Charakterystyka upadków na podstawie prospektywnej rejestracji w domach pomocy spo³ecznej

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Charakterystyka upadków na podstawie prospektywnej rejestracji w domach pomocy spo³ecznej"

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Katarzyna SZCZERBIÑSKA 1 Roman TOPÓR-M DRY 2 Charakterystyka upadków na podstawie prospektywnej rejestracji w domach pomocy spo³ecznej The characteristics of falls based on the prospective registration in nursing home 1 Zak³ad Promocji Zdrowia Instytut Zdrowia Publicznego Wydzia³ Ochrony Zdrowia Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie Dyrektor Instytutu: Prof. dr hab. Andrzej Paj¹k Po. Kierownika Zak³adu: Dr hab. Krzysztof Krajewski-Siuda 2 Zak³ad Epidemiologii i Badañ Populacyjnych Instytut Zdrowia Publicznego Wydzia³ Ochrony Zdrowia Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie Kierownik Zak³adu: Prof. dr hab. Andrzej Paj¹k Dodatkowe s³owa kluczowe: osoby starsze upadki dom pomocy spo³ecznej Additional key words: elderly falls nursing home Finansowanie Badanie zrealizowane w ramach miêdzynarodowego projektu EUNESE - Europejskiej Sieci dla Bezpieczeñstwa Osób Starszych: Rozwój i planowanie dzia³añ w celu kontroli urazowoœci i promowania bezpieczeñstwa wœród mieszkañców starszych wiekiem (EUropean NEtwork for Safety among Elderly: Development and Action Planning for Injury Control and Safety Promotion among Senior Citizens), finansowanego przez Komisjê Europejsk¹ w ramach Europejskiego Programu Zdrowia Publicznego w latach oraz przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wy szego decyzj¹ nr 164/Zdrowie Publiczne/2007/7. Adres do korespondencji: Dr n. med. Katarzyna Szczerbiñska Instytut Zdrowia Publicznego Wydzia³ Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum Kraków, ul. Grzegórzecka 20 Tel.: ; Fax: Z perspektywy lekarza, pielêgniarki oraz opiekuna znajomoœæ warunków w jakich najczêœciej dochodzi do upadków ma podstawowe znaczenie, poniewa pozwala przewidzieæ zagro enie upadkiem i podj¹æ odpowiednie dzia- ³ania zapobiegawcze. Z tego powodu w ramach miêdzynarodowego projektu EUNESE (EUropean NEtwork for Safety among Elderly) opracowano system rejestracji upadków, który wprowadzono w czterech domach pomocy spo³ecznej (DPS) dla osób starszych i przewlekle chorych oraz dla przewlekle chorych psychicznie. Niniejszy artyku³ przedstawia wyniki ca- ³orocznej rejestracji upadków w tych placówkach dostarczaj¹c opisu charakterystycznych cech upadków z uwzglêdnieniem typu DPS. Ustalono, e upadki w DPS wystêpowa³y najczêœciej w pokoju mieszkañca, w trakcie chodu lub wstawania z ³ó ka, krzes³a, wózka inwalidzkiego lub sedesu, wskutek potkniêcia siê lub poœlizgniêcia na œliskiej, mokrej lub Ÿle oœwietlonej pod³odze, w zwi¹zku z zaburzeniami chodu, równowagi, zawrotami g³owy lub pobudzeniem oraz przyjmowaniem okreœlonych leków. Upadki najczêœciej powodowa³y urazy g³owy, krwiaki, otarcia lub zranienia pow³ok skórnych. Mniej ni 10% upadków wymaga³o interwencji lekarza rodzinnego, pogotowia ratunkowego lub hospitalizacji. W DPS dla osób psychicznie chorych upadki czêœciej skutkowa³y urazem, mia³y miejsce poza budynkiem placówki, w zwi¹zku z pobudzeniem psychoruchowym, za ywaniem leków psychotropowych i przeciwdrgawkowych. Z kolei w DPS dla osób w wieku podesz³ym i przewlekle chorych czêœciej stwierdzano upadki w trakcie siadania i w zwi¹zku z za ywaniem leków kardiologicznych. Karta rejestruj¹ca upadki opracowana w ramach projektu EUNESE jest narzêdziem, które pozwala na dok³adny opis zdarzenia: przyczyn upadku, jego przebiegu i konsekwencji. Mo e s³u yæ jako punkt wyjœcia do opracowania wewnêtrznych systemów rejestracji upadków w placówkach opiekuñczych, a nastêpnie dzia³añ zapobiegaj¹cych upadkom. Knowledge of the most frequent circumstances of falls is crucial from a doctor's, nurse's or caregiver's point of view, as it allows them to anticipate the threat of a fall and to take appropriate precautionary measures. It is for this reason that a fall registration system has been developed within the EUNESE (EUropean NEtwork for Safety among Elderly) international project, and then introduced in 4 nursing homes (NH) for older and chronically ill people and for chronic psychiatric patients. The article presents the results of a year's registration of falls in these facilities, also describing the typical features of the falls, considering the type of NH. The study revealed that the falls occured most frequently in a resident's room, while walking or getting up from a bed, chair, wheelchair or toilet seat, as a result of tripping or slipping on slippery, wet or insufficiently illuminated floor, in connection with gait or balance disorder, dizziness, agitation or taking particular medicines. The most frequent results of falls were head injuries, hematomas, skin abrasions and lacerations. Less than 10% of falls required intervention of a family doctor, ambulance or hospitalization. In NHs for psychiatric patients the falls more often resulted in injuries, took place outside the facility building, and were connected to psychomotor agitation, taking psychotropic and anticonvulsant medicines. In NHs for elderly and chronically ill people, on the other hand, falls during sitting down and connected to taking cardiological medicines were recorded more frequently. The fall registration chart, developed within the EUNESE project, is a tool that allows to provide a detailed description of the incident: the cause of the fall, its course and consequences. It may also be used as a starting point for elaborating internal systems of fall registration in long term care facilities, as well as preventive measures against the falls. 576 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 9 K. Szczerbiñska i wsp.

2 Wstêp Upadki s¹ g³ówn¹ przyczyn¹ urazów u ludzi w wieku podesz³ym. Badanie analizuj¹ce ponad 5000 chorych przyjêtych w okresie 5 lat z powodu urazu do jednej z krakowskich klinik chirurgii wykaza³o, e prawie 90% pacjentów w wieku 75 lat i wiêcej dozna³o tych obra eñ w nastêpstwie upadku [8]. Upadki s¹ jedn¹ z g³ównych przyczyn niesprawnoœci w wieku starszym. Urazy bêd¹ce wynikiem upadków stanowi¹ pi¹t¹ co do czêstoœci (po chorobach uk³adu kr¹- enia, nowotworach, schorzeniach naczyñ mózgowych i chorobach uk³adu oddechowego) przyczynê zgonów osób po 65 roku ycia i najczêstsz¹ przyczynê zgonu z powodu urazów w tej grupie wiekowej [1]. W Polsce w 2004 roku umieralnoœæ roczna z powodu urazu po upadku wynios³a 52,5 zgony na osób w wieku 65 lat i wiêcej. Ten wskaÿnik umiejscawia nas nieco powy- ej œredniej w Unii Europejskiej (49,4 zgonów na osób wieku co najmniej 65 lat na rok przy zakresie od 13,3 w Hiszpanii do 164,5 na Wêgrzech) [26]. W literaturze anglojêzycznej wystêpowanie upadków przedstawiane jest jako czêstsze w placówkach opiekuñczych dla osób starszych ni u osób mieszkaj¹cych w œrodowisku domowym - mo e ono dotyczyæ nawet 60% pensjonariuszy. Podkreœla siê, e charakter i czynniki ryzyka upadków ró - ni¹ siê zale nie od miejsca i warunków w jakich osoba starsza przebywa, jak równie od jej stanu zdrowia [1,29]. Na podstawie przegl¹du polskiej literatury naukowej zgromadzonej w G³ównej Bibliotece Lekarskiej w okresie od 1994 roku do 2010 wykazano obecnoœæ prac badawczych dotycz¹cych wystêpowania upadków w zwi¹zku z chorob¹ Parkinsona i jej typem, udarem mózgu, chorob¹ Alzheimera, reumatoidalnym zapaleniem stawów, stwardnieniem rozsianym i nadciœnieniem têtniczym [7,13,28,31,32,33,35,43]. Jedynie pojedyncze publikacje dotycz¹ upadków pacjentów w placówkach opiekuñczych. Badania prowadzone w domach pomocy spo- ³ecznej (DPS) skupi³y siê na ocenie równowagi i chodu oraz ryzyka upadków, czynników determinuj¹cych ich powtarzalnoœæ, wystêpowania lêku przed upadkiem oraz programów usprawniania, zwykle pobie nie podchodz¹c do badania czêstoœci upadków w ramach ogólnej oceny funkcjonalnej pensjonariuszy [17,25,27,36,41,44,45]. Tylko w jednej publikacji zajmowano siê charakterystyk¹ upadków rozpatrywanych ³¹cznie w zak³adzie opiekuñczo-leczniczym (ZOL) i DPS na podstawie retrospektywnej analizy raportów pielêgniarskich i dokumentacji u wszystkich przebywaj¹cych tam pacjentów [40]. Wœród polskich doniesieñ brakuje badañ epidemiologicznych przedstawiaj¹cych czêstoœæ wystêpowania i opis okolicznoœci upadków osób starszych, zale nie od miejsca ich przebywania. Wyj¹tkiem jest badanie porównuj¹ce wystêpowanie upadków w œrodowisku wielkomiejskim, w ma³ym mieœcie i na wsi [4]. Przedstawiona w nim charakterystyka upadków znacz¹co odbiega od, podanych przez aka, cech upadków wystêpuj¹cych u pacjentów ZOL i DPS oraz u pacjentek szpitala geriatrycznego [40,42]. Rycina 1 Wystêpowanie upadków w kolejnych porach roku zale nie od typu DPS (dla osób w wieku podesz³ym i przewlekle chorych vs. dla przewlekle psychicznie chorych). Odsetki liczone s¹ wzglêdem rocznej liczby upadków w poszczególnych typach DPS. Incidence of falls in the following seasons related to the type of NH (NH for older or chronically ill persons vs. NH for chronically ill psychiatric patients). Percentages refer to the total annual number of falls in the specific NHs. Rycina 2 Wystêpowanie upadków w DPS zale nie od pory dnia. Incidence of falls in NHs depending on the time of day. Rycina 3 Wystêpowanie upadków w DPS zale nie od czynnoœci poprzedzaj¹cej upadek. Incidence of falls in NHs depending on the activity performed just before the fall. Potwierdza to ró nice w charakterystyce upadków zale nie od miejsca pobytu. Z perspektywy lekarza, pielêgniarki oraz opiekuna znajomoœæ warunków w jakich najczêœciej dochodzi do upadku ma podstawowe znaczenie, poniewa pozwala przewidzieæ zagro enie upadkiem i podj¹æ odpowiednie dzia³ania zapobiegawcze. Z tego powodu w ramach miêdzynarodowego projektu EUNESE (EUropean NEtwork for Safety among Elderly: Development and Action Planning for Injury Control and Safety Promotion among Senior Citizens - Europejska Sieæ dla Bezpieczeñstwa Osób Starszych: Rozwój i planowanie dzia³añ w celu kontroli urazowoœci i promowania bezpieczeñstwa wœród mieszkañców starszych wiekiem) opracowano system rejestracji upadków, który wprowadzono w czterech domach pomocy spo³ecznej w Krakowie. Niniejszy artyku³ przedstawia wyniki ca³orocznej rejestracji upadków w tych placów- Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 9 577

