Aby dokument był w systemie on-line wysłany, musi zmienić status ze szkicu na dokument.

Transkrypt

1 Nazwa organizacji realizującej projekt Proszę wpisać nazwę organizacji wnioskującej. Język polski: Język angielski: Tytuł projektu Proszę podać krótki tytuł projektu. Język polski: Język angielski: Wersja papierowa i on-line wniosku Wydrukowaną wersję wniosku należy wysłać zarówno w systemie on-line (nie można pozostawić szkicu), jak i w wersji papierowej podpisanej przez odpowiednie osoby, najpóźniej w dniu kiedy upływa termin składania wniosków. Wnioski wysłane po tym terminie nie spełniają kryteriów formalnych i w związku z tym zostaną odrzucone z przyczyn formalnych. Aby dokument był w systemie on-line wysłany, musi zmienić status ze szkicu na dokument. Załączniki Przed wysłaniem wniosku do Fundusz jeszcze raz sprawdźcie: Aktualny statut wnioskodawcy i ewentualnie organu prowadzącego KRS Upoważnienia dla reprezentantów prawnych innych niż wskazancyh w dokumentach rejestracyjnych Dokument potwierdzający numer NIP Przedstawioany poniżej wniosek jest wzorem. Do 8 lipca 2016 r. Zostanie uruchomiony system online, w którym będzie można wypełniać wniosek. Wniosek może ulec zmianie. Polsko-Ukraińska Rada Wymiany Młodzieży 2016

2 Część I. Dane identyfikacyjne i streszczenie projektu Numer projektu Wypełnia Narodowa Instytucja Zarządzająca Data stempla pocztowego Nazwa organizacji realizującej projekt Proszę wpisać nazwę organizacji wnioskującej. Język polski: Język angielski: Tytuł projektu Proszę podać krótki tytuł projektu. Język polski: Język angielski: Czas trwania projektu Proszę podać całkowity czas trwania projektu, od jego przygotowania do upowszechniania rezultatów oraz daty rozpoczęcia i zakończenia samych działań wymiany. Data rozpoczęcia projektu: (data poniesienia pierwszych kosztów projektu) / / Data zakończenia projektu: (data poniesienia ostatnich kosztów projektu) / / Działanie rozpocznie się: / / Działanie zakończy się: / / Całkowity czas trwania działań (w dniach), z wyłączeniem podróży: Stałe miejsce/a realizacji działań (miasto, kraj): Forma projektu Proszę zaznaczyć tylko jedną formę wymiana młodzieżowa seminaria przygotowawcze i kontaktowe spotkania młodzieży projekty promocyjno-informacyjne Polsko-Ukraińska Rada Wymiany Młodzieży

3 Priorytety na rok 2016 Proszę zaznaczyć priorytety, na których oparty jest projekt, które realnie występują w działaniach projektu. wzmacnianie dialogu międzykulturowego poprzez budowanie postaw otwartości i tolerancji wśród młodych osób;; włączanie młodzieży z mniejszymi możliwościami we wspólne inicjatywy;; Wspólne doświadczenia demokratycznych przemian i dziesięciu lat w UE Promocja przedsiębiorczości i innowacyjności w rozwiązywaniu problemów młodzieży Streszczenie projektu Proszę przedstawić krótki opis projektu. Jeżeli projekt zostanie zaakceptowany, fragment ten może być wykorzystywany w publikacjach. W związku z tym należy tu przedstawić dokładne informacje dotyczące uczestników, tematyki projektu, celu oraz zaplanowanych metod pracy. Streszczenie powinno być zwięzłe i jasne oraz nie powinno powtarzać informacji podanych częściach II-V.. Język polski: Język angielski: Polsko-Ukraińska Rada Wymiany Młodzieży

4 Część II. Wnioskodawca A. Dane organizacji składającej wniosek - WNIOSKODAWCY Nazwa Ulica, nr domu i lokalu Kod pocztowy Województwo Telefon Miejscowość Kraj Strona www Faks Dane organu prowadzącego dotyczy tylko szkół i innych jednostek posiadających organ prowadzący Nazwa Ulica, nr domu i lokalu Kod pocztowy Województwo Telefon Miejscowość Kraj Strona www Faks Osoba upoważniona do podpisania umowy w imieniu wnioskodawcy (przedstawiciel prawny) Nazwisko (Pan/Pani) Imię Stanowisko służbowe Nazwisko (Pan/Pani) Imię Stanowisko służbowe Koordynator projektu (osoba kontaktowa) Nazwisko (Pan/Pani) Imię Stanowisko służbowe Telefon B. Profil organizacji realizującej projekt Telefon komórkowy Poziom działalności: Lokalny Regionalny Krajowy Międzynarodowy Status organizacji: NGO Szkoła Rządowa/Publiczna Uniwersytet inna Proszę krótko (około linijek) scharakteryzować organizację, która będzie realizować projekt (regularna działalność, członkostwo w organizacjach/stowarzyszeniach itp., wcześniejsze doświadczenie w projektach międzynarodowych) oraz przedstawić swoje możliwości i motywację w dziedzinie, której dotyczy projekt. Polsko-Ukraińska Rada Wymiany Młodzieży

