FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do zaproszenia z dnia r.. pieczątka firmowa FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Ja/My, niżej podpisany/-i*:... działając w imieniu i na rzecz:... ( pełna nazwa Wykonawcy )... ( adres siedziby wykonawcy ) Nr tel....; Nr faksu...; ... REGON...; NIP.... ( adres do korespondencji ) Nr tel....; Nr faksu...; ... Nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty cenowej w postępowaniu w trybie zapytania ofertowego o udzielenie zamówienia publicznego na realizowanie: Dostawy Produktów stomatologicznych dla Samodzielnego Publicznego Miejskiego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Bochni Bochnia, ul. Floris 16 Oznaczenie sprawy: 05/ZO/2016 składam/-y* niniejszą ofertę i oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za ceny jednostkowe brutto wyszczególnione w poniższej tabeli. 1

2 L.p. Nazwa towaru jedn. Plan. ilość Cena jednostkowa NETTO VAT zł BRUTTO Wartość zł BRUTTO ( 4 x 7 ) ADHESOR CARBOFINE 80g + 40ml - zestaw op 4 2. AGATOS SZYBK. Nr 2 30g prosz+18g płyn op AGATOS SZYBK. Nr 3 30g prosz + 18g płyn op AGATOS WOLNOW. 30g proszek + 18g płyn op ALUSTAT GEL 10ml op 2 6. ALUSTIN 10g op 2 7. ALVEOGYL 11g op 2 8. AMALGAMAT GS-80 Nr 1 op 8 9. AMALGAMAT GS-80 Nr 2 op ANTEMA 1 x 1 x 0,5 op. 50 szt tamp. kolag. op APLIKATORY 100SZT(MICROBRUSH) op BIFLUORID 10 10g zawieśina op BIFLUORID 10 4g + 10ml op BIOPULP proszek 10g - lecz. Miazgi op BOND OPTOBOND SOLO op CERKAMED PRZYŁBICA OCHRON z 5 filtr. op CHEMFIL SUPERIOR INTRO 70g op CHLORAN 2% 200g płyn op CLEANIC PASTA DO POLEROWANIA 100G op COMPOLUX pasta uniw.-14g + kataliz. 14g op X X X x 22. DENTYNA THYMODENTIN op DEPULPIN strzykawka 3g op DEVIPASTA 5g pasta dewitaliz. op DEXADENT 5g maść op ENDOGEL szt ENDOMETHASONE N op. 14g op ENDOSAL 10g płyn CHEMA op EUGENOL 10g płyn op FORMACRESOL szt FORMÓWKA Białostocka op FORMÓWKA typ MIFAM op GUMKA poilt. szary płomień szt GUMKA polit. szary kielich szt GUMKA polit. zielony kielich szt 15 2

3 36. GUMKA polit. zielony płomień szt GUTAPERKA CZERWONA op GUTAPERKA ASOTYMENT 28mm op GUTAPERKA ASORTYMENT 25mm op GUTTA PERCHA ASORTYM 25mm op HELIOSEAL F 1,25g op HERCULITE XRV A2 szt HERCULITE XRV A3 szt HERCULITE XRV A3,5 szt X X X X 46. JODOFORM RP 30g subs. op KALKA ARTYK. PROSTOKĄTNA a 72szt op KALKA PODKOWIASTA op KAMFENOL op KERR LIFE 2 x12g op KERR OPTI BOND SOLO 3ml op KETAC MOLAR A3 EASYMIX 12,5g+8,5ml op KOŃCÓWKI do ŚLINOCIĄGI a 100szt op X X X X 55. KRĄŻKI sof-lex czarne op KRĄŻKI sof-lex czerwono-bordowe op KROMOPAN 450g op LIDOCAIN 10% AER. 38g op LIFE op LIGNOCAINA z noradrenaliną inj. op LIGNOCAINUM 2% 2ml 10amp op LISTERINE PŁYN DO PŁUKANIA 1000ML op LUSTERKO STOM STANDARD nr 5 płaskie szt LUSTERKO STOM STANDARD nr4 powiększ op MANDRYLKA 3M SOF-LEX kątnica op MASECZKI Z GUMKĄ po 50szt. op X X X X 68. METRONIDAZOL 5g maść 10% op MIAZGOCIĄGI białe op MIAZGOCIĄGI czerwone op MIAZGOCIĄGI niebieskie op MIAZGOCIĄGI VDW ASORTYMENT 10szt op MIAZGOCIĄGI żółte op X X X X 3

