/WYPEŁNIA PUP KOŁOBRZEG/ Data wpływu wniosku do PUP. Nr w rejestrze

Transkrypt

1 WNIOSKODAWCA... (Imię i Nazwisko) /WYPEŁNIA PUP KOŁOBRZEG/ Data wpływu wniosku do PUP A D R E S... (ulica, nr domu) Nr w rejestrze... (kod pocztowy, miejscowość) STAROSTA POWIATU KOŁOBRZESKIEGO za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Kołobrzegu W N I O S E K o organizację i finansowanie robót publicznych Na zasadach określonych w: 1. Art. 57 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 149.), 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne ( Dz. U. z 2014r, poz. 864 ), 3. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. EU L 352 z dnia roku, str.1), Pouczenie dla Wnioskodawcy: 1. wniosek należy wypełnić starannie i czytelnie zaleca się wypełnienie wniosku drukowanymi literami; 2. zabrania się używania korektora, wszelkie pomyłki proszę przekreślić i zaparafować; 3. należy starannie i precyzyjnie odpowiedzieć na zawarte we wniosku pytania, a w przypadku gdy zadane pytanie nie dotyczy Wnioskodawcy należy napisać nie dotyczy ; 4. niedopuszczalne jest jakiekolwiek modyfikowanie i usuwanie elementów wniosku dopuszcza się wyłącznie dodawanie stron, rozszerzanie rubryk wynikające z objętości treści; 5. każda strona wniosku powinna być zaparafowana w prawym dolnym rogu kartki; 6. wszystkie kserokopie dokumentów dołączonych do wniosku należy potwierdzić za zgodność z oryginałem własnoręcznym podpisem; 7. informacja o sposobie rozpatrzenia wniosku zostanie przesłana Wnioskodawcy w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku; 8. złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków; 9. wniosek niekompletny i nieprawidłowo sporządzony nie zostanie uwzględniony; 10. w przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku Wnioskodawcy nie przysługuje odwołanie; 11. złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: 1. Nazwa i adres Pracodawcy: a) adres siedziby b) adres miejsca prowadzenia działalności fax tel: 2. NIP.. REGON.PKD. 3. Nazwa banku nr konta. 4.Forma prawna:... 5.Forma opodatkowania: 6. Rodzaj prowadzonej działalności..data rozpoczęcia.. 7. Stopa ubezpieczenia wypadkowego. % 8. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy :. / nazwisko i imię/ /stanowisko/. /nazwisko i imię/. /stanowisko/

2 II. Informacja na temat formy refundacji: B. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA OSÓB BEZROBOTNYCH W RAMACH ROBÓT PUBLICZNYCH: Prosimy zaznaczyć właściwe! Wnioskuję o zorganizowanie robót publicznych w pełnym wymiarze czasu pracy na zasadach określonych w art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2013 r. poz. 674, z późn. zm.) dla osób bezrobotnych z ustalonym profilem pomocy II - na okres refundacji do 6 miesięcy. Wnioskuję o zorganizowanie robót publicznych w pełnym wymiarze czasu pracy na zasadach określonych w art. 57 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2013 r. poz. 674, z późn. zm.) dla osób bezrobotnych dla osób bezrobotnych z ustalonym profilem pomocy II - na okres refundacji do 12 miesięcy (refundacja co 2-gi miesiąc). Wnioskuję o zorganizowanie robót publicznych w wymiarze nieprzekraczającym połowy wymiaru czasu pracy na zasadach określonych w art. 57 ust. 4 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2013 r. poz. 674, z późn. zm.) dla osób bezrobotnych dla osób bezrobotnych z ustalonym profilem pomocy II na okres refundacji do 6 miesięcy. III. Informacja na temat oferowanych miejsc pracy oraz wymagań wobec kandydatów: 1. Wnioskowana liczba kandydatów ogółem:.. 2. Kwalifikacje i inne niezbędne wymagania przy wykonywaniu robót publicznych przez bezrobotnego /wykształcenie, staż pracy, umiejętność, specjalność, inne /: 3. Imię i nazwisko bezrobotnego proponowanego przez pracodawcę do zatrudnienia w ramach robót publicznych: IV. Proponowane warunki pracy: 1.Wymiar czasu pracy: 2. Zmianowość: Godziny pracy:. 4. Planowany termin zatrudnienia: Miejsce wykonywania pracy:. 6. Wynagrodzenie miesięczne brutto: Deklaruję zatrudnienie skierowanych bezrobotnych po zakończeniu robót publicznych na okres: W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej (bez względu na formę i źródło finansowania) Pracodawcę obowiązują przepisy dotyczące pomocy publicznej. W tym celu prosimy o podanie informacji czy beneficjent pomocy publicznej prowadzi działalność gospodarczą: TAK NIE W przypadku zaznaczenia negatywnej odpowiedzi, beneficjent pomocy nie wypełnia części V 2