5 Part III. Partner Organisation (-s) Declaration Part III must be completed, signed and stamped by your partner organisation from Poland/Ukraine. Original orr fax/scan must be submitted with application form. Details of the Partner Organisation Name* (national language) Name* (English language) Street address Postcode Region Telephone City Country Website Telefax Legal representative Family name (Ms/Mr) First Name Position/function Person in charge of the project (contact person) Family name (Ms/Mr) First Name Position/function Telephone / Profile of the partner Organisation Telefax Activity level Local Regional National International Status Educational institution Public Institution Non-govermental organisation Description Please describe your activity and your experience with your partner organization from Ukraine/Poland. Polsko-Ukraińska Rada Wymiany Młodzieży

6 Declaration on honour of partner organization I, the undersigned, on behalf of (repeat the name of the your Organization).... Confirm our participation in each stage of the project (repeat the title of the project) Furthermore, I confirm:..... fair and reliable work with partner organisation in every stage of the project;; fair use of money send by Partner Organisation and account for the costs financed by the Council;; I shall not withdraw from the project without notice and without a good reason;; to ensure visibility of the Polish-Ukrainian Youth Exchanges Council support for the project and to ensure dissemination of its results. Name in capital letters: (tick relevant squares) Place: Signature and stamp of organization: Date: Polsko-Ukraińska Rada Wymiany Młodzieży

7 Część IV. Uczestnicy projektu A. Informacje dotyczące MŁODZIEŻY bezpośrednio uczestniczącej w projekcie Kraj zamieszkania POLSKA UKRAINA Łącznie Liczba uczestników Liczba uczestników wg płci Liczba uczestników wg grup wiekowych M K B. Informacje dotyczące OSÓB PRACUJĄCYCH Z MŁODZIEŻĄ / OPIEKUNÓW Kraj zamieszkania POLSKA UKRAINA Łącznie Liczba liderów / opiekunów grup Liczba liderów / opiekunów wg płci Liczba liderów / opiekunów wg grup wiekowych M K < ŁĄCZNA LICZBA uczestników (młodzieży i liderów / opiekunów grup) C. Włączanie młodzieży z mniejszymi szansami: Czy w Waszym projekcie uczestniczy młodzież mająca mniejsze szanse (znajdująca się w sytuacji, która utrudnia jej udział w życiu społecznym zob. najważniejsze sytuacje/przeszkody poniżej) i/lub specjalne potrzeby (np. problemy z poruszaniem się, konieczność zapewnienia opieki medycznej itp.)? Jeżeli tak, proszę przedstawić jej udział i uzasadnić dodatkowe potrzeby. Liczba młodzieży z mniejszymi szansami uczestniczącej w projekcie:.., w tym. niepełnosprawnych. Proszę zaznaczyć kwadrat odpowiadający sytuacji, w której znajduje się młodzież z mniejszymi szansami: Przeszkody społeczne Przeszkody ekonomiczne Niepełnosprawność Trudności edukacyjne Różnice kulturowe Problemy zdrowotne Przeszkody geograficzne Inne proszę podać, jakie: Polsko-Ukraińska Rada Wymiany Młodzieży