3 Tabela I Charakterystyka domów pomocy spo³ecznej (DPS) z uwzglêdnieniem sprawnoœci mieszkañców, liczby personelu opiekuñczego w przeliczeniu na mieszkañca oraz stopnia bezpieczeñstwa (wskaÿnika zabezpieczeñ przeciw upadkom). Characteristics of nursing homes (NH) including fitness of residents, ratio of the number of care professionals to the number of residents, and the level of safety (safety index against falls). Domy pomocy spo³ecznej (DPS) DPS1 DPS2 DPS3 DPS4 Typ DPS: - dla osób w wieku podesz³ym ST - przewlekle somatycznie chorych CH - przewlekle psychicznie chorych PP ST CH ST/CH PP Razem DPS1,2, 3 D PS4 DPS w Ma³opolsce* ST/CH/PP DPS dla osób podesz³ym wieku i przewlekle somatycznie chorych DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych 32 DPS (33,3% ST 36,4% CH 30,3% PP) Pensjonariusze stale le ¹cy (9,2%) 35 (13,7%) 9 (4,1%) 12% Poruszaj¹cy siê na wózku inwalidzkim (10,0%) 34 (13,3%) 14 (6,3%) 7% Poruszaj¹cy siê tylko z osoby pomoc¹ innej Poruszaj¹cy siê z pomoc¹ balkonika, trójnoga, laski itp. Poruszaj¹cy siê ca³kowicie samodzielnie (7,5%) 20 (7,8%) 16 (7,2%) 10% (5,2%) 22 (8,6%) 3 (1,4%) 10% 325 (68,0%) 145 (56,6%) 180 (81,1%) 61% ¹czna liczba mieszkañców (100%) 256 (100%) 222 (100%) % Liczba personelu opiekuñczego/ mieszkañca 0,33 0,28 0,37 0,45 0,37 0,31 0,45 0,35(SD=0,09) WskaŸnik zabezpieczeñ przeciw upadkom 0,53 0,53 0,85 0,76 0,67 0,64 0,76 0,65(SD= 0,25) Liczba upadków w ci¹gu roku bd Liczba upadków / 100 ³ó ek 24, 3 16, 1 62, 5 27, 0 28, 0 28, 9 27, 0 bd * Przytoczono wyniki badania struktury DPS dla osób w wieku podesz³ym, dla przewlekle somatycznie chorych oraz przewlekle psychicznie chorych w Ma³opolsce wykonanego w ramach projektu EUNESE [21]. kach dostarczaj¹c opisu charakterystycznych cech upadków ze wskazaniem ró nic zale nie od typu DPS. G³ównym celem projektu EUNESE by³o zbudowanie europejskiej sieci wspó³pracy w zakresie kontroli urazów i promocji bezpieczeñstwa osób w podesz³ym wieku oraz opracowanie strategii zapobiegania ich upadkom [15]. W Polsce za³o eniem badania zrealizowanego pod szyldem Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium Medicum by³o wprowadzenie programu zapobiegania upadkom do domów pomocy spo³ecznej. Pierwszym zadaniem w projekcie by³a opisana w Gerontologii Polskiej ocena przygotowania infrastruktury DPS do zapobiegania urazom; drugim - opracowanie karty rejestracji upadków i wprowadzenie jej do DPS w celu oceny czêstoœci wystêpowania upadków oraz opisania ich charakteru z uwzglêdnieniem typu DPS [21]. Materia³ i metoda Na podstawie przegl¹du literatury, kieruj¹c siê wytycznymi American Geriatrics Society opracowano Kartê Rejestracji Upadków [1]. Karta zawiera pytania dotycz¹ce przyczyn i okolicznoœci upadku (miejsca, czasu, czynnoœci poprzedzaj¹cych upadek, czynników ryzyka œrodowiskowych i zdrowotnych oraz leków za ywanych w dniu upadku), jego konsekwencji (miejsca i charakteru urazu) oraz rodzaju udzielonej pomocy lub interwencji. Kartê wprowadzono w czterech DPS w Krakowie po uprzednim godzinnym szkoleniu wszystkich pielêgniarek i opiekunów, w trakcie którego omówiono zasady wype³niania karty. W ramach programu badawczego pielêgniarka lub opiekun mieli obowi¹zek wype³niæ kartê w ci¹gu godziny od wyst¹pienia upadku, niezale nie od tego czy pacjent wymaga³ interwencji medycznej czy te nie. Przyjêto szerok¹ definicjê upadku jako nag³ej, niezamierzonej zmiany pozycji cia³a w wyniku utraty równowagi (bez udzia³u si³ zewnêtrznych) w czasie chodzenia lub wykonywania innej czynnoœci wskutek czego poszkodowany znajduje siê na pod³odze, ziemi lub innej ni ej po³o onej powierzchni. Z rejestracji wy³¹czono jedynie zdarzenia bêd¹ce konsekwencj¹ celowego popchniêcia jako dzia³ania zamierzone. Nie wykluczono natomiast upadków spowodowanych przyczynami zdrowotnymi, takimi jak np. drgawki, hipoglikemia, pocz¹tek udaru. W efekcie zarejestrowano wszystkie kolejne upadki, które wyst¹pi³y w okresie roku pocz¹wszy od 1 stycznia 2006 do 31 grudnia Stopieñ wype³nienia kart przez personel by³ zadawalaj¹cy, z najni szym wynikiem dotycz¹cym odnotowania pomiarów têtna (88,1% kart) i ciœnienia têtniczego (95,5% kart). Pozosta³e informacje takie jak: data urodzenia, p³eæ, dzieñ i godzina upadku, czynniki ryzyka upadku, charakter urazu i rodzaj interwencji zosta³y podane w 100%. W ocenie personelu DPS karta by³a zrozumia³a i ³atwa do wype³nienia. Analiza statystyczna zosta³a wykonana przy u yciu pakietu SPSS v.14. Do oceny normalnoœci rozk³adów u yto wspó³czynnika skoœnoœci i histogramu. W celu porównañ czêstoœci wystêpowania badanych cech upadków w analizowanych typach DPS zastosowano test Chi 2 oraz test t-studenta (dla normalnych rozk³adów). Wyniki Charakterystyka domów pomocy spo³ecznej, w których prowadzono rejestracjê upadków Badanie przeprowadzono w czterech DPS dla 478 mieszkañców: w trzech dla osób w wieku podesz³ym i przewlekle somatycznie chorych (w sumie 256) oraz w jednym du ym, sk³adaj¹cym siê z czterech oddzia³ów dla 222 osób przewlekle psychicznie chorych. W obu tych typach placówek w okresie roku wyst¹pi³o odpowiednio 74 i 60 upadków, a czêstoœæ ich wystêpowania w przeliczeniu na liczbê ³ó ek (równowa n¹ liczbie mieszkañców) nie ró ni³a siê istotnie (28,9 vs. 27,0). Domy ró ni³y siê natomiast pod wzglêdem liczby osób poruszaj¹cych siê samodzielnie (56,6% vs. 81,1%) i ca³kowicie le ¹cych (13,7% vs. 4,1%), tzn. w DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych mieszkañcy byli sprawniejsi. Stopieñ bezpieczeñstwa wyra ony wskaÿnikiem obecnoœci zabezpieczeñ przeciw upadkom w badanych placówkach by³ wy szy w DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych (wskaÿnik ten zosta³ okreœlony jako stosunek liczby zabezpieczeñ, takich jak: obecnoœæ pod³óg antypoœlizgowych, uchwytów, porêczy, œwiate³ka nocnego, windy, oznakowania stopni schodów, mat antypoœlizgowych, krzese³ka pod natryskiem lub podnoœnika przy wannie, brak progów w poszczególnych pomieszczeniach, do maksymalnej liczby tych elementów - 17) [21]. Podobnie wskaÿnik zatrudnienia personelu zespo³u opiekuñczo-terapeutycznego bezpoœrednio realizuj¹cego opiekê nad mieszkañcami w przeliczeniu na liczbê mieszkañców w analizowanych placówkach by³ wy szy w DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych (tabela I). Charakterystyka grupy osób, które dozna³y upadku Osoby, które dozna³y upadku przebywaj¹ce w DPS dla osób w wieku podesz³ym i przewlekle somatycznie chorych by³y istotnie starsze, ni mieszkañcy DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych. Nie ró ni- ³y siê natomiast pod wzglêdem pozosta³ych analizowanych cech jak: p³eæ, œrednie wartoœci ciœnienia têtniczego i têtna (tabela II). Charakterystyka upadków W okresie rocznej obserwacji odnotowano 134 upadki u 77 mieszkañców DPS, przy czym 49 upad³o tylko raz (63,6%), 15 dwa razy (19,5%), a 13 osób - wiêcej razy (16,9%). Liczba upadków waha³a siê od Wystêpowanie upadków zale nie od pory dnia, dnia tygodnia i pory roku Porównuj¹c wystêpowanie upadków zale nie od pory roku stwierdzono, e jedynie w okresie jesieni wyst¹pi³o ich mniej (14,9% vs. 30,6% zim¹, 26,9% wiosn¹, 578 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 9 K. Szczerbiñska i wsp.