3 V. Dane dotyczące Podmiotu ubiegającego się o pomoc Publiczną: 1.Wielkość przedsiębiorstwa (zaznaczyć X) Mikroprzedsiębiorstwo- przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EURO Małe przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EURO Średnie przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 50 milionów EURO a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR Inne przedsiębiorstwo 2. Wniosek złożony w celu: Refundacja kosztów wynagrodzeń, nagród oraz składek na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem osób bezrobotnych w ramach prac interwencyjnych jest pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się: Prosimy zaznaczyć właściwe! - w szczególnie niekorzystnej sytuacji 1 - w bardzo niekorzystnej sytuacji 2 Proszę zaznaczyć X wybrana formę. 3. Liczba zatrudnionych pracowników w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, a w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesięcy, w poszczególnych miesiącach prowadzenia działalności: Forma zatrudnienia W dniu złożenia wniosku 12 m-cy poprzedzających złożenie wniosku (w przeliczeniu na pełne etaty) /należy podać miesiąc i rok/ Liczba pracowników 3 Liczba pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji Średnia zatrudnienia z ostatnich 12 miesięcy 4 wynosi.. Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku wynosi Jeżeli rekrutacja pracowników nie powoduje wzrostu netto liczby pracowników w danym przedsiębiorstwie w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy, pomoc w formie subsydiów płacowych może być udzielona gdy zwolnienia zapełnianego w ten sposób etatu lub etatów dokonano z niżej wymienionych powodów nie stanowiących jednocześnie redukcji etatu/etatów. Zatem oświadczam, że w moim przedsiębiorstwie redukcja etatu nastąpiła z niżej wskazanej przyczyny: ZAZNACZYĆ WŁĄŚCIWE TYLKO W PRZYPADKU GDY NASTĄPIŁ SPADEK W PORÓWNANIU ZE ŚREDNIĄ Z OSTATNICH 12 MIESIĘCY a) dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy; b) niepełnosprawność; c) przejście na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego; d) dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy; e) zgodne z prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków pracowniczych. 4. Kalkulacja kosztów Pracodawcy i Powiatowego Urzędu Pracy: Przy obliczaniu przeciętnej liczby zatrudnionych w danym roku kalendarzowym dodaje się przeciętne liczby zatrudnionych w poszczególnych miesiącach i otrzymaną sumę dzieli przez 12. 3

4 Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji to ponoszone przez pracodawcę koszty płac nowych pracowników za okres 12 miesięcy lub koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji to ponoszone przez pracodawcę koszty płac nowych pracowników za okres 24 miesięcy (wypełnia właściwą tabelkę pracodawca będący przedsiębiorcą): 1. Wynagrodzenie brutto: X X = (liczba osób) (kwota) (liczba miesięcy) (razem) 2. Opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne: X X = (liczba osób) (kwota) (liczba miesięcy) (razem) OGÓŁEM: Wnioskowana wysokość refundacji VI. Organizator wskazuje i upoważnia do zawarcia z Powiatowym Urzędzie Pracy w Kołobrzegu umowy o zatrudnienie bezrobotnych w ramach robót publicznych Pracodawcę : 1. Nazwa i adres Pracodawcy: a) adres siedziby b) adres miejsca prowadzenia działalności fax tel: 2. NIP. REGON.. PKD. 3. Nazwa banku nr konta 4.Forma prawna:. 5.Forma opodatkowania: 6. Rodzaj prowadzonej działalności..data rozpoczęcia. 8. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy :. / nazwisko i imię/ /stanowisko/. /nazwisko i imię/. /stanowisko/ * w przypadku kiedy Organizator robót publicznych jest jednocześnie Pracodawcą wpisać nie dotyczy. Równocześnie oświadczam: 1. że jestem / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). 2. że nie toczy się w stosunku do nas postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację 3. że organizacja robót publicznych nie zagrozi likwidacji lub upadłości podmiotowi gospodarczemu realizującemu takie same zadania jak wykonywane przez skierowanych bezrobotnych w ramach robót publicznych. 4. że nie znajdujemy się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu / Dz. Urz. UE L 214 z , str.3. Świadom/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne z prawdą: /data/.. /podpis wnioskodawcy 4

5 ZAŁĄCZNIKI : 1. Aktualny dokument potwierdzający status prawny organizatora -ważny 3 miesiące od daty wystawienia. 2. Oświadczenie o nie posiadaniu zadłużenia w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych. 3. Oświadczenie o nie posiadaniu zadłużenia w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu opłacanych składek. 4. Zaświadczenie o nadaniu NIP- u ( kserokopia) 5. Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON ( kserokopia) 6. Zgłoszenie wolnego miejsca pracy CZĘŚĆ D Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Kołobrzegu: Informacja pracownika na stanowisku merytorycznym ds. organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych Wniosek kompletny/niekompletny* Wniosek poprawny/niepoprawny* pod względem formalnym Wniosek poprawny/niepoprawny* pod względem merytorycznym (*niepotrzebne skreślić ) Uwagi:. ( data, podpis i pieczątka pracownika ) Informacja pośrednika pracy: Posiadamy kandydatów na stanowisko/a : Nie posiadam kandydatów na stanowisko/a :. (data, podpis i pieczątka pracownika) (data, podpis i pieczątka pracownika) Opinia Kierownika Działu Rynku Pracy:.... (data, podpis i pieczątką pracownika) Decyzja Dyrektora lub Zastępcy Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Kołobrzegu:.... ( data ) ( podpis i pieczątka) 5

6 Załącznik Nr 1 do umowy W Y K A Z osób skierowanych do wykonywania robót publicznych Niżej wymienione osoby bezrobotne zostały skierowane przez Powiatowy Urząd Pracy w Kołobrzegu do zatrudnienia w ramach robót publicznych, na okres wskazany w tabeli, do:.. LP. Nazwisko i imię PESEL Wykształcenie Okres zatrudnienia w ramach robót publicznych Podpis i pieczątka Organizatora Podpis Dyrektora PUP Robót Publicznych