8 Część V. Opis projektu A. Projekt Opisz motywację uczestników i organizacji do realizacji i projektu. Określ główne i szczegółowe cele projektu. Opisz główny temat projektu. Opisz jak zaplanowaliście sprawy organizacyjne projektu (zakwaterowanie, wyżywienie, transport itp.). Opisz jak zamierzacie włączyć społeczność lokalną w projekt. Opisz jak zaplanowaliście ewaluacje projektu (metody, częstotliwość itp.) Opisz jak zaplanowaliście promować projekt (wśród jakiej grupy, jakimi narzędziami, kanałami itp.) Wypełnij załącznik nr 2 Harmonogram działań B. Partnerstwo Opisz jak znaleźliście organizacje partnerską. Opisz kim są uczestnicy projektu (obie grupy). Opisz zaangażowanie partnera na każdym etapie projektu (sprawy logistyczne, przygotowanie, realizacja, ewaluacja i upowszechnianie rezultatów). C. Aktywne uczestnictwo młodzieży, wymiar edukacyjny Opisz jak zamierzacie przygotować uczestników do realizacji projektu? Opisz zaangażowanie młodzieży na każdym etapie projektu (przygotowanie, realizacja, ewaluacja i upowszechnianie rezultatów). Opisz jak projekt wpłynie na rozwój indywidualny uczestnika oraz rozwój organizacji. Opisz jak projekt wpłynie na pozytywny wizerunek Polski i Ukrainy wśród młodzieży. D. Wizyta przygotowawcza: Czy zaplanowaliście wizytę przygotowawczą? Nie Tak Data: Miejsce: Jeśli tak, proszę przedstawić proponowany program w załączniku nr 1 harmonogram wizyty przygotowawczej. E. Upowszechnianie i wykorzystywanie rezultatów Opisz jakie rezultaty jakościowe i ilościowe zamierzacie osiągnąć. Opisz jak planujecie upowszechniać rezultaty tak, aby inni je wykorzystali. Polsko-Ukraińska Rada Wymiany Młodzieży

9 Część VI. Wnioskowane środki finansowe Wszystkie pozycje w euro A. Środki finansowe wnioskowane Proszę wypełnić. Kwota wnioskowana EUR Kwota przyznana (wypełnia Fundusz) A. Organizacja Koszty podróży do/z miejsca projektu (koszty rzeczywiste) Wizyta przygotowawcza (koszty podróży) Wizyta przygotowawcza (kwota ryczałtowa wg stawek) Koszty przygotowania projektu (kwota ryczałtowa wg stawek) Koszty wyżywienia i zakwaterowania (kwota ryczałtowa wg stawek) Koszty działań (kwota ryczałtowa wg stawek) Koszty specjalne związane ze szczególnymi potrzebami młodzieży z mniejszymi szansami (koszty rzeczywiste) Koszty upowszechniania wyników projektu (kwota ryczałtowa wg stawek) Koszty projektów promocyjno-informacyjnych Łączna wysokość środków dla organizacji/grupy koordynującej C. Szczegółowa kalkulacja wnioskowanych środków finansowych Wszystkie pozycje w euro Koszty podróży (młodzież i liderzy / opiekunowie grup) Organizacja / grupa Liczba osób Z Do Środek transportu Koszty 100% Polsko-Ukraińska Rada Wymiany Młodzieży

10 Wizyta przygotowawcza koszty podróży Organizacja / grupa Liczba osób Z Do Środek transportu Koszty 100% Wizyta przygotowawcza koszty działań Organizacja / grupa Liczba osób Miejsce Liczba dni Dzienna stawka ryczałtowa Łącznie Koszty przygotowania projektu Kraj Polska Ukraina Kwota Koszty zakwaterowania i wyżywienia Miejsce realizacji projektu Liczba osób Liczba dni Dzienna stawka ryczałtowa Łącznie Polska 25 Ukraina 20 Koszty działań Miejsce realizacji projektu Liczba osób Liczba dni Dzienna stawka ryczałtowa Łącznie Polska 20 Ukraina 15 Koszty upowszechniania Wyszczególnienie kosztów Koszty ŁĄCZNIE Polsko-Ukraińska Rada Wymiany Młodzieży

11 Koszty specjalne Wyszczególnienie kosztów Koszty ŁĄCZNIE Koszty projektów promocyjno-informacyjnych Wyszczególnienie kosztów Koszty ŁĄCZNIE Część VII. Dane dotyczące rachunku bankowego Proszę podać dane potrzebne do przekazania płatności na rachunek bankowy organizacji/grupy składającej wniosek (WNIOSKODAWCY). Nazwa banku Oddział banku Ulica, nr domu i lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Kod bankowy BIC/Swift Numer rachunku konto złotówkowe Posiadacz rachunku Polsko-Ukraińska Rada Wymiany Młodzieży

12 Część VIII. Podpis przedstawiciela prawnego Wnioskodawca zobowiązuje się informować narodową instytucję zarządzającą Polsko-Ukraińską Radą Wymiany Młodzieży o wszelkich zmianach mających wpływ na działania przedstawione w niniejszym wniosku. Organizacja / grupa składająca wniosek Nazwa: Przedstawiciel prawny Imię i nazwisko (drukowanymi literami): Miejsce: Data: Podpis: Imię i nazwisko (drukowanymi literami): Miejsce: Podpis: Data: Koordynator projektu (osoba kontaktowa) Imię i nazwisko (drukowanymi literami): Miejsce: Podpis: Data: Polsko-Ukraińska Rada Wymiany Młodzieży

