Załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia szkolnego Następstw Nieszczęsliwych Wypadków Hestia Biznes

Transkrypt

1 Załącznik nr do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia szkolnego Następstw Nieszczęsliwych Wypadków Hestia Biznes. Zasady stosowania tabeli świadczeń: Za procent powierzchni ciała przy ustalaniu rozległości oparzeń przyjmuje się powierzchnię dłoni osoby poszkodowanej. W przypadku uszkodzenia kończyn górnych dla kończyny górnej dominującej wypłaca się przewidziane w tabeli wyższe odszkodowanie. Dla osób leworęcznych dominującą kończyną górną jest kończyna lewa. W przypadku urazu powodującego pobyt w szpitalu dłuższy niż dni lub ponad 6-cio miesięczną specjalistyczną rehabilitację i nie wymienionego w tabeli wysokość świadczenia ustalana będzie indywidualnie po zakończeniu leczenia lub po ustabilizowaniu stanu zdrowia Ubezpieczonego, niezwłocznie po przesłaniu do Ergo Hestii pełnej dokumentacji medycznej. Powikłania urazów, wymienione w tabeli obejmują powikłania występujące, mimo prowadzonego leczenia i rehabilitacji w ciągu miesięcy od daty powstania urazu i pozostające z nim w związku przyczynowo-skutkowym. W przypadku powikłań wymienionych w tabeli w pkt. V, po zakończeniu leczenia lub po ustabilizowaniu stanu zdrowia poszkodowanego może zostać dodatkowo przyznane zwiększenie odszkodowania niezwłocznie po przesłaniu do Ergo Hestii pełnej dokumentacji. ) Jeżeli zaszły okoliczności wskazane w pkt, urazy powodujące blizny lub powikłania urazów i jednocześnie przekazana Ergo Hestii dokumentacja medyczna jest niekompletna, Ergo Hestia może wyznaczyć komisję lekarską w celu określenia rodzaju urazu i wysokości odpowiadającego mu świadczenia, zgodnie z Tabelą świadczeń umieszczoną w pkt.. Tabela świadczeń Lp. Rodzaj urazu Wysokość świadczenia jako % sumy ubezpieczenia I Trwałe i całkowite inwalidztwo. Porażenie całkowite czterokończynowe (tetraplegi. Porażenie połowicze utrwalone Porażenie całkowite obu kończyn dolnych (paraplegi. Niedowład połowiczy znacznie utrudniający sprawność kończyn z afazją całkowitą. Utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju i wymagający opieki osób trzecich Zaburzenia równowagi pochodzenia móżdżkowego i przedsionkowego uniemożliwiające chodzenie Padaczka z zaburzeniami psychicznymi, charakteropatią, otępieniem i ekwiwalentami padaczkowymi uniemożliwiającymi jakąkolwiek pracę lub wymagające nauczania indywidualnego/specjalnego. 9. Ciężkie zaburzenia psychiczne, wymagające stałej opieki osób trzecich (zmiany otępienne, utrwalone psychozy, częste i długotrwale hospitalizacje psychiatryczne) Utrata mowy. Afazja całkowita (sensoryczna lub sensorycznomotoryczn z agrafią i aleksją, zaburzenia utrzymujące się, pomimo miesięcznego leczenia logopedycznego. Obuoczna utrata wzroku. Jednooczna utrata wzroku. Głuchota całkowita w obu uszach Głuchota całkowita jednego ucha. Oparzenia III st. obejmujące % powierzchni ciała II Urazy powodujące powstanie blizn. Urazy twarzy, szyi, przedramion i dłoni Rana cięta Odmrożenia II lub III stopnia 3 Rana szarpana (np. w wyniku 3 pogryzienia przez ps Oparzenia II i III stopnia za pierwszy % powierzchni ciała i za każdy następny. Urazy pozostałych części ciała, w tym skóry owłosionej głowy Rana cięta Rana szarpana Oparzenia II lub III stopnia (za każdy procent powierzchni ciał III Uszkodzenie lub utrata narządów wewnętrznych Narządy klatki piersiowej Uszkodzenie górnych dróg oddechowych Uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego Pourazowa odma opłucnowa. Uszkodzenie tkanki płucnej bez zmniejszenia pojemności oddechowej ) oddechowej o % wartości oddechowej o 0% wartości oddechowej o 0% wartości oddechowej o 60% wartości i więcej z objawami skrajnej 7 niewydolności oddechowej Uszkodzenie serca lub osierdzia (pourazowe,. pozawałowe) z wydolnym układem krążenia z objawami niewydolności krążenia - w zależności od stopnia niewydolności (według NYHA) I stopień - bez dolegliwości przy zwykłych czynnościach 0 6