4 Tabela II Charakterystyka osób, które upad³y w czasie rocznej obserwacji w badanych DPS. Characteristics of persons who fell within the one year period of observation in the studied NHs. Wiek upadaj¹cych œrednia (SD) DPS dla osób w wieku podesz³ym i przewlekle somatycznie chorych DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych Istotnoœæ testu ró nicy 75,27 (10,32); N=74 62,15 (12,74); N=60 p<0,001; P³eæ eñska 49 (66,2%); N=74 39 (65,0%)N=60 NS Ciœnienie têtnicze skurczowe œrednia (SD) Ciœnienie têtnicze rozkurczowe œrednia (SD) Têtno œrednia (SD) 121,48 (22,19); N=71 114,33 (19,70) N=57 NS 74,30 (11,13); N=71 71,16 (10,77) N=57 NS 72,75 (19,06); N=67 75,51 (7,26) N=51 NS Rycina 4 Wystêpowanie upadków w DPS zale nie od miejsca zdarzenia. Incidence of falls in NHs depending on place. Rycina 5 Wystêpowanie œrodowiskowych czynników ryzyka upadków w DPS. Incidence of environmental (external) risk factors for falls in NHs. Razem 69,40 (13,16); N= (65,7%); N= ,30 (21,34); N=128 72,90 (11,04); N=128 73,94 (15,14); N=118 27,6% latem; p<0,022), przy czym za pory roku przyjêto trzy kolejne miesi¹ce pocz¹wszy od grudnia (zima), marca (wiosna), czerwca (lato), wrzeœnia (jesieñ) (rycina 1). Upadki najczêœciej wystêpowa³y w styczniu, lutym i marcu; najrzadziej we wrzeœniu, w listopadzie i grudniu. Stwierdzono istotne ró nice pomiêdzy typami rozpatrywanych DPS. W DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych czêœciej dochodzi³o do upadków w lipcu i sierpniu; a istotnie rzadziej w czerwcu, we wrzeœniu i w paÿdzierniku (p<0,003). Upadki wystêpowa³y z podobn¹ czêstoœci¹ bez wzglêdu na dzieñ tygodnia. Wykazano natomiast zró nicowanie czêstoœci upadków zale nie od pory dnia. Upadki najczêœciej wystêpowa³y miêdzy godzin¹ 5-t¹ a 14-t¹ ze szczytem ko³o po³udnia, co mo e wi¹zaæ siê z aktywnoœci¹ dzienn¹ oraz w godzinach wieczornych miêdzy godzinami 16-t¹ i 19-t¹ ze szczytem oko³o godziny 18- tej, a wiêc w czasie wydawania kolacji. W godzinach nocnych - od 20-tej do 4-tej rano, liczba upadków by³a najni sza, co jest wynikiem mniejszej aktywnoœci w czasie snu lub spoczynku (rycina 2). Ró nice rozk³adu upadków zale nie od pory dnia pomiêdzy typami DPS nie by³y istotne statystycznie. Czynnoœæ poprzedzaj¹ca upadek Wykazano zró nicowanie czêstoœci upadków zale nie od czynnoœci poprzedzaj¹cej upadek. Najczêœciej do upadku dochodzi³o w czasie chodzenia po p³askiej lub pochy³ej powierzchni oraz w trakcie wstawania z ³ó ka, krzes³a, wózka inwalidzkiego lub sedesu. W dalszej kolejnoœci upadki by³y wynikiem osuniêcia z pozycji stoj¹cej, siedz¹cej lub le ¹cej (np. z ³ó ka, krzes³a), zdarza³y siê przy wchodzeniu lub schodzeniu po schodach lub w momencie siadania. Wœród pozosta³ych, rzadziej wystêpuj¹cych, czynnoœci poprzedzaj¹cych upadek by³o wchodzenie do wanny lub brodzika lub wychodzenie z nich, przenoszenie posi³ku na tacy lub przenoszenie innych rzeczy (rycina 3). Nie wykazano istotnych ró nic w tym zakresie pomiêdzy DPS dla osób w wieku podesz³ym i przewlekle chorych oraz DPS dla psychicznie chorych z wyj¹tkiem czynnoœci siadania, która wi¹za³a siê z upadkiem tylko w placówkach dla osób starszych (8,1% vs. 0%; p<0,03), przy czym dotyczy- ³a ona ma³ej liczby osób (N=6). Miejsce upadku Najwiêcej upadków mia³o miejsce w pokoju mieszkañca (48,1%). Pozosta³e upadki zdarzy³y siê na korytarzu, na jadalni lub w pokoju dziennym, w ³azience lub ubikacji, na schodach lub przy windzie oraz poza budynkiem (rycina 4). Nie odnotowano adnego upadku na sali fizjoterapii, terapii zajêciowej, w lokalnej bibliotece czy kaplicy. Wykazano pewne odsetkowe ró nice dotycz¹ce miejsca upadku pomiêdzy placówkami lecz nie by³y one istotne statystycznie. W DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych nieco mniej upadków wyst¹pi³o w pokoju mieszkañca (40,7% vs. 54,1%; p=0,125), na jadalni (5,1% vs. 13,5%; p=0,104) i w ³azience lub ubikacji (5,1% vs. 12,2%; p=0,157), a wiêcej na korytarzu (22,0% vs. 10,8%; p=0,078) oraz istotnie statystycznie wiêcej poza budynkiem placówki (tzn. w okolicznym ogrodzie, na chodniku, w mieœcie, w publicznych œrodkach transportu) (18,6% vs. 1,4%; p<0,001). Zewnêtrzne czynniki ryzyka upadków Wœród œrodowiskowych czynników ryzyka upadków najczêstszym by³o potkniêcie (o sprzêty, dywan, kable itp.) oraz mokra lub œliska pod³oga i brak dobrego oœwietlenia. Ponadto bezpoœredni¹ przyczyn¹ upadku by³o wiele innych czynników tj.: niew³aœciwe obuwie, brak sprzêtu zaopatrzenia rehabilitacyjnego (tj. laski, kuli, chodzika itp.), bariery architektoniczne (tj. nierówny chodnik, pochy³oœæ, wejœcie do autobusu), brak przy³ó kowych drabinek chroni¹cych przed upadkiem z ³ó ka, jak równie krêpowanie (przywi¹zywanie pacjentów do wózka, ³ó ka, by siê nie zsunêli), brak zabezpieczeñ na schodach (w postaci oznakowania progów, zamkniêcia wyjœcia na schody). Inne przyczyny by³y sporadyczne. Natomiast nie stwierdzono by brak porêczy przy œcianie by³ przyczyn¹ upadku (rycina 5). W zakresie zewnêtrznych czynników ryzyka upadków nie wykazano istotnych ró - nic pomiêdzy upadkami, które mia³y miejsce w analizowanych typach DPS. Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 9 579

5 Wewnêtrzne czynniki ryzyka upadków zwi¹zane ze stanem zdrowia Zdecydowanie najczêœciej wymienian¹ przez pielêgniarki i opiekunów bezpoœredni¹ przyczyn¹ upadku powi¹zan¹ ze zdrowiem osób, które dozna³y upadków by³y zaburzenia równowagi lub chodu obserwowane tu przed upadkiem. Znacznie rzadziej raportowano zawroty g³owy i pobudzenie psychoruchowe (rycina 6). Pobudzenie istotnie czêœciej wi¹za³o siê z upadkami w DPS dla przewlekle psychicznie chorych (20,0% vs. 5,4%; p<0,01). Znacz¹c¹ pozycjê stanowi³y objawy ze strony uk³adu kr¹ enia (takie jak arytmia, spadek ciœnienia têtniczego, omdlenie) oraz inne (ból w klatce piersiowej, dusznoœæ, udar mózgu). Te ostatnie istotnie czêœciej charakteryzowa³y upadki w DPS dla przewlekle psychicznie chorych (15,0% vs. 4,1%; p<0,05). Ponadto jako przyczyny upadków wymieniano napady drgawek i ograniczenie sprawnoœci w zakresie codziennych czynnoœci yciowych, przy czym nie wykazano istotnych ró nic w tym zakresie pomiêdzy analizowanymi placówkami. Pozosta³e wewnêtrzne czynniki ryzyka upadków (zaburzenia widzenia, stan upojenia alkoholowego, gor¹czka) wystêpowa³y zdecydowanie rzadziej. Za ywanie leków a upadki Analiza kart rejestracji upadków wykaza³a stosowanie wielu leków przez osoby, które dozna³y upadków. Przeciêtnie upadki by³y powi¹zane z za ywaniem œrednio 4,9 (SD 2,9) leków (od 0 do 14 preparatów), przy czym rozk³ad czêstoœci liczby za ywanych leków ró ni³ siê istotnie zale nie od typu DPS (p<0,001). W DPS dla osób starszych i przewlekle chorych w dniu upadku osoby w wiêkszoœci za ywa³y 2-5 leków (œrednio 3,6; SD 2,4), a w DPS dla osób psychicznie chorych - 5 do 8 leków (œrednio 6,3; SD 2,6) (istotnoœæ ró nicy p<0,001). Najczêœciej za ywane by³y leki z nastêpuj¹cych grup: o dzia³aniu antypsychotycznym, przeciwdrgawkowym, leki kardiologiczne (stosowane typowo w leczeniu nadciœnienia têtniczego, niewydolnoœci serca, choroby niedokrwiennej serca), leki poprawiaj¹ce funkcje poznawcze mózgu, przyjmowane w chorobie Parkinsona, anksjolityki i leki nasenne, leki naczyniowe (dzia³aj¹ce na œcianê naczyñ têtniczych i ylnych) (rycina 7). Niektóre z tych leków by³y stosowane czêœciej lub rzadziej zale nie od typu DPS. Upadki w DPS dla osób w wieku podesz³ym i przewlekle chorych istotnie czêœciej wi¹za³y siê z za ywaniem leków blokuj¹cych receptory adrenergiczne beta (16,9% vs. 5,0%; p<0,05), blokerów kana³u wapniowego (11,3% vs. 0%; p<0,01), farmaceutyków stosowanych w otêpieniu (np. inhibitorów cholinesterazy 9,9% vs. 0%; p<0,02), dzia- ³aj¹cych rozszerzaj¹co na œcianê naczyñ têtniczych (9,9% vs. 0%; p<0,02), podawanych w chorobach tarczycy (7,0% vs. 0%; p<0,05) oraz stosowanych w chorobie Parkinsona (14,1% vs. 8,3%; p=0,075 - na granicy istotnoœci). Z kolei w DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych wykazano istotnie czêstsze powi¹zanie upadków z za ywaniem leków antypsychotycznych (83,3% vs. 31,0%; p<0,001), przeciwdrgawkowych (68,3% vs. Rycina 6 Wystêpowanie zdrowotnych czynników ryzyka upadków w DPS. Incidence of health risk factors for falls in NHs. Rycina 7 Czêstoœæ za ywania okreœlonych grup leków w dniu upadku przez osoby, które dozna³y upadku (istotne ró nice pomiêdzy typami DPS zaznaczono nastêpuj¹co *p<0,05; **p<0,005; ***p<0,001). Frequency of drugs intake on the day when the fall occurred (significant differences between the two types of NHs marked with stars as follows: *p<0,05; **p<0,005; ***p<0,001). 580 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 9 K. Szczerbiñska i wsp.

