This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 ARTYKU POGL DOWY / OPINION ARTICLE Zaanga owanie Autorów A Przygotowanie projektu badawczego B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Przygotowanie manuskryptu F Opracowanie piœmiennictwa G Pozyskanie funduszy Author s Contribution A Study Design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search G Funds Collection 344 Wojciech Kufel 1(A,B,C,D,E), Bart³omiej Halat 1 (B,D,E,F), Beata Michalak 1(B,D,F), Zbigniew Œliwiñski 1,2(A,B,D,E,F,G) 1 Dzia³ Rehabilitacji Medycznej SP ZOZ, Zgorzelec 2 Akademia Œwiêtokrzyska, Kielce 1 Department of Medical Rehabilitation, Independent Public Health Care Facility, Zgorzelec 2 Jan Kochanowski University, Kielce Standard oceny radiologicznej skolioz w Oœrodku Rehabilitacji w Zgorzelcu Standard of Radiological Scoliosis Assessment in Zgorzelec Rehabilitation Centre S³owa kluczowe: skolioza, zdjêcie rtg Key words: scoliosis, xray image STRESZCZENIE: Nowoczesna fizjoterapia wymaga od terapeuty umiejêtnoœci oceny zdjêæ Rtg. Program specjalizacji z fizjoterapii uwzglêdnia ten fakt i wymusza nabycie tej wiedzy. Jest jednak wielu fizjoterapeutów, którzy praktykuj¹ na codzieñ w placówkach ochrony zdrowia i nie realizuj¹ adnego szkolenia podyplomowego, a zajmuj¹ siê w swojej pracy usprawnianiem dzieci ze skolioz¹. Dlatego chcielibyœmy zaprezentowaæ tym wszystkim kolegom pewien standard oceny funkcjonalnej i radiologicznej skoliozy realizowany w Oœrodku Rehabilitacji w Zgorzelcu. Podstaw¹ diagnostyki obrazowej jest zdjêcie RTG. W ocenie skoliozy zdjêcie powinno obejmowaæ ca³y krêgos³up, z talerzami koœci biodrowych i stawami biodrowymi, wykonane na stoj¹co w projekcjach AP i bocznej. Na podstawie dobrze wykonanego zdjêcia mo na okreœliæ parametry skoliozy (typ skoliozy, test Risser, k¹t Cobba, k¹t rotacji krêgów, indeks kifotycznolordotyczny, itd.) co umo liwia dobór prawid³owego postêpowania fizjoterapeutycznego. Diagnostyka radiologiczna jest nieodzowna w ocenie skoliozy i planowaniu postêpowania terapeutycznego. Pozwala na obiektywn¹ ocenê postêpów uprawniania. Badanie radiologiczne s³u y równie monitorowaniu przebiegu skrzywienia. Leczenie skoliozy bez zdjêcia Rtg jest jak jazda samochodem noc¹ bez w³¹czonych œwiate³! SUMMARY Presentday physiotherapeutic practice requires the therapist to be able to assess radiographs. University syllabuses in physiotherapy take this into account and students acquire this knowledge. However, there are a number of physiotherapy practitioners working at health care facilities who do not participate in postgraduate training but work with scoliotic children. Our aim is therefore to present a standard of functional and radiographic assessment of patients with scoliosis adopted in the Rehabilitation Centre in Zgorzelec. The radiograph is the fundamental tool of medical diagnostic imaging. A radiograph used for scoliosis assessment should show the entire spine, including the iliac ala and the femoral joints. It should be taken in the AP and lateral views, with the patient in a standing position. Radiographs complying with these requirements make it possible to determine scoliosis characteristics (type, Risser sign, Cobb angle, vertebral rotation angle, kypholordotic index, etc.), according to which appropriate physiotherapeutic management is chosen. Radiological workup is essential for the assessment of scoliosis and for therapeutic management planning. It also allows an objective evaluation of the progress of rehabilitation. Moreover, radiographs can also be used to monitor the time course of scoliosis. Treating scoliosis without an obtaining xray images is like driving a car at night with the headlights switched off! Liczba s³ów/word count: 2683 Tabele/Tables: 0 Ryciny/Figures: 6 Piœmiennictwo/References: 6 Adres do korespondencji / Address for correspondence dr hab. n. med. prof. nadz. Zbigniew Œliwiñski Zgorzelec, ul.œw. Jana 26E Tel/fax: (075) , dr_sliwinski@post.pl Fizjoterapia Polska MEDSPORTPRESS, 2008; 3(4); Vol. 8, Otrzymano / Received r. Zaakceptowano / Accepted r.