2 Załącznik nr do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia szkolnego Następstw Nieszczęsliwych Wypadków Hestia Biznes II stopień - umiarkowane dolegliwości przy zwykłych czynnościach życia codziennego, upośledzenie wydolności fizycznej III stopień - znaczne upośledzenie wydolności fizycznej widoczne już przy zwykłych czynnościach życia codziennego 3 0 IV stopień - duszność spoczynkowa 0 6. Narządy jamy brzusznej Uszkodzenie żołądka Pęknięcie śledziony bez konieczności usunięcia Utrata śledziony bez istotnych zmian w obrazie krwi ze zmianami w obrazie krwi lub/i ze zrostami otrzewnowymi Uszkodzenie/resekcja fragmentu wątroby bez wpływu na funkcje narządu funkcji wątroby ) Uszkodzenie/resekcja fragmentu trzustki bez wpływu na funkcje narządu funkcji zewnątrzwydzielniczej funkcji wewnątrzwydzielniczej Uszkodzenie dróg żółciowych z następowym zwężeniem Uszkodzenie wątroby wymagające przeprowadzenia przeszczepu (schyłkowa niewydolność wątroby) ) Przepukliny urazowe powłok jamy brzusznej 9) Uszkodzenie jelita cienkiego 0 ) Uszkodzenie jelita grubego Uszkodzenie jelita cienkiego i grubego Uszkodzenie odbytu 7. Narządy moczopłciowe Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek prowadzące do powstania: przewlekłych stanów zapalnych nadciśnienia Utrata jednej nerki przy drugiej zdrowej i prawidłowo działającej Utrata jednej nerki przy upośledzeniu funkcjonowania drugiej nerki lub uszkodzenie obu nerek powodujące: utajoną niewydolność nerek wyrównaną niewydolność nerek 0 niewyrównaną niewydolność nerek schyłkową niewydolność nerek (mocznic wymagająca przewlekłej dializoterapii lub przeszczep nerki 0 7 Uszkodzenie moczowodu powodujące zawężenie jego światła ) Uszkodzenie pęcherza powodujące przewlekłe stany zapalne zmniejszenie pojemności pęcherza zaburzenia w oddawaniu moczu Uszkodzenie cewki moczowej Utrata prącia 0 ) Częściowa utrata prącia i pourazowe zaburzenia wzwodu 9) Utrata jednego jądra lub jajnika ) Utrata obu jąder lub jajników 0 Utrata macicy w wieku do lat 0 w wieku powyżej lat IV Nieszczęśliwe wypadki powodujące częściowe inwalidztwo lub uszkodzenie organizmu Uszkodzenia głowy, bez uszkodzeń. ośrodkowego układu nerwowego Złamanie kości sklepienia Złamanie kości podstawy czaszki Złamanie kości sklepienia i podstawy czaszki Ubytek kości czaszki 6. Uszkodzenia twarzy Złamania nosa bez zaburzeń kształtu nosa kształtu utrzymującymi się mimo przeprowadzenia operacji naprawczej oddychania utrzymującymi się mimo przeprowadzenia operacji naprawczej oddychania i z wtórnym zapaleniem zatok utrzymującymi się mimo przeprowadzenia operacji naprawczej 3 6 Utrata nosa w całości (łącznie z ) kośćmi nos Utrata zębów stałych (za każdy zą: siekacze i kły - całkowita utrata siekacze i kły - częściowa utrata 0, pozostałe zęby począwszy od dwóch - całkowita utrata pozostałe zęby począwszy od dwóch - częściowa utrata Złamanie kości twarzy - szczęki, kości jarzmowej ) Złamanie kości twarzy - żuchwy: otwarte zamknięte 0, 9) Zwichnięcie w obrębie stawu żuchwowego ) Utrata szczęki 0 Utrata żuchwy 0