13 Część IX. Oświadczenie Wypełnia osoba upoważniona do podejmowania prawnie wiążących zobowiązań w imieniu wnioskodawcy. Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że wszelkie informacje zawarte w niniejszym wniosku, włącznie z opisem projektu, są wedle mej najlepszej wiedzy zgodne z prawdą i jest mi znana treść załączników do formularza wniosku. Potwierdzam, że nasza instytucja dysponuje środkami finansowymi i możliwościami działania, jakich wymaga realizacja proponowanego projektu. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z przepisami środki finansowe nie mogą zostać przyznane wnioskodawcom, którzy znajdują się w jednej z niżej wymienionych sytuacji: (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) zostali postawieni w stan upadłości lub likwidacji, podlegają zarządowi sądowemu, zawarli ugodę z wierzycielami, zawiesili działalność gospodarczą, toczy się wobec nich postępowanie w tych sprawach lub znajdują się w analogicznej sytuacji wynikającej z zastosowania podobnej procedury przewidzianej w przepisach danego kraju, zostali skazani prawomocnym wyrokiem za przestępstwo dotyczące etyki zawodowej, zostali uznani za winnych poważnego naruszenia etyki zawodowej, udowodnionego w dowolny sposób uznany za uzasadniony przez instytucję zlecającą, nie wypełnili zobowiązań dotyczących opłacania składek na ubezpieczenia społeczne lub płacenia podatków zgodnie z przepisami prawa kraju, w którym mają siedzibę, lub przepisami w kraju instytucji zlecającej lub kraju, w którym umowa ma być wykonywana, wydany został wobec nich prawomocny wyrok za oszustwo finansowe, korupcję, udział w organizacji przestępczej lub jakiekolwiek inne działanie niezgodne z prawem, szkodzące interesom finansowym Wspólnoty, w wyniku innej procedury przetargowej lub procedury przyznawania środków finansowych z budżetu Wspólnoty stwierdzono, że poważnie naruszyli umowę z powodu niedopełnienia zawartych w umowie zobowiązań, w związku ze swym wnioskiem o środki finansowe znaleźli się w sytuacji konfliktu interesów, w swym wniosku o środki finansowe przedstawili niezgodne z prawdą informacje wymagane przez instytucję zlecającą jako warunek udziału w procedurze przyznawania środków finansowych lub nie przedstawili tych informacji. Potwierdzam, że ani ja, ani instytucja, której jestem przedstawicielem prawnym, nie znajdujemy się w którejkolwiek z wyżej przedstawionych sytuacji i jestem świadomy/a, że złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia może spowodować nałożenie kar przewidzianych w umowie finansowej. W przypadku zaakceptowania naszego wniosku upoważniam narodową Fundację Rozwoju Systemu Edukacji oraz Ministerstwo Edukacji Narodowej do publikowania na swej stronie internetowej lub w jakiejkolwiek innej odpowiedniej formie następujących danych: nazwa/nazwisko i adres beneficjenta środków finansowych, przeznaczenie środków finansowych, przyznana kwota i procent finansowania kosztów zatwierdzonego programu pracy. Miejsce: Data (dzień/miesiąc/rok): Podpis: Pieczęć organizacji składającej wniosek: Imię i nazwisko (drukowanymi literami): Stanowisko służbowe: 3 Rozporządzenie Rady nr 1605/2002 (Dz.U. L248 z 16/09/2002), Rozporządzenia Komisji nr 2342/2002 (Dz.U. L357 z 31/12/2002) i nr 1248/2006 (Dz.U. L227 z 17/08/2006). Te rozporządzenia są dostępne w internetowej wersji Dziennika Urzędowego pod adresem: Polsko-Ukraińska Rada Wymiany Młodzieży

14 Załącznik nr 1. HARMONOGRAM WIZYTY PRZYGOTOWAWCZEJ Data i miejsce Działania Załącznik nr 2. HARMONOGRAM DZIAŁAŃ Tutaj należy przedstawić plan projektu dzień po dniu. Data Miejsce Temat, rodzaj działania Opis działań i metod pracy przedpołudnie popołudnie wieczór Polsko-Ukraińska Rada Wymiany Młodzieży