2 Kufel W. i wsp., Ocena radiologiczna skolioz WSTÊP Nowoczesna fizjoterapia wymaga od terapeuty umiejêtnoœci oceny zdjêæ Rtg co jest niezbêdnym elementem do okreœlenia nie tylko K¹ta Cobba, k¹ta rotacji Raimondi, czy testu Rissera, ale przede wszystkim zakwalifikowania dziecka do w³aœciwego typu skoliozy wg Kinga Mou, który determinuje dobór leczenia fizjoterapeutycznego. Fizjoterapeuci, którzy realizuj¹ program specjalizacji z fizjoterapii maj¹ mo liwoœæ pog³êbienia swojej wiedzy z diagnostyki radiologicznej, wiêkszoœæ, jednak, kolegów nie mia³a mo liwoœci zapoznania siê z t¹ diagnostyk¹ i w zwi¹zku z powy szym w tej pracy chcielibyœmy przypomnieæ te podstawowe elementy analizy zdjêæ Rtg przydatne, a w zasadzie niezbêdne do oceny skoliozy i w³aœciwego jej prowadzenia. Podstawowym badaniem w diagnozowaniu skoliozy jest badanie funkcjonalne. Nie zawsze wyniki tych badañ s¹ odzwierciedleniem stanu faktycznego zaawansowania choroby jak¹ jest skolioza. Badaniem, które jest obiektywne, i dziêki któremu mo emy okreœliæ czynniki determinuj¹ce przebieg procesu terapeutycznego, jest obrazowa ocena rtg. Na podstawie dobrze wykonanego zdjêcia mo na okreœliæ parametry skoliozy umo liwiaj¹ce prawid³owy dobór postêpowania. W ocenie skoliozy zdjêcie powinno obejmowaæ ca³y krêgos³up z talerzami koœci biodrowych i stawami biodrowymi, wykonane na stoj¹co w projekcjach AP i bocznej [1]. Parametry, które okreœlamy na podstawie zdjêcia rtg w diagnostyce skolioz: Klasyfikacja skolioz Test Risser Pomiar skrzywieñ skoliozy Test Cobba Pomiar rotacji krêgów. BACKGROUND Presentday physiotherapeutic practice requires the therapist to be able to assess radiographs, a skills that is not only indispensable for determining the Cobb angle, vertebral rotation angle or Risser sign, but, most importantly, serves to classify the child to an appropriate King Moe group, which determines all further physiotherapeutic management. Physiotherapists who are studying physiotherapy can improve their knowledge of radiographic diagnosis. However, the majority of physiotherapists have not been acquainted with this aspect of diagnostic workup. We would therefore like to present the basic elements of analysis of radiographic images that physiotherapists will find useful, or rather indispensable, for the diagnostic workup and management of scoliosis. The functional examination is the fundamental tool in the diagnostic workup of scoliosis. However, the results do not always demonstrate the actual stage of progression of the defect. Another diagnostic modality that is objective and may serve as a basis for defining the factors determining the course of therapeutic management is the radiological examination. An adequate xray image may serve as a basis for assessing the characteristics of scoliosis necessary for the correct choice of treatment. A spinal radiograph that can be used for assessment purposes should show the entire spine, including the iliac ala and the femoral joints. The images should be taken in the AP and lateral views, with the patient in a standing position [1]. Radiographic characteristics assessed in the diagnosis of scoliosis: Scoliosis classification Ryc. 1. Wzór zdjêcia Rtg Fig. 1. A model spinal radiograph 345

3 Kufel W. i wsp., Radiological scoliosis assessment Ryc. 2. Typy skolioz wg KingaMoe Fig. 2. KingMoe scoliosis types [3] Klasyfikacjê wg King'a i Moe [2] prezentuje Rycina 2. Wg tej klasyfikacji: Typ I to skrzywienie esowate, oba ³uki przekraczaj¹ linie œrodkow¹. uk lêdÿwiowy jest wiêkszy od piersiowego. Jej zasiêg i rozmieszczenie s¹ nastêpuj¹ce: T4 lub T5 i rozci¹ga siê a do T12 lub L1, z wierzcho³kiem usytuowanym na T6 lub T7 T11 lub 12, rozci¹gaj¹c siê a do L4 i L5, wierzcho ³ek zazwyczaj umiejscowiony na L2 [3] Typ II to skrzywienie esowate, oba ³uki przekraczaj¹ linie œrodkow¹. uk piersiowy jest wiêkszy od lêdÿwiowego. Zazwyczaj jest ona w lew¹ stronê. Jej zasiêg i lokalizacja to: T11 lub T12 rozci¹gaj¹c