6 19,7%; p<0,001), benzodiazepin o przed³u- onym dzia³aniu (11,7% vs. 1,4%; p<0,02), leków podwy szaj¹cych ciœnienie têtnicze krwi stosowanych w niedociœnieniu (hipotonii) np. midodryny (13,3% vs. 0%; p<0,001). Rodzaj urazu bêd¹cy wynikiem upadku Nale y podkreœliæ, e oko³o 82,8% zaobserwowanych upadków zakoñczy³o siê urazem, przy czym istotnie czêœciej dotyczy- ³o to mieszkañców DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych (93,3% vs. 74,3%; p<0,005). Najczêœciej by³y to urazy g³owy, rzadziej koñczyn i tu³owia. Nieco czêœciej upadki skutkowa³y urazem g³owy w DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych (51,7% vs. 43,2%; p=0,331), jednak e te ró nice by³y nieistotne statystycznie. W tego typu placówce istotnie czêœciej skutkiem upadku by³ natomiast uraz tu³owia (21,7% vs. 9,5%; p<0,05) (rycina 8). Wiêkszoœæ upadków zakoñczy³a siê otarciem naskórka lub krwiakiem pow³ok skórnych (51,4% w DPS dla osób w podesz³ym wieku vs. 66,7% w DPS dla przewlekle psychicznie chorych; p=0,074). Oko³o 27,6% upadków spowodowa³o otwart¹ ranê. Powa ne powik³ania w postaci z³amania koœci lub zwichniêcia stawu by³y rezultatem jedynie 6% upadków. Podobnie, zaburzenia œwiadomoœci (N=7) wyst¹pi³y zaledwie w kilku przypadkach (rycina 9). Rodzaj interwencji koniecznej po upadku Zaledwie 15,7% osób, które upad³y podnios³o siê samodzielnie po upadku, przy czym czêœciej dotyczy³o to mieszkañców DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych (wynik na granicy istotnoœci 61,9% vs. 38,1%; p=0,086). Najczêstsz¹ form¹ pomocy udzielonej po upadku by³o podniesienie osoby z pod³ogi (ok. 84,3%), przy czym nieco czêœciej wymagali tego mieszkañcy DPS dla osób w wieku podesz³ym (89,2% vs. 78,4%; p=0,086). Wœród medycznych interwencji najczêœciej konieczne by³o opatrzenie w postaci przemycia rany, wykonania opatrunku lub zimnego ok³adu na miejsce st³uczenia (ok. 41,8%). Nieco czêœciej wymagali tego mieszkañcy w DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych (48,3% vs. 36,5%; p=0,167), jednak e te ró nice by³y nieistotne statystycznie. W konsekwencji 5,2% upadków, za³o- ono szwy w ramach zaopatrzenia rany, a tylko w jednym przypadku przeprowadzono leczenie operacyjne. Ponadto w pojedynczych przypadkach wykonano inne zabiegi jak np. iniekcja domiêœniowa (w 2 przypadkach). Jedynie 6% pacjentów po upadku nie wymaga³o adnej interwencji (rycina 10). Instytucje udzielaj¹ce pomocy po upadku Najczêœciej pomocy po upadku udziela³y pielêgniarki zatrudnione w DPS (91,8%). Mniej ni 10% upadków wymaga³o interwencji w postaci przyjazdu lekarza rodzinnego lub pogotowia ratunkowego. Szczegó³owa analiza wykaza³a, e wzywanie lekarzy rodzinnych w celu oceny pacjenta po upadku by³o rzadkoœci¹ (1,5%; 2 przypadki). Personel DPS czêœciej decydowa³ o wezwaniu karetki pogotowia (6,7%; 9 przypadków). Jedynie w 3 przypadkach (2,2%), pacjenci Rycina 8 Czêstoœæ wystêpowania urazów okreœlonych czêœci cia³a jako skutku upadków w DPS. Frequency of injuries of various body parts resulting from falls in the NHs. Rycina 9 Czêstoœæ wystêpowania okreœlonych skutków urazów w wyniku upadków w DPS. Frequency of different types of injuries resulting from falls in NHs. Rycina 10 Czêstoœæ pomocy udzielonej mieszkañcom DPS bezpoœrednio po upadku zale nie od rodzaju interwencji. Frequency of care provided to NH residents directly after the fall depending on the type of health care service. Rycina 11 Czêstoœæ udzielania pomocy po upadku przez instytucje opieki zdrowotnej. (PR-pogotowie ratunkowe; SOR - szpitalny oddzia³ ratunkowy). Frequency of care provided after the fall depending on the health care provider (PR-emergency care; SOR - hospital rescue department). Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 9 581

7 zostali zaopatrzeni na izbie przyjêæ pogotowia ratunkowego. W przypadku 9,7% upadków konieczna jednak by³a hospitalizacja w ramach szpitala (3,7%; 5 przypadków) lub szpitalnego oddzia³u ratunkowego (6,0%; 8 przypadków) (rycina 11). Nie wykazano istotnych ró nic w zakresie sposobu zaopatrzenia pacjentów pomiêdzy rozpatrywanymi placówkami DPS. Omówienie Przedstawione badanie dostarczy³o opisu okolicznoœci i skutków upadków mieszkañców DPS. Szczególnie interesuj¹ce jest porównanie charakteru upadków zale nie od typu DPS. Wed³ug danych GUS w 2006 roku w DPS dla osób starszych i przewlekle chorych przebywa³y g³ównie osoby w wieku podesz³ym (82,7% powy ej 60 lat), cechuj¹ce siê wiêksz¹ niesprawnoœci¹ (17,7% osób stale przebywaj¹cych w ³ó ku). W DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych przewa a³y osoby m³odsze (tylko 37,9% osób w wieku 60 lat i wiêcej) i sprawniejsze (4,8% osób le ¹cych) [18]. Podobnie w naszym badaniu mieszkañcy DPS dla osób starszych i przewlekle chorych byli starsi i bardziej niesprawni ni w DPS dla psychicznie chorych. Nale y przy tym podkreœliæ, e profil sprawnoœci mieszkañców rozpatrywany ³¹cznie dla wszystkich czterech badanych DPS by³ podobny do przeciêtnego dla tego samego typu domów w województwie ma- ³opolskim (68,0% vs. 61,0% osób poruszaj¹cych siê samodzielnie) i (9,2% vs. 12,0% ca³kowicie le ¹cych) (tabela I). Zarówno przeciêtny stopieñ bezpieczeñstwa jak i wskaÿnik zatrudnienia personelu zespo³u opiekuñczo-terapeutycznego bezpoœrednio realizuj¹cego opiekê nad mieszkañcami okreœlone dla ca³ej grupy podlegaj¹cych badaniu placówek nie ró ni³y siê istotnie wzglêdem œrednich stwierdzonych dla tego typu DPS w Ma³opolsce (tabela I) [21]. Na tej podstawie mo na przyj¹æ, e badane placówki stanowi³y dobr¹ reprezentacjê DPS dla osób w wieku podesz³ym, przewlekle somatycznie chorych i przewlekle psychicznie chorych w województwie ma³opolskim. W wyniku przedstawionego badania stwierdzono, e w obserwacji rocznej w badanych DPS wskaÿnik wystêpowania upadków wynosi³ 28 na 100 ³ó ek na rok, co w porównaniu z doniesieniami z innych krajów jest wartoœci¹ stosunkowo nisk¹ [24]. Wed³ug raportu WHO oko³o 30-50% osób w placówkach opieki d³ugoterminowej doznaje przynajmniej jednego upadku rocznie, a 40% z nich upada wielokrotnie [37]. W badanych DPS 16,1% mieszkañców dozna- ³o przynajmniej jednego upadku w roku, a 36,4% z nich (tzn. 5,9% mieszkañców) upad³o wielokrotnie. Nie wykazano istotnych ró nic w tym zakresie pomiêdzy analizowanymi typami DPS, co nale y jednak interpretowaæ na niekorzyœæ DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych. Bowiem, pomimo wy szych wskaÿników zatrudnienia personelu opiekuñczego i lepszego przygotowania infrastruktury do zapobiegania upadkom oraz ni szej œredniej wieku mieszkañców, w tym osób, które upad³y, upadki w DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych nie wystêpowa³y rzadziej ni w DPS dla osób w wieku podesz³ym i przewlekle chorych. Mo e to byæ wynikiem stanu zdrowia i stosowania wiêkszej liczby leków, a zw³aszcza leków psychotropowych. Dotychczas wœród czynników ryzyka upadków wymieniano starszy wiek, pobudzenie psycho-ruchowe najczêœciej powi¹zane z otêpieniem i liczbê za ywanych leków powy ej czterech [1,11]. Jak wynika z przedstawionego badania osoby m³odsze, lecz za ywaj¹ce leki psychotropowe z powodu choroby psychicznej upadaj¹ podobnie czêsto jak niedo³ê ni ludzie w starszym wieku. Zmienia siê jedynie charakterystyka upadków: mieszkañcy DPS dla psychicznie chorych, jako osoby bardziej sprawne i mobilne czêœciej doznaj¹ upadku poza budynkiem DPS i w okresie lata. Co wiêcej, czêœciej doznaj¹ urazu, który wymaga interwencji medycznej. Uzyskane wyniki powinny zatem zainteresowaæ lekarzy i pracowników DPS i sk³oniæ ich do oceny ryzyka upadków równie w grupie osób psychicznie chorych ze wzglêdu na pobudzenie psychoruchowe i stosowane u nich leczenie. Odnosz¹c uzyskane wyniki do innych badañ w Polsce warto zwróciæ uwagê na du e rozbie noœci danych zale ne od œrodowiska badania, grupy badanych i zastosowanej metody. Na przyk³ad, w badaniach ankietowych retrospektywnych osób starszych mieszkaj¹cych w œrodowisku wielkomiejskim, w ma³ych miastach i na wsi stwierdzono wystêpowanie upadków w okresie 5 lat odpowiednio u 78%, 76% i 89% badanych [4]. Z kolei z relacji 105 pacjentów szpitala geriatrycznego wynika, e upadki wyst¹pi³y u 44% osób w ci¹gu roku [34]. Na podstawie ankiety przeprowadzonej u 103 pensjonariuszy DPS u 18% z nich odnotowano wyst¹pienie co najmniej jednego upadku w ci¹gu roku poprzedzaj¹cego badanie [27]. Wyniki te dalece odbiegaj¹ od danych z innych krajów, dlatego wydaje siê, e w Polsce konieczne s¹ dalsze badania epidemiologiczne w celu okreœlenia wystêpowania upadków w ró nych œrodowiskach i placówkach [1,11,37]. W niektórych grupach chorych upadki wystêpuj¹ znacznie czêœciej i skutkuj¹ wy- szym odsetkiem z³amañ. Na przyk³ad w badaniu Tomaszewskiego i wsp. oko³o 43% pacjentów objêtych leczeniem z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów dozna- ³o upadku w ci¹gu roku, a u 35% badanych upadek zakoñczy³ siê z³amaniem koœci [35]. Wed³ug Broli i wsp. w okresie roku po udarze mózgu przynajmniej jednego upadku dozna³o 35% chorych, a 11,5% doœwiadczy- ³o powa nego urazu [7]. Wœród pacjentów z umiarkowanymi objawami choroby Parkinsona po³owa z nich dozna³a upadku w ci¹gu roku [31]. W przedstawionym przez nas badaniu z³amanie koœci wyst¹pi³o w konsekwencji tylko 6 upadków (4,5% wszystkich upadków), przy czym 4 zakoñczy³y siê z³amaniem koœci udowej (3,0% wszystkich upadków). Czynniki ryzyka upadków mog¹ zmieniaæ siê zale nie od miejsca zamieszkania i warunków w jakich pacjent przebywa [1,2,29]. Wed³ug raportu WHO z 2007 roku oko³o 55% upadków ma miejsce poza domem. W polskich badaniach œrodowiskowych kobiety mieszkaj¹ce w mieœcie najczêœciej doznawa³y upadków poza w³asnym mieszkaniem na œliskiej lub nierównej nawierzchni, w trakcie chodzenia [14]. Na podstawie prezentowanych tutaj wyników rejestracji upadków wykazano, e najczêœciej wystêpowa³y one w pokoju mieszkañca i na korytarzu, podobnie jak w przeprowadzonej przez aka, retrospektywnej analizie kilkuletniej dokumentacji pacjentów zak³adu opiekuñczo-leczniczego i DPS w Krakowie [40]. Upadki poza budynkiem DPS by³y zdecydowanie rzadsze, co wynika z ni - szej sprawnoœci mieszkañców i zwi¹zanej z tym mniejszej aktywnoœci na zewn¹trz placówki. Potwierdzeniem mo e byæ wykazana w obecnym badaniu ró nica pomiêdzy analizowanymi typami DPS. W DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych, gdzie upadki poza budynkiem by³y czêstsze, przyczyn¹ tego jest najpewniej ni sza œrednia wieku mieszkañców i zwi¹zana z tym wiêksza ich aktywnoœæ wykraczaj¹ca poza obszar w³asnego pokoju i budynku (tabela 1,2). Stwierdzenie to burzy potoczne przekonanie, e upadki zdarzaj¹ siê czêœciej w placówkach, gdzie jest wiêcej osób niedo³ê - nych i starszych. W DPS, gdzie przebywa wiêcej niewstaj¹cych z ³ó ka osób ob³o nie chorych, ich niska aktywnoœæ i konieczny nadzór w trakcie przemieszczania siê zmniejszaj¹ zagro enie upadkiem. W naszym badaniu upadki najczêœciej wystêpowa³y w trakcie wstawania z pozycji siedz¹cej i zwyk³ego chodu. Czêstsze wystêpowanie upadków powi¹zanych z siadaniem u mieszkañców DPS dla osób w podesz³ym wieku w porównaniu z mieszkañcami DPS dla przewlekle psychicznie chorych prawdopodobnie jest wynikiem ich gorszej sprawnoœci funkcjonalnej i os³abienia miêœni. Czynnoœci te wymagaj¹ zdolnoœci do wykonywania krótkiego, intensywnego wysi³ku polegaj¹cego na wygenerowaniu odpowiedniej mocy miêœniowej. Dotyczy to zw³aszcza miêœni prostowników stawu kolanowego. Pojawiaj¹cy siê z wiekiem ubytek liczby w³ókien szybko kurczliwych i zmniejszenie prêdkoœci skracania siê miêœni mog¹ istotnie ograniczaæ sprawnoœæ funkcjonaln¹ starszych pacjentów i utrudniaæ unoszenie tu³owia w trakcie wstawania i siadania [20]. Z kolei upadki w czasie spaceru, marszu s¹ przede wszystkim wynikiem zaburzeñ chodu lub równowagi, które w naszym materiale badawczym by³y najczêœciej wymienianymi zdrowotnymi czynnikami ryzyka upadków. Te wyniki pozostaj¹ w zgodzie z licznymi publikacjami [29]. Upadki stanowi¹ 12,7% niepo ¹danych efektów dzia³ania leków u mieszkañców placówek opiekuñczych. S¹ wymieniane na drugim miejscu po ubocznych objawach neurologiczno-psychicznych [16]. Wœród farmaceutyków, które mog¹ przyczyniaæ siê do wystêpowania upadków podkreœla siê znaczenie leków przeciwnadciœnieniowych, przeciwdepresyjnych, benzodiazepin, leków nasennych i innych psychotropowych [22,23,35,38]. Szczególnie podnosi siê wp³yw stosowania benzodiazepin i niektórych leków przeciwdepresyjnych na wystêpowanie z³amañ koœci, w tym szyjki koœci udowej [3,5,10]. Charakterystyka upadków w DPS w Krakowie wykaza³a, e w dniu upadku najczêœciej za ywane by³y neuro- 582 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 9 K. Szczerbiñska i wsp.

