POLISA NR Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków oraz OC personelu placówki oświatowej

Transkrypt

1 POLISA NR Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków oraz OC personelu placówki oświatowej Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków UBEZPIECZYCIEL UBEZPIECZAJĄCY UBEZPIECZONY SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. ul. Przyokopowa 31, Warszawa Zarząd: Jürgen Reimann, Agnieszka Kiełbasińska KRS:42793, NIP: , REGON Kapitał zakładowy: opłacony w całości Szkoła Podstawowa nr 154 z Oddziałami Integracyjnymi im. Pawła Edmunda Strzeleckiego ul. Leśnej Polanki 63/65, Warszawa NIP: REGON: osób (dzieci, młodzież, personel placówki) - forma bezimienna OKRES UBEZPIECZENIA do ZAKRES i SUMA UBEZPIECZENIA PEŁNY: obejmuje ochroną ubezpieczeniową następstwa nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie trwania umowy 24 godziny na dobę na terenie Świata. Zakres świadczeń: Zakres Podstawowy: 1. Śmierć w wyniku nieszczęśliwego wypadku oraz zawału serca lub udaru mózgu. 2. Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. 3. Świadczenie z tytułu złamań kości, zwichnięć i skręceń stawów w wyniku nieszczęśliwego wypadku. 4. Świadczenie z tytułu oparzeń i odmrożeń powstałych w wyniku nieszczęśliwego wypadku. 5. Świadczenie z tytułu ran powstałych w wyniku nieszczęśliwego wypadku wymagających interwencji chirurgicznej. 6. Świadczenie z tytułu nagłego zatrucia gazami, substancjami i produktami chemicznymi, porażenia prądem lub piorunem. 7. Refundacja kosztów naprawy lub nabycia protez i środków pomocniczych. 8. Świadczenie z tytułu ataku padaczki. Zakres dodatkowy: 1. Dzienne świadczenie szpitalne z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. 2. Refundacja kosztów leczenia oraz kosztów rehabilitacji poniesionych na terenie RP w związku z nieszczęśliwym wypadkiem. 3. Świadczenie z tytułu pogryzienia bądź pokąsania przez zwierzęta lub ukąszenia przez owady.

2 4. Refundacja kosztów odbudowy zębów stałych uszkodzonych lub utraconych w wyniku nieszczęśliwego wypadku. 5. Czasowa niezdolność do nauki spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem. 1. ZAKRES PODSTAWOWY: 1) Śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku oraz zawału serca lub udaru mózgu świadczenie w wysokości 100% sumy z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. 2) Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku zakres udzielanej ochrony oraz wysokość poszczególnych świadczeń zgodnie z następującą tabelą: Lp. Rodzaj uszkodzenia ciała świadczenie jako % sumy 1) Całkowita utrata kończyny górnej w obrębie barku lub ramienia 80 2) Całkowita utrata kończyny górnej w obrębie łokcia lub przedramienia 60 3) Całkowita utrata ręki 50 4) Całkowita utrata palców II, III, IV, V ręki 7 - za każdy palec 5) Całkowita utrata kciuka 22 6) Całkowita utrata kończyny dolnej w obrębie stawu biodrowego lub kości udowej 75 7) Całkowita utrata kończyny dolnej w obrębie stawu kolanowego, podudzia lub stawów skokowych 60 8) Całkowita utrata stopy 40 9) Całkowita utrata palców stopy II, III, IV, V 4 - za każdy palec 10) Całkowita utrata palucha 15 11) Całkowita utrata wzroku w jednym oku 50 12) Całkowita utrata wzroku w obu oczach ) Całkowita utrata słuchu w jednym uchu 30 14) Całkowita utrata słuchu w obu uszach 50 15) Całkowita utrata małżowiny usznej 15 16) Całkowita utrata nosa 20 17) Całkowita utrata zębów stałych 2 - za każdy ząb, 20 - maksymalnie z tytułu utraty zębów 18) Całkowita utrata śledziony 20 19) Całkowita utrata jednej nerki 35 20) Całkowita utrata obu nerek 75 21) Całkowita utrata macicy 40 22) Całkowita utrata jajnika lub jądra 20 23) Całkowita utrata mowy ) Porażenie lub niedowład co najmniej dwóch kończyn poniżej 3 stopnia w skali Lovette a ) Śpiączka trwająca dłużej niż 30 dni 100 3) Świadczenie z tytułu złamań kości, zwichnięć i skręceń stawów w wyniku nieszczęśliwego wypadku zakres udzielanej ochrony oraz wysokość poszczególnych świadczeń zgodnie z następującą tabelą:

3 Lp. Rodzaj uszkodzenia ciała świadczenie jako % sumy z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku 1) Złamania kości sklepienia i podstawy czaszki 5,0 2) Złamania kości twarzoczaszki 4,0 3) Złamania łopatki, obojczyka, mostka 4,5 - za każdą kość 4) Złamania żebra, żeber 1,0 - za każde żebro, 10,0 maks. z tytułu złamania wielu żeber 5) Złamania kości ramiennej 7,0 6) Zwichnięcie stawu barkowego 7,0 7) Złamania w obrębie kości przedramienia (jednej lub obu) 4,0 8) Zwichnięcie w obrębie stawu łokciowego 5,0 9) Złamania w obrębie kości ręki z wyłączeniem kości palców 3,0 10) Złamania w obrębie kości palców ręki II-V 1,5 za każdy palec 11) Zwichnięcia stawów w obrębie palców II-V 2,0 za każdy palec 12) Złamania w obrębie kciuka 3,0 13) Zwichnięcie kciuka 3,0 14) Niestabilne złamania miednicy 10,0 15) Stabilne złamania miednicy 4,5 16) Zwichnięcie stawu biodrowego 10,0 17) Złamania kości udowej 10,5 18) Złamania w obrębie kości podudzia (jednej lub obu) 7,0 19) Złamania rzepki 4,0 20) Zwichnięcie stawu kolanowego 5,0 21) Złamania w obrębie stopy z wyłączeniem kości palców 4,0 22) Złamania w obrębie palucha 2,5 23) Złamania w obrębie kości palców stopy II-V 1,0 za każdy palec 24) Zwichnięcie w stawach skokowych 4,0 25) Złamania w obrębie kręgosłupa dotyczy trzonów, łuków kręgów (z wyłączeniem kości ogonowej) 11,0 - za każdy krąg 26) Złamania w obrębie kręgosłupa dotyczy wyrostków poprzecznych, kolczystych kręgów 2,5 - za każdy krąg 27) Złamania kości ogonowej 3,5 28) Złamania zębów stałych 0,5 - za każdy ząb, max. 5% 29) Skręcenia stawu 1

4 4) Świadczenie z tytułu oparzeń i odmrożeń powstałych w wyniku nieszczęśliwego wypadku zakres udzielanej ochrony oraz wysokość poszczególnych świadczeń zgodnie z następującą tabelą: świadczenie jako % sumy Lp. Rodzaj uszkodzenia ciała z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku 1) Oparzenie II st. do 1% powierzchni ciała 1,0 2) Oparzenie II st. powyżej 1% do 15% powierzchni ciała 4,0 3) Oparzenie II st. powyżej 15% do 30% powierzchni ciała 7,0 4) Oparzenie II st. powyżej 30% powierzchni ciała 20,0 5) Oparzenie III st. do 5% powierzchni ciała 4,0 6) Oparzenie III st. powyżej 5% do 10% powierzchni ciała 10,0 7) Oparzenie III st. powyżej 10% powierzchni ciała 20,0 8) Oparzenie dróg oddechowych leczone w szpitalu 20,0 9) Odmrożenie II st. albo wyższy - jednego palca ręki lub stopy 1,0 10) Odmrożenie II st. albo wyższy - więcej niż jednego palca ręki lub palca stopy, odmrożenie nosa lub ucha 4,0 5) Świadczenie z tytułu ran powstałych w wyniku nieszczęśliwego wypadku wymagających interwencji chirurgicznej w postaci zszycia lub założenia plastra zastępczego: 1% sumy z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. 6) Świadczenie z tytułu nagłego zatrucia gazami, substancjami i produktami chemicznymi, porażenia prądem lub piorunem, które to stany wymagały hospitalizacji, pod warunkiem, że hospitalizacja trwa dłużej niż 2 dni: 5% wybranej przez Ubezpieczonego sumy z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. 7) Refundacja kosztów naprawy lub nabycia protez i środków pomocniczych - refundacja kosztów napraw lub nabycia protez poniesionych związku z nieszczęśliwym wypadkiem w wysokości do 30% sumy z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Refundacja nie obejmuje kosztów protetyki stomatologicznej oraz kosztów pokrytych w ramach społecznego lub innych umów. 8) Świadczenie z tytułu ataku padaczki: jednorazowe świadczenie w wysokości 1% sumy z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. ZAKRES ROZSZERZONY 1) Dzienne świadczenie szpitalne: w wysokości 20 PLN za dzień leczenia szpitalnego, w którym Ubezpieczony poddany jest leczeniu szpitalnemu z powodu nieszczęśliwego wypadku. Świadczenie wypłacane jest za każdy dzień pobytu w szpitalu licząc od 3 dnia pobytu nie dłużej jednak niż do 90 dnia nieprzerwanego pobytu w szpitalu. 2) Refundacja kosztów leczenia oraz kosztów rehabilitacji poniesionych na terenie Rzeczpospolitej Polskiej w związku z nieszczęśliwym wypadkiem wypłacane na podstawie rachunków do wysokości 10% sumy z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Koszty które podlegają refundacji to: koszty leczenia ambulatoryjnego lub leczenia szpitalnego;

