdzonych nieprawidłowości, działalność kontrolowanej jednostki w zakresie organizacji procesu udostępniania dokumentacji medycznej. Opis stanu faktycznego 3. Realizacja zadań polegających na udostępnianiu dokumentacji medycznej Za udostępnianie dokumentacji odpowiedzialni byli ordynatorzy/kierownicy i pracownicy odpowiednich medycznych komórek organizacyjnych i pracownicy Działu Nadzoru Medycznego. Każda z osób upoważnionych do przetwarzania danych osobowych przy otrzymywaniu takiego upoważnienia, zobowiązana była do podpisania oświadczenia o zachowaniu w tajemnicy danych osobowych. Wzór oświadczenia określono w Polityce bezpieczeństwa danych osobowych. Osoby upoważnione nie odbywały szkolenia z zakresu ochrony danych osobowych. Kierownik Działu Organizacyjno-Prawnego wyjaśniła, że we wrześniu 2015 r. rozpoczną się szkolenia z tego zakresu. (dowód: akta kontroli str , , ) W 2013 r. złożonych zostało łącznie 561 wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej, w tym 233 wnioski złożone przez pacjentów lub osoby upoważnione oraz 328 wniosków złożonych przez inne podmioty. W 2014 r. złożono 773 wnioski, w tym 210 od pacjentów i osób upoważnionych oraz 563 od innych podmiotów. W I kwartale 2015 r. złożonych zostało 236 wniosków, z tego 92 wnioski od pacjentów i osób upoważnionych oraz 144 od innych podmiotów. W 2013 r. 10 Dz.U. z 2004 r., Nr 100, poz Dz. U. z 2010 r., Nr 109, poz

8 zrealizowano pozytywnie 506 wniosków, w 2014 r. 675 wniosków, a w I kwartale 2015 r. 205 wniosków. W okresie od 1 stycznia 2013 r. do 31 marca 2015 r. nie zrealizowano łącznie 184 wniosków, w tym 63 od pacjentów i osób upoważnionych oraz 121 od innych podmiotów. Przyczyny odmowy udostępnienia dokumentacji były następujące: - brak upoważnienia, - dokumentacja nie podlegała archiwizacji, - wycofanie wniosku, - brak faktu hospitalizacji, - brak wykonanych badań w trakcie hospitalizacji. Osoby i podmioty, którym odmówiono dostępu do dokumentacji nie składały skarg ani nie korzystały z możliwości złożenia odwołania do Sądu. (dowód: akta kontroli str ) W wyniku kontroli 180 wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej złożonych w okresie 1 stycznia 2013 r. 31 marca 2015 r. ustalono, że w 51 przypadkach odpowiedzi na złożone wnioski udzielono w ciągu 5 dni, w 73 przypadkach termin ten wynosił od 6 do 10 dni, natomiast w 52 przypadkach odpowiedzi udzielono po upływie 10 dni. Spośród 180 wniosków objętych szczegółowym badaniem 170 złożonych zostało w formie pisemnej osobiście lub za pośrednictwem poczty, a 10 skierowano drogą elektroniczną ( ). Pacjenci i osoby upoważnione wnioskujące o udostępnienie dokumentacji nie wskazywały przyczyn złożenia wniosku. W przypadku innych podmiotów wnioski o udostępnienie dokumentacji związane były: z prowadzonymi postępowaniami przed sądem lub prokuraturą (32 wnioski), z roszczeniem z tytułu ubezpieczenia (31 wniosków), ze sprawami emerytalno-rentowymi w ZUS (18 wniosków), z postępowaniami prowadzonymi przez Policję (8 wniosków) oraz jeden wniosek, w związku z postepowaniem przed Wielkopolską Izbą Lekarską. (dowód: akta kontroli str ) Odnośnie udostępniania dokumentacji medycznej Policji Zastępca Dyrektora Szpitala ds. Ekonomiczno-Administracyjnych wyjaśnił, że w latach , kserokopie dokumentacji medycznej były przekazywane na podstawie pisemnych wniosków, w których wnioskodawca powoływał się na art i 2 ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego 12. Ponadto informacje o stanie zdrowia oraz sporządzane orzeczenia o doznanych obrażeniach przekazywane były na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 6 ustawy z 6 kwietnia 1990 r. o Policji 13. Od 2015 r., Świadczeniodawca każdorazowo zwracał się do Policji z prośbą o dostarczenie postanowienia o żądaniu wydania rzeczy z prokuratury prowadzącej postępowanie. (dowód: akta kontroli str , , ) Szpital udostępniał na wniosek pacjentów i osób upoważnionych również wyniki specjalistycznych badań diagnostycznych. W trzech przypadkach spośród 90, pacjenci wnioskowali wyłącznie o udostępnienie wyników badań. W 87 spośród 90 skontrolowanych wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej, pacjenci lub osoby upoważnione wnioskowali o sporządzenie kopii dokumentacji medycznej, w dwóch przypadkach wnioskowano o udostępnienie 12 Dz. U. z 1997 r., Nr 89, poz. 555 ze zm. 13 Dz. U. z 2015 r., poz. 355 ze zm. 8