8 leptyki o dzia³aniu antypsychotycznym, leki przeciwdrgawkowe, kardiologiczne takie jak: inhibitory konwertazy angiotensyny, leki moczopêdne, betablokery, blokery kana³ów wapniowych, nitraty oraz leki uspokajaj¹ce i nasenne. Osoby starsze przebywaj¹ce w DPS zazwyczaj przyjmuj¹ kilka leków, które mog¹ wchodziæ w interakcje i zwiêkszaæ ryzyko upadków. Upadki w DPS dla osób psychicznie chorych zdecydowanie czêœciej wi¹za³y siê z za ywaniem leków dzia³aj¹cych na centralny uk³ad nerwowy, a w DPS dla osób starszych przewlekle chorych z przyjmowaniem leków stosowanych w leczeniu przewlek³ych chorób somatycznych. W obu typach DPS czêstoœæ za ywania benzodiazepin (15,3%) w dniu upadku by³a podobna, jednak w DPS dla przewlekle psychicznie chorych upadki czêœciej wi¹za³y siê z za ywaniem benzodiazepin o przed³u onym dzia³aniu. Z kolei czêstsze za ywanie leków podwy szaj¹cych ciœnienie têtnicze krwi przez pensjonariuszy psychicznie chorych mo e œwiadczyæ o wystêpuj¹cej u nich tendencji do hipotonii, najpewniej z powodu przyjmowania leków psychotropowych. Niestety brak grupy kontrolnej uniemo liwi³ przeprowadzenie analizy w kierunku ustalenia czynników ryzyka wœród leków. Konsekwencje upadków W klasycznym upadku reakcj¹ obronn¹ jest wysuniêcie rêki w celu asekuracji przed urazem. W starszym wieku, jak równie pod wp³ywem leków psychotropowych mo e dochodziæ do opóÿnienia takiej reakcji na utratê równowagi, co w efekcie prowadzi do urazu g³owy. W wyniku przedstawionego badania stwierdzono, e najczêœciej (w wyniku oko³o 47% upadków) osoby starsze lub psychicznie chore upadaj¹c doznawa³y urazu g³owy. Wystêpowanie tych urazów by³o rzadsze (13,2 urazu g³owy w przeliczeniu na 100 mieszkañców na rok obserwacji) w porównaniu z danymi z innych krajów (27 urazów g³owy/100 osób/rok) [24]. W wielu publikacjach podkreœla siê, e najpowa niejszym powik³aniem upadków s¹ z³amania koœci, a zw³aszcza z³amania koœci udowej, które skutkuj¹ d³ugotrwa³¹ niepe³nosprawnoœci¹. Szacuje siê, e 10-25% upadków w zak³adach opiekuñczych prowadzi do z³amañ koœci, uszkodzenia pow³ok skórnych lub koniecznoœci hospitalizacji [30]. Wed³ug doniesieñ polskich autorów oko- ³o 5% upadków u samodzielnie mieszkaj¹cych zdrowych osób starszych wymaga hospitalizacji, przy czym jedynie 1% skutkuje z³amaniem koœci [6]. W naszym badaniu prawie 10% zarejestrowanych upadków zakoñczy³o siê hospitalizacj¹, a 6% przypadków wymaga³o zaopatrzenia z³amania koœci, co mo na t³umaczyæ wiêksz¹ niesprawnoœci¹ i gorszym stanem zdrowia pacjentów mieszkaj¹cych w DPS, ni przebywaj¹cych w œrodowisku domowym. Po stosownym przeliczeniu uzyskane wyniki (tzn. 16 upadków na 1000 osób w roku powodowa- ³o z³amanie koœci, 8 upadków - z³amanie koœci udowej) s¹ ni sze od cytowanych w opracowaniu The Cochrane Collaboration dotycz¹cym placówek opiekuñczych, wed³ug którego 70 upadków na 1000 mieszkañców w ci¹gu roku skutkuje z³amaniem, a 35 upadków - z³amaniem koœci d³ugich [9,39,19]. Te ró nice s¹ wynikiem oko³o dwa razy rzadszego wystêpowania upadków w badanych DPS ni wartoœci podawane we wspomnianych publikacjach. Warto zauwa- yæ jednak, e proporcje pomiêdzy rodzajami urazów s¹ zachowane. Analizuj¹c formy interwencji nale y zwróciæ uwagê na stosunkowo rzadkie korzystanie z us³ug lekarzy rodzinnych w celu udzielenia pierwszej pomocy po upadku. To zjawisko mo e byæ wynikiem pogorszenia dostêpu do podstawowej opieki zdrowotnej w sytuacjach koniecznoœci udzielenia nag³ej pomocy i odzwierciedlaæ asekuracyjne podejœcie personelu DPS, który kierowa³ pacjentów np. do SOR w celu wykluczenia powa nych konsekwencji upadków. Podsumowanie Z perspektywy lekarza, pielêgniarki oraz opiekuna znajomoœæ warunków w jakich najczêœciej dochodzi do upadku ma podstawowe znaczenie, poniewa pozwala przewidzieæ zagro enie upadkiem i podj¹æ odpowiednie dzia³ania zapobiegawcze. W piœmiennictwie polskim nie znajdujemy wielu prac dotycz¹cych wystêpowania upadków w DPS. Niniejsza publikacja wype³nia tê lukê dostarczaj¹c jednoczeœnie porównania charakteru upadków w typowych placówkach dla osób starszych z tymi, które wystêpuj¹ w zak³adach dla osób psychicznie chorych. W wiêkszoœci dotychczasowych badañ do oceny wystêpowania upadków stosowano kwestionariusz z pytaniem retrospektywnym zawieraj¹cym proœbê o przypomnienie sobie liczby upadków w okreœlonym czasie. W ten sposób uzyskane wyniki niew¹tpliwie mog¹ byæ obarczone b³êdem niepamiêci i podawania tylko tych upadków, które mia³y powa niejsze skutki. W naszym badaniu zastosowano kartê rejestracji upadków, która by³a wype³niana przez pielêgniarki i opiekunów w DPS bezpoœrednio po ka dym upadku, co gwarantowa³o precyzyjny opis zdarzenia i odnotowanie wszystkich upadków, równie tych, które nie koñczy³y siê urazem i nie wymaga³y powa nej interwencji. Podobnie odnotowanie leków, które pacjent za ywa³ w dniu upadku jest podstaw¹ wysokiej rzetelnoœci uzyskanej informacji. W wielu systemach ochrony zdrowia wystêpowanie upadków traktowane jest jako wskaÿnik jakoœci opieki. Zapobieganie urazom u osób starszych jest jednym z priorytetów wymienionym w Silver Paper - dokumencie programowym Europejskiego Szczytu poœwiêconego promocji zdrowia, dzia³aniom prewencyjnym, badaniom podstawowym i klinicznym aspektów chorób wieku podesz³ego, który mia³ miejsce w 2008 roku [12]. W Polsce w okresie ostatnich 15 lat przeznaczono pokaÿne œrodki na remonty DPS w ramach ich standaryzacji. Dziêki temu uzyskano znaczn¹ poprawê warunków pobytu mieszkañców. Niestety jak dot¹d nie wprowadzono rejestracji upadków. Wiedza personelu placówek opiekuñczych na temat czynników ryzyka upadków oraz metod oceny tego ryzyka jest nadal niska. Personel nie ma obowi¹zku stosowania narzêdzi (skal) oceny ryzyka upadków. Zwykle te w DPS nie ma formalnego programu zapobiegania urazom. Wytyczne WHO podkreœlaj¹ znaczenie edukacji personelu w zakresie oceny ryzyka upadków i zapobiegania im [37]. Naszym zdaniem obowi¹zek rejestracji upadków jest podstaw¹ do poznania skali problemu w placówce. Powoduje, e personel szybko uczy siê rozpoznawaæ sytuacje, w których dochodzi do upadków i mobilizuje do podejmowania dzia³añ zapobiegawczych. Rejestracja upadków dostarcza równie dokumentacji zdarzeñ, które mog¹ byæ powodem roszczeñ cz³onków rodzin pensjonariuszy. Fakt odnotowania wypadku i podjêtych dzia³añ w wielu przypadkach chroni pracowników przed bezpodstawnymi zarzutami. Dlatego niniejsz¹ publikacj¹ autorzy pragn¹ zwróciæ uwagê na potrzebê podejmowania dzia³añ edukacyjnych i organizacyjnych w celu zmniejszenia urazowoœci wœród mieszkañców DPS w³¹czaj¹c w to oœrodki dla osób przewlekle psychicznie chorych. Zgodnie z przedstawionym przez WHO modelem (WHO Falls Prevention for Active Ageing model) proponujemy szkolenia personelu, instruowanie pensjonariuszy i ich opiekunów, wprowadzenie rejestru upadków i przesiewowego badania ryzyka upadków oraz programy æwiczeñ zapobiegaj¹cych upadkom [37]. Wnioski 1. Prezentowane badanie jest pierwsz¹ w Polsce prospektywn¹ obserwacj¹ upadków mieszkañców DPS na podstawie prowadzonej przez personel rejestracji wszystkich przypadków. 2. Karta rejestruj¹ca upadki opracowana w ramach projektu EUNESE jest narzêdziem, które pozwala na dok³adny opis zdarzenia: przyczyn upadku, jego przebiegu i konsekwencji. Mo e s³u yæ jako punkt wyjœcia do opracowania wewnêtrznych systemów rejestracji upadków w placówkach opiekuñczych. 3. Ustalono, e upadki w polskich domach pomocy spo³ecznej wystêpuj¹ najczêœciej w pokoju mieszkañca, w trakcie chodu lub wstawania z ³ó ka, krzes³a, wózka inwalidzkiego lub sedesu, wskutek potkniêcia siê lub poœlizgniêcia na œliskiej, mokrej lub Ÿle oœwietlonej pod³odze, w zwi¹zku z zaburzeniami chodu, równowagi, zawrotami g³owy lub pobudzeniem oraz przyjmowaniem wiêkszej liczby leków lub okreœlonych grup leków. 4. Upadki w polskich domach pomocy spo³ecznej najczêœciej powoduj¹ urazy g³owy, pow³ok skórnych. Mniej ni 10% upadków wymaga interwencji medycznej: lekarza rodzinnego, pogotowia ratunkowego lub hospitalizacji. 5. W DPS dla osób psychicznie chorych czêœciej dochodzi³o do upadków poza budynkiem placówki, w zwi¹zku z pobudzeniem psychoruchowym i przyjmowaniem leków psychotropowych. Upadki te czêœciej koñczy³y siê urazem. Piœmiennictwo 1. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention: Guideline for the prevention of falls in older persons. J. Am. Geriatr. Soc. 2001, 49, Bergland A., Jarnlo G.B., Laake K.: Predictors of falls in the elderly by location. Aging Clin. Exp. Res. 2003, 15, Berdot S., Bertrand M., Dartigues J-F. et al.: Inap- Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 9 583