5 koszty lekarstw i środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza; koszty transportu medycznego wymaganego stanem zdrowia ubezpieczonego; koszty zdjęć rentgenowskich, USG i innych badań diagnostycznych niezbędnych w procesie leczenia; honoraria lekarskie; koszty rehabilitacji zaleconej przez lekarza w związku z nieszczęśliwym wypadkiem. Refundacja kosztów leczenia i rehabilitacji następuje pod warunkiem, iż nie zostały one pokryte z społecznego lub innych umów. 3) Świadczenie z tytułu pogryzienia bądź pokąsania przez zwierzęta lub ukąszenia przez owady - świadczenie uzależnione od hospitalizacji zgodnie z następującą tabelą: Lp. Okres pobytu w szpitalu % sumy określonej w umowie 1) od 1 doby do 2 dób 1,0 2) od 3 dób do 4 dób 3,0 3) powyżej 4 dób 5,0 4) Refundacja kosztów odbudowy zębów stałych uszkodzonych lub utraconych w wyniku nieszczęśliwego wypadku: koszty odbudowy zębów stałych powstałe na terenie Rzeczpospolitej Polskiej w wysokości do 10% sumy z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. 5) Czasowa niezdolność do nauki: zasiłek dzienny tytułu czasowej niezdolności do pracy lub nauki spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem wypłacany jest w wysokości 0,06% sumy z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu za każdy dzień niezdolności do pracy lub nauki licząc od 7 dnia niezdolności do pracy lub nauki, lecz nie dłużej niż do 90 dnia od daty wystąpienia wypadku. WYSOKOŚĆ ŚWIADCZEŃ WARIANT PODSTAWOWY: Zakres ochrony ubezpieczeniowej: Śmierć w wyniku NW, zawału serca lub udaru mózgu Wariant V Zakres 5P Wariant VI Zakres 6P zł zł Uszczerbek (wg. Tabeli) przy czym 1% = 150 zł 200 zł Złamanie, zwichnięcia, skręcenia (wg. Tabeli) przy czym 1% = Oparzenia, odmrożenia (wg. Tabeli) przy czym 1% = 150 zł 200 zł 150 zł 200 zł Naprawa lub nabycie protez zł zł

6 Świadczenie z tytułu ran 150 zł 200 zł Świadczenie z tytułu nagłego zatrucia gazami 750 zł zł Wystąpienie padaczki 150 zł 200 zł Zakres ochrony ubezpieczeniowej: Wariant V Zakres 5R Wariant VI Zakres 6R Dzienne świadczenie szpitalne 20 zł 20 zł Refundacja kosztów leczenia zł zł Pogryzienie przez zwierzęta (wg. Tabeli) przy czym 1% = 150 zł 200 zł Koszty stomatologiczne zł zł Czasowa niezdolność do nauki (dzienne świadczenie) 9,00 zł 12,00 zł SKŁDKA ROCZNA ZA OSOBĘ BEZ ZWYŻKI/ZNIŻKI Wariant V 45 zł Wariant VI 60 zł WARUNKI UBEZPIECZENIA Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Ochrona Dziecka zatwierdzone Uchwałą Zarządu nr 44/Z/2016 z dnia 20 lipca 2016 roku. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej zatwierdzone Uchwałą Nr 91/Z/2015 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z dnia 28 grudnia 2015 r. Kraków,

7 Informacja dotycząca składania i rozpatrywania reklamacji: 1. Ubezpieczający, ubezpieczony, uposażony lub uprawniony z umowy, będący osobą fizyczną (zwany dalej Klientem ) może składać skargi, zażalenia i reklamacje, zawierające zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez SIGNAL IDUNA (zwane dalej łącznie reklamacjami ). 2. Reklamacje można zgłaszać w następujących miejscach i formie: a) pisemnie za pośrednictwem poczty, kuriera lub posłańca na adres: SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., ul. Przyokopowa 31, Warszawa, b) faksem na numer: , c) pocztą elektroniczną: reklamacje@signal-iduna.pl, d) telefonicznie, pod numerem lub , e) osobiście w siedzibie SIGNAL IDUNA (adres jak wyżej) lub Regionalnym Centrum Obsługi Ubezpieczeń (dane kontaktowe Regionalnych Centrów Obsługi Ubezpieczeń SIGNAL IDUNA podane są na stronie internetowej spółki pod adresem: i na bieżąco aktualizowane. 3. Reklamacja powinna zawierać podstawowe dane kontaktowe Klienta umożliwiające identyfikację i kontakt w celu udzielenia odpowiedzi (imię i nazwisko, adres, numer umowy /polisy, której reklamacja dotyczy lub numer sprawy dotyczącej roszczenia, nadany wcześniej przez SIGNAL IDUNA), przedmiot i zakres reklamacji. 4. SIGNAL IDUNA rozpatruje reklamację i udziela na nią odpowiedzi niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania, chyba że mają miejsce szczególnie skomplikowane okoliczności, uniemożliwiające rozpatrzenie reklamacji i udzielenia odpowiedzi w tym terminie. W takiej sytuacji SIGNAL IDUNA poinformuje Klienta, który złożył reklamację, o przyczynach opóźnienia, okolicznościach, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określi przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 dni od dnia otrzymania reklamacji. W przypadku niedotrzymania powyższych terminów rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, reklamację uważa się za rozpatrzoną zgodnie z wolą Klienta. 5. Odpowiedź na reklamację jest udzielana w formie papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji, a na wniosek Klienta może być również dostarczona pocztą elektroniczną.