9 Ustalone nieprawidłowości Uwagi dotyczące Ocena cząstkowa badanej działalności wyników badań w formie elektronicznej na płycie CD, a w jednym przypadku wypożyczono oryginał dokumentacji (zdjęcie RTG). Spośród 90 wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej złożonych przez inne podmioty, w 83 przypadkach udostępniono kopie dokumentacji, w dwóch przypadkach wydano oryginały dokumentacji za pokwitowaniem. Pozostałych pięć wniosków dotyczyło udzielenia informacji dotyczących pacjenta. (dowód: akta kontroli str ) Zgodnie z zarządzeniem o udostępnianiu dokumentacji, w przypadku wydawania oryginałów dokumentacji medycznej wyznaczony pracownik komórki organizacyjnej zobowiązany był sporządzić jej kopię, która pozostawała w komórce organizacyjnej. Udostępniając dokumentację Szpital pisemnie zobowiązywał wypożyczającego do zachowania poufności zawartych w niej danych i zwrot w nienaruszonym stanie. Nie odnotowano przypadków niezwrócenia udostępnionych oryginałów dokumentacji medycznej w latach (I kwartał). (dowód: akta kontroli str , , ) Procedura udostępniania dokumentacji medycznej w Szpitalu nie była przedmiotem czynności nadzoru lub kontroli w latach 2010 I kwartał (dowód: akta kontroli str ) W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność kontrolowanej jednostki w zakresie realizacji zadań polegających na udostępnianiu dokumentacji medycznej. Opis stanu faktycznego 4. Sposób załatwiania skarg pacjentów na trudności w dostępie do dokumentacji medycznej W okresie objętym kontrolą, bezpośrednio do Świadczeniodawcy nie wpłynęły skargi w sprawach związanych z dostępem do dokumentacji medycznej od pacjentów lub innych uprawnionych podmiotów. (dowód: akta kontroli str ) W dniu 23 września 2014 r. do Rzecznika Praw Pacjenta wpłynęła skarga od Pani Bożeny G. Skarżąca, będąc osobą upoważnioną do uzyskiwania dokumentacji medycznej, wskazywała na trudności w uzyskaniu oryginałów dokumentacji medycznej zmarłego męża. W dniu 3 lipca 2014 r. skarżąca zwróciła się z wnioskiem o wydanie kopii historii choroby swojego męża na koszt wnioskodawcy. Szpital przygotował kopię dokumentacji medycznej 14 oraz wystawił, zgodnie z obowiązującym cennikiem, fakturę na kwotę 789,51 zł. W dniu 21 lipca 2014 r. Pani Bożena G. zwróciła się do Szpitala o udostępnienie dokumentacji medycznej oraz wykonanie kserokopii na własny koszt gdyż stwierdziła, że nie jest w stanie opłacić tak wygórowanej ceny 800 zł. W tym samym piśmie poprosiła o wskazanie terminu, w jakim może się zgłosić po wypożyczenie dokumentacji. W odpowiedzi, Zastępca Dyrektora ds. Medycznych poinformował wnioskującą, że wypożyczenie oryginału dokumentacji może nastąpić tylko na żądanie podmiotów lub organów określonych w art. 26 ustawy o prawach pacjenta. Poinformowano również wnioskującą o możliwości zapoznania się z dokumentacją w siedzibie Świadczeniodawcy. Rzecznik Praw Pacjenta, w piśmie z dn. 15 października 14 Dokumentacja medyczna pacjenta obejmowała 1281 stron 9

10 2014 r., wystąpił o wyjaśnienie okoliczności przedstawionych przez skarżącą. W odpowiedzi, Dyrektor Szpitala wskazał, że zgodnie z ustawą o prawach pacjenta w przypadku upoważnienia przez pacjenta wskazanej osoby do uzyskiwania dostępu do jej dokumentacji medycznej, za dozwolony uznaje się osobisty wgląd w nią w siedzibie podmiotu leczniczego, przy udziale pracownika uprawnionego do udostępnienia dokumentacji, w celu zapewnienia nienaruszalności jej treści. Dyrektor Szpitala podkreślił, że Szpital nie odmówił dostępu do dokumentacji medycznej osobie upoważnionej za życia pacjenta i istnieje możliwość zarówno wglądu w dokumentację w siedzibie świadczeniodawcy, jak i odebrania kserokopii dokumentacji