9 propriate medication use and risk of falls - a prospective study in a large community-dwelling elderly cohort. BMC Geriatrics 2009, 9, Bia³oszewski D., S³upik A., Lewczuk E. i wsp.: Wystêpowanie upadków i ich wp³yw na aktywnoœæ ruchow¹ osób po 65 roku ycia w zale noœci od miejsca zamieszkania. Ortop. Traumatol. Rehab. 2008, 10, Bolton J.M., Metge C., Lix L. et al.: Fracture risk from psychotropic medications: a population-based analysis. J. Clin. Psychopharmacol. 2008, 28, Borowy P., Czerwiñski E., Dzia³ak P., Osiedleniec J.: Falls risk assessment in patients with osteoporosis. Osteoprosis Int. 2003, 14, S10(L28). 7. Brola W., Fudala M., Czernicki J.: Berg Balance Test i jego znaczenie w prognozowaniu ryzyka upadków po udarze mózgu. Fizjoter. Pol. 2009, 9, Brongel L., H³adki W., Grodzicki T. i wsp.: Obra enia cia³a u ludzi w podesz³ym wieku. Pol. Prz. Chir. 2007, 79, Cameron I.D., Murray G.R., Gillespie L.D. et al.: Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art.. No.: CD Chang C.M., Wu E.C., Chang I.S., Lin K.M.: Benzodiazepine and risk of hip fractures in older people: a nested case-control study in Taiwan. Am. J. Ger. Psych. 2008, 16, Clinical practice guidelines for assessment and prevention of falls in older people. National Institute of Clinical Excellence (NICE). London, Nov Cruz-Jentoft A.J., Franco A., Sommer P. et al.: Silver paper: The future of health promotion and preventive actions, basic research and clinical aspects of age related disease. A report of the European Summit on Age Related Disease. Aging Clin. Exp. Res. 2009, 21, Czernuszenko A.: Czynniki ryzyka upadków u chorych po udarze mózgu rehabilitowanych na oddziale rehabilitacji neurologicznej. Neurol. Neurochir. Pol. 2007, 41, Czerwiñski E., Kumorek A., Milert A., Borowy P.: Przyczyny upadków u kobiet w populacji krakowskiej. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2008, 10, Dinapogias A., Manti E., Prassou N. et al.: Learn from the EUNESE Pilot projects experience - A 7- Step Guide to implement a successful intervention for injury prevention among elderly people(65+). Center for Research & Prevention of Injuries (CEREPRI) Department of Hygiene, Epidemiology & Medical Statistics School of Medicine, Athens University GREECE under the auspices of the DG SANCO Project "EUNESE-European Network for Safety among Elderly" Field T.S., Gurwitz J.H., Avorn J. et al.: Risk factors for adverse drug events among nursing home residents. Arch. Intern. Med. 2001,161, Gaworska M., Jasiñski T.: Ocena nasilenia lêku przed upadkiem u osób starszych pensjonariuszy Domu Pomocy Spo³ecznej. Post. Rehabil. 2008, 22, GUS: Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2007r. GUS, Warszawa Kane R.S., Burns E.A., Goodwin J.S.: Minimal trauma fractures in older nursing home residents: the interaction of functional status, trauma, and site of fracture. J. Am. Geriatr. Soc. 1995, 43, Kostka J., Kostka T., Czernicki J.: Si³a i moc miêœniowa oraz optymalna prêdkoœæ skracania siê miêœni a sprawnoœæ funkcjonalna pacjentów poddawanych rehabilitacji. Medycyna Sportowa 2010, 26, Krupa A., Szczerbiñska K.: Ocena przygotowania domów pomocy spo³ecznej w Ma³opolsce do zapobiegania upadkom. Gerontol. Pol. 2009, 17, Leipzig R.M., Cumming R.G., Tinetti M.E.: Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J. Am. Geriatr. Soc. 1999, 47, Leipzig R.M., Cumming R.G., Tinetti M.E.: Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: II. Cardiac and analgesic drugs. J. Am. Geriatr. Soc. 1999, 47, Nurmi I., Lüthje P.: Incidence and costs of falls and fall injuries among elderly in institutional care. Scand. J. Prim. Health Care 2002, 20, Ostrowska B., Giemza C., Demczuk-W³odarczyk E., Adamska M.: Ocena równowagi i chodu u starszych osób pensjonariuszy domu opieki spo³ecznej. Fizjoterapia DOI: /v Petridou Eth., Kyllekidis S., Jeffrey S. et al.: Unintentional injury mortality in the European Union: How many more lives could be saved? Scand. J. Public Health. 2007, 35, P³aszewska- ywko L., Brzuzan P., Malinowska- Lipieñ I., Gabryœ T.: Sprawnoœæ funkcjonalna u osób w wieku podesz³ym w domach pomocy spo³ecznej. Probl. Hig. Epidemiol. 2008, 89, Poroniñska A., Pierzcha³a K., Mentel M., Karpe J.: Ocena stabilnoœci postawy u chorych na stwardnienie rozsiane - wp³yw ró nych warunków sensorycznych oraz wykonywania zadania arytmetycznego. Doniesienie wstêpne. Neurol. Neurochir. Pol. 2010, 44, Rubenstein LZ.: Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age Ageing 2006, 35-S2, ii Rubenstein L.Z., Powers C.M., MacLean C.H.: Quality indicators for the management and prevention of falls and mobility problems in vulnerable elders. Ann. Intern. Med. 2001, 135, Rudziñska M., Bukowczan S., Banaszkiewicz K. i wsp.: Przyczyny i czynniki ryzyka upadków w chorobie Parkinsona. Neurol. Neurochir. Pol. 2008, 42, Rudziñska M., Marona M., Bukowczan S. i wsp.: Upadki w ró nych postaciach choroby Parkinsona. Neurol. Neurochir. Pol. 2007, 41, Scheffel A., K³oszewska I.: Upadki chorych z rozpoznaniem otêpienia typu Alzheimera w czasie ich pobytu na oddziale psychogeriatrii. Rocz. Psychogeriatr. 1999, 2, Skalska A., Walczewska J., Ocetkiewicz T.: Wiek, p³eæ i aktywnoœæ fizyczna osób zg³aszaj¹cych upadki oraz okolicznoœci ich wystêpowania. Rehabilitacja medyczna 2003, 7, Tomaszewski K., Chmielowska K., Zarychta M., G³uszko P.: Czynniki ryzyka upadków i z³amañ koœci u pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia 2010, 48, Twardowska-Rajewska J.: Krótki program usprawniania seniorów w celu minimalizowania zaburzeñ równowagi. Doniesienie wstêpne. Gerontol. Pol. 2006, 14, WHO: WHO global report on falls prevention in older age. World Health Organization, Geneva Woolcott J.C., Richardson K.J., Wiens M.O. et al.: Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch. Intern. Med. 2009, 169, Ytterstad B.: The Harstad injury prevention study: the characteristics and distribution of fractures amongst elders - an eight year study. Int. J. Circumpolar Health 1999, 58, ak M.: Upadki osób starszych - analiza zagro eñ na podstawie obserwacji prowadzonych w latach Przeg. Lek. 2002, 59, ak M.: Determinanty powtarzalnoœci upadków u osób po 75. roku ycia. Studia i Monografie Nr 60 Akademia Wychowania Fizycznego, Kraków ak M., Grodzicki T.: Ocena ryzyka upadków osób starszych - analiza zagro eñ na podstawie obserwacji w³asnych. Fizjoter. Pol. 2004, 4, ak M., Gryglewska B.: Upadki pacjentów geriatrycznych z nadciœnieniem têtniczym - ocena ryzyka dokonywana po roku od upadku. Arterial Hypertension 2005, 9, ak M., Melcher U.: Rehabilitacja jako element programu zapobiegania upadkom osób starszych. Przeg. Lek. 2002, 59, ak M., Skalska A., Szczerbiñska K.: Programy nauki samodzielnego podnoszenia siê po upadku dla osób starszych - badanie randomizowane. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2008, 10, Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 9 K. Szczerbiñska i wsp.