4 75. Nici chirurgiczne op NIPAS TABL. dozębodołowe op. 50szt op OCC CLEANSEPT 20 + spray 750ml op OLEJ KAVO SPRAY 500ml op PASEK metal. Do form 5mm rol PASEK MET. TŁOCZ 28,GR.0,05mm,30szt PRZEDTRZON.OBUSTR PASEK MET. TŁOCZ 29,GR.0,05mm, 30szt TRZON.OBUSTRONNE op 10 op PĘDZELKI DO BONDINGU op. 50szt op PILNIK H 28mm szt w op. op PILNIK H 15 EDENTA 25mm 6szt w op. op PILNIK H 20 EDENTA 25mm 6szt w op. op PILNIK H 25 EDENTA 25mm 6szt w op. op PILNIK H 30 EDENTA 25mm 6szt w op. op PILNIK H 35 EDENTA 25mm 6szt w op. op PILNIK H 40 EDENTA 25mm 6szt w op. op PILNIK H asortyment mm op PILNIK K asortyment op PILNIK K mm 6szt op PILNIK K 28mm szt w op. op PILNIK TYP C mm RÓŻOWE 6szt op PILNIK TYP C mm SZARE 6szt op PILNIK TYP C mm FIOLET 6szt op PILNIKI H 25mm szt w op. op PINSETA STOMATOLOGICZNA op X X X x 100. POKROWIEC stomatologiczny szt X X X X 102. POSZERZACZE K asort. Edenta op X X X x 104. PROWIDENT 10g op RĘKAW PAP-FOL. 10 x 200m op RĘKAW PAP-FOL. 7,5 x 200m op ROZPYCHACZ czerowny 25 op ROZSZERZACZ asortyment op SACHOL ŻEL 10G op SĄCZKI PAPIEROWE asortyment op SĄCZKI PAPIEROWE op SĄCZKI PAPIEROWE asortyment op 20 4

5 113. SĄCZKI PAPIEROWE op X X X x 115. SERWETA STOMAT. 500szt op X X X x 117. SPIRALE LENTULO 25mm szt op SPONGOSTAN szt SPREADER-ROZPYCHACZ 25 czerw 25mm op SZCZOTECZKA DO CZYSZCZ. I poler.kielich op SZCZOTECZKA ZŁOTA do czyszcz wierteł op SZCZOTKA do czyszcz. Wierteł szt SZCZOTKA DO OSADU NAZĘBNEGO op SZCZOTKA DO OSADU NAZĘBNEGO pusta op SZCZOTKA POLERKA BIAŁA szt ŚLINIAK STOMATOLOGICZNY op X X X x 128. TAŚMA POLIESTR.ŚC 8mm/90/15m czer. op TAŚMA poliestrowa op TAŚMA POLIESTROWA 10mm 0.05 op TAŚMA POLIESTROWA 6mm 0.05 op TAŚMA POLIESTROWA mm 0.05 op TAŚMA POLIESTROWA mm op TAŚMA POLIESTROWA 8mm/60/15m op THYMODENTIN 100g proszek op TLENEK CYNKU 60g op TWINDICATOR TEST do STER. op. 500szt op VIP ESTHETIC 5g 1strzyk. op VIP ESTHETIC SET LONG 12 x 5g strz op WIERTŁA DIAMENT szt WIERTŁA EDENTA WĘGLIK SPIEKANY op WKŁADY DO SPLUWACZEK op X X X x 144. WOSK MODELOWY MIĘKKI 500g op WYTRAWIACZ ARKONA 13g strzyk op ZGŁĘBNIK szt 20 RAZEM X X X X X 5

6 1. Płatności za realizację przedmiotu zamówienia będą dokonane w terminie do... dni. 2. Oświadczam(y)*że zapoznałem(liśmy)* się z Warunkami postępowania zawartymi w zaproszeniu i nie wnoszę(imy)* do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję(emy)* warunki w nim zawarte. 3. Oświadczam(y)*, że uważam(y)* się za związanego(i)* niniejszą ofertą na co najmniej 30 dni licząc od dnia otwarcia oferty. 4. W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązuję(emy)* się do podpisania umowy na warunkach zawartych Zaproszeniu Warunki postępowania, w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. 5. Oświadczam(y)*, że akceptuję(emy)* warunki umowy zawarte w projekcie umowy wg wzoru Załącznik Nr 3 do zaproszenia z dnia r 6. zobowiązujemy się dostarczać zamówioną partię produktów w terminie... dni roboczych licząc od dnia następnego otrzymania zamówienia. 7. Do realizacji przedmiotu zamówienia nie zamierzam/zamierzamy)* powierzyć wykonanie zadania podwykonawcy:. w zakresie:. 8. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... * - niepotrzebne skreślić. Miejscowość, data Podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy 6