3 Załącznik nr do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia szkolnego Następstw Nieszczęsliwych Wypadków Hestia Biznes Uszkodzenia narządu wzroku Uszkodzenia powodujące obniżenie ostrości wzroku Utrata wzroku jednego oka z jednoczesnym wyłuszczeniem gałki ocznej załącznikiem nr do OWU 3 Porażenie nastawności (akomodacji) - przy zastosowaniu szkieł korekcyjnych lub soczewek kontaktowych: jednego oka obojga oczu Koncentryczne zwężenie pola widzenia ) Połowicze niedowidzenia: dwuskroniowe 60 dwunosowe jednoimienne jednoimienne górne e) jednoimienne dolne 0. Uszkodzenia narządu słuchu. Urazy małżowiny usznej Utrata jednej małżowiny Utrata obu małżowin załącznikiem nr 3 do OWU załącznikiem nr do OWU 6. Uszkodzenia klatki piersiowej i jej następstwa Zamknięte złamanie przynajmniej żeber (i za każde następne powyżej dwóch) Otwarte złamanie żebra za każde 3 Złamanie mostka Utrata sutka (gruczołu piersiowego) całkowita częściowa 7. Uszkodzenia kręgosłupa Złamania kręgosłupa bez następstw neurologicznych pod postacią porażeń lub niedowładów (za każdy krąg): trzonów kręgów wyrostków poprzecznych, kolczystych i łuków kręgów 3 kości ogonowej Zwichnięcia kręgosłupa bez następstw neurologicznych pod postacią porażeń lub niedowładów Urazy skrętne kręgosłupa: w odcinku szyjnym 3 piersiowym i/lub lędźwiowym Złamania miednicy z przerwaniem obręczy miednicy bez przerwania obręczy miednicy. Uszkodzenia stawu biodrowego Zwichnięcie Skręcenie w stawie biodrowym Złamanie: panewki bliższej nasady i przynasady kości udowej Utrata kończyny dolnej poprzez jej wyłuszczenie w stawie biodrowym lub odjęcie w okolicy podkrętarzowej 9. Uszkodzenia kończyny dolnej Złamanie trzonu kości udowej: 0 otwarte zamknięte 6 Utrata kończyny w obrębie uda 6 Złamanie (śródstawowe) nasady dalszej kości udowej lub nasady bliższej kości piszczelowej: otwarte zamknięte 7 Złamanie rzepki ) Zwichnięcie stawu kolanowego ) Skręcenie stawu kolanowego lub zwichnięcie rzepki bądź skręcenie stawu kolanowego i zwichnięcie rzepki: bez uszkodzeń aparatu więzadłowego z uszkodzeniem aparatu więzadłowego Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego Całkowite zerwanie mięśnia czworogłowego lub dwugłowego Złamanie kości piszczelowej lub kości piszczelowej i 9) kości strzałkowej: otwarte 7 zamknięte ) Izolowane złamanie kości strzałkowej: otwarte zamknięte 3 Utrata kończyny w obrębie podudzia Uraz stawu skokowego ze złamaniem kostki lub obu kostek: otwarte 6 zamknięte Skręcenie w stawie skokowym lub w obrębie stopy bądź w stawie skokowym i w obrębie stopy Zerwanie ścięgna Achillesa 6 ) Złamanie kości: piętowej, skokowej: otwarte zamknięte 6 60 Utrata kości skokowej lub piętowej 3 Złamanie pozostałych kości stępu ) Złamanie kości (za każda kość): z wyraźnymi przemieszczeniami bez przemieszczeń 9) Zwichnięcie w obrębie stępu ) Utrata stopy w całości 0 Utrata stopy na poziomie stawu Choparta 0 Utrata stopy w stawie Lisfranca Utrata stopy w obrębie kości

4 Załącznik nr do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia szkolnego Następstw Nieszczęsliwych Wypadków Hestia Biznes Złamanie palucha: z wyraźnymi przemieszczeniami 3 bez przemieszczeń ) Zwichnięcie palucha Zwichnięcie palców stopy od II do V (za każdy pale Złamanie kości palców stopy od II do V (za każdy pale ) Utrata w obrębie palucha: ubytki opuszki lub częściowa utrata paliczka paznokciowego palucha utrata paliczka paznokciowego palucha utrata całego palucha 9) Utrata palucha wraz z kością - w zależności od rozmiaru utraty kości : utrata palucha z częścią kości utrata palucha z całą kością