Upadki jako jedna z przyczyn inwalidztwa i zgonów. Konieczność prewencji i ograniczenia kosztów z tym związanych.

Upadki jako jedna z przyczyn inwalidztwa i zgonów. Konieczność prewencji i ograniczenia kosztów z tym związanych. P. Borowy, Kumorek A. Upadki jako jedna z przyczyn inwalidztwa i zgonów. Konieczność prewencji i ograniczenia kosztów z tym związanych. Krakowskie Centrum Medyczne Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity) Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art.

Bardziej szczegółowo

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy Agnieszka Miler Departament Rynku Pracy Ministerstwo Gospodarki, Pracy i Polityki Spo³ecznej Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy W 2000 roku, zosta³o wprowadzone rozporz¹dzeniem Prezesa

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

III. GOSPODARSTWA DOMOWE, RODZINY I GOSPODARSTWA ZBIOROWE

III. GOSPODARSTWA DOMOWE, RODZINY I GOSPODARSTWA ZBIOROWE III. GOSPODARSTWA DOMOWE, RODZINY I GOSPODARSTWA ZBIOROWE 1. GOSPODARSTWA DOMOWE I RODZINY W województwie łódzkim w maju 2002 r. w skład gospodarstw domowych wchodziło 2587,9 tys. osób. Stanowiły one 99,0%

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WALNEGO ZEBRANIA STOWARZYSZENIA POLSKA UNIA UBOCZNYCH PRODUKTÓW SPALANIA

REGULAMIN WALNEGO ZEBRANIA STOWARZYSZENIA POLSKA UNIA UBOCZNYCH PRODUKTÓW SPALANIA REGULAMIN WALNEGO ZEBRANIA STOWARZYSZENIA POLSKA UNIA UBOCZNYCH PRODUKTÓW SPALANIA I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Regulamin Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Polska Unia Ubocznych Produktów Spalania

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

Upadki jako wielki zespó geriatryczny

Upadki jako wielki zespó geriatryczny www.dashofer.pl Wydawnictwo VERLAG DASHOFER Sp. z o.o. Świat profesjonalnej wiedzy Katarzyna Wieczorowska-Tobis, Dorota Talarska, Ewa Zasadzka Upadki jako wielki zespó geriatryczny S u ba zdrowia Nowe

Bardziej szczegółowo

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.15.2015 Łódź, dnia 17 czerwca 2015 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej

Bardziej szczegółowo

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych Kamila Mroczek Plan prezentacji 1. Definicje: stary, starzenie się, zdrowie 2. Naturalny proces starzenia a inne czynniki wpływające na stan zdrowia 3. Zdrowie

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.14.2014 Łódź, dnia 01 lipca 2014 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.

Bardziej szczegółowo

DZIAŁ ÓSMY. Uprawnienia pracowników związane z rodzicielstwem

DZIAŁ ÓSMY. Uprawnienia pracowników związane z rodzicielstwem DZIAŁ ÓSMY Uprawnienia pracowników związane z rodzicielstwem Art. 176. Nie wolno zatrudniać kobiet przy pracach szczególnie uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia. Rada Ministrów określi, w drodze rozporządzenia,

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz - wizyta wstępna

Kwestionariusz - wizyta wstępna Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Nazwa i adres podmiotu realizującego świadczenia rodzinne Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Część I 1. Dane osoby ubiegającej się: Imię i nazwisko: Numer PESEL*: Numer NIP**: Obywatelstwo:

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych

Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych Data publikacji 2016-04-29 Rodzaj zamówienia Tryb zamówienia

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ Kancelaria Sejmu s. 1/1 Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Od Autora........................................... 15 Rozdzia³ 1 ROLA I ZNACZENIE FARMAKOEKONOMIKI

Bardziej szczegółowo

. Wiceprzewodniczący

. Wiceprzewodniczący Uchwała Nr 542/LVI/2014 Rady Miasta Ostrołęki z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie przyjęcia Wieloletniego Programu Osłonowego w zakresie pomocy społecznej Pomoc w zakresie dożywiania w mieście Ostrołęka

Bardziej szczegółowo

Regionalna Karta Du ej Rodziny

Regionalna Karta Du ej Rodziny Szanowni Pañstwo! Wspieranie rodziny jest jednym z priorytetów polityki spo³ecznej zarówno kraju, jak i województwa lubelskiego. To zadanie szczególnie istotne w obliczu zachodz¹cych procesów demograficznych

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu

Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu 1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z

Bardziej szczegółowo

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY Tomasz Tomasik Rozwój i przebieg nadciênienia t tniczego... 58 Zagro enie ycia chorego... 59 Rokowanie... 60 NadciÊnienie bia ego fartucha.... 61 Repetytorium... 62 PiÊmiennictwo...

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r.

ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r. PP nr 13/021/11/2016 w sprawie: ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r. WPROWADZENIA: - PROCEDURY PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECI Z PRZEDSZKOLA,

Bardziej szczegółowo

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza

Bardziej szczegółowo

Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1)

Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Rozdz. 7 Kodeksu pracy; ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.); rozporządzenie RM z

Bardziej szczegółowo

Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną. Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak

Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną. Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak Stan zdrowia jest jednym z ważniejszych czynników determinujących jakość życia Brak zdrowia stanowi znaczne

Bardziej szczegółowo

Rzeszów, dnia października 2012 r.

Rzeszów, dnia października 2012 r. Rzeszów, dnia października 2012 r. Pan Artur Bożek Przewodniczący Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Województwie Podkarpackim LRZ-4101-06-03/2012 P/12/105 Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

Szczepienia przeciw grypie fakty i mity. Adam Antczak Grupa Robocza ds. Grypy Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Szczepienia przeciw grypie fakty i mity. Adam Antczak Grupa Robocza ds. Grypy Uniwersytet Medyczny w Łodzi Szczepienia przeciw grypie fakty i mity Adam Antczak Grupa Robocza ds. Grypy Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dlaczego grypa jest groźna? grypa w przeciwieństwie do innych infekcji dróg oddechowych może być

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 21 Przedmowa sekretarza Naczelnej Rady Aptekarskiej przedstawiciela NRA w EuroPharm Forum................

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO W KROTOSZYNIE

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO W KROTOSZYNIE REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO W KROTOSZYNIE 1 Postanowienia ogólne Podstawą prawną działania Zespołu Interdyscyplinarnego, zwanego dalej Zespołem, jest: 1) Ustawa z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy

Bardziej szczegółowo

Czy ofiary wypadków mogą liczyć na pomoc ZUS

Czy ofiary wypadków mogą liczyć na pomoc ZUS Czy ofiary wypadków mogą liczyć na pomoc ZUS Autor: Bożena Wiktorowska Ze względu na to, że podwładny uległ wypadkowi przy pracy, za okres niezdolności do pracy spowodowanej tym wypadkiem nie zachowuje

Bardziej szczegółowo

RZECZPOSPOLITA POLSKA. Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu. wszystkie

RZECZPOSPOLITA POLSKA. Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu. wszystkie RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, dnia 11 lutego 2011 r. MINISTER FINANSÓW ST4-4820/109/2011 Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu wszystkie Zgodnie z art. 33 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 listopada

Bardziej szczegółowo

Informacja o wyniku kontroli doraźnej. Określenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, które było przedmiotem kontroli.

Informacja o wyniku kontroli doraźnej. Określenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, które było przedmiotem kontroli. Warszawa, dnia 15.12.2010 r. UZP/DKD/KND/54/2010 Informacja o wyniku kontroli doraźnej Określenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, które było przedmiotem kontroli. Zamawiający: Rodzaj

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

TABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych

TABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych -...~.. TABELA ZGODNOŚCI Rozporządzenie Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz.

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE. 1 Postanowienia ogólne

REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE. 1 Postanowienia ogólne Załącznik do Uchwały Nr 42/VI/2011 Rady Miejskiej w Myślenicach z dnia 31 marca 2011r. REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE 1 Postanowienia ogólne 1.

Bardziej szczegółowo

Jolanta Sitarska-Gołębiowska, Andrzej Zieliński KRZTUSIEC W 2001 ROKU

Jolanta Sitarska-Gołębiowska, Andrzej Zieliński KRZTUSIEC W 2001 ROKU PRZEGL EPIDEMIOL 2003;57:27-32 Jolanta Sitarska-Gołębiowska, Andrzej Zieliński KRZTUSIEC W 2001 ROKU Słowa kluczowe: krztusiec, epidemiologia, Polska, rok 2001 Key words: pertussis, epidemiolog, Poland,

Bardziej szczegółowo

Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna.

Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna. Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna. Gminny Program profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r 1. ZAMAWIAJĄCY HYDROPRESS Wojciech Górzny ul. Rawska 19B, 82-300 Elbląg 2. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Przedmiotem Zamówienia jest przeprowadzenie usługi indywidualnego audytu

Bardziej szczegółowo

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO CZĘŚĆ II OFERTA PRZETARGOWA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO CZĘŚĆ II OFERTA PRZETARGOWA Powiat Wrocławski z siedzibą władz przy ul. Kościuszki 131, 50-440 Wrocław, tel/fax. 48 71 72 21 740 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO CZĘŚĆ II OFERTA PRZETARGOWA

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ

MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Rozdział I ZałoŜenia wstępne 1. Narkomania jest jednym z najpowaŝniejszych problemów społecznych w Polsce. Stanowi wyzwanie cywilizacyjne

Bardziej szczegółowo

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Niniejszym kieruję : Imię i nazwisko świadczeniobiorcy Adres zamieszkania świadczeniobiorcy Numer pesel, w przypadku braku numeru pesel numer dokumentu potwierdzającego

Bardziej szczegółowo

Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w

Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl Warszawa: Dostawa materiałów i wypełnień stomatologicznych dla Mazowieckiego

Bardziej szczegółowo

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny

Bardziej szczegółowo

Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska

Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Załącznik nr 1 do Lokalnej Strategii Rozwoju na lata 2008-2015 Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Przepisy ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1)

USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Dziennik Ustaw Nr 237 13670 Poz. 1654 1654 USTAWA z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U.