wykonanej na podstawie wniosku złożonego dnia 3 lipca 2014 r. Rzecznik Praw Pacjenta, powołując się na orzecznictwo sądowe wskazał, że upoważnienie przez pacjenta konkretnej osoby do udostępnienia jej dokumentacji medycznej oznacza, iż osoba upoważniona wstępuje w jego prawa i obowiązki w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej 15. Zgodnie z art. 27 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta, dokumentacja medyczna jest udostępniania poprzez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. Wobec powyższego Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził naruszenie prawa osoby upoważnionej do dostępu do dokumentacji medycznej pacjenta 16. W piśmie z dn. 24 marca 2015 r. Dyrektor Szpitala wniósł o ponowne zweryfikowanie decyzji Rzecznika Praw Pacjenta stwierdzającej naruszenie przez Szpital prawa osoby upoważnionej do dostępu do dokumentacji medycznej. Zastępca Prezydenta Miasta Poznania w piśmie z dnia 18 czerwca 2015 r. zobowiązał Szpital do zastosowania się do zaleceń Rzecznika Praw Pacjenta i udostępnienia wnioskodawczyni dokumentacji medycznej w oryginale. Dokumentacja medyczna została przekazana skarżącej w dn. 14 lipca 2015 r. (dowód: akta kontroli str ) Ustalone nieprawidłowości Ocena cząstkowa W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność kontrolowanej jednostki w zakresie sposobu załatwiania skarg pacjentów na trudności w dostępie do dokumentacji medycznej. 5. Przygotowanie do uczestnictwa w Systemie Informacji Medycznej Opis stanu faktycznego W Szpitalu, do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej wykorzystywany był system komputerowy CliniNET firmy Compu Group Medical Polska Sp. z o.o., wersja System został zakupiony na podstawie umowy z 25 czerwca 2010 r., której przedmiotem była dostawa bezterminowych licencji oprogramowania, wdrożenie oprogramowania aplikacyjnego, przeszkolenie personelu, przeniesienie danych z wcześniej użytkowanego systemu, świadczenie usług gwarancyjnych i serwisowych oraz modernizacja i wyposażenie serwerowni. Wdrożenie programu rozpoczęło się w lipcu 2010 r. W dniu 16 lutego 2015 r. zawarto ze spółką Compu Group Medical Polska Sp. z o.o. umowę na sprawowanie obsługi serwisowej oraz bieżącego nadzoru nad Zintegrowanym Systemem Informatycznym, obowiązującą do 15 lutego 2016 r. Zgodnie z umową, wykonawca 15 wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie z 13 lipca 2010 r., sygn. akt III SAB/z29/10 16 Pismo nr RzPP-ZPR OP z dn r. 10

11 zobowiązany był m.in. do wprowadzania modyfikacji oprogramowania uwzględniających zmieniające się przepisy ogólne, ustawy, rozporządzenia, wykładnie prawne i wskazania jednostek nadrzędnych. (dowód: akta kontroli str ) Według stanu na sierpień 2015 r., wyłącznie w wersji elektronicznej prowadzone były następujące elementy dokumentacji medycznej: wyniki badań laboratoryjnych w trakcie hospitalizacji, obserwacje lekarskie (w trakcie hospitalizacji), karty zleceń lekarskich na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Obrażeń Wielonarządowych, karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej, obserwacje pielęgniarskie, wskazówki pielęgnacyjne. W przygotowaniu była karta parametrów życiowych. W formie papierowej i elektronicznej prowadzone były: część historii choroby dotycząca przyjęcia do szpitala; oświadczenia pacjenta o osobie upoważnionej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej, karta zleceń lekarskich, obserwacje lekarskie (po wypisaniu chorego), skierowania na badania, wyniki badań laboratoryjnych (po wypisaniu chorego), wyniki konsultacji, protokół operacyjny, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, skierowanie do szpitala, skierowanie do poradni, część wypisowa historii choroby. Wyłącznie w formie papierowej prowadzone były: karta gorączkowa, karta przebiegu znieczulenia, zgody na badania i zabiegi, karta zabiegów fizjoterapeutycznych, wyniki EKG. W ocenie Zastępcy Dyrektora ds. Ekonomiczno-Administracyjnych Szpitala, prace wdrożeniowe systemu informatycznego