Uszkodzenia i ubytki w zakresie palców II, III, IV i V ) łącznie: częściowa utrata całkowita utrata Utrata palca V wraz z kością : utrata palca V z częścią kości utrata palca V z całą kością 3 Utrata palców II, III, IV wraz z kością : utrata palców z częścią kości (za każdy pale utrata palców z całą kością (za każdy pale. Uszkodzenia kończyny górnej: Złamanie łopatki /3 Złamanie obojczyka: otwarte lub zagrażające perforacją skóry z dużym przemieszczeniem zamknięte Zwichnięcie stawu obojczykowo - barkowego lub obojczykowomostkowego Skręcenie stawu barkowego 3/ 6 / ) Zwichnięcie stawu ramiennołopatkowego 7/6 Utrata kończyny w barku 7 Utrata kończyny wraz z łopatką 0 ) Zerwanie mięśnia dwugłowego lub trójgłowego: całkowite / częściowe 3/ 9) Złamanie nasady bliższej kości ramiennej: wielofragmentowe /7 inne / ) Złamanie trzonu kości ramiennej: otwarte 6/ zamknięte /3 Utrata kończyny w ramieniu 6 Złamanie nasady dalszej kości ramiennej lub nasady bliższej kości promieniowej lub nasady bliższej kości łokciowej: otwarte 6/ zamknięte /3 Zwichnięcie w obrębie stawu łokciowego 6/ Skręcenie łokcia 3/ ) Złamanie trzonu kości łokciowej lub trzonu kości promieniowej bądź złamanie trzonu kości łokciowej i trzonu kości promieniowej: otwarte 6/ zamknięte /3 Utrata kończyny w obrębie przedramienia 60/ Złamanie nasady dalszej kości łokciowej lub nasady dalszej kości promieniowej bądź złamanie nasady dalszej kości łokciowej i nasady dalszej kości promieniowej: otwarte / zamknięte 3/ ) Utrata przedramienia w sąsiedztwie stawu nadgarstkowego 9) Złamania kości nadgarstka: /0 otwarte /3 zamknięte 3/ ) Zwichnięcia nadgarstka 3/ Skręcenie nadgarstka / Utrata ręki na poziomie nadgarstka /0 Złamania pierwszej kości śródręcza 3/ Zwichnięcia stawów kciuka 3/ ) Wykręcenia stawów kciuka /, Złamanie kości śródręcza II - V (za każdą kość) Złamania kciuka: /, otwarte /3 zamknięte 3/ ) Utrata w zakresie kciuka: częściowa utrata opuszki utrata paliczka paznokciowego częścią paliczka podstawnego z zachowaniem więcej niż /3 długości kikuta paliczka częścią paliczka podstawnego z zachowaniem mniej niż /3 długości kikuta paliczka e) utrata obu paliczków z kością śródręcza 9) Złamania wskaziciela: otwarte /3 zamknięte 3/ ) Zwichnięcia stawów wskaziciela 3/ 3 Wykręcenie stawów wskaziciela /, 3 Utrata w obrębie wskaziciela utrata częściowa opuszki /

5 Załącznik nr do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia szkolnego Następstw Nieszczęsliwych Wypadków Hestia Biznes utrata paliczka paznokciowego 6/ /3 dalszą paliczka środkowego /6 utrata paliczka paznokciowego i środkowego poniżej /3 / e) utrata 3 paliczków 6/ f) utrata palca wskazującego z kością śródręcza /6 3 Złamania palców III - V (za każdy pale: otwarte,/ zamknięte /, 3 Zwichnięcia i wykręcenia stawów palców III - V (za każdy pale 3) Utrata w obrębie palców III i IV:,/ częściowa utrata opuszki,/ utrata paliczka paznokciowego 3/ utrata dwóch paliczków 6/ utrata trzech paliczków 9/6 e) utrata palca z kością śródręcza / 3 Utrata w obrębie palca V: częściowa utrata opuszki 0, utrata paliczka paznokciowego utrata dwóch paliczków utrata trzech paliczków 3 e) utrata palca z kością śródręcza / V Powikłania. Przewlekłe zapalenie kości. Zapalenie kości z przetokami.. Zapalenie naczyń i tkanki podskórne Uszkodzenia dużych naczyń i tętniaki pourazowe Zesztywnienie w stawie w pozycji niekorzystnej 6. Zesztywnienie w stawie w pozycji korzystnej 7. Staw rzekomy kości VI Inne zdarzenia. Stłuczenie mózgu. Wstrząśnienie mózgu 3 Zatrucie gazami oraz substancjami wziewnymi