siê a do L4 lub L5. Wierzcho³ek jest umiejscowiony na L1 lub L2 [3] Typ III to skrzywienie piersiowe, gdzie ³uk skrzywienia lêdÿwiowego nie przekracza osi. Skrzywienie pojawia siê zazwyczaj po prawej stronie. Zasiêg i lokalizacja: T6 do T11. Wierzcho³ek skrzywienia znajduje siê w T6 lub w T9 [3] Typ IV to skrzywienie piersiowe d³ugo³ukowe, L5 ustawiony poziomo nad koœci¹ krzy ow¹, a L4 pochylony w kierunku skrzywienia piersiowego. Zasiêg i lokalizacja wiêkszoœci z nich: T6 lub T7 do L1 lub L2. Szczyt zazwyczaj w T11 lub T12 [3] Typ V to podwójne skrzywienie piersiowe, gdzie Th1 jest pochylony w stronê wypuk³oœci odcinka górnego. Ich najczêstszy zasiêg i lokalizacja to: C7 lub T1 a do T4, T5 lub T6. Wierzcho³ek le y zazwyczaj w T3 [3]. Test Risser Poznanie wieku szkieletowego pacjentów dotkniêtych skrzywieniami krêgos³upa jest bardzo wa ne, jako e rozwój skrzywieñ i sposób leczenia bêdzie uzale niony 346 Risser sign Cobb test measurement of scoliotic curves Measurement of vertebral rotation The KingMoe [2] scoliosis classification is demonstrated in Figure 2 According to the KingMoe classification: Type I is an Sshaped curve, with both curves crossing the midline and the lumbar curve larger than the thoracic curve. The range and distribution of the curves are as follows: T4 /T5 to T12/L1, with the apex of the curve located at T6/T7 T11/T12 to L4 and L5, with the apex of the curve usually located at L2 [3] Type II is an Sshaped curve usually directed to the left, with both curves crossing the midline and the thoracic curve larger than the lumbar curve. The range and location of the curves are as follows: T11/T12 to L4/L5, with the apex of the curve located at L1/L2 [3] Type III is a thoracic curve usually directed to the right where the lumbar curve does not cross the midline axis. The range and location of the curve is as follows: T6 to T11, with the apex of the curve located at T6/T9 [3] Type IV is a long thoracic curve, with L5 positioned horizontally above the sacral bone and L4 tilted towards the thoracic curve. The range and location are as follows: T6/T7 to L1/ L2, with the apex of the curve located at T11/T12 [3] Type V is a double thoracic curve where T1 is tilted towards the convexity of the upper segment. Its most frequent range and location are as follows: C7/ T1 to T4/T5/T6, with the apex of the curve usually located at T3 [3]. Risser sign The assessment of skeletal age in patients with abnormal spinal curvatures is of particular importance as curve progression and the method of treatment depend on skele

4 Kufel W. i wsp., Ocena radiologiczna skolioz Ryc. 3. Test Risser [2] Fig. 3. Risser sign [2] od wieku koœci [3,4]. Podczas okresu wzrostu ma miejsce seria zjawisk, które zauwa yæ mo na na zdjêciach rentgenowskich. Kostnienie grzebieni biodrowych zaczyna siê od kolca biodrowego przedniegogórnego i postêpuje w kierunku kolca biodrowego tylnego górnego, aby w ostatecznym etapie nast¹piæ móg³ zrost grzebienia z koœci¹ biodrow¹. Dziel¹c grzebieñ biodrowy na cztery czêœci Risser ustali³ piêæ stadiów postêpuj¹cego kostnienia [1,3,4]. Risser 1 przy 25% skostnieniu grzebienia talerza biodrowego Risser 2 50% skostnieniu grzebienia talerza biodrowego Risser 3 75 % skostnieniu grzebienia talerza biodrowego Risser 4 skostnienie kompletne Risser 5 zespolenie grzebienia biodrowego z koœci¹ biodrow¹, nastêpuje wraz z koñcem wzrostu cz³owieka. Wiek kostnienia koñczy siê miêdzy 15 a 18 rokiem ycia [1,3,4] Pomiar skrzywieñ skoliozy Istnieje wiele metod pomiaru skrzywieñ krêgos³upa. Najczêœciej u ywan¹ i najbardziej wiarygodn¹ metod¹ jest metoda Cobba.[1,2,5] Za punkty odniesienia przyjmuje siê zewnêtrzne krawêdzie krêgów ograniczaj¹cych krzywiznê z do³u i z góry. Aby je znaleÿæ nale y pamiêtaæ o tym, e ich dolna i górna powierzchnia s¹ bardziej nachylone ni powierzchnie pozosta³ych krêgów w kierunku wklês³oœci krzywizny. Specjalnym o³ówkiem lub zwyk³ym d³ugopisem z pomoc¹ linijki przed³u amy w kierunku wklês³oœci ³uku górn¹ i doln¹ krawêdÿ krêgów umieszczonych na krañcach skrzywienia. Wyznaczamy linie prostopad³¹ do ka dej z narysowanych przez nas linii, tak aby obie siê przeciê³y. U przeciêcia dwóch linii prostopad³ych tworzy siê kat. Jego wielkoœæ to stopieñ skrzywienia krêgos³upa.