pozwalającego na prowadzenie dokumentacji wyłącznie w formie elektronicznej są zaawansowane. Zakończenie prac wdrożeniowych planowane jest na 31 lipca 2017 r. Na obecnym etapie wdrażania nie były drukowane elementy elektroniczne dokumentacji medycznej pacjenta w trakcie hospitalizacji. Po zakończeniu hospitalizacji wszystkie elementy elektronicznej dokumentacji medycznej za wyjątkiem karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej zostają wydrukowane i przekazane do Archiwum Medycznego. Szpital planuje wprowadzić formularz zawierający wszystkie elementy elektronicznej dokumentacji medycznej, który będzie drukowany i dołączany do papierowej historii choroby. Testowane było również wykorzystanie tabletów łączących się z systemem CliniNET za pośrednictwem sieci Wi-Fi. Zastępca Dyrektora ds. Ekonomiczno-Administracyjnych wskazał na trudności z wdrożeniem systemu informatycznego, pozwalającego na prowadzenie dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej. Były to: konieczność zmiany techniki pracy personelu medycznego, trudności w interpretacji przepisów o podpisie elektronicznym, duży koszt wdrożenia tabletów bezprzewodowych oraz trudności w przezwyciężeniu problemów interdyscyplinarnych, wymagających udziału pracowników administracji oraz pracowników medycznych. (dowód: akta kontroli str , ) Dokumenty medyczne generowane w systemie informatycznym nie odpowiadały w pełni wymaganiom określonym w dokumencie Reguły biznesowe i walidacyjne określające strukturę dokumentów medycznych (erecepta, eskierowanie i ezlecenie) przetwarzanych na platformie P1 opublikowanym przez CSIOZ na podstawie 3 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 marca 2013 r. w sprawie wymagań dla Systemu Informacji Medycznej 17. Jak wyjaśnił Zastępca Dyrektora ds. Ekonomiczno-Administracyjnych, ich dostosowanie jest uzależnione 17 Dz. U. z 2013 r., poz

12 Ustalone nieprawidłowości Uwagi dotyczące badanej działalności Ocena cząstkowa Prawo zgłoszenia zastrzeżeń Obowiązek poinformowania NIK o sposobie wykorzystania uwag od uruchomienia platformy P1. Wymagane modyfikacje w systemie zostaną wprowadzone w ramach obowiązującej umowy na sprawowanie obsługi serwisowej. (dowód: akta kontroli str ) W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. NIK zwraca uwagę, że obowiązująca w Szpitalu instrukcja w sprawie organizacji i funkcjonowania Archiwum Medycznego z 2012 r. nie uwzględniała funkcjonującego w placówce systemu elektronicznej dokumentacji medycznej. Jej uaktualnienie, zdaniem NIK, pozwoliłoby m.in. sprecyzować, które dokumenty będą archiwizowane w formie papierowej, a które w elektronicznej. Jak wskazał Zastępca Dyrektora ds. Ekonomiczno-Administracyjnych, planowane jest uproszczenie archiwizacji dokumentacji w postaci papierowej, a w dalszym etapie rezygnacja z archiwizacji papierowej części dokumentacji i archiwizowanie tej dokumentacji tylko w postaci elektronicznej. (dowód: akta kontroli str , ) Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność kontrolowanej jednostki w zakresie przygotowania do uczestnictwa w Systemie Informacji Medycznej. IV. Pozostałe informacje i pouczenia Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli. Zgodnie z art. 54 ustawy o NIK kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, w terminie 21 dni od dnia jego przekazania. Zastrzeżenia zgłasza się do dyrektora Delegatury NIK w Poznaniu. Zgodnie z art. 62 ustawy o NIK proszę o poinformowanie Najwyższej Izby Kontroli, w terminie 21 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, o sposobie wykorzystania uwag oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań. W przypadku wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, termin przedstawienia informacji liczy się od dnia otrzymania uchwały o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego. Poznań, dnia 9 września 2015 r. Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Poznaniu Kontroler Dyrektor Piotr Iwański Inspektor kontroli państwowej z up. Tomasz Nowiński Wicedyrektor 12