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4 PREK 251/III/2010. Umowa Nr (wzór)

Załącznik nr 4 PREK 251/III/2010. Umowa Nr (wzór) Załącznik nr 4 PREK 251/III/2010 Umowa Nr (wzór) Zawarta w dniu roku w Krakowie pomiędzy : Przewozy Regionalne sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Wileńska 14a, zarejestrowaną w Krajowym Rejestrze Sądowym

Bardziej szczegółowo

Konferencja końcowa upowszechniające rezultaty badania Diagnoza i analiza funkcjonowania formalnych i nieformalnych instytucji opieki w Polsce

Konferencja końcowa upowszechniające rezultaty badania Diagnoza i analiza funkcjonowania formalnych i nieformalnych instytucji opieki w Polsce Projekt: Formalne i nieformalne instytucje opieki w Polsce. Etap pierwszy prac Konferencja końcowa upowszechniające rezultaty badania Diagnoza i analiza funkcjonowania formalnych i nieformalnych instytucji

Bardziej szczegółowo

Strategia rozwoju sieci dróg rowerowych w Łodzi w latach 2015-2020+

Strategia rozwoju sieci dróg rowerowych w Łodzi w latach 2015-2020+ Strategia rozwoju sieci dróg rowerowych w Łodzi w latach 2015-2020+ Projekt: wersja β do konsultacji społecznych Opracowanie: Zarząd Dróg i Transportu w Łodzi Ul. Piotrkowska 175 90-447 Łódź Spis treści

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

Innowacje (pytania do przedsiębiorstw)

Innowacje (pytania do przedsiębiorstw) Innowacje (pytania do przedsiębiorstw) Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie niniejszej ankiety dotyczącej Pani/a opinii na temat prawdopodobieństwa wystąpienia przedstawionych zjawisk w perspektywie

Bardziej szczegółowo

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy CEL/42/07/09 Aktywność fizyczna Schemat postępowania w cukrzycy Aktywność fizyczna Ćwiczenia i gimnastyka są korzystne dla każdego, a w szczególności dla osób chorych na cukrzycę. Regularny ruch pomaga

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Wyniki badań ankietowych przeprowadzonych przez Departament Pielęgniarek i Położnych wśród absolwentów studiów pomostowych, którzy zakończyli udział w projekcie systemowym pn. Kształcenie zawodowe pielęgniarek

Bardziej szczegółowo

PROTOKÓŁ. Kontrolę przeprowadzono w dniach : 24, 25, 31.05. 2005 roku oraz 10. 06. 2005 roku,

PROTOKÓŁ. Kontrolę przeprowadzono w dniach : 24, 25, 31.05. 2005 roku oraz 10. 06. 2005 roku, PROTOKÓŁ z kontroli w Warsztatach Terapii Zajęciowej Polskiego Stowarzyszenia na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym Koło w Słupsku przeprowadzonej przez Głównego Specjalistę Wydziału Audytu i Kontroli

Bardziej szczegółowo

Opracowanie: mgr Krystyna Golba mgr Justyna Budak

Opracowanie: mgr Krystyna Golba mgr Justyna Budak 1 Wyniki badań ankietowych nt.,,bezpieczeństwa uczniów w szkole przeprowadzone wśród pierwszoklasistów Zespołu Szkól Technicznych w Mielcu w roku szkolnym 2007/2008 Celem ankiety było zdiagnozowanie stanu

Bardziej szczegółowo

Oferta do założeń: Wykonanie szkolenia z ratownictwa drogowego i pierwszej pomocy. Warszawa 20.05.2015

Oferta do założeń: Wykonanie szkolenia z ratownictwa drogowego i pierwszej pomocy. Warszawa 20.05.2015 Warszawa 20.05.2015 Agnieszka Pil Przewodnicząca Rady Rodziców Tel.: 513187165 Zespół Szkół Sportowych nr 50 im. Janusza Kusocińskiego ul. Lindego 20 01-952 Warszawa (22) 834-21-57 centrala (22) 834-40-22

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina

UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 oraz art.51 ust.1 z dnia 8 marca 1990 r. ustawy

Bardziej szczegółowo

Rozwiązania europejskie w opiece geriatrycznej

Rozwiązania europejskie w opiece geriatrycznej Rozwiązania europejskie w opiece geriatrycznej Dr n. med.katarzyna Szczerbińska Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Zagadnienia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

LEKCJA 3 STRES POURAZOWY

LEKCJA 3 STRES POURAZOWY LEKCJA 3 STRES POURAZOWY Stres pourazowy definicje Stres pourazowy definiuje się jako zespół specyficznych symptomów, które mogą pojawić się po przeżyciu ekstremalnego, traumatycznego zdarzenia. Są to

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 144/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia 27.08.2015 r.

Zarządzenie Nr 144/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia 27.08.2015 r. Zarządzenie Nr 144/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia 27.08.2015 r. Tczew. w sprawie wprowadzenia zasad utrzymania placów zabaw stanowiących własność Gminy Na podstawie art.30 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 8 marca

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA 296/11 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO Z DNIA 18 MAJA 2011 ROKU

UCHWAŁA 296/11 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO Z DNIA 18 MAJA 2011 ROKU UCHWAŁA 296/11 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO Z DNIA 18 MAJA 2011 ROKU W SPRAWIE: zatwierdzenia zmian w Statucie Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach. NA PODSTAWIE: Na podstawie art. 41

Bardziej szczegółowo

zywania Problemów Alkoholowych

zywania Problemów Alkoholowych Państwowa Agencja Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych Konferencja Koszty przemocy wobec kobiet w Polsce 2013 Warszawa, 27 maja 2013 r. www.parpa.pl 1 Podstawy prawne Ustawa o wychowaniu w trzeźwości

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Leczenie szpitalne. wiadczenia opieki zdrowotnej nansowane ze rodków publicznych

VADEMECUM. Leczenie szpitalne. wiadczenia opieki zdrowotnej nansowane ze rodków publicznych Leczenie szpitalne Je eli cel leczenia nie mo e by osi gni ty w trybie ambulatoryjnym, pacjent mo e zosta skierowany na dalsze leczenie w szpitalu. Pacjent ma prawo wyboru szpitala, który ma podpisan umow

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Przepisy regulujące kwestię przyznawania przez Ministra Zdrowia stypendium ministra:

Przepisy regulujące kwestię przyznawania przez Ministra Zdrowia stypendium ministra: Informacja na temat składania wniosków o Stypendium Ministra Zdrowia dla studentów uczelni medycznych za osiągnięcia w nauce i wybitne osiągnięcia sportowe, w roku akademickim 2011/2012 Ministerstwo Zdrowia,

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROGRAMU - NOWA JA

REGULAMIN PROGRAMU - NOWA JA REGULAMIN PROGRAMU - NOWA JA 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Organizatorem Programu Nowa Ja, zwany dalej Programem, jest Klub Sportowy Centrum Sp. z o.o. al. Róż 5, 41-300 Dąbrowa Górnicza NIP: 629-241- 26-51

Bardziej szczegółowo

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs. HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne

Bardziej szczegółowo

4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca

4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca 4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca [w] Małe i średnie w policentrycznym rozwoju Polski, G.Korzeniak (red), Instytut Rozwoju Miast, Kraków 2014, str. 88-96 W publikacji zostały zaprezentowane wyniki

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN RADY RODZICÓW PRZY ZESPOLE SZKÓŁ W W PIETROWICACH WIELKICH

REGULAMIN RADY RODZICÓW PRZY ZESPOLE SZKÓŁ W W PIETROWICACH WIELKICH REGULAMIN RADY RODZICÓW PRZY ZESPOLE SZKÓŁ W ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Rada Rodziców Zespołu Szkół w Pietrowicach Wielkich, zwana dalej Radą, działa na podstawie artykułów 53 i 54 Ustawy o systemie

Bardziej szczegółowo

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r.

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r. GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r. Informacja o rozmiarach i kierunkach czasowej emigracji z Polski w latach 2004 2014 Wprowadzenie Prezentowane dane dotyczą szacunkowej

Bardziej szczegółowo

Najwyższa Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia

Najwyższa Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia Najwyższa Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia Warszawa, dnia sierpnia 2011 r. KPZ-4101-02-02/2011 P/11/092 Pani Barbara Jarosz Dyrektor Ośrodka Opiekuńczo- Wychowawczego w Płocku

Bardziej szczegółowo

KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO

KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO Zajêcia odbywaja siê w formie wyk³adów, æwiczeñ i seminariów oraz tzw. symulacji sytuacji klinicznych.

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 129/16/V/2016 Zarządu Powiatu w Olkuszu z dnia 13.04.2016r.

Uchwała Nr 129/16/V/2016 Zarządu Powiatu w Olkuszu z dnia 13.04.2016r. Uchwała Nr 129/16/V/2016 Zarządu Powiatu w Olkuszu z dnia 13.04.2016r. w sprawie: ustalenia kwot dofinansowania zadań powiatu w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

STATUT FUNDACJI CHCEMY POMAGAĆ Postanowienia ogólne

STATUT FUNDACJI CHCEMY POMAGAĆ Postanowienia ogólne STATUT FUNDACJI CHCEMY POMAGAĆ Postanowienia ogólne 1 1. Fundacja pod nazwą Chcemy Pomagać, zwana dalej Fundacją, ustanowiona przez: Piotra Sołtysa zwanego dalej fundatorem, aktem notarialnym sporządzonym

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRACY ZARZĄDU GDAŃSKIEJ ORGANIZACJI TURYSTYCZNEJ (GOT)

REGULAMIN PRACY ZARZĄDU GDAŃSKIEJ ORGANIZACJI TURYSTYCZNEJ (GOT) REGULAMIN PRACY ZARZĄDU GDAŃSKIEJ ORGANIZACJI TURYSTYCZNEJ (GOT) I. Postanowienia ogólne 1 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oraz tryb działania Zarządu Gdańskiej Organizacji Turystycznej. 2. Podstawę

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Ubezpieczenia PTU ASSISTANCE I.

Ogólne Warunki Ubezpieczenia PTU ASSISTANCE I. Ogólne Warunki Ubezpieczenia PTU ASSISTANCE I 1. 2. 3. 1. 1 Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia PTU ASSISTANCE I, zwane dalej OWU, stosuje siê w umowach ubezpieczenia PTU ASSISTANCE I zawieranych przez

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r. UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY z dnia 12 sierpnia 2015 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy opis zamówienia

Szczegółowy opis zamówienia ZFE-II.042.2. 24.2015 Szczegółowy opis zamówienia I. Zasady przeprowadzenia procedury zamówienia 1. Zamówienie realizowane jest na podstawie art.70 1 i 70 3 70 5 Kodeksu Cywilnego ( Dz. U. z 2014 r. poz.

Bardziej szczegółowo

STATUT. SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne

STATUT. SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Podstawowym celem powołania Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki

Bardziej szczegółowo

STATUT POLSKIEGO STOWARZYSZENIA DYREKTORÓW SZPITALI W KRAKOWIE. Rozdział I

STATUT POLSKIEGO STOWARZYSZENIA DYREKTORÓW SZPITALI W KRAKOWIE. Rozdział I STATUT POLSKIEGO STOWARZYSZENIA DYREKTORÓW SZPITALI W KRAKOWIE Rozdział I Postanowienia Ogólne. 1. Stowarzyszenie nosi nazwę Polskie Stowarzyszenie Dyrektorów Szpitali w Krakowie w dalszej części określone

Bardziej szczegółowo

Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie. ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin

Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie. ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin WOJEWODA MAZOWIECKI WPS-V.431.3.2015 Warszawa 19.05.2015r. Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin WYSTĄPIENIE

Bardziej szczegółowo