[1,2,5,6] Pomiar rotacji krêgów W krêgos³upie zdrowego cz³owieka cienie nasad ³uku krêgów s¹ symetryczne i rozmieszczone w równych odletal age [3,4]. A number of processes occur during the growth period that are visible on xray images. Iliac crest ossification commences from the anterior superior iliac apophysis and progresses towards the posterior superior iliac apophysis. Finally, the iliac crests fuse with the iliac bones. Risser defined five grades of progressing ossification by dividing the iliac crest into four quadrants [1,3,4] Risser grade of 1 up to 25% of ilium ossification Risser grade of 2 50% of ilium ossification Risser grade of 3 75 % of ilium ossification Risser grade of 4 complete ossification Risser grade of 5 fusion of the ilium with the iliac bone, occurs at the end of growth period The growth period ends at the approximate age of [1,3,4] Measurement of scoliotic curves There are numerous methods of measuring spine curvatures. Most reliable and widely used is the method proposed by Cobb [1,2,5]. The reference points are the external margins of the most superior and inferior vertebrae of the curve (end vertebrae). They are indentified as the vertebra whose superior and inferior surfaces are tilted towards the convexity of the curve to a greater degree than the other vertebrae's. First, a special pencil or a pen and a ruler are used to extend the end vertebrae's superior/inferior surfaces in the direction of the curve convexity. Next, two lines perpendicular to the extension of the end vertebrae's surface are drawn. The angle created by their intersection is the Cobb angle [1,2,5,6]. Measurement of vertebral rotation In a normal spine, the shadows of vertebral pedicles are symmetrical and at even distances from the lateral 347

5 Kufel W. i wsp., Radiological scoliosis assessment Ryc. 5. Pomiar rotacji krêgów wg Raimondi Fig. 5. Measurement of vertebral rotation Raimondi's method g³oœciach od boków trzonu krêgowego. U³o enie tych nasad, czy raczej ich cieni widocznych na zdjêciu rentgenowskim pokazuje nam stopieñ rotacji krêgów. W naszym opracowaniu u ywamy metody Raimondi'ego, przez wzgl¹d na jej dok³adnoœæ. Wartoœæ b³êdu k¹ta rotacji wynosi w przybli eniu tylko 0,5 [3]. Pomiar k¹ta rotacji wg Raimondi'ego polega na zmierzeniu szerokoœci trzonu krêgu (pierwszy pomiar) i odleg³oœci pomiêdzy brzegiem trzonu krêgu, a œrodkiem nasady ³uku krêgowego (drugi pomiar), co przedstawia rycina 5. Wartoœæ rotacji odczytuje siê ze wskazañ algorytmu opracowanego przez Raimondi'ego (Rycina 6) [3]. 348 Ryc. 4. Pomiar k¹ta skrzywienia metod¹ Cobba [2]. (1 skrzywienie krêgos³upa, 2 przed³u enie krawêdzi krêgów ograniczaj¹cych krzywiznê z do³u i z góry, 3 linie prostopad³e do przed³u enia krawêdzi krêgów, 4 przeciêcie linii 3 wyznacza k¹t skrzywienia) Fig. 4. Measurement of the curve angle using the Cobb method [2]. (1 spine curvature, 2 extension of the end vertebrae's surfaces, 3 lines perpendicular to the end vertebrae's surfaces extension 4 intersection of the lines is the angle of the curvature aspects of the vertebral bodies. The arrangement of the pedicles, or their shadows, in an xray image demonstrates the degree of vertebral rotation. In the present study, the Raimondi's method was employed as it is considered to be more accurate (mean angle error amounting only to app. 0,5 ) [3]. First, the vertebral body width is measured. The second measurement is the distance between the edge of the vertebral body and the central point of the vertebral pedicle. The measurements are presented in Figure 5. The degree of rotation is obtained from the algorithm table calculated by Raimondi (Fig. 6) [3].

6 ibu d istr nly us eo Ryc. 6. Tabela algorytmu do odczytania wartoœci rotacji wg Raimondi. Fig. 6. Algorithm table: the degrees of vertebral rotation according to Raimondi for pe rs on al Znaczenie badania radiologicznego w skoliozach idiopatycznych: 1. badanie pozwala okreœliæ stopieñ skrzywienia, stopieñ rotacji oraz sklinowacenia krêgów 2. wykrywa obecnoœæ innych nieprawid³owoœci koœci, szczególnie klatki piersiowej i miednicy 3. okreœla dynamikê procesu 4. ma znaczenie w ustalaniu rokowania oraz oznaczaniu wieku szkieletowego na podstawie testu Risser'a 5. jest podstaw¹ do planowania rodzaju i rozleg³oœci zabiegów jak i fizjoterapii [1]. The role of radiological examination in idiopathic scoliosis: 1. It serves to determine the degrees of the curve, vertebral rotation and wedging, 2. It demonstrates other bone anomalies, especially of the thoracic cage and pelvic bones, 3. It shows the dynamics of the scoliotic process, 4. It is considered when predicting the prognosis and assessing skeletal age by Risser sign, 5. It constitutes the basis for determining the type and extent of treatment procedures and physiotherapy [1]. CONCLUSIONS 1. Diagnostyka radiologiczna jest nieodzowna w ocenie skoliozy i planowaniu postêpowania terapeutycznego. 2. Zdjêcia rentgenowskie w sposób jednoznaczny uwidaczniaj¹ k¹t skrzywienia (k¹t Cobba), który pozwala na zakwalifikowanie do odpowiedniego typu skoliozy. 3. Typ skoliozy determinuje sposób postêpowania leczniczego i decyduje o doborze w³aœciwych æwiczeñ. 4. Analiza procesu kostnienia wg testu Risser'a oraz k¹ta rotacji wg Raimondi'ego umo liwia tak e indywidualizacjê postêpowania leczniczego, jak równie pozwala przedstawiæ prognozê dla danej skoliozy i obiektywn¹ ocenê postêpów fizjoterapii. 1. Radiological diagnosis is essential for the assessment of scoliosis and for therapeutic management planning. 2. Xray images explicitly demonstrate the angle of the curve /the Cobb angle/, which is fundamental for classifying the scoliosis. 3. The type of scoliosis determines therapeutic management and the choice of exercises 4. The analysis of the ossification process by Risser sign and of the angle of vertebral rotation by Raimondi allow individualization of treatment. Moreover, it is a means of predicting prognosis for a given patient and an objective evaluation of the progress of physiotherapy. Th is c op y is WNIOSKI tio np roh ibit ed. Kufel W. i wsp., Ocena radiologiczna skolioz 349

7 Kufel W. i wsp., Radiological scoliosis assessment PIŒMIENNICTWO / REFERENCES 1. Borejko M, Dziak A. Badanie radiologiczne w ortopedii. Warszawa: PZWL; HA King, JH Moe, DS Bradford and RB Winter. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1983; 65: Sastre Fernandez S. Metoda leczenia skolioz, kifoz i lordoz. Ostrowiec Œw.: Wyd. Markmed Rehabilitacja s. c; Risser JC. The Iliac apophysis; an invaluable sign in the management of scoliosis. Clinical Orthopaedics 1958; 11: John R. Cobb. The Problem of the Primary Curve. J Bone Joint Surg Am 1960; 42: Kwolek A, red. Rehabilitacja Medyczna. Tom II. Wroc³aw: Urban&Partner;